Увеальный маскарадный синдром (Uveitis Masquerade Syndromes; УМС) — это общее название группы заболеваний, характеризующихся внутриглазной клеточной инфильтрацией, не связанной с иммуноопосредованными или инфекционными процессами. В 1967 году Теодор впервые использовал термин «маскарадный синдром» для случая конъюнктивального рака, проявившегося как хронический конъюнктивит. Этот синдром подозревают при отсутствии ответа на стероидную терапию или при рецидиве после временного улучшения.
УМС делится на две большие группы: опухолевые и неопухолевые. Типичным представителем опухолевого УМС является внутриглазная лимфома, а к неопухолевым УМС относятся внутриглазное инородное тело, синдром пигментной дисперсии, отслойка сетчатки и другие.
Сообщается, что частота UMS в третичных клиниках увеита составляет 2,5–5%5, 9). Согласно эпидемиологической статистике в Руководстве по лечению увеита 2019 года, внутриглазная злокачественная лимфома составляет 1,0%, а синдром маскарада — 2,5%5). Rothova (2001) сообщила, что из 828 пациентов у 40 (5%) был диагностирован UMS, причем у 48% из них была обнаружена внутриглазная злокачественная опухоль9).
QС какими заболеваниями чаще всего путают синдром маскарада?
A
UMS имитирует распространенные воспалительные заболевания глаз, такие как саркоидоз, токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, промежуточный увеит, острый некроз сетчатки и птичий хориоретинит. Особенно временный ответ на стероиды может привести к задержке диагностики9). У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе злокачественных опухолей или иммуносупрессии следует активно проводить дифференциальную диагностику UMS.
Симптомы UMS разнообразны в зависимости от причины, но в целом неотличимы от увеита.
Затуманивание зрения: из-за помутнения стекловидного тела или субретинальной инфильтрации. Наиболее частый симптом.
Плавающие помутнения: из-за клеточной инфильтрации в стекловидном теле. Выражены при PVRL.
Снижение остроты зрения: медленно прогрессирующее безболезненное снижение остроты зрения характерно для ПВРЛ
Боль в глазу: при метастатической опухоли радужки наблюдается сильная боль в глазу из-за вторичной глаукомы1). При внутриглазном рецидиве ПВРЛ также может возникать боль в глазу, сопровождающаяся повышением внутриглазного давления2)
Покраснение: связано с инфильтрацией переднего отрезка глаза или вторичной глаукомой
Ниже приведены основные клинические находки при опухолевых УМС в зависимости от причины.
ПВРЛ
Помутнение стекловидного тела: характерно диффузное помутнение в виде вуали. Клетки лимфомы располагаются вдоль периферических волокон стекловидного тела в виде полос и тяжей, образуя уникальный рисунок, радиально распространяющийся от заднего полюса к периферии2, 12).
Субретинальная инфильтрация: кремово-желтоватые инфильтраты, напоминающие саркоидоз или синдром белых точек.
Преципитаты на задней поверхности роговицы: при внутриглазном рецидиве встречаются чаще, чем при первичном проявлении (47,4% против 29,4%)2). Имеют звездчатую форму или вид «бараньего жира».
Клетки в передней камере: имитируют передний увеит.
Метастатическая опухоль/лейкоз
Хориоидальная опухоль: кремово-белое или бледно-желтое образование с субретинальной жидкостью. Наиболее частая форма глазного метастазирования.
Узелки радужки: мелкие узелки, рассеянные по поверхности радужки. Сопровождаются вторичной глаукомой1).
Псевдогипопион: характерен для лейкоза. Двусторонний, вязкий, часто с примесью крови.
Опухоль угла передней камеры: при гониоскопии выявляются мелкие образования или передние синехии радужки1).
При внутриглазной злокачественной лимфоме наблюдается характерное сочетание относительно легкого ирита с выраженным помутнением стекловидного тела; вуалеобразное помутнение стекловидного тела является дифференциальным признаком от грибкового эндофтальмита с очаговыми помутнениями.
QКакие глазные симптомы наблюдаются при лейкозе?
A
У до 90% пациентов с лейкозом сообщается о поражении глаз. В переднем сегменте наблюдаются псевдогипопион и инфильтрация радужки, в заднем — ватообразные пятна, ретинальные геморрагии с белым центром (пятна Рота), извитость и расширение ретинальных вен. Может возникать серозная отслойка сетчатки, имитирующая болезнь Фогта-Коянаги-Харады или задний склерит. При взрослом Т-клеточном лейкозе/лимфоме (ATL) известен уникальный увеитоподобный статус, связанный с инфекцией HTLV-15).
