PVRL
玻璃體混濁：特徵為紗狀瀰漫性混濁。淋巴瘤細胞沿周邊玻璃體纖維呈帶狀或索狀排列，形成從後極向周邊放射狀擴展的獨特模式2, 12)。
視網膜下浸潤：奶油色至黃白色浸潤，類似於類肉瘤病或白點症候群。
角膜後沉積物：眼內復發時比初次發作更常見（47.4% vs 29.4%）2)。呈星狀或 mutton fat 樣形態。
前房內細胞：模仿前葡萄膜炎。
葡萄膜炎偽裝症候群（Uveitis Masquerade Syndromes）
1. 什麼是葡萄膜炎偽裝症候群
Section titled “1. 什麼是葡萄膜炎偽裝症候群”葡萄膜炎偽裝症候群（Uveitis Masquerade Syndromes; UMS）是指非免疫介導或感染性過程所引起的眼內浸潤細胞疾病群的總稱。1967年Theodore首次將「偽裝症候群」一詞用於表現為慢性結膜炎的結膜癌病例。當對類固醇治療無反應，或暫時改善後復發時，應懷疑此症。
UMS大致分為腫瘤性和非腫瘤性兩類。腫瘤性UMS的代表是眼內淋巴瘤，非腫瘤性UMS則包括眼內異物、色素播散症候群、視網膜剝離等。
在第三級葡萄膜炎診所中，UMS的發生率據報告為2.5%至5%5, 9)。2019年葡萄膜炎診療指引的流行病學統計也顯示，眼內惡性淋巴瘤佔1.0%，偽裝症候群佔2.5%5)。Rothova（2001）報告指出，828名患者中有40人（5%）被診斷為UMS，其中48%發現眼內惡性腫瘤9)。
Q
偽裝症候群容易與哪些疾病混淆？
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”UMS的症狀因病因而異，但通常與葡萄膜炎難以區分。
- 視物模糊：由玻璃體混濁或視網膜下浸潤引起。最常見的症狀
- 飛蚊症：由玻璃體內細胞浸潤引起。在PVRL中尤為明顯
- 視力下降：PVRL 的特徵是緩慢進展的無痛性視力下降
- 眼痛：轉移性虹膜腫瘤可能因繼發性青光眼導致劇烈眼痛1)。PVRL 眼內復發時也可能出現伴隨眼壓升高的眼痛2)
- 充血：伴隨眼前節浸潤或繼發性青光眼
腫瘤性 UMS 的主要病因相關臨床表現如下。
轉移性腫瘤·白血病
脈絡膜腫瘤：伴有視網膜下液的奶油白色至淡黃色腫瘤。最常見的眼轉移形式。
虹膜結節：散在於虹膜表面的小結節。伴有繼發性青光眼1)。
假性前房蓄膿：白血病特徵。雙側性、黏稠，常帶血性。
隅角腫瘤：隅角鏡檢查可見小腫瘤或周邊虹膜前粘連1)。
眼內惡性淋巴瘤表現為相對輕度的虹膜炎合併嚴重的玻璃體混濁，此特徵性組合可與真菌性眼內炎的塊狀玻璃體混濁鑑別。
Q
白血病的眼部症狀有哪些？
A
高達 90% 的白血病患者有眼部病變的報告。前眼部可出現假性前房蓄膿或虹膜浸潤，後眼部可出現棉絮狀白斑、類似 Roth 斑的白心視網膜出血、視網膜靜脈迂曲擴張。也可能引起漿液性視網膜剝離，類似 Vogt-小柳-原田病或後部鞏膜炎。成人 T 細胞白血病/淋巴瘤（ATL）已知有與 HTLV-1 感染相關的獨特葡萄膜炎樣病變5)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”腫瘤性假面症候群
Section titled “腫瘤性假面症候群”| 原因疾病 | 特徵 |
|---|---|
| PVRL | 最常見。佔惡性UMS的75%9) |
| 白血病・ATL | 偽前房蓄膿、雙側性 |
| 轉移性固體腫瘤 | 脈絡膜轉移最常見（乳癌・肺癌） |
| 原發性葡萄膜淋巴瘤 | 低惡性度MALT淋巴瘤。罕見 |
- 原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）：年發生率約每10萬人口1人。確診時平均年齡63歲，女性略多。免疫不全或免疫抑制為風險因子。組織學上幾乎全部（98%）為非何杰金氏B細胞淋巴瘤，相當於瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。病型分為：(1) 眼與中樞神經系統、(2) 僅眼內、(3) 眼加其他器官、(4) 眼加其他器官加中樞神經系統。最多為(1)，約占全體60%。中樞神經系統淋巴瘤中15-20%有眼部症狀，僅以眼部病變發病的患者大多數後來會發生中樞神經系統淋巴瘤10, 12)。
