กลุ่มอาการพรางตาเยื่อหุ้มลูกตาอักเสบ (Uveitis Masquerade Syndromes)

กลุ่มอาการพรางตาอักเสบยูเวียอักเสบ (UMS) คือกลุ่มโรคที่มีการแทรกซึมของเซลล์ภายในลูกตาที่ไม่ได้เกิดจากภูมิคุ้มกันหรือการติดเชื้อ
แบ่งออกเป็นชนิดเนื้องอกและไม่ใช่เนื้องอก โดยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในจอตาและน้ำวุ้นตาชนิดปฐมภูมิ (PVRL) คิดเป็น 75% ของ UMS ชนิดร้ายแรง⁹⁾
ผู้ป่วยในคลินิกม่านตาอักเสบระดับตติยภูมิ 2.5–5% ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น UMS^{9, 5)}
การวินิจฉัยมักล่าช้าเนื่องจากตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ชั่วคราว³⁾
ในกลุ่มอาการพรางตัวชนิดเนื้องอก การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาว
ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีม่านตาอักเสบดื้อต่อการรักษาหรือมีประวัติมะเร็ง ควรพิจารณา UMS ในการวินิจฉัยแยกโรคเสมอ⁵⁾

1. กลุ่มอาการพรางตัวของม่านตาอักเสบคืออะไร

กลุ่มอาการพรางตัวของม่านตาอักเสบ (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) เป็นกลุ่มโรคที่มีการแทรกซึมของเซลล์ภายในลูกตาโดยไม่ได้เกิดจากกระบวนการทางภูมิคุ้มกันหรือการติดเชื้อ ในปี 1967 Theodore ใช้คำว่า “กลุ่มอาการพรางตัว” เป็นครั้งแรกในกรณีมะเร็งเยื่อบุตาที่แสดงอาการเป็นเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง ควรสงสัยโรคนี้เมื่อไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ หรืออาการดีขึ้นชั่วคราวแล้วกลับมาเป็นซ้ำ

UMS แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ ชนิดเนื้องอก และ ชนิดไม่ใช่เนื้องอก ชนิดเนื้องอกที่พบบ่อยคือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา ส่วนชนิดไม่ใช่เนื้องอก ได้แก่ สิ่งแปลกปลอมในลูกตา กลุ่มอาการกระจายเม็ดสี และจอตาลอก เป็นต้น

รายงานความถี่ของ UMS ในคลินิกยูเวียอักเสบระดับตติยภูมิอยู่ที่ 2.5–5% ^{5, 9)} สถิติทางระบาดวิทยาในแนวทางปฏิบัติการรักษายูเวียอักเสบปี 2019 พบว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาคิดเป็น 1.0% และกลุ่มอาการพรางตัวคิดเป็น 2.5% ⁵⁾ Rothova (2001) รายงานว่าจากผู้ป่วย 828 ราย มี 40 ราย (5%) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น UMS โดยในจำนวนนี้ 48% พบเนื้องอกมะเร็งในลูกตา ⁹⁾

Q กลุ่มอาการพรางตัวมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคใด

กลุ่มอาการพรางตัวเลียนแบบโรคตาอักเสบทั่วไป เช่น ซาร์คอยโดซิส ทอกโซพลาสโมซิส ซิฟิลิส วัณโรค ยูเวียอักเสบส่วนกลาง จอประสาทตาตายเฉียบพลัน จอประสาทตาอักเสบชนิดบาร์ดช็อต โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตอบสนองชั่วคราวต่อสเตียรอยด์ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ⁹⁾ ในผู้สูงอายุ ผู้มีประวัติมะเร็ง หรือผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรพิจารณา UMS ในการวินิจฉัยแยกโรค

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการของ UMS ขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค แต่โดยทั่วไปไม่สามารถแยกจากยูเวียอักเสบได้

ตามัว เกิดจากขุ่นในวุ้นตาและการแทรกซึมใต้จอประสาทตา พบบ่อยที่สุด
เห็นจุดลอย เกิดจากการแทรกซึมของเซลล์ในวุ้นตา พบเด่นชัดใน PVRL
การมองเห็นลดลง : การมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวดที่ค่อยเป็นค่อยไปเป็นลักษณะของ PVRL
ปวดตา : ในเนื้องอกม่านตาที่มีการแพร่กระจาย อาจมีอาการปวดตาอย่างรุนแรงจากต้อหินทุติยภูมิ¹⁾ ในกรณีที่ PVRL กลับมาเป็นซ้ำในลูกตา อาจมีอาการปวดตาร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นได้²⁾
ตาแดง : เกิดจากการแทรกซึมของส่วนหน้าของลูกตาหรือต้อหินทุติยภูมิ

