กลุ่มอาการพรางตาเยื่อหุ้มลูกตาอักเสบ (Uveitis Masquerade Syndromes)

กลุ่มอาการพรางตาอักเสบยูเวียอักเสบ (UMS) คือกลุ่มโรคที่มีการแทรกซึมของเซลล์ภายในลูกตาที่ไม่ได้เกิดจากภูมิคุ้มกันหรือการติดเชื้อ
แบ่งออกเป็นชนิดเนื้องอกและไม่ใช่เนื้องอก โดยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในจอตาและน้ำวุ้นตาชนิดปฐมภูมิ (PVRL) คิดเป็น 75% ของ UMS ชนิดร้ายแรง⁹⁾
ผู้ป่วยในคลินิกม่านตาอักเสบระดับตติยภูมิ 2.5–5% ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น UMS^{9, 5)}
การวินิจฉัยมักล่าช้าเนื่องจากตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ชั่วคราว³⁾
ในกลุ่มอาการพรางตัวชนิดเนื้องอก การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาว
ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีม่านตาอักเสบดื้อต่อการรักษาหรือมีประวัติมะเร็ง ควรพิจารณา UMS ในการวินิจฉัยแยกโรคเสมอ⁵⁾

1. กลุ่มอาการพรางตัวของม่านตาอักเสบคืออะไร

กลุ่มอาการพรางตัวของม่านตาอักเสบ (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) เป็นกลุ่มโรคที่มีการแทรกซึมของเซลล์ภายในลูกตาโดยไม่ได้เกิดจากกระบวนการทางภูมิคุ้มกันหรือการติดเชื้อ ในปี 1967 Theodore ใช้คำว่า “กลุ่มอาการพรางตัว” เป็นครั้งแรกในกรณีมะเร็งเยื่อบุตาที่แสดงอาการเป็นเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง ควรสงสัยโรคนี้เมื่อไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ หรืออาการดีขึ้นชั่วคราวแล้วกลับมาเป็นซ้ำ

UMS แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ ชนิดเนื้องอก และ ชนิดไม่ใช่เนื้องอก ชนิดเนื้องอกที่พบบ่อยคือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา ส่วนชนิดไม่ใช่เนื้องอก ได้แก่ สิ่งแปลกปลอมในลูกตา กลุ่มอาการกระจายเม็ดสี และจอตาลอก เป็นต้น

รายงานความถี่ของ UMS ในคลินิกยูเวียอักเสบระดับตติยภูมิอยู่ที่ 2.5–5% ^{5, 9)} สถิติทางระบาดวิทยาในแนวทางปฏิบัติการรักษายูเวียอักเสบปี 2019 พบว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาคิดเป็น 1.0% และกลุ่มอาการพรางตัวคิดเป็น 2.5% ⁵⁾ Rothova (2001) รายงานว่าจากผู้ป่วย 828 ราย มี 40 ราย (5%) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น UMS โดยในจำนวนนี้ 48% พบเนื้องอกมะเร็งในลูกตา ⁹⁾

Q กลุ่มอาการพรางตัวมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคใด

กลุ่มอาการพรางตัวเลียนแบบโรคตาอักเสบทั่วไป เช่น ซาร์คอยโดซิส ทอกโซพลาสโมซิส ซิฟิลิส วัณโรค ยูเวียอักเสบส่วนกลาง จอประสาทตาตายเฉียบพลัน จอประสาทตาอักเสบชนิดบาร์ดช็อต โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตอบสนองชั่วคราวต่อสเตียรอยด์ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ⁹⁾ ในผู้สูงอายุ ผู้มีประวัติมะเร็ง หรือผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรพิจารณา UMS ในการวินิจฉัยแยกโรค

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการของ UMS ขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค แต่โดยทั่วไปไม่สามารถแยกจากยูเวียอักเสบได้

ตามัว เกิดจากขุ่นในวุ้นตาและการแทรกซึมใต้จอประสาทตา พบบ่อยที่สุด
เห็นจุดลอย เกิดจากการแทรกซึมของเซลล์ในวุ้นตา พบเด่นชัดใน PVRL
การมองเห็นลดลง : การมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวดที่ค่อยเป็นค่อยไปเป็นลักษณะของ PVRL
ปวดตา : ในเนื้องอกม่านตาที่มีการแพร่กระจาย อาจมีอาการปวดตาอย่างรุนแรงจากต้อหินทุติยภูมิ¹⁾ ในกรณีที่ PVRL กลับมาเป็นซ้ำในลูกตา อาจมีอาการปวดตาร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นได้²⁾
ตาแดง : เกิดจากการแทรกซึมของส่วนหน้าของลูกตาหรือต้อหินทุติยภูมิ

