Das Uveitis-Maskeradesyndrom (UMS) ist eine Gruppe von Erkrankungen, die durch intraokuläre Infiltrationszellen gekennzeichnet sind, die nicht auf immunvermittelten oder infektiösen Prozessen beruhen. Der Begriff „Maskeradesyndrom“ wurde erstmals 1967 von Theodore für einen Fall von Konjunktivalkarzinom verwendet, das als chronische Konjunktivitis auftrat. Bei fehlendem Ansprechen auf Steroidtherapie oder nach vorübergehender Besserung mit erneuter Verschlechterung sollte an dieses Syndrom gedacht werden.
UMS wird grob in neoplastische und nicht-neoplastische Gruppen eingeteilt. Der häufigste Vertreter der neoplastischen UMS ist das intraokuläre Lymphom, während zu den nicht-neoplastischen UMS intraokuläre Fremdkörper, Pigmentdispersionssyndrom und Netzhautablösung gehören.
Die Häufigkeit von UMS in tertiären Uveitis-Kliniken wird mit 2,5–5 % angegeben5, 9). Auch in der epidemiologischen Statistik des Leitfadens zur Uveitis-Diagnostik 2019 machen intraokuläre maligne Lymphome 1,0 % und Maskerade-Syndrome 2,5 % aus5). Rothova (2001) berichtete, dass bei 40 von 828 Patienten (5 %) ein UMS diagnostiziert wurde, wobei bei 48 % ein intraokulärer maligner Tumor festgestellt wurde9).
QMit welchen Erkrankungen wird das Maskerade-Syndrom häufig verwechselt?
A
Es imitiert häufige entzündliche Augenerkrankungen wie Sarkoidose, Toxoplasmose, Syphilis, Tuberkulose, intermediate Uveitis, akute Netzhautnekrose und Birdshot-Retinochoroiditis. Besonders das vorübergehende Ansprechen auf Steroide führt zu einer Verzögerung der Diagnose9). Bei älteren Patienten, solchen mit malignen Erkrankungen in der Vorgeschichte oder Immunsuppression sollte aktiv nach UMS differenzialdiagnostisch gesucht werden.
Die Symptome des UMS sind je nach Ursache vielfältig, aber im Allgemeinen nicht von einer Uveitis zu unterscheiden.
Verschwommenes Sehen: Verursacht durch Glaskörpertrübungen oder subretinale Infiltration. Am häufigsten.
Mouches volantes: Verursacht durch Zellinfiltration im Glaskörper. Besonders ausgeprägt bei PVRL.
Sehverschlechterung: Langsam fortschreitende, schmerzlose Sehverschlechterung ist charakteristisch für PVRL
Augenschmerzen: Bei metastatischen Iristumoren können starke Augenschmerzen durch sekundäres Glaukom auftreten1). Auch bei intraokularem Rezidiv einer PVRL können Augenschmerzen mit erhöhtem Augeninnendruck einhergehen2)
Rötung: Begleitend bei Infiltration des vorderen Augenabschnitts oder sekundärem Glaukom
Die wichtigsten klinischen Befunde der tumorösen UMS nach Ursache sind im Folgenden aufgeführt.
PVRL
Glaskörpertrübung: Charakteristisch ist eine diffuse, schleierartige Trübung. Die Lymphomzellen ordnen sich band- oder strangförmig entlang der peripheren Glaskörperfasern an und zeigen ein einzigartiges Muster, das sich vom hinteren Pol strahlenförmig in die Peripherie ausbreitet2, 12).
Subretinale Infiltration: Cremefarbene bis gelblich-weiße Infiltrate ähneln denen bei Sarkoidose oder White-Dot-Syndrom.
Hornhautendothelbeschläge: Bei intraokularem Rezidiv treten sie häufiger auf als beim Erstauftreten (47,4 % vs. 29,4 %)2). Sie zeigen eine sternförmige oder mutton-fett-ähnliche Morphologie.