- 成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）：由HTLV-1病毒感染引起的T細胞性血液腫瘤，表現為葡萄膜炎樣的眼部浸潤，是假面症候群的成因之一5)。在九州、沖繩等HTLV-1感染率較高的地區相對多見。
- 轉移性固態腫瘤：轉移性疾病患者中約8-10%有眼部病變。約30%以眼部轉移為全身腫瘤播散的首個徵兆。虹膜轉移占所有轉移性葡萄膜腫瘤的8%1)。原發灶以乳癌、肺癌居多。
非腫瘤性假面症候群
Section titled “非腫瘤性假面症候群”- 眼內異物（IOFB）：見於穿通性眼外傷的17-40%。殘留的鐵、銅會引起視網膜變性與視力喪失。
- 色素播散症候群（PDS）：發生率約每10萬人口4.8人。虹膜後面與睫狀小帶摩擦導致的色素釋放，會模仿前房內炎症。
- 視網膜色素變性症（RP）：每 4,000 人中有 1 人。玻璃體細胞或囊狀黃斑水腫可能被誤診為中間葡萄膜炎
- 眼缺血症候群（OIS）：因頸動脈狹窄或阻塞導致眼部低灌流。約 20% 患者可見前房發炎細胞
- 視網膜剝離：慢性裂孔性視網膜剝離伴隨發炎、低眼壓及增殖性玻璃體視網膜病變，可呈現假面具症候群
兒童假面具症候群
Section titled “兒童假面具症候群”- 視網膜母細胞瘤：最常見的兒童眼內惡性腫瘤。浸潤型可模仿葡萄膜炎
- ** coats 病**：罕見且原因不明的視網膜血管異常。好發於年輕男性，單側發病
- 幼年性黃色肉芽腫（JXG）：伴有虹膜肉芽腫性病變或前房出血，可模仿前葡萄膜炎
- 髓上皮瘤：原發於睫狀體的罕見兒童腫瘤。可繼發白內障、青光眼及葡萄膜炎
Q
成人T細胞白血病/淋巴瘤也會引起假面具症候群嗎？
A
ATL（成人T細胞白血病/淋巴瘤）是由HTLV-1感染引起的T細胞腫瘤，淋巴瘤細胞浸潤眼內會呈現類似葡萄膜炎的表現（前房炎症、玻璃體混濁、視網膜浸潤），成為假面具症候群的原因之一5)。與PVRL在組織學上不同（T細胞性），治療反應和預後也不同。在HTLV-1高感染地區，需將其列入鑑別診斷的考量。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”UMS的診斷需要高度的臨床警覺。特別是首次發生葡萄膜炎的高齡患者、對類固醇有暫時反應但復發的病例、以及有惡性腫瘤病史的患者，應積極進行鑑別診斷。根據2019年葡萄膜炎診療指引進行篩檢檢查5)。
- 惡性腫瘤（特別是乳癌、肺癌）或血液腫瘤病史
- 類固醇治療的反應模式（暫時改善後復發）
- 眼外傷病史（可能為眼內異物）
- 免疫不全或免疫抑制狀態
- HTLV-1 感染與否及出生地（鑑別成人T細胞白血病）
- 裂隙燈顯微鏡檢查：評估前房細胞與閃光、角膜後沉積物、偽前房蓄膿、虹膜結節的有無
- 隅角鏡檢查：確認隅角結節、周邊虹膜前粘連、腫瘤是否存在
- 眼底檢查：評估玻璃體混濁的性質（紗狀 vs 塊狀 vs 雪球狀）、視網膜下浸潤、脈絡膜腫瘤
- 螢光眼底攝影：檢測視網膜血管通透性增加、新生血管、囊樣黃斑水腫
玻璃體活檢・房水檢查
Section titled “玻璃體活檢・房水檢查”確診PVRL需進行玻璃體活檢5, 10)。
- 細胞學檢查：確認具有大而過染核及貧嗜鹼性細胞質的多形性細胞。類固醇給藥後淋巴瘤細胞可能溶解導致偽陰性，因此應在停用類固醇後進行3)
- 流式細胞術：評估B細胞（CD19+/CD20+）及T細胞比例，確認單克隆增殖6)