อาการทางคลินิก

อาการทางคลินิกที่สำคัญของ UMS ชนิดเนื้องอกตามสาเหตุต่างๆ แสดงดังต่อไปนี้

PVRL

ความขุ่นของวุ้นตา : มีลักษณะเป็นความขุ่นกระจายคล้ายม่าน เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะเรียงตัวเป็นแถบหรือเส้นตามเส้นใยวุ้นตาส่วนปลาย แผ่กระจายเป็นรัศมีจากขั้วหลังไปยังรอบนอก ซึ่งเป็นรูปแบบที่จำเพาะ^{2, 12)}

การแทรกซึมใต้จอประสาทตา : การแทรกซึมสีครีมถึงเหลืองขาวคล้ายกับโรคซาร์คอยโดซิสหรือกลุ่มอาการจุดขาว

ตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง: พบได้บ่อยกว่าเมื่อเกิดการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตาเมื่อเทียบกับการเกิดครั้งแรก (47.4% เทียบกับ 29.4%) ²⁾ มีลักษณะเป็นรูปดาวหรือคล้ายไขมันแกะ (mutton fat)

เซลล์ในช่องหน้าลูกตา: เลียนแบบม่านตาอักเสบส่วนหน้า

เนื้องอกแพร่กระจาย / มะเร็งเม็ดเลือดขาว

ก้อนในคอรอยด์: ก้อนสีขาวครีมถึงเหลืองอ่อนร่วมกับของเหลวใต้จอประสาทตา เป็นรูปแบบการแพร่กระจายทางตาที่พบบ่อยที่สุด

ปุ่มที่ม่านตา: ปุ่มเล็กๆ กระจายบนผิวม่านตา มักมีต้อหินทุติยภูมิร่วมด้วย ¹⁾

ภาวะหนองเทียมในช่องหน้าลูกตา: ลักษณะเฉพาะของมะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นแบบสองข้าง ข้นหนืด มักมีเลือดปน

ก้อนที่มุมลูกตา: ตรวจพบก้อนเล็กหรือพังผืดยึดติดระหว่างม่านตาส่วนปลายกับกระจกตาโดยใช้ gonioscopy ¹⁾

ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองภายในลูกตา มักพบลักษณะเฉพาะคือม่านตาอักเสบเล็กน้อยร่วมกับขุ่นของวุ้นตาอย่างรุนแรง โดยขุ่นของวุ้นตาแบบม่าน (veil-like) เป็นจุดแยกจากขุ่นของวุ้นตาแบบก้อนในเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา

Q อาการทางตาของมะเร็งเม็ดเลือดขาวมีอะไรบ้าง

รายงานพบรอยโรคทางตาในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวมากถึง 90% ในส่วนหน้าของตา อาจพบภาวะเทียมหนองในช่องหน้าตา (pseudohypopyon) และการแทรกซึมของม่านตา ส่วนหลังของตา พบจุดขาวคล้ายสำลี (cotton-wool spots) จุดเลือดออกในจอประสาทตาที่มีจุดขาวคล้าย Roth spot และการคดเคี้ยวขยายของหลอดเลือดดำจอประสาทตา อาจเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (serous retinal detachment) ซึ่งเลียนแบบโรค Vogt-小柳-原田 (Vogt-Koyanagi-Harada disease) หรือ posterior scleritis ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL) พบภาวะคล้ายม่านตาอักเสบ (uveitis-like condition) ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HTLV-1⁵⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลุ่มอาการพรางเนื้องอก (Tumor masquerade syndrome)