อาการทางคลินิก

อาการทางคลินิกที่สำคัญของ UMS ชนิดเนื้องอกตามสาเหตุต่างๆ แสดงดังต่อไปนี้

PVRL

ความขุ่นของวุ้นตา : มีลักษณะเป็นความขุ่นกระจายคล้ายม่าน เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะเรียงตัวเป็นแถบหรือเส้นตามเส้นใยวุ้นตาส่วนปลาย แผ่กระจายเป็นรัศมีจากขั้วหลังไปยังรอบนอก ซึ่งเป็นรูปแบบที่จำเพาะ^{2, 12)}

การแทรกซึมใต้จอประสาทตา : การแทรกซึมสีครีมถึงเหลืองขาวคล้ายกับโรคซาร์คอยโดซิสหรือกลุ่มอาการจุดขาว

ตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง: พบได้บ่อยกว่าเมื่อเกิดการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตาเมื่อเทียบกับการเกิดครั้งแรก (47.4% เทียบกับ 29.4%) ²⁾ มีลักษณะเป็นรูปดาวหรือคล้ายไขมันแกะ (mutton fat)

เซลล์ในช่องหน้าลูกตา: เลียนแบบม่านตาอักเสบส่วนหน้า

เนื้องอกแพร่กระจาย / มะเร็งเม็ดเลือดขาว

ก้อนในคอรอยด์: ก้อนสีขาวครีมถึงเหลืองอ่อนร่วมกับของเหลวใต้จอประสาทตา เป็นรูปแบบการแพร่กระจายทางตาที่พบบ่อยที่สุด

ปุ่มที่ม่านตา: ปุ่มเล็กๆ กระจายบนผิวม่านตา มักมีต้อหินทุติยภูมิร่วมด้วย ¹⁾

ภาวะหนองเทียมในช่องหน้าลูกตา: ลักษณะเฉพาะของมะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นแบบสองข้าง ข้นหนืด มักมีเลือดปน

ก้อนที่มุมลูกตา: ตรวจพบก้อนเล็กหรือพังผืดยึดติดระหว่างม่านตาส่วนปลายกับกระจกตาโดยใช้ gonioscopy ¹⁾

ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองภายในลูกตา มักพบลักษณะเฉพาะคือม่านตาอักเสบเล็กน้อยร่วมกับขุ่นของวุ้นตาอย่างรุนแรง โดยขุ่นของวุ้นตาแบบม่าน (veil-like) เป็นจุดแยกจากขุ่นของวุ้นตาแบบก้อนในเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา

Q อาการทางตาของมะเร็งเม็ดเลือดขาวมีอะไรบ้าง

รายงานพบรอยโรคทางตาในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวมากถึง 90% ในส่วนหน้าของตา อาจพบภาวะเทียมหนองในช่องหน้าตา (pseudohypopyon) และการแทรกซึมของม่านตา ส่วนหลังของตา พบจุดขาวคล้ายสำลี (cotton-wool spots) จุดเลือดออกในจอประสาทตาที่มีจุดขาวคล้าย Roth spot และการคดเคี้ยวขยายของหลอดเลือดดำจอประสาทตา อาจเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (serous retinal detachment) ซึ่งเลียนแบบโรค Vogt-小柳-原田 (Vogt-Koyanagi-Harada disease) หรือ posterior scleritis ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL) พบภาวะคล้ายม่านตาอักเสบ (uveitis-like condition) ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HTLV-1⁵⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลุ่มอาการพรางเนื้องอก (Tumor masquerade syndrome)

โรคที่เป็นสาเหตุ	ลักษณะเฉพาะ
PVRL	พบมากที่สุด คิดเป็น 75% ของ UMS ชนิดร้ายแรง⁹⁾
มะเร็งเม็ดเลือดขาว/ATL	หนองเทียมในช่องหน้าม่านตา, เป็นสองข้าง
เนื้องอกแข็งที่แพร่กระจาย	การแพร่กระจายไปยังคอรอยด์พบมากที่สุด (มะเร็งเต้านม/มะเร็งปอด)
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองยูเวียชนิดปฐมภูมิ	MALT lymphoma ระดับต่ำ พบได้น้อย

