視網膜及脈絡膜所見
視網膜出血：伴隨微血管障礙出現。
視網膜動脈或靜脈阻塞：由血栓性視網膜血管閉塞導致的視網膜缺血引起。
漿液性視網膜剝離：繼發於脈絡膜循環障礙。
新生血管：繼發於視網膜缺血而形成。
視網膜病變：合併腎病時更易發生，約10%的患者出現。
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）的眼科徵候
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）的眼科徵候
Section titled “1. 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）的眼科徵候”血栓性血小板減少性紫斑病（TTP），又稱Moschcowitz病，是一種罕見的血液疾病，其特徵為五聯徵：微血管病性溶血性貧血（MAHA）、血小板減少性紫斑病、急性腎損傷、神經系統異常（精神狀態改變）和發熱。
眼科徵候在14%–20%的病例中有報告，由於視網膜和脈絡膜血管中的微血栓形成，出現多種表現。
發生率為每年每百萬人3.7至11例。在法國成人族群中，報告為每年每百萬人1.5例5)。年盛行率約為每百萬人10例7)，且已知好發於女性。
- 性別差異：女性發生頻率為男性的2至3倍6)。
- 好發背景：在非裔加勒比人和肥胖患者中較常見。
- 未治療死亡率：約90%。經血漿置換可降至10%至20%3)。
TTP分為先天性與後天性兩種類型。
- 先天性TTP（Upshaw-Schulman症候群）：由ADAMTS13基因突變引起。約佔所有病例的5%。NCBI ClinVar資料庫中已鑑定出260多個突變位點，其中約60%為錯義突變，約20%為小片段缺失或插入6)。
- 後天性TTP：由針對ADAMTS13的自體抗體引起，約佔所有病例的95%3)。
Q
TTP的眼部徵象發生頻率為何？
A
眼部徵象在14%–20%的病例中有報告。包括視網膜出血、血管阻塞、漿液性視網膜剝離和視乳頭水腫。由於眼部症狀可能先於全身症狀出現，眼科醫師可能首先懷疑TTP。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”
Bilateral proliferative retinopathy and ischemic optic neuropathy in a patient with atypical hemolytic-uremic syndrome: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Sep 27; 98(39):e17232. Figure 4. PMCID: PMC6775429. License: CC BY.
術後右眼眼底彩色照片。儘管視盤周圍可見出血，但視網膜貼附良好。
已報告以下眼科自覺症狀。
TTP的全身性自覺症狀包括頭痛、意識改變、精神障礙、癲癇、局部神經功能缺損、發燒、倦怠、關節痛、黃疸、噁心嘔吐等1)。皮膚黏膜出血（紫斑、點狀出血、牙齦出血）也繼發於血小板減少3)。
眼科臨床所見分為視網膜所見與神經眼科所見。
神經眼科表現
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”TTP的根本原因是ADAMTS13活性降低。ADAMTS13是一種切割血管性血友病因子（vWF）多聚體的蛋白酶，其活性降低時，vWF大分子多聚體無法被切割而在血流中積聚，形成富含血小板的微血栓。
先天性（遺傳性）TTP
Section titled “先天性（遺傳性）TTP”ADAMTS13基因突變是病因，常在妊娠誘發下顯現。先天性TTP妊娠期復發風險達100%，後天性則為0-50%3)。
後天性TTP的誘發因子
Section titled “後天性TTP的誘發因子”- 感染：敗血症、沙門氏菌感染等8)。
- 懷孕：懷孕後期vWF值上升1.5至3倍，ADAMTS13下降至25%至30%3)。
- 自體免疫疾病：SLE、抗磷脂抗體症候群（APS）、修格連氏症候群等1)7)。
- 藥物：酪氨酸激酶抑制劑等。
- 疫苗：已有接種COVID-19疫苗後發病的報告，其中以BNT162b2接種後最多（文獻上10例中有7例）5)。
- 外科手術：有心臟手術（瓣膜置換術、TAVR）後發病的案例4)。
- HIV感染7)。
Q
TTP會遺傳嗎？
A
先天性TTP（Upshaw-Schulman症候群）由ADAMTS13基因突變引起，是一種遺傳性疾病。NCBI ClinVar資料庫已登記超過260個突變位點，常以複合雜合突變的形式出現。但所有TTP中約95%為後天性，由針對ADAMTS13的自體抗體引起。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”TTP的診斷主要依據微血管病性溶血性貧血（MAHA）和血小板減少性紫癜這兩項指標。無需等待ADAMTS13活性檢測結果，應立即開始治療。