โรคที่เป็นสาเหตุ	ลักษณะเฉพาะ
PVRL	พบมากที่สุด คิดเป็น 75% ของ UMS ชนิดร้ายแรง⁹⁾
มะเร็งเม็ดเลือดขาว/ATL	หนองเทียมในช่องหน้าม่านตา, เป็นสองข้าง
เนื้องอกแข็งที่แพร่กระจาย	การแพร่กระจายไปยังคอรอยด์พบมากที่สุด (มะเร็งเต้านม/มะเร็งปอด)
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองยูเวียชนิดปฐมภูมิ	MALT lymphoma ระดับต่ำ พบได้น้อย

PVRL: อุบัติการณ์ต่อปีประมาณ 1 รายต่อประชากร 100,000 คน อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 63 ปี พบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือกดภูมิคุ้มกันเป็นปัจจัยเสี่ยง ทางจุลกายวิภาคเกือบทั้งหมด (98%) เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ที่ไม่ใช่ฮอดจ์กิน ซึ่งตรงกับชนิด diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) แบ่งเป็น 4 ชนิด: (1) ตาและระบบประสาทส่วนกลาง (2) เฉพาะในตา (3) ตาและอวัยวะอื่น (4) ตา อวัยวะอื่น และระบบประสาทส่วนกลาง ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ (1) คิดเป็นประมาณ 60% ของทั้งหมด ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระบบประสาทส่วนกลาง 15-20% มีอาการทางตา และผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เริ่มมีเฉพาะรอยโรคทางตาจะเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระบบประสาทส่วนกลางในภายหลัง^{10, 12)}
มะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่ (ATL): เป็นมะเร็งเม็ดเลือดชนิดทีเซลล์ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HTLV-1 ทำให้เกิดการแทรกซึมในตาแบบคล้ายม่านตาอักเสบและเป็นสาเหตุหนึ่งของกลุ่มอาการพรางตา⁵⁾ พบได้ค่อนข้างบ่อยในพื้นที่ที่มีอัตราการติดเชื้อ HTLV-1 สูง เช่น ภูมิภาคคิวชูและโอกินาว่า
เนื้องอกแข็งชนิดแพร่กระจาย: ผู้ป่วยโรคแพร่กระจายประมาณ 8-10% มีรอยโรคทางตา ประมาณ 30% การแพร่กระจายไปตาเป็นสัญญาณแรกของการแพร่กระจายทั่วร่างกาย การแพร่กระจายไปม่านตาคิดเป็น 8% ของเนื้องอกยูเวียที่แพร่กระจายทั้งหมด¹⁾ ตำแหน่งปฐมภูมิที่พบบ่อยคือมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอด

กลุ่มอาการพรางตาที่ไม่ใช่เนื้องอก

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB): พบใน 17-40% ของการบาดเจ็บทะลุลูกตา เหล็กหรือทองแดงที่ค้างอยู่ทำให้จอประสาทตาเสื่อมและสูญเสียการมองเห็น
กลุ่มอาการกระจายเม็ดสี (PDS): อุบัติการณ์ประมาณ 4.8 รายต่อประชากร 100,000 คน การปล่อยเม็ดสีจากการเสียดสีระหว่างผิวหลังม่านตาและเส้นใยซินน์เลียนแบบการอักเสบในช่องหน้าลูกตา
โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิด RP (Retinitis Pigmentosa) : พบ 1 ใน 4,000 คน เซลล์ในน้ำวุ้นตาและจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำอาจถูกวินิจฉัยผิดเป็นม่านตาอักเสบส่วนกลาง
กลุ่มอาการขาดเลือดของตา (Ocular Ischemic Syndrome, OIS) : การไหลเวียนเลือดต่ำในตาจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงคาโรติด พบเซลล์อักเสบในช่องหน้าประมาณ 20%
จอประสาทตาลอก : จอประสาทตาลอกแบบมีรอยฉีกขาดเรื้อรังร่วมกับการอักเสบ ความดันตาต่ำ และจอประสาทตาผิดปกติแบบมีเยื่อพังผืด ทำให้เกิดกลุ่มอาการพรางตา