PVRL: อุบัติการณ์ต่อปีประมาณ 1 รายต่อประชากร 100,000 คน อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 63 ปี พบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือกดภูมิคุ้มกันเป็นปัจจัยเสี่ยง ทางจุลกายวิภาคเกือบทั้งหมด (98%) เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ที่ไม่ใช่ฮอดจ์กิน ซึ่งตรงกับชนิด diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) แบ่งเป็น 4 ชนิด: (1) ตาและระบบประสาทส่วนกลาง (2) เฉพาะในตา (3) ตาและอวัยวะอื่น (4) ตา อวัยวะอื่น และระบบประสาทส่วนกลาง ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ (1) คิดเป็นประมาณ 60% ของทั้งหมด ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระบบประสาทส่วนกลาง 15-20% มีอาการทางตา และผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เริ่มมีเฉพาะรอยโรคทางตาจะเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระบบประสาทส่วนกลางในภายหลัง^{10, 12)}
มะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่ (ATL): เป็นมะเร็งเม็ดเลือดชนิดทีเซลล์ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HTLV-1 ทำให้เกิดการแทรกซึมในตาแบบคล้ายม่านตาอักเสบและเป็นสาเหตุหนึ่งของกลุ่มอาการพรางตา⁵⁾ พบได้ค่อนข้างบ่อยในพื้นที่ที่มีอัตราการติดเชื้อ HTLV-1 สูง เช่น ภูมิภาคคิวชูและโอกินาว่า
เนื้องอกแข็งชนิดแพร่กระจาย: ผู้ป่วยโรคแพร่กระจายประมาณ 8-10% มีรอยโรคทางตา ประมาณ 30% การแพร่กระจายไปตาเป็นสัญญาณแรกของการแพร่กระจายทั่วร่างกาย การแพร่กระจายไปม่านตาคิดเป็น 8% ของเนื้องอกยูเวียที่แพร่กระจายทั้งหมด¹⁾ ตำแหน่งปฐมภูมิที่พบบ่อยคือมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอด

กลุ่มอาการพรางตาที่ไม่ใช่เนื้องอก

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB): พบใน 17-40% ของการบาดเจ็บทะลุลูกตา เหล็กหรือทองแดงที่ค้างอยู่ทำให้จอประสาทตาเสื่อมและสูญเสียการมองเห็น
กลุ่มอาการกระจายเม็ดสี (PDS): อุบัติการณ์ประมาณ 4.8 รายต่อประชากร 100,000 คน การปล่อยเม็ดสีจากการเสียดสีระหว่างผิวหลังม่านตาและเส้นใยซินน์เลียนแบบการอักเสบในช่องหน้าลูกตา
โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิด RP (Retinitis Pigmentosa) : พบ 1 ใน 4,000 คน เซลล์ในน้ำวุ้นตาและจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำอาจถูกวินิจฉัยผิดเป็นม่านตาอักเสบส่วนกลาง
กลุ่มอาการขาดเลือดของตา (Ocular Ischemic Syndrome, OIS) : การไหลเวียนเลือดต่ำในตาจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงคาโรติด พบเซลล์อักเสบในช่องหน้าประมาณ 20%
จอประสาทตาลอก : จอประสาทตาลอกแบบมีรอยฉีกขาดเรื้อรังร่วมกับการอักเสบ ความดันตาต่ำ และจอประสาทตาผิดปกติแบบมีเยื่อพังผืด ทำให้เกิดกลุ่มอาการพรางตา

กลุ่มอาการพรางตาในเด็ก

เรติโนบลาสโตมา (Retinoblastoma) : มะเร็งภายในตาที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ชนิดที่แทรกซึมเลียนแบบม่านตาอักเสบ
โรคคอตส์ (Coats disease) : ความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาที่พบได้ยากและไม่ทราบสาเหตุ มักเกิดข้างเดียวในชายหนุ่ม
แซนโทแกรนูโลมาในเด็ก (Juvenile Xanthogranuloma, JXG) : รอยโรคแบบแกรนูโลมาที่ม่านตาและเลือดออกในช่องหน้า เลียนแบบม่านตาอักเสบส่วนหน้า
เมดัลโลเอพิเทลิโอมา (Medulloepithelioma) : เนื้องอกในเด็กที่พบได้ยากจากซีเลียรีบอดี ทำให้เกิดต้อกระจก ต้อหิน และม่านตาอักเสบตามมา

Q มะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่สามารถทำให้เกิดกลุ่มอาการพรางตาได้หรือไม่