血液檢查所見
Section titled “血液檢查所見”- 血小板計數：通常 <20×10⁹/L1)。
- 血紅蛋白：通常 <8 g/dL（80 g/L）1)。
- LDH和膽紅素：升高，反映血管內溶血1)。
- 周邊血液抹片：確認裂紅血球（schistocytes）2)。
- 網狀紅血球：增加2)。
- 結合珠蛋白：降低5)。
- ADAMTS13活性：<10%具有確診意義，也有<5%的病例報告5)。
- ADAMTS13抗體：用於確認後天性TTP2)。
- 心肌旋轉蛋白：心臟損傷指標。≥0.25 μg/L被認為是獨立的死亡預測因子（OR 2.87）3)。
PLASMIC評分
Section titled “PLASMIC評分”PLASMIC評分是用於TTP風險分層的評分系統。
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| PLT <30×10⁹/L | 1分 |
| 溶血表現 | 1分 |
| 無活動性癌症 | 1分 |
| 無器官移植史 | 1分 |
| MCV <90 fL | 1分 |
| INR <1.5 | 1分 |
| Cr <2 mg/dL | 1分 |
- 0～4分：低風險，5分：中風險，6～7分：高風險4)。
- 即使ADAMTS13活性為10%～30%，也可能無法排除TTP（中/高風險患者）4)。
妊娠相關情況下，與以下疾病的鑑別很重要。
- HELLP症候群、溶血性尿毒症症候群（HUS）、急性脂肪肝、產科APS3)。
其他表現為ADAMTS13低活性的疾病，如敗血症、DIC、肝病和惡性瘧疾，也需要鑑別。
若發現眼部表現，應詳細詢問其他全身症狀，並確認是否存在TTP的經典五聯徵。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”血漿置換（PEx）
Section titled “血漿置換（PEx）”血漿置換為第一線治療。預期有以下四種效果。
- 補充ADAMTS13
- 清除抑制劑（自體抗體）
- 去除超巨大分子量vWF多聚體（UL-vWFM）
- 補充正常vWF
妊娠TTP每次進行2,000 mL（40–60 mL/kg）的血漿置換，每日1–2次3)。血漿置換可將未經治療的死亡率從90%降低至10–20%3)。
若無重度後天性ADAMTS13缺乏症，輸注新鮮冷凍血漿也是一種選擇。
- 糖皮質類固醇：若存在中度或以上臨床懷疑，應立即開始使用4)。
- 類固醇脈衝療法：高劑量甲基培尼皮質醇靜脈注射。
用於難治性或復發性病例的輔助治療。
- 標準劑量：375 mg/m²，每週一次，共4週5)。
- 低劑量（100 mg/週×4次）也有報告達到完全緩解2)。完全緩解率為83–100%2)。
- 難治/反覆病例：可考慮使用免疫抑制劑如硫酸長春新鹼、環磷醯胺，以及脾切除術。
- 針對視網膜缺血的眼科治療：進行光凝術。用於處理新生血管。
Q
為什麼TTP中血小板輸注是禁忌？
A
在TTP中，富含血小板的微血栓形成於全身的微血管中。在這種狀態下輸注血小板可能會促進微血栓形成並加重病情。一線治療是血漿置換，除非有危及生命的出血，否則不應進行血小板輸注。
Q
如何治療眼部併發症？
A
如果發生視網膜缺血，則進行光凝治療。這是針對視網膜缺血繼發的新生血管進行的。視乳頭水腫可能由顱內壓增高或惡性高血壓引起，需要與原發病（TTP）的治療並行管理。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”TTP眼部體徵的發病機制源於ADAMTS13缺乏引發的微血栓形成連鎖反應。
vWF是由血管內皮細胞和巨核細胞分泌的蛋白質，正常情況下被ADAMTS13切割和降解。後天性TTP中形成針對ADAMTS13的自體抗體，而先天性TTP則由ADAMTS13基因位點的突變引起。
ADAMTS13缺乏或活性降低導致血漿中對分解酶有抵抗性的高分子量vWF（超巨大分子量vWF多聚體）在血流中積聚。這些多聚體與血小板結合，形成富含血小板的微血栓，阻塞全身微血管。同時發生機械性溶血性貧血（微血管病性溶血性貧血）。
眼科徵象的發生機制
Section titled “眼科徵象的發生機制”- 視網膜和脈絡膜血管中的微血栓 → 視網膜血液供應障礙 → 出現視網膜出血、血管閉塞和漿液性視網膜剝離。
- 視網膜缺血的繼發性改變 → 形成新生血管。
- 血栓性缺血繼發的腦神經障礙 → 出現瞳孔不等大和眼位異常。
- 併發腎衰竭 → 高血壓急症（惡性高血壓） → 出現視乳頭水腫、高血壓性視網膜病變和視神經病變。
與神經併發症的關聯
Section titled “與神經併發症的關聯”TTP中風的盛行率據報導為13.9%，高於一般老年人口的6.3–7.8% 1)。可逆性後部白質腦病變（PRES）是TTP可能併發的疾病，擴散加權MRI（DWI）有助於區分血管源性水腫和細胞毒性水腫 1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”卡普拉珠單抗（caplacizumab）