Наиболее часты метастазы в хориоидею (рак молочной железы, легких)
Первичная увеальная лимфома
Низкозлокачественная MALT-лимфома. Редко
PVRL: ежегодная заболеваемость составляет около 1 случая на 100 000 населения. Средний возраст на момент постановки диагноза — 63 года, с небольшим преобладанием у женщин. Факторами риска являются иммунодефицит и иммуносупрессия. Гистологически почти все случаи (98%) представляют собой неходжкинскую B-клеточную лимфому, соответствующую диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфоме (DLBCL). Выделяют 4 типа: (1) поражение глаз и центральной нервной системы, (2) только внутриглазное поражение, (3) поражение глаз и других органов, (4) поражение глаз, других органов и центральной нервной системы. Наиболее частым является тип (1), составляющий около 60% всех случаев. Глазные симптомы наблюдаются у 15–20% пациентов с лимфомой центральной нервной системы, и у большинства пациентов с изолированным поражением глаз впоследствии развивается лимфома ЦНС10, 12).
Взрослая T-клеточная лейкемия/лимфома (ATL): T-клеточная гематологическая опухоль, вызванная инфекцией HTLV-1, проявляющаяся увеитоподобной инфильтрацией глаза и являющаяся одной из причин маскарадного синдрома5). Относительно часто встречается в регионах с высокой распространенностью HTLV-1, таких как Кюсю и Окинава.
Метастатические солидные опухоли: глазные поражения наблюдаются примерно у 8–10% пациентов с метастатическими заболеваниями. Примерно в 30% случаев глазные метастазы являются первым признаком диссеминации опухоли. Метастазы в радужку составляют 8% всех метастатических увеальных опухолей1). Наиболее частыми первичными очагами являются рак молочной железы и легких.
Внутриглазное инородное тело (IOFB): встречается в 17–40% проникающих травм глаза. Оставшиеся железо и медь вызывают дегенерацию сетчатки и потерю зрения.
Синдром пигментной дисперсии (PDS): заболеваемость составляет около 4,8 случая на 100 000 населения. Высвобождение пигмента из-за трения между задней поверхностью радужки и цинновыми связками имитирует внутриглазное воспаление.
Пигментный ретинит (RP): 1 на 4000 человек. Клетки стекловидного тела и кистозный макулярный отек могут быть ошибочно приняты за промежуточный увеит.
Синдром глазной ишемии (OIS): снижение перфузии глаза из-за стеноза или окклюзии сонной артерии. Примерно в 20% случаев наблюдаются воспалительные клетки в передней камере.
Отслойка сетчатки: хроническая регматогенная отслойка сетчатки может проявляться как синдром-маска с воспалением, гипотонией и пролиферативной витреоретинопатией.
Ретинобластома: наиболее распространенная внутриглазная злокачественная опухоль у детей. Инфильтративный тип имитирует увеит.
Болезнь Коутса: редкая идиопатическая аномалия сосудов сетчатки. Возникает односторонне у молодых мужчин.
Ювенильная ксантогранулема (JXG): сопровождается гранулематозными поражениями радужки и кровоизлияниями в переднюю камеру, имитируя передний увеит.
Медуллоэпителиома: редкая опухоль у детей, происходящая из цилиарного тела. Вторично вызывает катаракту, глаукому и увеит.
QМожет ли маскарадный синдром возникать при взрослой Т-клеточной лейкемии/лимфоме?
A
ATL (adult T-cell leukemia/lymphoma) — это Т-клеточная опухоль, вызванная инфекцией HTLV-1. Инфильтрация лимфомными клетками в глаз приводит к увеитоподобной картине (воспаление передней камеры, помутнение стекловидного тела, инфильтрация сетчатки), что является одной из причин маскарадного синдрома5). Гистологически отличается от PVRL (Т-клеточный), а также различаются ответ на лечение и прогноз. В регионах с высокой распространенностью HTLV-1 необходимо учитывать это заболевание при дифференциальной диагностике.
Для диагностики UMS необходима высокая клиническая настороженность. Особенно активно следует проводить дифференциальную диагностику у пожилых пациентов с впервые возникшим увеитом, у пациентов с временным ответом на стероиды и последующим рецидивом, а также у пациентов с историей злокачественных опухолей. Проводите скрининговые обследования в соответствии с клиническими рекомендациями по увеиту 2019 года5).