ATL (adult T-cell leukemia/lymphoma) เป็นเนื้องอกของทีเซลล์ที่เกิดจากการติดเชื้อ HTLV-1 โดยการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเข้าสู่ลูกตาทำให้เกิดภาวะคล้ายม่านตาอักเสบ (การอักเสบในช่องหน้าลูกตา, ความขุ่นของวุ้นตา, การแทรกซึมของจอประสาทตา) และเป็นสาเหตุหนึ่งของกลุ่มอาการพรางตา⁵⁾ มีความแตกต่างทางเนื้อเยื่อวิทยาจาก PVRL (เป็นทีเซลล์) รวมถึงการตอบสนองต่อการรักษาและการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน ในพื้นที่ที่มีการติดเชื้อ HTLV-1 สูง จำเป็นต้องคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกโรคนี้

หากมีอาการทางตา (ตามัว, เห็นจุดลอย, ปวดตา ฯลฯ) เกิดขึ้นระหว่างการรักษามะเร็ง ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว
หากการรักษาม่านตาอักเสบตอบสนองไม่ดี ควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลเกี่ยวกับสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
ในเด็กที่มีการอักเสบของตาที่ผิดปกติ อาจมีโรคแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น เรติโนบลาสโตมา ซ่อนอยู่ ควรส่งต่อไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทางโดยเร็ว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย UMS จำเป็นต้องมีความสงสัยทางคลินิกสูง โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่เพิ่งเกิดม่านตาอักเสบครั้งแรก ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชั่วคราวแล้วกลับมาเป็นซ้ำ และผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็ง ควรทำการตรวจคัดกรองตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับม่านตาอักเสบ พ.ศ. 2562⁵⁾

การซักประวัติ

ประวัติมะเร็งร้าย (โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม มะเร็งปอด) หรือมะเร็งทางโลหิตวิทยา
รูปแบบการตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ (อาการดีขึ้นชั่วคราวแล้วกลับมาเป็นซ้ำ)
ประวัติการบาดเจ็บที่ตา (ความเป็นไปได้ของสิ่งแปลกปลอมในลูกตา)
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือกดภูมิคุ้มกัน
การติดเชื้อ HTLV-1 หรือภูมิลำเนา (เพื่อแยกโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่)

การตรวจทางจักษุวิทยา

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp examination): ประเมินเซลล์และเฟลร์ในช่องหน้าลูกตา สารตกตะกอนที่ผิวด้านหลังของกระจกตา หนองเทียมในช่องหน้าลูกตา และก้อนที่ม่านตา
การตรวจ Gonioscopy: เพื่อตรวจหาการมีอยู่ของก้อนที่มุมตา (angle nodules), การยึดติดของม่านตาส่วนปลาย (peripheral anterior synechiae), และก้อนเนื้องอก
การตรวจ Fundus: เพื่อประเมินลักษณะของความขุ่นในวุ้นตา (vitreous haze) (แบบม่าน, แบบก้อน, หรือแบบก้อนหิมะ), การแทรกซึมใต้จอประสาทตา (subretinal infiltration), และก้อนเนื้องอกในคอรอยด์ (choroidal mass)
การตรวจ Fluorescein angiography: เพื่อตรวจหาการรั่วซึมของหลอดเลือดจอประสาทตา, หลอดเลือดใหม่ (neovascularization), และจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ (cystoid macular edema)

การตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตาและการตรวจน้ำในช่องหน้าตา

การตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตา (vitreous biopsy) มีความสำคัญในการวินิจฉัยที่แน่นอนของ PVRL ^{5, 10)}

การตรวจเซลล์วิทยา (Cytology): เพื่อตรวจหาเซลล์ที่มีรูปร่างหลากหลาย (pleomorphic cells) ซึ่งมีนิวเคลียสขนาดใหญ่ย้อมเข้มและไซโทพลาซึมเบสโซฟิลิกน้อย ควรทำหลังจากหยุดยาสเตียรอยด์ เนื่องจากสเตียรอยด์อาจทำให้เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองสลายตัวและให้ผลลบลวง ³⁾
การตรวจ Flow cytometry: เพื่อประเมินสัดส่วนของ B cells (CD19+/CD20+) และ T cells และยืนยันการเพิ่มจำนวนแบบโมโนโคลนอล (monoclonal proliferation) ⁶⁾
อัตราส่วน IL-10/IL-6: หาก IL-10 ในน้ำในช่องหน้าตาหรือวุ้นตามีค่าสูงกว่า IL-6 จะบ่งชี้ถึง PVRL อย่างมาก รายงานความไวของการวัด IL-10 อยู่ที่ 85.7% และความจำเพาะ 81.1% ^{2, 13)}
การตรวจหาการกลายพันธุ์ MYD88 : การตรวจหาการกลายพันธุ์ MYD88 L265P โดยใช้ cell-free DNA กำลังได้รับความสนใจ รายงานว่ามีอัตราการตรวจพบสูงกว่า DNA จากเซลล์ประมาณ 30%³⁾
PCR การจัดเรียงยีนอิมมูโนโกลบูลินใหม่ : ใช้เพื่อยืนยันความเป็นโคลนอล⁵⁾
เครื่องหมายมะเร็ง (ในอารมณ์ขันน้ำ) : ในเนื้องอกในลูกตาที่แพร่กระจาย การวัดเครื่องหมายมะเร็งที่สอดคล้องกับเนื้องอกปฐมภูมิ (เช่น CEA) ในอารมณ์ขันน้ำมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเสริม ในบางกรณี ค่า CEA ในอารมณ์ขันน้ำ (75.6 ng/mL) สูงกว่าค่าในซีรั่ม (17.3 ng/mL) มากกว่า 4 เท่า¹⁾

การตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อและการตรวจภาพ

การตรวจชิ้นเนื้อม่านตา : เมื่อสงสัยเนื้องอกม่านตาที่แพร่กระจาย ใช้ร่วมกับการย้อมอิมมูโน (เช่น TTF-1, Napsin A)¹⁾
MRI ศีรษะด้วยแกโดลิเนียม : เพื่อค้นหามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลาง
PET/CT ทั่วร่างกาย : เพื่อค้นหารอยโรคเนื้องอกทั่วร่างกาย

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค	จุดสำคัญในการแยกโรค
ซาร์คอยโดซิส	ความขุ่นของวุ้นตา (vitreous opacity) ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ค่า ACE ในซีรัมสูง, CT ทรวงอก
โรคเบห์เซ็ต	หนองในช่องหน้าตา (hypopyon) ชั่วคราว, แผลในช่องปากและอวัยวะเพศ
จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (acute retinal necrosis)	รอยโรคสีเหลืองขาวบริเวณรอบนอกขยายเป็นวงกลมภายในไม่กี่วัน
CMV จอประสาทตาอักเสบ	มีเลือดออกในจอประสาทตา การติดเชื้อฉวยโอกาส PCR บวก
ทอกโซพลาสโมซิส	ลักษณะเฉพาะจากการตรวจ FA แอนติบอดี IgG
เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา	ขุ่นในน้ำวุ้นตาเป็นก้อน (ไม่ใช่แบบม่าน) ประวัติการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ

Q เหตุใดการวินิจฉัย PVRL จึงมักล่าช้า

PVRL ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชั่วคราว จึงมักได้รับการวินิจฉัยเป็นยูเวียอักเสบและได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างต่อเนื่อง³⁾ นอกจากนี้ อัตราการตรวจพบเซลล์มะเร็งจากการเจาะน้ำวุ้นตายังต่ำ (30–50%) และการใช้สเตียรอยด์ก่อนการตรวจจะทำให้เซลล์มะเร็งสลายตัวและตรวจพบได้ยากขึ้น การตรวจวัดอัตราส่วน IL-10/IL-6 และการตรวจหาการกลายพันธุ์ของ MYD88 เป็นการตรวจเสริมที่ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย¹³⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษา UMS ขึ้นอยู่กับการระบุและการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ สำหรับ UMS ที่เกิดจากเนื้องอก การรักษาหลักคือเคมีบำบัดและการฉายรังสีรักษาโรคต้นเหตุ

การรักษา PVRL

เดิมทีการฉายรังสีภายนอกเป็นทางเลือกแรก แต่เนื่องจากผลข้างเคียงที่รุนแรง ปัจจุบันจึงจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่มีรอยโรคทั้งสองข้าง ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ไม่สามารถฉีดยาบ่อยได้³⁾

การรักษาเฉพาะที่ทางตา

การฉีด MTX เข้าน้ำวุ้นตา (ทางเลือกแรก)^{3, 7)}:
- โปรโตคอลการให้ยา: 400 ไมโครกรัม/0.1 มล. สัปดาห์ละ 2 ครั้ง × 4 สัปดาห์ → สัปดาห์ละ 1 ครั้ง × 8 สัปดาห์ → เดือนละ 1 ครั้ง × 9 เดือน
- สูตรการรักษาของ Frenkel 2008 ซึ่งอิงจากประสบการณ์ 10 ปี ถูกนำมาใช้อ้างอิงอย่างกว้างขวาง⁷⁾
- ความเป็นพิษ: อาจเกิด MTX keratopathy (keratitis punctata ผิวเผิน)
การฉีด rituximab เข้า vitreous: ให้ในขนาด 1 มก./0.1 มล.⁵⁾
- มีรายงานประสิทธิผลในกรณีที่ MTX ไม่ได้ผลและใน B-cell lymphoma
การฉายรังสี: ฉายรังสีรวมประมาณ 30 Gy ทั้งสองตา⁵⁾
- ผลข้างเคียง: จอประสาทตาฉายรังสี, เส้นประสาทตาฉายรังสี, ต้อกระจก, ตาแห้ง

