ऑर्बिटल म्यूकोर्मिकोसिस एक आक्रामक फंगल संक्रमण है जो म्यूकोरेल्स कवक के कारण होता है, जो नाक गुहा और परानासल साइनस से ऑर्बिटल ऊतकों में घुसपैठ करता है। राइनो-ऑर्बिटल-सेरेब्रल म्यूकोर्मिकोसिस (ROCM) का ऑर्बिटल घाव सबसे महत्वपूर्ण है, जिसमें राइजोपस प्रजाति (विशेषकर राइजोपस ओराइजी) लगभग 85-90% नाक-मस्तिष्क मामलों में पाई जाती है। पहले इसे ऑर्बिटल जाइगोमाइकोसिस भी कहा जाता था।
म्यूकोरेल्स कवक में ऊतक में घुसपैठ करने की तीव्र क्षमता होती है; यहां तक कि एक छोटा सा घाव भी ऑर्बिटल एपेक्स को प्रभावित करके अपरिवर्तनीय नेत्र गति विकार और दृष्टि हानि का कारण बन सकता है। अनुमानित वार्षिक घटना 1.7 प्रति 10 लाख है 8), और भारत में विकसित देशों की तुलना में 80 गुना अधिक घटना बताई गई है 9)। यूरोप में यह 0.2 से 3 प्रति 10 लाख बताई गई है 4)। कुल मृत्यु दर 50% से अधिक है, उपचार के बिना 79% और उपचार के साथ लगभग 40.5% तक पहुंचती है। खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण वाले मधुमेह रोगियों में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की भागीदारी 33-49% तक होती है 8)।
अनुमानित वार्षिक घटना दर 1.7 प्रति मिलियन व्यक्ति है8)। भारत में विकसित देशों की तुलना में 80 गुना अधिक घटना दर की सूचना दी गई है, जो क्षेत्रीय अंतर को दर्शाता है। मधुमेह, रक्त कैंसर या प्रतिरक्षा की कमी वाले रोगियों में जोखिम काफी बढ़ जाता है। COVID-19 महामारी के बाद, विशेष रूप से भारत में मामलों में तेजी से वृद्धि हुई है6)।
ऑर्बिटल म्यूकोरमाइकोसिस को आक्रमण की सीमा के अनुसार निम्नलिखित तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
ऑर्बिट में सूजन के फैलाव की गंभीरता का मूल्यांकन चैंडलर वर्गीकरण द्वारा किया जाता है।
| चैंडलर वर्गीकरण | रोग अवस्था |
|---|---|
| समूह 1 | प्रीसेप्टल (पेरीऑर्बिटल) सूजन |
| समूह 2 | ऑर्बिटल इनफिल्ट्रेटिव सूजन |
| समूह 3 | सबपेरीओस्टियल फोड़ा |
| समूह 4 | नेत्रगोलक के अंदर फोड़ा (ऑर्बिटल एब्सेस) |
| समूह 5 | कैवर्नस साइनस थ्रॉम्बोसिस |
समूह 3 और उससे ऊपर में शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप पर सक्रिय रूप से विचार किया जाना चाहिए; समूह 5 सबसे गंभीर इंट्राक्रैनियल प्रसार को दर्शाता है।
1-2 दिनों में तेजी से बिगड़ सकता है।
रोग की प्रगति के अनुसार विशिष्ट नेत्र और प्रणालीगत निष्कर्ष दिखाई देते हैं।
साइनस चरण (प्रारंभिक)
काला नेक्रोसिस/एस्कार (black eschar) : साइनस म्यूकोसा, नाक के टरबाइनेट और तालु म्यूकोसा पर पाया जाने वाला विशिष्ट निष्कर्ष।
मैक्सिलरी साइनस और एथमॉइड साइनस का शामिल होना : सबसे अधिक बार प्रभावित होने वाले स्थान।
लालिमा रहित नेक्रोसिस विशेषता है, जो सामान्य संक्रमणों से भिन्न है।
कक्षीय विस्तार चरण
नेत्रगोलक का बाहर निकलना (proptosis) : 64-83% मामलों में रिपोर्ट किया गया।
बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात से नेत्रगोलक स्थिरीकरण (frozen globe) : सबसे अधिक रिपोर्ट किया जाने वाला नेत्र संकेत।
