Retinopatia leucemia (leukemic retinopathy) é um termo abrangente para lesões de fundo de olho associadas à leucemia. 35-50% de todos os pacientes com leucemia apresentam algum achado fundoscópico 1), e a infiltração intraocular de células leucêmicas é estimada em mais de 80% em alguns casos 4).
Pode ocorrer em qualquer tipo de leucemia, incluindo leucemia mieloide crônica (LMC), leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoide aguda (LLA) e síndrome hipereosinofílica (SHE). Achados fundoscópicos podem surgir como primeiro sinal de leucemia e servir como pista diagnóstica refletindo a atividade da doença interna 3).
Não necessariamente. Foram relatados casos em que achados fundoscópicos apareceram concomitantemente ao início da leucemia ou como primeiro sinal 3). Hemorragia retiniana inexplicada ou diminuição da visão podem levar à descoberta de uma doença hematológica.
Os principais achados de fundo de olho são mostrados abaixo.
| Achado | Característica | Indicador de Gravidade |
|---|---|---|
| Dilatação e tortuosidade venosa | Achado mais frequente | Hiperviscosidade, leucocitose |
| Mancha de Roth | Hemorragia em chama de vela com centro branco (cerca de 90%) | — |
| Hemorragia retiniana (multilaminar) | Em chama de vela a em cúpula | Trombocitopenia |
| Manchas algodonosas (cotton-wool spots) | Sinais de oclusão capilar | Indicam mau prognóstico |
A dilatação e tortuosidade das veias retinianas é o achado mais frequente 1). Casos que se assemelham à oclusão da veia central da retina (CRVO) também foram relatados 1). As manchas de Roth (hemorragias com centro branco) são observadas em cerca de 90% dos casos. A hemorragia retiniana multilaminar é proeminente em casos com trombocitopenia 4), e o aparecimento de manchas algodonosas sugere mau prognóstico 3).
Na hiperleucocitose grave (leucócitos ≥ 200.000/μL), podem ser observadas isquemia periférica da retina e neovascularização 1). Alguns casos também apresentam edema de papila óptica 2).
Os seguintes achados de OCT e OCTA foram relatados:
Lesões Primárias
Definição: Alterações devido à infiltração direta de células leucêmicas na retina e no vítreo.
Principais achados: Focos de infiltração retiniana, infiltração celular vítrea, infiltração do nervo óptico.
Características: Podem ocorrer mesmo com anormalidades sanguíneas leves.
Lesões Secundárias
Definição: Alterações decorrentes de anormalidades sanguíneas como anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade.
Achados principais: Hemorragias retinianas, manchas de Roth, dilatação e tortuosidade venosa, manchas algodonosas.
Característica: Frequentemente correlaciona-se com anormalidades nos exames de sangue.
Quando hemorragia ou edema atinge a mácula, a acuidade visual central diminui abruptamente. Se as lesões são predominantemente periféricas, os sintomas subjetivos podem ser escassos. Se houver edema de papila, pode ocorrer escotoma central.
A patogênese da retinopatia leucêmica envolve múltiplas anormalidades hematológicas inter-relacionadas.
O diagnóstico da retinopatia leucêmica é feito pela combinação dos achados de fundo de olho e exames de sangue.
Se houver hemorragias retinianas múltiplas bilaterais ou manchas de Roth, é necessário encaminhamento para hematologia. O hemograma (CBC) e o esfregaço de sangue periférico são o primeiro passo3). A colaboração entre oftalmologia e hematologia evita atraso no diagnóstico.
O tratamento é escolhido de acordo com o tipo e gravidade da leucemia e o grau dos sintomas oculares. A quimioterapia sistêmica é a base, e os achados do fundo de olho geralmente melhoram com a resposta ao tratamento sistêmico.
Quimioterapia Sistêmica
LMC: Inibidores da tirosina quinase (TKI) são a primeira linha. Dasatinib demonstrou melhora da retinopatia2).
LMA: Daunorrubicina + Citarabina (DA) é o padrão.
CEL: Imatinib é considerado eficaz 3).
Redução adjuvante: A redução rápida de leucócitos com Hidroxiureia é eficaz 1)3).
Terapia de Remoção de Leucócitos
Leucaférese: Remoção seletiva de leucócitos por circulação extracorpórea.
Grau de recomendação: Grau 2B da ASFA (Sociedade Americana de Aférese) 1).
Indicação: Comprometimento visual agudo devido a leucocitose muito alta (leucócitos >200K).
Efeito: Pode-se esperar rápida recuperação da visão 1).
Tratamento Oftalmológico
Vitrectomia (PPV): Realizada gradualmente para hemorragia maciça não absorvível 4).
Implante de Dexametasona: Útil para edema macular cistóide (EMC) 4).
Radioterapia: Pode ser realizada para infiltração local na órbita e intraocular 3).
Abaixo estão os tipos de leucemia, os principais medicamentos e o indicador de melhora da visão.
| Tipo de Leucemia | Medicamento de Primeira Linha | Indicador de Melhora da Visão |
|---|---|---|
| LMC | ITQs como Dasatinibe | Semanas a meses |
| LMA | Terapia DA | Melhora após remissão |
| LCE | Imatinibe | Alguns casos eficazes |
Com a quimioterapia sistêmica levando a leucemia à remissão, a hemorragia retiniana e o edema frequentemente melhoram e a visão se recupera em muitos casos. No entanto, há relatos de que a diminuição da densidade vascular no plexo capilar profundo (DCP) é difícil de se recuperar após o tratamento 2). Se o dano à camada externa da retina (perda de EZ) for extenso, o prognóstico visual pode ser ruim.
É uma terapia na qual o sangue é circulado externamente para remover seletivamente os leucócitos. É usada como ponte até que o efeito da quimioterapia apareça em emergências visuais devido à hiperleucocitose grave (WBC >200.000/μL) 1). A ASFA recomenda como grau 2B.
O mecanismo da retinopatia leucêmica é dividido principalmente em primário e secundário 1).
As células leucêmicas infiltram diretamente os vasos retinianos, o parênquima e o vítreo, causando dano tecidual local. Uma característica é que pode ocorrer mesmo com anormalidades sanguíneas relativamente leves.
Três fatores atuam em conjunto: anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade.
O plexo capilar profundo (DCP) tem pressão de perfusão menor que o plexo superficial (SCP), tornando-o mais suscetível aos efeitos da leucostase. Mesmo após o tratamento, a densidade vascular do DCP é difícil de recuperar 2), afetando o prognóstico visual a longo prazo. Acredita-se que o dano à retina externa (perda de EZ) reflita dano aos fotorreceptores devido à isquemia crônica 4).
O relatório de Jamshidi et al. (2025) mostrou que, em casos de retinopatia leucêmica, a OCTA pode detectar a redução da densidade vascular no plexo capilar profundo antes do aparecimento clínico evidente da retinopatia4). A OCTA tem potencial como ferramenta de detecção precoce de lesões retinianas assintomáticas em pacientes com leucemia.
Jamshidi et al. (2025) relataram um caso de retinopatia leucêmica grave submetido a vitrectomia gradual4). A eficácia do implante de Dexametasona (Ozurdex) para o edema macular cistóide (EMC) residual pós-operatório também foi demonstrada, com melhora da acuidade visual4). A combinação de intervenção oftálmica e terapia sistêmica pode contribuir para a melhora do prognóstico.