Биомикроскопия: оценка наличия клеток и флера в передней камере, преципитатов на задней поверхности роговицы, псевдогипопиона, узелков радужки
Гониоскопия: проверка наличия узлов в углу передней камеры, периферических передних синехий и опухолей
Офтальмоскопия: оценка характера помутнения стекловидного тела (вуалеобразное, комкообразное, снежкообразное), субретинальной инфильтрации и хориоидальных опухолей
Для подтверждения диагноза ПВРЛ важна биопсия стекловидного тела5, 10).
Цитология: выявление плеоморфных клеток с крупными гиперхромными ядрами и скудной базофильной цитоплазмой. После введения стероидов возможно растворение лимфомных клеток и ложноотрицательный результат, поэтому исследование проводят после отмены стероидов3)
Соотношение IL-10/IL-6: если IL-10 в водянистой влаге или стекловидном теле выше IL-6, это сильно указывает на ПВРЛ. Чувствительность измерения IL-10 составляет 85,7%, специфичность — 81,1%2, 13)
Обнаружение мутации MYD88: внимание привлекает обнаружение мутации MYD88 L265P с использованием бесклеточной ДНК. Сообщается, что частота выявления примерно на 30% выше, чем при использовании клеточной ДНК3)
ПЦР-реаранжировка генов иммуноглобулинов: используется для подтверждения клональности5)
Опухолевые маркеры (в водянистой влаге): при метастатических внутриглазных опухолях измерение опухолевых маркеров (например, РЭА) в водянистой влаге полезно для вспомогательной диагностики. В одном случае уровень РЭА в водянистой влаге (75,6 нг/мл) был более чем в 4 раза выше сывороточного уровня (17,3 нг/мл)1)
Биопсия радужки: при подозрении на метастатическую опухоль радужки. Дополнительно проводится иммуногистохимическое окрашивание (TTF-1, Napsin A и др.)1)
МРТ головного мозга с гадолинием: поиск лимфомы центральной нервной системы
ПЭТ/КТ всего тела: поиск опухолевых поражений по всему телу
Помутнение стекловидного тела реагирует на стероиды. Повышенный уровень АПФ в сыворотке, КТ грудной клетки
Болезнь Бехчета
Преходящая гипопион, язвы полости рта и половых органов
Острый некроз сетчатки
Желтовато-белые поражения на периферии, циркулярно расширяющиеся в течение нескольких дней
CMV-ретинит
Сопровождается кровоизлияниями в сетчатку, оппортунистическая инфекция, ПЦР положительный
Токсоплазмоз
Характерные данные ФАГ, IgG антитела
Грибковый эндофтальмит
Комковатые (не вуалеобразные) помутнения стекловидного тела, наличие в анамнезе внутривенных инъекций
QПочему диагноз ПВРЛ часто ставится с задержкой
A
ПВРЛ временно реагирует на стероиды, поэтому часто диагностируется как увеит и продолжается лечение стероидами3). Кроме того, цитологическая чувствительность биопсии стекловидного тела низкая (30–50%), а предварительное введение стероидов вызывает лизис лимфомных клеток, что затрудняет их обнаружение. Вспомогательные тесты, такие как измерение соотношения IL-10/IL-6 и выявление мутации MYD88, способствуют повышению точности диагностики13).
Ранее методом первого выбора была наружная лучевая терапия, но из-за серьезных побочных эффектов в настоящее время она применяется только при двустороннем поражении, у пожилых пациентов и при невозможности частых инъекций3).
Системное лечение: основа — химиотерапия и таргетная терапия первичной опухоли. Прогресс в таргетной терапии (например, осимертиниб) увеличил выживаемость1)
Лучевая терапия: при метастазах в радужку применяется наружная лучевая терапия (41%) и брахитерапия (24%) 1)
Хирургическое лечение: хирургическое иссечение метастазов в радужку составляет лишь 5% от всех случаев 1)
Konno и соавт. (2024) сообщили об одном случае синдрома маскарада, вызванного метастатической опухолью радужки из аденокарциномы легкого 1). После трабекулэктомии, однократной интравитреальной инъекции бевацизумаба и продолжения приема осимертиниба опухоль радужки регрессировала, а внутриглазное давление стабилизировалось на уровне 8–10 мм рт. ст. Качество жизни сохранялось в течение 2 лет 9 месяцев с момента первого обращения.
Основой является устранение или лечение причинного заболевания.
Внутриглазное инородное тело: хирургическое удаление. Тяжелые металлы, такие как железо и медь, требуют раннего удаления
Синдром пигментной дисперсии: контроль внутриглазного давления. Следить за переходом в пигментную глаукому
Отслойка сетчатки: хирургическое восстановление сетчатки
QВозможен ли рецидив после лечения ПВРЛ?