การผ่าตัด vitreous

นอกจากการตัด vitreous เพื่อวินิจฉัย ยังมีรายงานประโยชน์ในการรักษาด้วย
ในการศึกษาหนึ่ง การตัด vitreous เพียงอย่างเดียวทำให้ได้ผลสมบูรณ์ 75% (6 ใน 8 ตา)³⁾
การกำจัดโครงสร้างรองรับของน้ำวุ้นตาอาจยับยั้งการเจริญของลิมโฟไซต์

เคมีบำบัดทั่วร่างกาย

MTX ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ: 100-200 มก./กก. (ผู้ใหญ่ 5-10 กรัม) ต่อครั้ง ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
วันถัดไปเป็นเวลา 3 วัน: ลิวโคโวริน (แคลเซียมโฟลิเนต) 5 หลอด/น้ำเกลือ 100 มล. ทุก 4 ชั่วโมง 4 ครั้ง ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
โรคร่วมของระบบประสาทส่วนกลาง: MTX ขนาดสูง ± การฉายรังสีทั้งสมอง
การใช้เคมีบำบัดทั่วร่างกายร่วมกับเคมีบำบัดในน้ำวุ้นตาอาจลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในลูกตา²⁾

การรักษาเนื้องอกในลูกตาที่แพร่กระจาย

การรักษาทั่วร่างกาย: การให้เคมีบำบัดหรือยามุ่งเป้าระดับโมเลกุลสำหรับเนื้องอกปฐมภูมิเป็นหลัก ความก้าวหน้าของยามุ่งเป้าระดับโมเลกุล (เช่น โอซิเมอร์ทินิบ) ช่วยยืดอายุรอดชีวิต¹⁾
การฉายรังสีรักษา: สำหรับการแพร่กระจายไปยังม่านตา ใช้การฉายรังสีจากภายนอก (41%) หรือการฝังแร่ (24%) ¹⁾
การผ่าตัด: การตัดก้อนเนื้อที่แพร่กระจายไปยังม่านตามีเพียง 5% ของทั้งหมด ¹⁾

Konno และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย 1 รายที่มีภาวะ masquerade syndrome จากเนื้องอกม่านตาที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ¹⁾ หลังการผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับการฉีด bevacizumab เข้าแก้วตา 1 ครั้ง และการให้ osimertinib อย่างต่อเนื่อง เนื้องอกม่านตาหายไป และความดันลูกตาถูกควบคุมได้ที่ 8–10 mmHg คุณภาพชีวิตคงอยู่เป็นเวลา 2 ปี 9 เดือนนับจากครั้งแรกที่พบแพทย์

การรักษา UMS ที่ไม่ใช่เนื้องอก

หลักการคือการกำจัดหรือรักษาสาเหตุของโรค

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา: การผ่าตัดนำสิ่งแปลกปลอมออก โลหะหนัก เช่น เหล็ก ทองแดง ต้องนำออกโดยเร็ว
Pigment dispersion syndrome: การควบคุมความดันลูกตา ระวังการเปลี่ยนเป็น pigmentary glaucoma
จอประสาทตาลอก: การผ่าตัดเพื่อทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่

โดยหลักการแล้ว ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดกรองหรือผ่าตัดใส่ท่อระบายสำหรับเนื้องอกในลูกตาที่มีการเคลื่อนไหว เนื่องจากมีความเสี่ยงที่เนื้องอกจะลุกลามออกนอกลูกตา¹⁾ หากจำเป็นต้องทำ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความเป็นไปได้ที่เนื้องอกจะลุกลามออกนอกลูกตา

Q PVRL สามารถกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาได้หรือไม่

PVRL มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำภายในลูกตาสูง ในการศึกษาหนึ่ง ในช่วงติดตามผลเฉลี่ย 42.5 เดือน พบการกลับมาเป็นซ้ำภายในลูกตาใน 14 รายจาก 51 ราย (27.5%)²⁾ อาการที่พบบ่อยที่สุดเมื่อกลับมาเป็นซ้ำคือความขุ่นของวุ้นตา (84%) แนะนำให้ติดตามผลทางจักษุวิทยาเป็นระยะและการวัด IL-10 เพื่อตรวจพบการกลับมาเป็นซ้ำในระยะแรก^{2, 5)} การไม่มีประวัติการให้เคมีบำบัดในวุ้นตาถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการกลับมาเป็นซ้ำภายในลูกตา (OR 7.72; 95% CI 1.37-43.6)²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิวิทยาของ PVRL