Zellen in der Vorderkammer: Sie imitieren eine anteriore Uveitis.
Metastatische Tumoren/Leukämie
Aderhauttumor: Cremeweißer bis hellgelber Tumor mit subretinaler Flüssigkeit. Häufigste Form der okulären Metastase.
Irisknoten: Kleine Knoten, die auf der Irisoberfläche verstreut sind. Begleitet von sekundärem Glaukom1).
Pseudohypopyon: Charakteristisch für Leukämie. Beidseitig, zähflüssig, oft blutig.
Kammerwinkeltumor: Im Gonioskop zeigen sich kleine Tumoren oder periphere anteriore Synechien1).
Bei intraokularem malignem Lymphom zeigt sich eine charakteristische Kombination aus relativ milder Iritis und starker Glaskörpertrübung, wobei die schleierartige Glaskörpertrübung ein Unterscheidungsmerkmal zur klumpigen Glaskörpertrübung bei Pilzendophthalmitis darstellt.
QWelche Augensymptome treten bei Leukämie auf?
A
Bei bis zu 90 % der Leukämiepatienten werden Augenveränderungen berichtet. Im vorderen Augenabschnitt finden sich Pseudohypopyon und Irisinfiltration, im hinteren Abschnitt Cotton-Wool-Herde, Roth-Flecken ähnliche retinale Blutungen mit weißem Zentrum sowie geschlängelte und erweiterte Netzhautvenen. Es kann zu einer serösen Netzhautablösung kommen, die eine Vogt-Koyanagi-Harada-Krankheit oder hintere Skleritis imitieren kann. Bei der adulten T-Zell-Leukämie/Lymphom (ATL) ist ein mit HTLV-1-Infektion assoziiertes, eigenartiges uveitisähnliches Krankheitsbild bekannt5).
PVRL: Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1 pro 100.000 Einwohner. Das Durchschnittsalter bei Diagnose liegt bei 63 Jahren, mit einer leichten weiblichen Prädominanz. Immunschwäche und Immunsuppression sind Risikofaktoren. Histologisch handelt es sich fast immer (98%) um ein Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphom, das einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) entspricht. Die Erkrankung wird in vier Typen eingeteilt: (1) Auge und Zentralnervensystem, (2) nur intraokulär, (3) Auge plus andere Organe, (4) Auge plus andere Organe plus Zentralnervensystem. Am häufigsten ist Typ (1) mit etwa 60% aller Fälle. Bei 15–20% der zerebralen Lymphome treten Augensymptome auf, und die Mehrheit der Patienten mit isolierten Augenmanifestationen entwickelt später ein ZNS-Lymphom10, 12).
Adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom (ATL): Ein durch HTLV-1-Virusinfektion verursachter T-Zell-Blutkrebs, der eine uveitisähnliche Augeninfiltration zeigt und zum Maskerade-Syndrom beiträgt5). Sie tritt häufiger in Regionen mit hoher HTLV-1-Prävalenz wie Kyushu und Okinawa auf.
Metastasierende solide Tumoren: Etwa 8–10% der Patienten mit metastasierender Erkrankung haben Augenmanifestationen. Bei etwa 30% ist die Augenmetastase das erste Anzeichen einer systemischen Tumoraussaat. Iris-Metastasen machen 8% aller metastatischen Uvealtumoren aus1). Primärtumoren sind häufig Brust- und Lungenkrebs.
Intraokularer Fremdkörper (IOFB): Tritt bei 17–40% der perforierenden Augenverletzungen auf. Zurückgebliebenes Eisen oder Kupfer verursacht Netzhautdegeneration und Sehverlust.
Pigmentdispersionssyndrom (PDS): Die Inzidenz beträgt etwa 4,8 pro 100.000 Einwohner. Die Freisetzung von Pigment durch Reibung zwischen der Irisrückfläche und den Zonulafasern imitiert eine intraokulare Entzündung.