पलक का गिरना (ptosis), पलक शोफ, पलक गैंग्रीन : सूजन और नेक्रोसिस की प्रगति को दर्शाता है।
मस्तिष्क विस्तार चरण
ऑर्बिटल एपेक्स सिंड्रोम (OAS) : नेत्रगोलक स्थिरीकरण के साथ, व्यापक कपाल तंत्रिका भागीदारी का संकेत। उच्च मृत्यु दर।
कैवर्नस साइनस थ्रोम्बोसिस : शिरापरक वापसी में रुकावट के कारण।
केंद्रीय रेटिना धमनी अवरोध (CRAO) : फंडस पर चेरी-रेड स्पॉट।
COVID-19 से संबंधित ROCM में सभी मामलों में CRAO, नेत्रगोलक का उभार (exophthalmos) और पूर्ण नेत्र पेशी पक्षाघात (complete ophthalmoplegia) पाया गया, और रोग का निदान अत्यंत खराब था (सभी मामलों में मृत्यु)3)।
म्यूकोरेल्स (Mucorales) गण के कवक, विशेष रूप से राइजोपस ओराइजी (Rhizopus oryzae), मुख्य कारक जीवाणु हैं। ये तेजी से बढ़ने वाले, असेप्टेट (aseptate) फिलामेंटस कवक हैं, जो उष्णकटिबंधीय और उपोष्ण कटिबंधीय क्षेत्रों में व्यापक रूप से पाए जाते हैं। ये बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से शरीर में प्रवेश करते हैं।
COVID-19 संक्रमण के बाद ROCM के मामले दुनिया भर में तेजी से बढ़ रहे हैं, विशेष रूप से भारत में 2021 में 2,826 मामले सामने आए 6)। COVID-19 के कारण साइटोकाइन स्टॉर्म, प्रतिरक्षा असामान्यताएं, स्टेरॉयड उपयोग और हाइपरग्लाइसेमिया सामूहिक रूप से फंगल वृद्धि को बढ़ावा देते हैं।
बायोप्सी और कल्चर निश्चित निदान के गोल्ड स्टैंडर्ड हैं। ऊतक विकृति विज्ञान में H&E, PAS और GMS धुंधलापन का उपयोग किया जाता है। समकोण (90 डिग्री) पर शाखाओं वाले, बिना सेप्टा के चौड़े रिबन जैसे हाइफे, संवहनी आक्रमण, थ्रोम्बोसिस और नेक्रोसिस विशिष्ट निष्कर्ष हैं 2)। कल्चर द्वारा प्रजाति की पहचान उपचार दवा के चयन के लिए भी महत्वपूर्ण है, लेकिन कल्चर पॉजिटिविटी दर कम है। निश्चित निदान पैथोलॉजी ऊतक परीक्षण या कल्चर द्वारा कवक के प्रमाण पर आधारित है।
मस्तिष्कमेरु द्रव से Rhizopus जीनस के DNA अनुक्रम का पता लगा सकता है। सभी 7 मामलों में पॉजिटिव (कल्चर सभी नेगेटिव) रिपोर्ट किया गया है, जो पारंपरिक विधियों के नेगेटिव होने पर विशेष रूप से उपयोगी है।
निदान विधियों की विशेषताएँ नीचे दी गई हैं।
| जाँच विधि | विशेषता | सावधानियाँ |
|---|---|---|
| बायोप्सी + कल्चर | निश्चित निदान का गोल्ड स्टैंडर्ड | कल्चर पॉजिटिविटी दर कम |
| mNGS (CSF) | कल्चर नेगेटिव मामलों में भी पता लगाने योग्य | विशेषज्ञ सुविधा आवश्यक |
| β-D-ग्लूकन, GM | नियमित फंगल मार्कर | Mucorales के प्रति संवेदनशीलता कम, निदान के लिए अनुपयुक्त |
एंटीफंगल दवाओं और सर्जिकल डीब्राइडमेंट का संयोजन मूल उपचार है, और प्रणालीगत प्रबंधन में सक्षम आंतरिक चिकित्सा में उपचार वांछनीय है। नेक्रोटिक ऊतकों में एंटीफंगल दवाओं का प्रवेश खराब होता है, इसलिए सर्जिकल उपचार के साथ संयोजन आवश्यक है।
| दवा | स्थान | खुराक और उपयोग विधि |
|---|---|---|
| लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी (L-AMB) | प्रथम पंक्ति | सामान्यतः 5-7.5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन; CNS आक्रमण के मामले में 10 मिलीग्राम/किग्रा/दिन |
| पोसाकोनाज़ोल | स्टेप-डाउन/साल्वेज थेरेपी | प्रतिक्रिया दर 60-70%2) |
| आइसावुकोनाज़ोल | वैकल्पिक चिकित्सा (अच्छी सहनशीलता) 7) | 200 मिलीग्राम लोडिंग खुराक, फिर 200 मिलीग्राम/दिन (मौखिक रूप से लिया जा सकता है) |
| वोरिकोनाज़ोल | म्यूकोरमाइकोसिस में अप्रभावी | उपयोग नहीं किया जा सकता (एस्परजिलोसिस से निर्णायक अंतर) |
प्रथम पंक्ति: लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी (L-AMB) 2)
पोसाकोनाज़ोल: स्टेप-डाउन या साल्वेज थेरेपी। प्रतिक्रिया दर 60-70% 2)।
आइसावुकोनाज़ोल: वैकल्पिक चिकित्सा के रूप में प्रभावी, अच्छी सहनशीलता 7)। 200 मिलीग्राम लोडिंग खुराक, फिर 200 मिलीग्राम/दिन (मौखिक रूप से लिया जा सकता है)।
संयोजन चिकित्सा: एम्फोटेरिसिन + कैस्पोफंगिन संयोजन ने एकल एजेंट की तुलना में बेहतर परिणाम दिखाए हैं, लेकिन म्यूकोरेल्स के खिलाफ इचिनोकैंडिन की इन विट्रो गतिविधि कम है, और मजबूत सबूत नहीं हैं 2)।
नेक्रोटिक ऊतक का सर्जिकल डीब्राइडमेंट आवश्यक है। सामान्य रक्तस्राव होने तक छांटना चाहिए, और छांटन मार्जिन की पैथोलॉजिकल पुष्टि की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है। कार्यात्मक एंडोस्कोपिक साइनस सर्जरी (FESS) मानक प्रक्रिया है, और कई बार सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है 4)। वयस्कों में साइनस के लिए ईएनटी उपचार अक्सर आवश्यक होता है, और विशेष रूप से दृष्टि में कमी होने पर इंट्राऑर्बिटल दबाव को कम करना महत्वपूर्ण है। व्यापक ऑर्बिटल भागीदारी के मामलों में हड्डी हटाने के साथ ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन की आवश्यकता हो सकती है।
एंटीफंगल दवा और सर्जरी के संयोजन से मृत्यु दर 18.5% है, जबकि अकेले एंटीफंगल दवा से 60% है 2)।
लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी की प्रशासन अवधि 3 से 36 महीने तक व्यापक रूप से भिन्न होती है, और नैदानिक और रेडियोलॉजिकल सुधार के अनुसार व्यक्तिगत रूप से समायोजित की जाती है 2)। गंभीर मामलों या मस्तिष्क विस्तार वाले मामलों में अक्सर लंबे समय तक प्रशासन की आवश्यकता होती है। सर्जिकल डीब्राइडमेंट भी कई बार आवश्यक हो सकता है।
वोरिकोनाज़ोल एस्परगिलोसिस के लिए एक प्रभावी एंटीफंगल दवा है, लेकिन यह म्यूकोरमाइकोसिस (Mucorales) के लिए अप्रभावी है। चूंकि दोनों में समान लक्षण और संकेत हो सकते हैं, इसलिए उपचार चयन के लिए कारक जीव की पहचान अत्यंत महत्वपूर्ण है। वोरिकोनाज़ोल थेरेपी के दौरान म्यूकोरमाइकोसिस के ब्रेकथ्रू संक्रमण के मामले सामने आए हैं 4), जिससे फंगल पहचान की विश्वसनीयता आवश्यक हो जाती है।
बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से वे परानासल साइनस में बढ़ते हैं, और फिर सीधे आक्रमण या नासोलैक्रिमल वाहिनी के माध्यम से कक्षा तक पहुँचते हैं। कक्षा से मस्तिष्क तक वे कक्षीय शीर्ष, कैवर्नस साइनस, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट और रक्त वाहिकाओं के माध्यम से प्रवेश करते हैं।
प्रसार का मुख्य तंत्र एंजियोइनवेज़न (संवहनी आक्रमण) है, जिसमें कवक संवहनी दीवार की एंडोथेलियल कोशिकाओं और बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स प्रोटीन को भेदता है। GRP78 (ग्लूकोज-रेगुलेटेड प्रोटीन) इस भेदन प्रक्रिया में शामिल है। प्रगति एंजियोइनवेज़न → थ्रोम्बोसिस → इस्कीमिया → इस्कीमिक नेक्रोसिस के मार्ग से होती है, जिससे कंजेशन रहित नेक्रोसिस बनता है।
अम्लीय परिस्थितियों में, ट्रांसफ़रिन से आयरन मुक्त होता है, और Mucorales कवक इस मुक्त आयरन का उपयोग करके तेजी से बढ़ता है। आयरन अधिभार की स्थिति (हेमोक्रोमैटोसिस, बार-बार रक्ताधान, डेस्फेरिऑक्सामाइन थेरेपी) में भी समान तंत्र काम करता है।
साइटोकाइन स्टॉर्म (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α आदि में वृद्धि), CD4+ T कोशिकाओं में IFN-γ अभिव्यक्ति में कमी, स्टेरॉयड और इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवाओं का उपयोग, और हाइपोक्सिया, हाइपरग्लाइसीमिया, अम्लीय वातावरण और उच्च आयरन स्तर का संयोजन फंगल बीजाणु अंकुरण के लिए आदर्श वातावरण प्रदान करता है 7)।
Yang et al. (2026) ने मस्तिष्क रोधगलन को प्रारंभिक लक्षण के रूप में प्रस्तुत करने वाले ROCM के 7 मामलों की रिपोर्ट की 5)। सभी मामलों में CSF mNGS द्वारा Rhizopus प्रजाति का पता चला, लेकिन कल्चर सभी में नकारात्मक था। निदान तक की मध्य अवधि 5 दिन थी, और एकमात्र जीवित बचे व्यक्ति का 2 दिनों में निदान हुआ (मृत्यु दर 85.7%)। mNGS, ROCM के शीघ्र निदान के लिए एक आशाजनक उपकरण है, विशेष रूप से तब मूल्यवान जब पारंपरिक कल्चर और सीरम मार्कर नकारात्मक हों।
mNGS (मेटाजीनोमिक अगली पीढ़ी अनुक्रमण) तब उपयोगी होता है जब β-D-ग्लूकन और गैलेक्टोमैनन की संवेदनशीलता खराब होती है और कल्चर में कारक जीवाणु की पहचान नहीं हो पाती। विशेष रूप से असामान्य ROCM में जो मस्तिष्क रोधगलन के साथ प्रस्तुत होते हैं, CSF mNGS ही एकमात्र निदान साधन हो सकता है 5)।
COVID-19 से जुड़े ROCM में वैश्विक वृद्धि के मद्देनजर, Ostovan et al. (2021) ने बताया कि यांत्रिक वेंटिलेशन के इतिहास वाले सभी रोगियों की मृत्यु हो गई 6)। भारत में, Sen et al. (2021) ने COVID-19 से संबंधित ROCM के 2,826 मामलों की रिपोर्ट की, जो महामारी में एक नई गंभीर जटिलता के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है।
Al Reesi et al. (2023) ने तीव्र क्रोनिक किडनी रोग और कुपोषण से पीड़ित एक बच्चे में लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन B (5→9 mg/kg/दिन) + पोसाकोनाज़ोल + कई सर्जरी के आक्रामक उपचार से इलाज प्राप्त करने के मामले की रिपोर्ट की 2)। 24 घंटे के भीतर शीघ्र निदान और आक्रामक उपचार को अच्छे परिणाम की कुंजी माना जाता है।