กลุ่มอาการพรางตาในเด็ก

เรติโนบลาสโตมา (Retinoblastoma) : มะเร็งภายในตาที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ชนิดที่แทรกซึมเลียนแบบม่านตาอักเสบ
โรคคอตส์ (Coats disease) : ความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาที่พบได้ยากและไม่ทราบสาเหตุ มักเกิดข้างเดียวในชายหนุ่ม
แซนโทแกรนูโลมาในเด็ก (Juvenile Xanthogranuloma, JXG) : รอยโรคแบบแกรนูโลมาที่ม่านตาและเลือดออกในช่องหน้า เลียนแบบม่านตาอักเสบส่วนหน้า
เมดัลโลเอพิเทลิโอมา (Medulloepithelioma) : เนื้องอกในเด็กที่พบได้ยากจากซีเลียรีบอดี ทำให้เกิดต้อกระจก ต้อหิน และม่านตาอักเสบตามมา

Q มะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่สามารถทำให้เกิดกลุ่มอาการพรางตาได้หรือไม่

ATL (adult T-cell leukemia/lymphoma) เป็นเนื้องอกของทีเซลล์ที่เกิดจากการติดเชื้อ HTLV-1 โดยการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเข้าสู่ลูกตาทำให้เกิดภาวะคล้ายม่านตาอักเสบ (การอักเสบในช่องหน้าลูกตา, ความขุ่นของวุ้นตา, การแทรกซึมของจอประสาทตา) และเป็นสาเหตุหนึ่งของกลุ่มอาการพรางตา⁵⁾ มีความแตกต่างทางเนื้อเยื่อวิทยาจาก PVRL (เป็นทีเซลล์) รวมถึงการตอบสนองต่อการรักษาและการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน ในพื้นที่ที่มีการติดเชื้อ HTLV-1 สูง จำเป็นต้องคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกโรคนี้

หากมีอาการทางตา (ตามัว, เห็นจุดลอย, ปวดตา ฯลฯ) เกิดขึ้นระหว่างการรักษามะเร็ง ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว
หากการรักษาม่านตาอักเสบตอบสนองไม่ดี ควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลเกี่ยวกับสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
ในเด็กที่มีการอักเสบของตาที่ผิดปกติ อาจมีโรคแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น เรติโนบลาสโตมา ซ่อนอยู่ ควรส่งต่อไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทางโดยเร็ว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย UMS จำเป็นต้องมีความสงสัยทางคลินิกสูง โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่เพิ่งเกิดม่านตาอักเสบครั้งแรก ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชั่วคราวแล้วกลับมาเป็นซ้ำ และผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็ง ควรทำการตรวจคัดกรองตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับม่านตาอักเสบ พ.ศ. 2562⁵⁾

การซักประวัติ

ประวัติมะเร็งร้าย (โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม มะเร็งปอด) หรือมะเร็งทางโลหิตวิทยา
รูปแบบการตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ (อาการดีขึ้นชั่วคราวแล้วกลับมาเป็นซ้ำ)
ประวัติการบาดเจ็บที่ตา (ความเป็นไปได้ของสิ่งแปลกปลอมในลูกตา)
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือกดภูมิคุ้มกัน
การติดเชื้อ HTLV-1 หรือภูมิลำเนา (เพื่อแยกโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่)

การตรวจทางจักษุวิทยา

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp examination): ประเมินเซลล์และเฟลร์ในช่องหน้าลูกตา สารตกตะกอนที่ผิวด้านหลังของกระจกตา หนองเทียมในช่องหน้าลูกตา และก้อนที่ม่านตา
การตรวจ Gonioscopy: เพื่อตรวจหาการมีอยู่ของก้อนที่มุมตา (angle nodules), การยึดติดของม่านตาส่วนปลาย (peripheral anterior synechiae), และก้อนเนื้องอก
การตรวจ Fundus: เพื่อประเมินลักษณะของความขุ่นในวุ้นตา (vitreous haze) (แบบม่าน, แบบก้อน, หรือแบบก้อนหิมะ), การแทรกซึมใต้จอประสาทตา (subretinal infiltration), และก้อนเนื้องอกในคอรอยด์ (choroidal mass)
การตรวจ Fluorescein angiography: เพื่อตรวจหาการรั่วซึมของหลอดเลือดจอประสาทตา, หลอดเลือดใหม่ (neovascularization), และจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ (cystoid macular edema)

การตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตาและการตรวจน้ำในช่องหน้าตา

การตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตา (vitreous biopsy) มีความสำคัญในการวินิจฉัยที่แน่นอนของ PVRL ^{5, 10)}