PVRL เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดหนึ่งของระบบประสาทส่วนกลางที่พบได้ยาก โดยเริ่มต้นภายในลูกตา ในที่สุดประมาณ 80% จะเกิดรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง⁴⁾ เชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เนื้องอกเกิดขึ้นภายนอกร่างกาย จากนั้นจึงย้ายไปยังลูกตาซึ่งมีภูมิคุ้มกันพิเศษ⁴⁾

การมีอยู่ของ blood-retinal barrier (BRB) มีบทบาทสำคัญในพยาธิวิทยาของ PVRL BRB จำกัดการซึมผ่านของเคมีบำบัดทั่วร่างกายเข้าสู่ลูกตา ทำให้ควบคุมรอยโรคภายในลูกตาได้ยาก^{2, 4)} นี่คือเหตุผลที่จำเป็นต้องให้เคมีบำบัดในวุ้นตา

เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาส่วนใหญ่เป็น DLBCL ซึ่งมีความร้ายแรงสูงมาก และเมื่อเกิดในระบบประสาทส่วนกลางมักมีการพยากรณ์โรคที่แย่ การพยากรณ์โรคทางการมองเห็นจะค่อนข้างดีหากไม่มีการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งไปยังจอประสาทตาหรือเส้นประสาทตา และไม่เกิดจอประสาทตาเสื่อมหรือเส้นประสาทตาเสื่อมจากการฉายรังสี ในทางกลับกัน หากรอยโรคที่จอประสาทตากระจายเป็นบริเวณกว้าง หรือเกิดการฝ่อของจอประสาทตาและเส้นประสาทตา การมองเห็นจะลดลงอย่างมาก การกลายพันธุ์ MYD88 L265P (การกระตุ้นสัญญาณ Toll-like receptor อย่างต่อเนื่อง) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตและการอยู่รอดของเซลล์มะเร็ง³⁾

กลไกของเนื้องอกในลูกตาที่มีการแพร่กระจาย

การแพร่กระจายไปยังตามักเกิดที่ยูเวียซึ่งมีหลอดเลือดมาก โดยเฉพาะคอรอยด์ การแพร่กระจายไปยังม่านตาพบได้น้อย คิดเป็น 8% ของการแพร่กระจายไปยังยูเวียทั้งหมด แต่มักแสดงอาการเป็น uveitis masquerade syndrome¹⁾ กลไกของโรคต้อหินทุติยภูมิจากเนื้องอกม่านตาที่แพร่กระจายเกิดจากการอุดตันของทางระบายอารมณ์น้ำเนื่องจากเซลล์มะเร็งแทรกซึมที่มุมตาและการยึดติดของม่านตาส่วนปลาย¹⁾ การรักษาด้วยเคมีบำบัดที่เน้น MTX ขนาดสูงช่วยให้การพยากรณ์โรคในแง่การรอดชีวิตดีขึ้นกว่าเดิม แต่ในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการสูงอายุยังคงมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีบ่อยครั้ง

กลไกของ UMS ที่ไม่ใช่เนื้องอก

กลุ่มอาการ pigment dispersion: การเสียดสีระหว่างผิวด้านหลังของม่านตากับ zonule ของเลนส์ทำให้เม็ดสีจากเยื่อบุผิวเม็ดสีของม่านตาหลุดออกและปล่อยเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา
กลุ่มอาการ ocular ischemic: ระดับ VEGF ที่เพิ่มขึ้นจากการไหลเวียนเลือดต่ำเรื้อรังทำให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นและกระตุ้นการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
จอประสาทตาเสื่อม (retinitis pigmentosa): ปฏิกิริยาการอักเสบทุติยภูมิที่เกิดจากการเสื่อมของเซลล์รับแสงและเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาจะสังเกตเห็นเป็นเซลล์ในน้ำวุ้นตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัยด้วยการตรวจชิ้นเนื้อของเหลว

ในการวินิจฉัย PVRL การตรวจหาการกลายพันธุ์ของ MYD88 โดยใช้ cell-free DNA ในน้ำวุ้นตาได้รับความสนใจ³⁾ อัตราการตรวจพบการกลายพันธุ์ของ MYD88 ด้วย cell-free DNA สูงกว่าเซลล์ DNA ประมาณ 30% และยังมีประสิทธิภาพแม้ในตัวอย่างน้ำวุ้นตาที่เจือจางสูง (มากกว่า 100 เท่า) นอกจากนี้ยังสามารถตรวจพบได้ในตัวอย่างน้ำในช่องหน้าม่านตา ซึ่งคาดว่าจะเป็นวิธีการวินิจฉัยที่มีการรุกรานต่ำ