- IL-10/IL-6比值：若房水或玻璃體液中IL-10高於IL-6，則強烈提示PVRL。IL-10檢測的敏感度為85.7%，特異度為81.1%2, 13)
- MYD88 突變檢測：使用游離 DNA 檢測 MYD88 L265P 突變備受關注。據報導，其檢出率比細胞 DNA 高出約 30%3)
- PCR 免疫球蛋白基因重排：用於確認克隆性5)
- 腫瘤標記（房水中）：對於轉移性眼內腫瘤，測量房水中對應原發腫瘤的腫瘤標記（如 CEA）有助於輔助診斷。某病例中，房水 CEA 值（75.6 ng/mL）是血清值（17.3 ng/mL）的 4 倍以上1)
組織切片與影像檢查
Section titled “組織切片與影像檢查”- 虹膜切片：懷疑轉移性虹膜腫瘤時進行。合併使用免疫染色（如 TTF-1、Napsin A）1)
- 釓增強頭部 MRI：用於尋找中樞神經系統淋巴瘤
- 全身 PET/CT：用於尋找全身腫瘤病灶
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 類肉瘤病 | 玻璃體混濁對類固醇有反應。血清ACE升高、胸部CT |
| 貝西氏病 | 一過性前房蓄膿、口腔及生殖器潰瘍 |
| 急性視網膜壞死 | 周邊黃白色病灶在數天內呈環狀擴大 |
| CMV 視網膜炎 | 伴隨視網膜出血、伺機性感染、PCR 陽性 |
| 弓形蟲症 | 特徵性 FA 所見、IgG 抗體 |
| 真菌性眼內炎 | 塊狀（非紗幕狀）玻璃體混濁、IVH 病史 |
Q
為何 PVRL 的診斷容易延遲
A
PVRL 對類固醇有暫時性反應，因此常被診斷為葡萄膜炎而持續接受類固醇治療3)。此外，玻璃體生檢的細胞學陽性率低（30-50%），類固醇預先投予會使淋巴瘤細胞溶解而難以檢出，也是原因之一。IL-10/IL-6 比值測定及 MYD88 突變檢測等輔助檢查有助於提升診斷準確性13)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”UMS 的治療原則為確定並治療原發疾病。腫瘤性 UMS 以針對原發疾病的化療和放療為主。
PVRL 的治療
Section titled “PVRL 的治療”傳統上，外照射放療為首選，但由於嚴重副作用，目前僅限於雙側病變、老年患者及難以頻繁注射的患者3)。
眼部局部治療
- 玻璃體內 MTX 注射（首選）3, 7)：
- 給藥方案：400μg/0.1mL，每週 2 次×4 週 → 每週 1 次×8 週 → 每月 1 次×9 個月
- 基於 10 年經驗的 Frenkel 2008 方案被廣泛參考7)
- 毒性：可能出現MTX角膜病變（點狀表層角膜炎）
- 玻璃體內注射利妥昔單抗：以1 mg/0.1 mL給藥5)
- 對MTX無效病例或B細胞淋巴瘤已報告有療效
- 放射治療：雙眼總劑量約30 Gy的放射照射5)
玻璃體手術
- 除診斷性玻璃體切除術外，亦報告有治療意義
- 某研究顯示僅玻璃體切除術即達到75%（8眼中6眼）完全緩解3)
- 移除玻璃體支架可能抑制淋巴球增生
全身化學治療
- 高劑量 MTX 靜脈輸注：每次 100〜200 mg/kg（成人每次 5〜10 g）靜脈輸注
- 次日開始連續 3 天：Leucovorin（Folinic acid）5 安瓿/生理食鹽水 100 mL，每 4 小時一次，共 4 次靜脈輸注
- 合併中樞神經系統病變：高劑量 MTX ± 全腦照射
- 全身化學治療合併玻璃體內化學治療可能降低眼內復發風險2)
轉移性眼內腫瘤的治療
Section titled “轉移性眼內腫瘤的治療”- 全身治療：以原發腫瘤的化學治療及標靶藥物為基礎。標靶藥物（如 Osimertinib）的進展延長了存活期1)
- 放射線治療：對於虹膜轉移，可採用外部放射線治療（41%）或斑塊放射線治療（24%）1)
- 手術治療：虹膜轉移的切除手術僅佔整體的5%1)