การตรวจเซลล์วิทยา (Cytology): เพื่อตรวจหาเซลล์ที่มีรูปร่างหลากหลาย (pleomorphic cells) ซึ่งมีนิวเคลียสขนาดใหญ่ย้อมเข้มและไซโทพลาซึมเบสโซฟิลิกน้อย ควรทำหลังจากหยุดยาสเตียรอยด์ เนื่องจากสเตียรอยด์อาจทำให้เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองสลายตัวและให้ผลลบลวง ³⁾
การตรวจ Flow cytometry: เพื่อประเมินสัดส่วนของ B cells (CD19+/CD20+) และ T cells และยืนยันการเพิ่มจำนวนแบบโมโนโคลนอล (monoclonal proliferation) ⁶⁾
อัตราส่วน IL-10/IL-6: หาก IL-10 ในน้ำในช่องหน้าตาหรือวุ้นตามีค่าสูงกว่า IL-6 จะบ่งชี้ถึง PVRL อย่างมาก รายงานความไวของการวัด IL-10 อยู่ที่ 85.7% และความจำเพาะ 81.1% ^{2, 13)}
การตรวจหาการกลายพันธุ์ MYD88 : การตรวจหาการกลายพันธุ์ MYD88 L265P โดยใช้ cell-free DNA กำลังได้รับความสนใจ รายงานว่ามีอัตราการตรวจพบสูงกว่า DNA จากเซลล์ประมาณ 30%³⁾
PCR การจัดเรียงยีนอิมมูโนโกลบูลินใหม่ : ใช้เพื่อยืนยันความเป็นโคลนอล⁵⁾
เครื่องหมายมะเร็ง (ในอารมณ์ขันน้ำ) : ในเนื้องอกในลูกตาที่แพร่กระจาย การวัดเครื่องหมายมะเร็งที่สอดคล้องกับเนื้องอกปฐมภูมิ (เช่น CEA) ในอารมณ์ขันน้ำมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเสริม ในบางกรณี ค่า CEA ในอารมณ์ขันน้ำ (75.6 ng/mL) สูงกว่าค่าในซีรั่ม (17.3 ng/mL) มากกว่า 4 เท่า¹⁾

การตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อและการตรวจภาพ

การตรวจชิ้นเนื้อม่านตา : เมื่อสงสัยเนื้องอกม่านตาที่แพร่กระจาย ใช้ร่วมกับการย้อมอิมมูโน (เช่น TTF-1, Napsin A)¹⁾
MRI ศีรษะด้วยแกโดลิเนียม : เพื่อค้นหามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลาง
PET/CT ทั่วร่างกาย : เพื่อค้นหารอยโรคเนื้องอกทั่วร่างกาย

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	จุดสำคัญในการแยกโรค
ซาร์คอยโดซิส	ความขุ่นของวุ้นตา (vitreous opacity) ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ค่า ACE ในซีรัมสูง, CT ทรวงอก
โรคเบห์เซ็ต	หนองในช่องหน้าตา (hypopyon) ชั่วคราว, แผลในช่องปากและอวัยวะเพศ
จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (acute retinal necrosis)	รอยโรคสีเหลืองขาวบริเวณรอบนอกขยายเป็นวงกลมภายในไม่กี่วัน
CMV จอประสาทตาอักเสบ	มีเลือดออกในจอประสาทตา การติดเชื้อฉวยโอกาส PCR บวก
ทอกโซพลาสโมซิส	ลักษณะเฉพาะจากการตรวจ FA แอนติบอดี IgG
เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา	ขุ่นในน้ำวุ้นตาเป็นก้อน (ไม่ใช่แบบม่าน) ประวัติการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ

Q เหตุใดการวินิจฉัย PVRL จึงมักล่าช้า

PVRL ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชั่วคราว จึงมักได้รับการวินิจฉัยเป็นยูเวียอักเสบและได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างต่อเนื่อง³⁾ นอกจากนี้ อัตราการตรวจพบเซลล์มะเร็งจากการเจาะน้ำวุ้นตายังต่ำ (30–50%) และการใช้สเตียรอยด์ก่อนการตรวจจะทำให้เซลล์มะเร็งสลายตัวและตรวจพบได้ยากขึ้น การตรวจวัดอัตราส่วน IL-10/IL-6 และการตรวจหาการกลายพันธุ์ของ MYD88 เป็นการตรวจเสริมที่ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย¹³⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษา UMS ขึ้นอยู่กับการระบุและการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ สำหรับ UMS ที่เกิดจากเนื้องอก การรักษาหลักคือเคมีบำบัดและการฉายรังสีรักษาโรคต้นเหตุ