ในการศึกษาโดย Kimura และคณะ (2012) ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา 217 ราย ได้มีการประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยอย่างเป็นระบบโดยใช้การรวมกันของ IL-10 สูง, IL-6 ต่ำ, ผลการตรวจเซลล์วิทยาเป็นบวก และการตรวจหาการจัดเรียงยีนใหม่เป็นบวก¹³⁾

ประสิทธิภาพของยา BTK inhibitor

Ibrutinib (Bruton tyrosine kinase inhibitor) แสดงประสิทธิภาพใน PCNSL (primary central nervous system lymphoma) และ PVRL ที่กลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา^{8, 11)} การกลายพันธุ์ของ MYD88 รักษาสัญญาณการอยู่รอดที่ขึ้นกับ BTK ผ่านการกระตุ้นวิถี NF-κB ซึ่งเป็นพื้นฐานของกลไกการออกฤทธิ์

การบำบัดด้วย CAR-T และแนวโน้มในอนาคต

การทดลองทางคลินิกของ CAR-T (เซลล์ T ที่มีตัวรับแอนติเจนไคเมอริก) สำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลางกำลังดำเนินอยู่ การศึกษาเกี่ยวกับการเคลื่อนย้ายเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางและผลต่อภายในตายังคงดำเนินต่อไป การเอาชนะอุปสรรคของกำแพงเลือด-ตาเป็นความท้าทายในการให้ CAR-T เฉพาะที่สำหรับรอยโรคภายในตา

8. เอกสารอ้างอิง

Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R.. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19(1):128. doi:10.1186/s13000-024-01553-7. PMID:39334444; PMCID:PMC11429479.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, Li MSC, Ho M, Brelen ME, et al. Diagnostic challenges and treatment outcomes of primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026;32(1):41-45. doi:10.12809/hkmj2412293. PMID:41635244.
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB.. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-49, viii. doi:10.1016/j.hoc.2005.05.011. PMID:16083834.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J.. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388. doi:10.1136/bjo.2007.127928. PMID:18303160.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, Tang SS, Campos C, Schartz D, Codega P, Nichol D, Clark O, Hsieh WY, Rohle D, Rosenblum M, Viale A, Tabar VS, Brennan CW, Gavrilovic IT, Kaley TJ, Nolan CP, Omuro A, Pentsova E, Thomas AA, Tsyvkin E, Noy A, Palomba ML, Hamlin P, Sauter CS, Moskowitz CH, Wolfe J, Dogan A, Won M, Glass J, Peak S, Lallana EC, Hatzoglou V, Reiner AS, Gutin PH, Huse JT, Panageas KS, Graeber TG, Schultz N, DeAngelis LM, Mellinghoff IK.. Ibrutinib Unmasks Critical Role of Bruton Tyrosine Kinase in Primary CNS Lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029. doi:10.1158/2159-8290.cd-17-0613. PMID:28619981; PMCID:PMC5581705.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399. doi:10.1016/s0161-6420(00)00499-1.
Chi-Chao Chan, James L. Rubenstein, Sarah E. Coupland, Janet L. Davis, J. William Harbour, Patrick B. Johnston, Nathalie Cassoux, Valerie Touitou, et al. Primary Vitreoretinal Lymphoma: A Report from an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group Symposium. The Oncologist. 2011;16(11):1589-1599. doi:10.1634/theoncologist.2011-0210.
C. Soussain, S. Choquet, M. Blonski, D. Leclercq, C. Houillier, K. Rezai, F. Bijou, R. Houot, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma: Final analysis of the phase II ‘proof-of-concept’ iLOC study by the Lymphoma study association (LYSA) and the French oculo-cerebral lymphoma (LOC) network. European Journal of Cancer. 2019;117:121-130. doi:10.1016/j.ejca.2019.05.024.
Mandeep S. Sagoo, Hemal Mehta, Andrew J. Swampillai, Victoria M.L. Cohen, Sepideh Z. Amin, P. Nicholas Plowman, Sue Lightman. Primary intraocular lymphoma. Survey of Ophthalmology. 2014;59(5):503-516. doi:10.1016/j.survophthal.2013.12.001.
Kimura K, Usui Y, Goto H, Japanese Intraocular Lymphoma Study Group.. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389. doi:10.1007/s10384-012-0150-7. PMID:22661396.