Konno等人（2024）報告了一例由肺腺癌轉移至虹膜腫瘤引起的假面具症候群1)。經小樑切除術、一次貝伐珠單抗玻璃體內注射以及持續使用奧希替尼後，虹膜腫瘤消退，眼壓控制在8至10 mmHg。從初診起，生活品質維持了2年9個月。
非腫瘤性UMS的治療
Section titled “非腫瘤性UMS的治療”基本原則是去除或治療病因。
Q
PVRL治療後是否會復發
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”PVRL的病理
Section titled “PVRL的病理”PVRL是一種罕見的中樞神經系統淋巴瘤，最初發生於眼內。最終約80%的患者會發展為CNS病變4)。腫瘤細胞的轉變發生於CNS之外，隨後遷移至具有免疫特權的眼內4)。
血-視網膜屏障（BRB）的存在在PVRL的病理中扮演重要角色。BRB限制了全身化療藥物進入眼內，使得控制眼內病變變得困難2, 4)。這也是需要進行玻璃體內化療的依據。
眼內淋巴瘤細胞多為DLBCL，惡性度極高，發生於中樞神經系統時預後通常不佳。視功能預後若無黃斑部或視神經腫瘤細胞浸潤，且未因放射線導致視網膜病變或視神經病變，則可維持相對良好。反之，若視網膜病變範圍廣泛或出現黃斑萎縮、視神經萎縮，視功能將顯著下降。MYD88 L265P突變（Toll樣受體訊號持續活化）與腫瘤細胞的增殖及存活維持有關3)。
轉移性眼內腫瘤的機轉
Section titled “轉移性眼內腫瘤的機轉”眼轉移好發於血管豐富的葡萄膜，尤其是脈絡膜。虹膜轉移僅占葡萄膜轉移的8%，較為罕見，但特別容易表現為葡萄膜炎偽裝症候群1)。轉移性虹膜腫瘤導致續發性青光眼的機轉，為腫瘤細胞浸潤隅角或周邊虹膜前粘連造成房水流出通道阻塞1)。以高劑量MTX為主的化學治療雖已改善過去患者的生命預後，但高齡發病者仍有許多預後不良的案例。
非腫瘤性UMS的機轉
Section titled “非腫瘤性UMS的機轉”- 色素播散症候群：虹膜後面與水晶體懸韌帶摩擦，導致虹膜色素上皮釋出色素，釋放到前房內
- 眼缺血症候群：慢性低灌流導致VEGF濃度上升，增加血管通透性，引發前房內炎症
- 視網膜色素變性症：光受體及視網膜色素上皮細胞變性伴隨的次發性炎症反應，表現為玻璃體內細胞
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”液體活檢提升診斷準確性
Section titled “液體活檢提升診斷準確性”在PVRL的診斷中，利用玻璃體液中的游離DNA檢測MYD88突變備受關注3)。游離DNA的MYD88突變檢出率比細胞DNA高出約30%，即使在高度稀釋（100倍以上）的玻璃體檢體中仍有效。亦可從房水檢體中檢測，被視為低侵入性的診斷工具。
Kimura等人（2012）針對217例眼內淋巴瘤患者的研究，系統性評估了IL-10升高、IL-6降低、細胞學陽性及基因重組檢測陽性組合的診斷準確性13)。
BTK抑制劑的療效
Section titled “BTK抑制劑的療效”伊布替尼（Bruton酪氨酸激酶抑制劑）對復發/難治性PCNSL（原發性中樞神經系統淋巴瘤）及PVRL顯示療效8, 11)。其作用機轉基於MYD88突變透過活化NF-κB路徑維持BTK依賴性存活訊號。
CAR-T療法與未來展望
Section titled “CAR-T療法與未來展望”CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）療法在CNS淋巴瘤的臨床試驗正在進行中。關於其進入中樞神經系統及對眼內效果的探討持續進行中。要實現對眼內病變的局部CAR-T給藥，克服血眼屏障是一項挑戰。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
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