การรักษา PVRL

เดิมทีการฉายรังสีภายนอกเป็นทางเลือกแรก แต่เนื่องจากผลข้างเคียงที่รุนแรง ปัจจุบันจึงจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่มีรอยโรคทั้งสองข้าง ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ไม่สามารถฉีดยาบ่อยได้³⁾

การรักษาเฉพาะที่ทางตา

การฉีด MTX เข้าน้ำวุ้นตา (ทางเลือกแรก)^{3, 7)}:
- โปรโตคอลการให้ยา: 400 ไมโครกรัม/0.1 มล. สัปดาห์ละ 2 ครั้ง × 4 สัปดาห์ → สัปดาห์ละ 1 ครั้ง × 8 สัปดาห์ → เดือนละ 1 ครั้ง × 9 เดือน
- สูตรการรักษาของ Frenkel 2008 ซึ่งอิงจากประสบการณ์ 10 ปี ถูกนำมาใช้อ้างอิงอย่างกว้างขวาง⁷⁾
- ความเป็นพิษ: อาจเกิด MTX keratopathy (keratitis punctata ผิวเผิน)
การฉีด rituximab เข้า vitreous: ให้ในขนาด 1 มก./0.1 มล.⁵⁾
- มีรายงานประสิทธิผลในกรณีที่ MTX ไม่ได้ผลและใน B-cell lymphoma
การฉายรังสี: ฉายรังสีรวมประมาณ 30 Gy ทั้งสองตา⁵⁾
- ผลข้างเคียง: จอประสาทตาฉายรังสี, เส้นประสาทตาฉายรังสี, ต้อกระจก, ตาแห้ง

การผ่าตัด vitreous

นอกจากการตัด vitreous เพื่อวินิจฉัย ยังมีรายงานประโยชน์ในการรักษาด้วย
ในการศึกษาหนึ่ง การตัด vitreous เพียงอย่างเดียวทำให้ได้ผลสมบูรณ์ 75% (6 ใน 8 ตา)³⁾
การกำจัดโครงสร้างรองรับของน้ำวุ้นตาอาจยับยั้งการเจริญของลิมโฟไซต์

เคมีบำบัดทั่วร่างกาย

MTX ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ: 100-200 มก./กก. (ผู้ใหญ่ 5-10 กรัม) ต่อครั้ง ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
วันถัดไปเป็นเวลา 3 วัน: ลิวโคโวริน (แคลเซียมโฟลิเนต) 5 หลอด/น้ำเกลือ 100 มล. ทุก 4 ชั่วโมง 4 ครั้ง ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
โรคร่วมของระบบประสาทส่วนกลาง: MTX ขนาดสูง ± การฉายรังสีทั้งสมอง
การใช้เคมีบำบัดทั่วร่างกายร่วมกับเคมีบำบัดในน้ำวุ้นตาอาจลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในลูกตา²⁾

การรักษาเนื้องอกในลูกตาที่แพร่กระจาย

การรักษาทั่วร่างกาย: การให้เคมีบำบัดหรือยามุ่งเป้าระดับโมเลกุลสำหรับเนื้องอกปฐมภูมิเป็นหลัก ความก้าวหน้าของยามุ่งเป้าระดับโมเลกุล (เช่น โอซิเมอร์ทินิบ) ช่วยยืดอายุรอดชีวิต¹⁾
การฉายรังสีรักษา: สำหรับการแพร่กระจายไปยังม่านตา ใช้การฉายรังสีจากภายนอก (41%) หรือการฝังแร่ (24%) ¹⁾
การผ่าตัด: การตัดก้อนเนื้อที่แพร่กระจายไปยังม่านตามีเพียง 5% ของทั้งหมด ¹⁾

