Лейкозная ретинопатия (leukemic retinopathy) — общее название изменений глазного дна, связанных с лейкозом. У 35–50% всех пациентов с лейкозом обнаруживаются те или иные изменения глазного дна1), а внутриглазная инфильтрация лейкозными клетками в некоторых случаях достигает более 80%4).
Она может возникать при любом типе лейкоза: хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ), остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), гиперэозинофильном синдроме (ГЭС) и других. Изменения глазного дна могут быть первым проявлением лейкоза и служат диагностическим признаком, отражающим активность заболевания3).
Не обязательно. Описаны случаи, когда изменения глазного дна появлялись одновременно с началом лейкоза или были его первым признаком3). Необъяснимые кровоизлияния в сетчатку или снижение зрения могут привести к выявлению гематологического заболевания.
Основные изменения глазного дна приведены ниже.
| Признак | Характеристика | Показатель тяжести |
|---|---|---|
| Расширение и извитость вен | Наиболее частый признак | Гипервязкость, лейкоцитоз |
| Пятна Рота | Пламевидное кровоизлияние с белым центром (около 90%) | — |
| Кровоизлияние в сетчатку (многослойное) | Пламевидное до куполообразного | Тромбоцитопения |
| Ватообразные очаги | Признаки окклюзии капилляров | Указывает на плохой прогноз |
Расширение и извитость вен сетчатки являются наиболее частым признаком1). Также описаны случаи, напоминающие окклюзию центральной вены сетчатки (ОЦВС)1). Пятна Рота (геморрагии с белым центром) наблюдаются примерно в 90% случаев. Многослойные геморрагии сетчатки выражены у пациентов с тромбоцитопенией4), а появление ватообразных очагов указывает на плохой прогноз3).
При гиперлейкоцитозе (лейкоциты ≥ 200 000/мкл) может наблюдаться ишемия периферической сетчатки и неоваскуляризация1). В некоторых случаях также встречается отек диска зрительного нерва2).
При ОКТ и ОКТА описаны следующие признаки:
Первичные поражения
Определение : изменения вследствие прямой инфильтрации лейкемическими клетками сетчатки и стекловидного тела.
Основные признаки : инфильтраты сетчатки, клеточная инфильтрация стекловидного тела, инфильтрация зрительного нерва.
Особенности : могут возникать даже при легких нарушениях крови.
Вторичные поражения
Определение : изменения, обусловленные нарушениями крови, такими как анемия, тромбоцитопения или гипервязкость.
Основные признаки : кровоизлияния в сетчатку, пятна Рота, расширение и извитость вен, ватообразные очаги.
Особенность : часто коррелирует с отклонениями в анализах крови.
При распространении кровоизлияния или отека на макулу центральное зрение резко снижается. При преобладании периферических поражений субъективные симптомы могут отсутствовать. При отеке диска зрительного нерва центр поля зрения может потемнеть (центральная скотома).
В развитии лейкемической ретинопатии участвуют множественные гематологические нарушения.
Диагноз лейкемической ретинопатии ставится на основании сочетания данных осмотра глазного дна и анализов крови.
При двусторонних множественных кровоизлияниях в сетчатку или пятнах Рота необходима консультация гематолога. Первым шагом является выполнение ОАК (общего анализа крови) и исследование мазка периферической крови3). Сотрудничество офтальмолога и гематолога предотвращает задержку диагностики.
Лечение выбирается в зависимости от типа и тяжести лейкоза, а также степени выраженности глазных симптомов. Основой является системная химиотерапия, и данные офтальмоскопии обычно улучшаются по мере ответа на системное лечение.
Системная химиотерапия
ХМЛ : ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) являются терапией первой линии. Дазатиниб показал улучшение ретинопатии2).
ОМЛ : даунорубицин + цитарабин (терапия DA) является стандартом.
CEL : Иматиниб считается эффективным 3).
Адъювантное снижение : Быстрое снижение лейкоцитов с помощью гидроксимочевины эффективно 1)3).
Лейкаферез
Лейкаферез : Селективное удаление лейкоцитов с помощью экстракорпорального кровообращения.
Уровень рекомендации : ASFA (Американское общество афереза) уровень 2B 1).
Показания : Острое нарушение зрения из-за гиперлейкоцитоза (лейкоциты >200K).
Эффект : Ожидается быстрое восстановление зрения 1).
Офтальмологическое лечение
Витрэктомия (PPV) : Проводится поэтапно при массивных нерассасывающихся кровоизлияниях 4).
Имплантат дексаметазона : Полезен при кистозном макулярном отеке (КМО) 4).
Лучевая терапия : Иногда применяется при локальной орбитальной или внутриглазной инфильтрации 3).
Тип лейкемии, основные препараты и ориентиры улучшения зрения приведены ниже.
| Тип лейкемии | Препарат первой линии | Ориентир улучшения зрения |
|---|---|---|
| ХМЛ | ИТК (Дазатиниб и др.) | Несколько недель – несколько месяцев |
| ОМЛ | Терапия DA | Улучшение после ремиссии |
| ХЭЛ | Иматиниб | Эффективные случаи |
По мере достижения ремиссии лейкоза с помощью системной химиотерапии кровоизлияния и отек глазного дна часто уменьшаются, и зрение восстанавливается во многих случаях. Однако сообщается, что снижение плотности сосудов глубокого капиллярного сплетения (DCP) трудно поддается восстановлению после лечения 2). При обширном повреждении наружного слоя сетчатки (потеря EZ) прогноз зрения может быть неблагоприятным.
Это метод лечения, при котором кровь циркулирует вне тела для селективного удаления лейкоцитов. Он используется в качестве моста до начала действия химиотерапии при неотложных нарушениях зрения, вызванных гиперлейкоцитозом (лейкоциты >200 000/мкл)1). ASFA рекомендует его с уровнем 2B.
Механизмы развития лейкемической ретинопатии в основном делятся на первичные и вторичные1).
Лейкозные клетки напрямую инфильтрируют сосуды сетчатки, паренхиму и стекловидное тело, вызывая локальное повреждение тканей. Характерно, что это может происходить даже при относительно легких нарушениях крови.
Три фактора действуют совместно: анемия, тромбоцитопения и гипервязкость.
Глубокое капиллярное сплетение (DCP) имеет более низкое перфузионное давление, чем поверхностное (SCP), и более подвержено лейкостазу. Даже после лечения сосудистая плотность DCP восстанавливается с трудом2), что влияет на долгосрочный зрительный прогноз. Считается, что повреждение наружного слоя сетчатки (потеря EZ) отражает повреждение фоторецепторов из-за хронической ишемии4).
Jamshidi и соавт. (2025) показали, что ОКТА может выявить снижение плотности сосудов глубокого капиллярного сплетения до клинического проявления лейкемической ретинопатии 4). ОКТА обладает потенциалом как инструмент раннего выявления бессимптомных поражений сетчатки у пациентов с лейкемией.
Jamshidi и соавт. (2025) сообщили о случае тяжелой лейкемической ретинопатии, леченной поэтапной витрэктомией 4). Также была показана эффективность имплантата дексаметазона (Ozurdex) при остаточном кистозном макулярном отеке (КМО) после операции, с улучшением остроты зрения 4). Комбинация офтальмологического вмешательства и системной терапии может способствовать улучшению прогноза.