A
ПВРЛ характеризуется высокой частотой внутриглазных рецидивов. В одном исследовании за средний период наблюдения 42,5 месяца внутриглазной рецидив был выявлен у 14 из 51 пациента (27,5%) 2). Наиболее частым признаком рецидива является помутнение стекловидного тела (84%). Рекомендуется регулярное офтальмологическое наблюдение и измерение ИЛ-10 для раннего выявления рецидива 2, 5). Отсутствие в анамнезе интравитреальной химиотерапии является независимым фактором риска внутриглазного рецидива (ОШ 7,72; 95% ДИ 1,37–43,6) 2).
ПВРЛ — редкая форма лимфомы центральной нервной системы, первично возникающая в глазу. В конечном итоге примерно у 80% пациентов развивается поражение ЦНС 4). Считается, что трансформация опухолевых клеток происходит вне ЦНС, после чего они мигрируют в иммунопривилегированную среду глаза 4).
Наличие гематоофтальмического барьера (ГОБ) играет важную роль в патогенезе ПВРЛ. ГОБ ограничивает проникновение системной химиотерапии в глаз, что затрудняет контроль внутриглазных поражений 2, 4). Это обосновывает необходимость интравитреальной химиотерапии.
Клетки внутриглазной лимфомы в большинстве случаев являются DLBCL, имеют крайне высокую степень злокачественности, и прогноз при поражении центральной нервной системы часто неблагоприятный. Прогноз зрительных функций относительно благоприятный при отсутствии инфильтрации опухолевых клеток в макулу и зрительный нерв, а также при отсутствии радиационной ретинопатии и оптической нейропатии. С другой стороны, при обширном поражении сетчатки или развитии макулярной атрофии и атрофии зрительного нерва зрительные функции значительно снижаются. Мутация MYD88 L265P (постоянная активация сигнального пути Toll-подобных рецепторов) участвует в пролиферации и поддержании выживаемости опухолевых клеток3).
Глазные метастазы чаще всего возникают в богатой сосудами сосудистой оболочке, особенно в хориоидее. Метастазы в радужку встречаются редко (8% всех увеальных метастазов), но часто проявляются как синдром маскировки увеита1). Механизм вторичной глаукомы при метастатических опухолях радужки заключается в инфильтрации опухолевыми клетками угла передней камеры и периферических передних синехиях, что приводит к блокаде путей оттока водянистой влаги1). Химиотерапия на основе высоких доз MTX улучшила прогноз выживаемости по сравнению с прошлым, однако у пациентов с поздним началом заболевания прогноз часто остается неблагоприятным.
Синдром пигментной дисперсии: трение между задней поверхностью радужки и цинновыми связками хрусталика приводит к высвобождению пигмента из пигментного эпителия радужки и его попаданию в переднюю камеру
Синдром глазной ишемии: повышение уровня VEGF вследствие хронической гипоперфузии усиливает сосудистую проницаемость, вызывая воспаление в передней камере
Пигментный ретинит: вторичная воспалительная реакция, связанная с дегенерацией фоторецепторов и клеток пигментного эпителия сетчатки, наблюдается в виде клеток в стекловидном теле
В диагностике ПВРЛ внимание привлекает выявление мутации MYD88 с использованием внеклеточной ДНК из стекловидного тела3). Частота выявления мутации MYD88 с помощью внеклеточной ДНК примерно на 30% выше, чем с помощью клеточной ДНК, и метод эффективен даже при сильном разведении (в 100 раз и более) образцов стекловидного тела. Также возможно обнаружение в образцах водянистой влаги, что делает его перспективным малоинвазивным диагностическим методом.
В исследовании Kimura и соавт. (2012) с участием 217 пациентов с внутриглазной лимфомой была систематически оценена диагностическая точность комбинации высокого уровня ИЛ-10, низкого уровня ИЛ-6, положительного цитологического исследования и положительного теста на реаранжировку генов13).
Ибрутиниб (ингибитор тирозинкиназы Брутона) показал эффективность при рецидивирующей/рефрактерной ПЦНСЛ (первичной лимфоме центральной нервной системы) и ПВРЛ8, 11). Механизм действия основан на том, что мутация MYD88 поддерживает BTK-зависимый сигнал выживания через активацию пути NF-κB.
Клинические испытания CAR-T (Т-клеток с химерным антигенным рецептором) терапии при лимфоме ЦНС продолжаются. Изучается проникновение в центральную нервную систему и эффект внутри глаза. Преодоление гематоофтальмического барьера остается проблемой для реализации местного введения CAR-T при внутриглазных поражениях.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