Konno และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย 1 รายที่มีภาวะ masquerade syndrome จากเนื้องอกม่านตาที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ¹⁾ หลังการผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับการฉีด bevacizumab เข้าแก้วตา 1 ครั้ง และการให้ osimertinib อย่างต่อเนื่อง เนื้องอกม่านตาหายไป และความดันลูกตาถูกควบคุมได้ที่ 8–10 mmHg คุณภาพชีวิตคงอยู่เป็นเวลา 2 ปี 9 เดือนนับจากครั้งแรกที่พบแพทย์

การรักษา UMS ที่ไม่ใช่เนื้องอก

หลักการคือการกำจัดหรือรักษาสาเหตุของโรค

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา: การผ่าตัดนำสิ่งแปลกปลอมออก โลหะหนัก เช่น เหล็ก ทองแดง ต้องนำออกโดยเร็ว
Pigment dispersion syndrome: การควบคุมความดันลูกตา ระวังการเปลี่ยนเป็น pigmentary glaucoma
จอประสาทตาลอก: การผ่าตัดเพื่อทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่

โดยหลักการแล้ว ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดกรองหรือผ่าตัดใส่ท่อระบายสำหรับเนื้องอกในลูกตาที่มีการเคลื่อนไหว เนื่องจากมีความเสี่ยงที่เนื้องอกจะลุกลามออกนอกลูกตา¹⁾ หากจำเป็นต้องทำ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความเป็นไปได้ที่เนื้องอกจะลุกลามออกนอกลูกตา

Q PVRL สามารถกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาได้หรือไม่

PVRL มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำภายในลูกตาสูง ในการศึกษาหนึ่ง ในช่วงติดตามผลเฉลี่ย 42.5 เดือน พบการกลับมาเป็นซ้ำภายในลูกตาใน 14 รายจาก 51 ราย (27.5%)²⁾ อาการที่พบบ่อยที่สุดเมื่อกลับมาเป็นซ้ำคือความขุ่นของวุ้นตา (84%) แนะนำให้ติดตามผลทางจักษุวิทยาเป็นระยะและการวัด IL-10 เพื่อตรวจพบการกลับมาเป็นซ้ำในระยะแรก^{2, 5)} การไม่มีประวัติการให้เคมีบำบัดในวุ้นตาถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการกลับมาเป็นซ้ำภายในลูกตา (OR 7.72; 95% CI 1.37-43.6)²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิวิทยาของ PVRL

PVRL เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดหนึ่งของระบบประสาทส่วนกลางที่พบได้ยาก โดยเริ่มต้นภายในลูกตา ในที่สุดประมาณ 80% จะเกิดรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง⁴⁾ เชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เนื้องอกเกิดขึ้นภายนอกร่างกาย จากนั้นจึงย้ายไปยังลูกตาซึ่งมีภูมิคุ้มกันพิเศษ⁴⁾

การมีอยู่ของ blood-retinal barrier (BRB) มีบทบาทสำคัญในพยาธิวิทยาของ PVRL BRB จำกัดการซึมผ่านของเคมีบำบัดทั่วร่างกายเข้าสู่ลูกตา ทำให้ควบคุมรอยโรคภายในลูกตาได้ยาก^{2, 4)} นี่คือเหตุผลที่จำเป็นต้องให้เคมีบำบัดในวุ้นตา

เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาส่วนใหญ่เป็น DLBCL ซึ่งมีความร้ายแรงสูงมาก และเมื่อเกิดในระบบประสาทส่วนกลางมักมีการพยากรณ์โรคที่แย่ การพยากรณ์โรคทางการมองเห็นจะค่อนข้างดีหากไม่มีการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งไปยังจอประสาทตาหรือเส้นประสาทตา และไม่เกิดจอประสาทตาเสื่อมหรือเส้นประสาทตาเสื่อมจากการฉายรังสี ในทางกลับกัน หากรอยโรคที่จอประสาทตากระจายเป็นบริเวณกว้าง หรือเกิดการฝ่อของจอประสาทตาและเส้นประสาทตา การมองเห็นจะลดลงอย่างมาก การกลายพันธุ์ MYD88 L265P (การกระตุ้นสัญญาณ Toll-like receptor อย่างต่อเนื่อง) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตและการอยู่รอดของเซลล์มะเร็ง³⁾

