O mieloma múltiplo (MM) é uma doença maligna na qual as células plasmáticas produtoras de imunoglobulina (Ig) proliferam de forma descontrolada. Representa cerca de 10% das neoplasias hematológicas, com idade mediana ao diagnóstico de 65 a 70 anos. É mais comum em homens acima de 50 anos.
O MM é uma doença sistêmica que apresenta diversos sintomas oculares envolvendo pálpebra, íris, córnea, retina, nervo óptico e cérebro. Existem dois mecanismos principais para os sintomas oculares.
Infiltração direta: Compressão e destruição das estruturas intraoculares e perioculares pela massa de células plasmáticas.
Hiperviscosidade: Aumento da viscosidade sanguínea devido ao aumento de imunoglobulinas anormais. Causa estagnação e oclusão do fluxo sanguíneo nos vasos da retina.
Os achados neuro-oftalmológicos são os mais comuns, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com MM. A infiltração orbitária pode ser um achado inicial do MM, portanto o oftalmologista pode ser a porta de entrada para a descoberta da doença sistêmica. A mediana de sobrevida sob tratamento moderno é de cerca de 7 a 8 anos, mas em casos complicados por síndrome de hiperviscosidade, relata-se que a sobrevida é reduzida para aproximadamente 3,6 anos.
QQual a frequência de sintomas oculares no mieloma múltiplo?
A
Os achados neuro-oftalmológicos são as complicações oculares mais frequentes do MM, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes. A infiltração orbitária pode ser o primeiro sintoma do MM, portanto, uma avaliação sistêmica é importante em casos de sintomas oculares de causa desconhecida.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
Estudo multicêntrico abrangente sobre tumores oculares no Japão 2013-2018
Muitos pacientes são assintomáticos no início, e mesmo sem sintomas, muitas complicações oculares podem estar ocultas. Quando os sintomas aparecem, os mais comuns incluem:
Diplopia (visão dupla): Devido a distúrbios do movimento ocular causados por lesão do nervo abducente ou oculomotor.
Dor ou sensação de pressão no olho: Dor causada por massa intraorbital ou destruição óssea.
Ptose (queda da pálpebra): Devido a lesão do nervo oculomotor.
Proptose (exoftalmia): Deslocamento anterior devido a massa intraorbital.
Diminuição da acuidade visual: Por compressão ou infiltração do nervo óptico, ou isquemia retiniana.
Visão turva: Causada por hemorragia vítrea ou edema retiniano macular.
Alterações do campo visual: Como escotoma central devido a hemorragia macular.
Nervo óptico, nervo oculomotor, nervo abducente: A infiltração nervosa causa distúrbios da motilidade ocular, diplopia, ptose palpebral e deficiência visual.
Câmara anterior: A infiltração de células tumorais pode apresentar-se como pseudopiócito na câmara anterior.
Pálpebra: Hemorragia puntiforme bilateral nas pálpebras (equimose), xantelasma.
Conjuntiva: Depósitos cristalinos (devido à infiltração de células plasmocitoides).
Córnea: Depósitos corneanos, depósitos amorfos subepiteliais. Pode apresentar padrão de coloração espiralado com fluoresceína.
Íris e corpo ciliar: Cistos do corpo ciliar, formação de cistos no epitélio plano do corpo ciliar.
Achados por hiperviscosidade
Veias da retina: Dilatação e tortuosidade (aspecto de salsicha). Apresenta achados semelhantes a CRVO ou BRVO.
Hemorragia retiniana: Hemorragias em chama ou em mancha, bilaterais e múltiplas.
Microaneurismas retinianos: Formação de microaneurismas devido a alterações capilares.
Manchas algodonosas: Infarto isquêmico da camada de fibras nervosas da retina devido à oclusão capilar.
Descolamento seroso da retina: Devido ao aumento da permeabilidade vascular.
Edema do disco óptico: Observado em casos avançados.
Angiografia fluoresceínica: Mostra dilatação das veias retinianas e extravasamento dos vasos periféricos.
Característica: sempre bilateral.
QQuais são as características dos achados de fundo de olho na retinopatia por hiperviscosidade?
A
As características são: bilateralidade, dilatação e tortuosidade das veias da retina (aspecto de salsicha), e múltiplas hemorragias puntiformes e em chama. Em casos avançados, pode ocorrer edema do disco óptico e descolamento seroso da retina. É importante diferenciar da retinopatia diabética (com exsudatos duros) e da retinopatia hipertensiva (predominantemente hemorragias lineares).
A causa fundamental do mieloma múltiplo é a proliferação descontrolada de plasmócitos, e dois mecanismos principais levam aos sintomas oculares.
Invasão direta: O tumor de plasmócitos comprime e destrói as estruturas circundantes.
Hiperviscosidade: O aumento de imunoglobulinas anormais eleva a viscosidade sanguínea. Quando a viscosidade sanguínea ultrapassa 4 centipoise, podem ocorrer eventos trombóticos intraoculares.
Os fatores de risco para MM incluem exposição à radiação ionizante, benzeno e herbicidas. Uma condição precursora é a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), que progride para MM a uma taxa de cerca de 1% ao ano.
Os sintomas sistêmicos incluem os três principais: anemia, dor lombar e proteinúria, além de hipercalcemia, disfunção renal, suscetibilidade a infecções, lesões osteolíticas e fraturas patológicas.
QOs sintomas oculares podem ser o primeiro sinal de mieloma múltiplo?