Section titled “卡普拉珠單抗（caplacizumab）”卡普拉西珠單抗是一種靶向vWF A1結構域的人源化納米抗體（單域抗體）。在HERCULES試驗中，證實其能加速血小板計數正常化、減少血漿置換次數並降低復發率2)3)。在難治性TTP中的療效也有報導5)。
重組ADAMTS13
Section titled “重組ADAMTS13”Xu等人（2024年）的妊娠相關TTP病例綜述指出，重組ADAMTS13可能超越抑制性抗體，使vWF切割活性正常化，有望成為未來的治療選擇3)。
其他新型治療藥物
Section titled “其他新型治療藥物”- N-乙醯半胱氨酸：降低vWF的大小和活性3)。
- 硼替佐米：旨在耗竭ADAMTS13抗體而進行研究3)。
- 基因表現蛋白的酵素替代療法：作為近期未來的治療選擇正在研究中。
無需血漿置換的治療可能性
Section titled “無需血漿置換的治療可能性”Galindo-Calvillo等人（2021）報告了一例在COVID-19大流行期間，僅使用低劑量利妥昔單抗（100 mg/週×4次）和潑尼松（1 mg/kg）而未進行血漿置換即達到完全血液學緩解的復發性TTP病例2)。這表明在無器官損傷的穩定復發性TTP患者亞組中，可能存在無需血漿置換的治療策略。
COVID-19疫苗相關TTP
Section titled “COVID-19疫苗相關TTP”BNT162b2接種後TTP發病報告在文獻中最多（10例中7例），多數在第二次接種後發病5)。推測其機制為表位模擬，但因果關係的確定需要進一步研究。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Zhu H, Liu J-Y. Thrombotic thrombocytopenic purpura with neurological impairment: A Review. Medicine. 2022;101(49):e31851.
- Galindo-Calvillo CD, Torres-Villalobos G, Higuera-Calleja J, et al. Treating thrombotic thrombocytopenic purpura without plasma exchange during the COVID-19 pandemic. Transfus Apher Sci. 2021;60:103107.
- Xu J, Cai H, Xu J, et al. Case report of thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy with a review of the relevant research. Medicine. 2024;103(20):e38112.
- Shao X, Hao P, Dong X, et al. Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP) following emergent aortic valve replacement after a complicated TAVR procedure. J Cardiothorac Surg. 2024;19:545.
- Hammami E, Mdhaffar M, Jamoussi K, et al. Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura After BNT162b2 COVID-19 Vaccine: Case Report and Literature Review. Lab Med. 2022.
- Li P, Lv T, Chen S, et al. An ADAMTS13 mutation that causes hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021;14:252.
- Lin HC, Chen PC, Chen YF, et al. Concurrence of immune thrombocytopenic purpura and thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17:38.
- Wang Z, Xu H, Peng B, et al. Flavorubredoxin, a Candidate Trigger Related to Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:864087.