กลไกของเนื้องอกในลูกตาที่มีการแพร่กระจาย

การแพร่กระจายไปยังตามักเกิดที่ยูเวียซึ่งมีหลอดเลือดมาก โดยเฉพาะคอรอยด์ การแพร่กระจายไปยังม่านตาพบได้น้อย คิดเป็น 8% ของการแพร่กระจายไปยังยูเวียทั้งหมด แต่มักแสดงอาการเป็น uveitis masquerade syndrome¹⁾ กลไกของโรคต้อหินทุติยภูมิจากเนื้องอกม่านตาที่แพร่กระจายเกิดจากการอุดตันของทางระบายอารมณ์น้ำเนื่องจากเซลล์มะเร็งแทรกซึมที่มุมตาและการยึดติดของม่านตาส่วนปลาย¹⁾ การรักษาด้วยเคมีบำบัดที่เน้น MTX ขนาดสูงช่วยให้การพยากรณ์โรคในแง่การรอดชีวิตดีขึ้นกว่าเดิม แต่ในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการสูงอายุยังคงมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีบ่อยครั้ง

กลไกของ UMS ที่ไม่ใช่เนื้องอก

กลุ่มอาการ pigment dispersion: การเสียดสีระหว่างผิวด้านหลังของม่านตากับ zonule ของเลนส์ทำให้เม็ดสีจากเยื่อบุผิวเม็ดสีของม่านตาหลุดออกและปล่อยเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา
กลุ่มอาการ ocular ischemic: ระดับ VEGF ที่เพิ่มขึ้นจากการไหลเวียนเลือดต่ำเรื้อรังทำให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นและกระตุ้นการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
จอประสาทตาเสื่อม (retinitis pigmentosa): ปฏิกิริยาการอักเสบทุติยภูมิที่เกิดจากการเสื่อมของเซลล์รับแสงและเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาจะสังเกตเห็นเป็นเซลล์ในน้ำวุ้นตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัยด้วยการตรวจชิ้นเนื้อของเหลว

ในการวินิจฉัย PVRL การตรวจหาการกลายพันธุ์ของ MYD88 โดยใช้ cell-free DNA ในน้ำวุ้นตาได้รับความสนใจ³⁾ อัตราการตรวจพบการกลายพันธุ์ของ MYD88 ด้วย cell-free DNA สูงกว่าเซลล์ DNA ประมาณ 30% และยังมีประสิทธิภาพแม้ในตัวอย่างน้ำวุ้นตาที่เจือจางสูง (มากกว่า 100 เท่า) นอกจากนี้ยังสามารถตรวจพบได้ในตัวอย่างน้ำในช่องหน้าม่านตา ซึ่งคาดว่าจะเป็นวิธีการวินิจฉัยที่มีการรุกรานต่ำ

ในการศึกษาโดย Kimura และคณะ (2012) ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา 217 ราย ได้มีการประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยอย่างเป็นระบบโดยใช้การรวมกันของ IL-10 สูง, IL-6 ต่ำ, ผลการตรวจเซลล์วิทยาเป็นบวก และการตรวจหาการจัดเรียงยีนใหม่เป็นบวก¹³⁾

ประสิทธิภาพของยา BTK inhibitor

Ibrutinib (Bruton tyrosine kinase inhibitor) แสดงประสิทธิภาพใน PCNSL (primary central nervous system lymphoma) และ PVRL ที่กลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา^{8, 11)} การกลายพันธุ์ของ MYD88 รักษาสัญญาณการอยู่รอดที่ขึ้นกับ BTK ผ่านการกระตุ้นวิถี NF-κB ซึ่งเป็นพื้นฐานของกลไกการออกฤทธิ์

การบำบัดด้วย CAR-T และแนวโน้มในอนาคต

การทดลองทางคลินิกของ CAR-T (เซลล์ T ที่มีตัวรับแอนติเจนไคเมอริก) สำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลางกำลังดำเนินอยู่ การศึกษาเกี่ยวกับการเคลื่อนย้ายเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางและผลต่อภายในตายังคงดำเนินต่อไป การเอาชนะอุปสรรคของกำแพงเลือด-ตาเป็นความท้าทายในการให้ CAR-T เฉพาะที่สำหรับรอยโรคภายในตา

8. เอกสารอ้างอิง

Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Sagoo MS, Mehta H, Swampillai AJ, et al. Primary intraocular lymphoma. Surv Ophthalmol. 2014;59(5):503-516.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.