A
A infiltração intraorbital pode ser o primeiro sintoma do MM, e o diagnóstico oftalmológico pode levar à descoberta da doença sistêmica. Em achados oculares sugestivos de doença sistêmica, como alterações retinianas bilaterais ou proptose, deve-se considerar ativamente a colaboração com a hematologia.
Exame de fundo de olho e fotografia de fundo: Detectar achados característicos do MM, como hemorragia retiniana, dilatação venosa e edema de papila.
Angiografia fluoresceínica (AF): Detectar áreas avasculares por oclusão capilar, atraso no fluxo do corante e diagnóstico qualitativo de distúrbios de perfusão. Dilatação das veias retinianas e extravasamento de vasos periféricos também podem ser confirmados.
O diagnóstico de MM é feito principalmente por hematologistas, mas é importante que oftalmologistas conheçam o sistema básico de exames.
Exame de Urina: A presença de proteína de Bence Jones é importante para o diagnóstico. Realize eletroforese de proteínas urinárias (UPEP) e imuno fixação em urina de 24 horas.
Exame de Sangue: Detecção de policitemia, proteína M e hipergamaglobulinemia. Inclui hemograma completo, esfregaço de sangue periférico e painel metabólico básico.
Eletroforese de Proteínas Séricas (SPEP) e Imuno Fixação: Detecta proteína M de imunoglobulinas anormais.
Biópsia de Medula Óssea: Confirma proliferação anormal de plasmócitos. Essencial para o diagnóstico definitivo.
Exame do sistema ósseo: Pesquisa de lesões osteolíticas em todo o corpo por raio-X.
Diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas: mieloma múltiplo indolente, MGUS, síndrome POEMS, plasmocitoma solitário, leucemia de células plasmáticas, amiloidose AL.
Diferenciação de hemorragia de fundo de olho: Distinguir de retinopatia diabética (acompanhada de manchas algodonosas e exsudatos duros) e retinopatia hipertensiva (hemorragias lineares predominantes). Ser bilateral e apresentar alterações venosas em salsicha sugere MM.
Quimioterapia: Classicamente, a melfalana era utilizada. Atualmente, a combinação com esteroides ou o transplante de células-tronco hematopoéticas é o padrão.
Medicamentos de alvo molecular: Bortezomibe (inibidor de proteassoma), talidomida (com efeito antiangiogênico) e lenalidomida (derivado da talidomida com redução de efeitos colaterais) são utilizados.
Exemplos de combinações de medicamentos principais:
Lenalidomida + dexametasona em baixa dose
Bortezomibe + dexametasona
Bortezomibe + talidomida + dexametasona
Vincristina + doxorrubicina + dexametasona
Pacientes de baixo risco: Melfalano + prednisona + talidomida por 12 ciclos, seguido de observação.
Pacientes de alto risco: Após 2-4 ciclos de terapia de indução baseada em agentes não alquilantes, avaliar a adequação para transplante de medula óssea.
MM assintomático: Pode não necessitar de tratamento ativo.
Plasmaférese (purificação do sangue): Realizada para síndrome de hiperviscosidade.
Outras terapias de suporte: Incluem terapia profilática para hipercalcemia, doenças ósseas e infecções.
Diminuição da visão devido à infiltração do nervo óptico
7–20 Gray (irradiação de alta dose)
Infiltração celular na conjuntiva: Quimioterapia sistêmica é eficaz.
Zona avascular da retina e isquemia retiniana: Realizar fotocoagulação a laser em padrão de pontos (sob midríase) para prevenir neovascularização retiniana e hemorragia vítrea.
Terapia antiplaquetária e anticoagulante: Considerar quando houver dilatação e tortuosidade das veias retinianas ou achados semelhantes a CRVO.
Vitrectomia: Realizada quando a hemorragia vítrea não é absorvida espontaneamente.
Manejo conjunto: O oftalmologista que suspeita de MM deve encaminhar ao hematologista. É importante que o oftalmologista avalie regularmente os sintomas oculares e se comunique estreitamente com o médico clínico.
QQual tratamento o oftalmologista realiza para os sintomas oculares do mieloma múltiplo?
A
A radioterapia (20-40 Gray) é realizada para infiltração intraorbital. A fotocoagulação a laser é realizada em áreas de retina avascular associadas à retinopatia por hiperviscosidade para prevenir neovascularização e hemorragia vítrea. Se a hemorragia vítrea não desaparecer espontaneamente, é realizada vitrectomia. Em achados semelhantes à oclusão da veia retiniana, considera-se terapia anticoagulante. Todos os tratamentos requerem coordenação com o hematologista.
As células plasmáticas diferenciam-se dos linfócitos B e produzem imunoglobulinas. A imunoglobulina é composta por duas cadeias pesadas (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) e duas cadeias leves (κ ou λ). No MM, geralmente os níveis de IgG ou IgA estão elevados.
Com a progressão da doença, as cadeias leves são superproduzidas em relação às cadeias pesadas. O monitoramento da razão κ/λ pode avaliar a gravidade.
Infiltração direta: A formação de massa comprime e destrói estruturas circundantes. Ocorrem proptose por destruição óssea orbitária, diplopia por compressão nervosa e diminuição da acuidade visual.
Hiperviscosidade: De acordo com a lei de Poiseuille, a resistência ao fluxo intravascular aumenta proporcionalmente à viscosidade. Quando a viscosidade sanguínea excede 4 centipoise, podem ocorrer eventos trombóticos intraoculares. O aumento da viscosidade sérica e o dano às células endoteliais vasculares por proteínas patológicas são as principais causas das lesões de fundo de olho.
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