Retinoblastom: Häufigster intraokularer maligner Tumor bei Kindern. Der infiltrative Typ imitiert eine Uveitis.
Morbus Coats: Seltene, idiopathische retinale Gefäßanomalie. Tritt einseitig bei jungen Männern auf.
Juveniles Xanthogranulom (JXG): Mit irisgranulomatösen Läsionen und Vorderkammerblutung, imitiert eine anteriore Uveitis.
Medulloepitheliom: Seltener kindlicher Tumor des Ziliarkörpers. Führt sekundär zu Katarakt, Glaukom und Uveitis.
QKann das Maskensyndrom auch bei adulter T-Zell-Leukämie/Lymphom auftreten?
A
ATL (adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom) ist eine T-Zell-Neoplasie, die durch HTLV-1-Infektion verursacht wird. Durch Infiltration von Lymphomzellen in das Auge kann sie ein uveitisähnliches Bild (Vorderkammerentzündung, Glaskörpertrübung, Netzhautinfiltration) hervorrufen und zum Maskensyndrom beitragen5). Histologisch unterscheidet sie sich von PVRL (T-Zell-Typ), ebenso wie das Therapieansprechen und die Prognose. In Regionen mit hoher HTLV-1-Prävalenz sollte sie als Differenzialdiagnose bedacht werden.
Für die Diagnose des UMS ist ein hohes klinisches Misstrauen unerlässlich. Insbesondere bei älteren Patienten mit erstmaliger Uveitis, Fällen, die vorübergehend auf Steroide ansprachen, aber wieder aufflammten, und Patienten mit einer Vorgeschichte bösartiger Tumoren sollte aktiv differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Führen Sie Screening-Untersuchungen gemäß den Leitlinien zur Uveitis-Diagnostik 2019 durch5).
Für die definitive Diagnose eines PVRL ist eine Glaskörperbiopsie wichtig5, 10).
Zytologie: Nachweis pleomorpher Zellen mit großen hyperchromatischen Kernen und spärlichem basophilem Zytoplasma. Nach Steroidgabe können Lymphomzellen lysieren und falsch-negative Ergebnisse verursachen, daher nach Absetzen der Steroide durchführen3)
Durchflusszytometrie: Bewertung des Anteils von B-Zellen (CD19+/CD20+) und T-Zellen sowie Nachweis einer monoklonalen Proliferation6)
IL-10/IL-6-Quotient: Ein erhöhter IL-10-Spiegel im Vergleich zu IL-6 in Kammerwasser oder Glaskörperflüssigkeit spricht stark für ein PVRL. Die Sensitivität der IL-10-Messung beträgt 85,7 %, die Spezifität 81,1 %2, 13)
MYD88-Mutationsnachweis: Der Nachweis der MYD88 L265P-Mutation mittels zellfreier DNA gewinnt an Bedeutung. Berichten zufolge ist die Nachweisrate etwa 30 % höher als bei zellulärer DNA3)
PCR-Immunoglobulin-Gen-Rearrangement: Wird zur Bestätigung der Klonalität verwendet5)
Tumormarker (im Kammerwasser): Bei metastatischen intraokularen Tumoren ist die Messung von Tumormarkern (z. B. CEA) im Kammerwasser als Hilfsdiagnostik nützlich. In einem Fall war der CEA-Wert im Kammerwasser (75,6 ng/mL) mehr als viermal so hoch wie der Serumwert (17,3 ng/mL)1)
QWarum wird die Diagnose einer PVRL häufig verzögert?
A
Da die PVRL vorübergehend auf Steroide anspricht, wird sie häufig als Uveitis diagnostiziert und die Steroidbehandlung fortgesetzt 3). Zudem ist die Zytologie der Glaskörperbiopsie mit einer Positivitätsrate von 30–50 % niedrig, und die vorherige Gabe von Steroiden führt zur Lyse der Lymphomzellen, was den Nachweis erschwert. Hilfsuntersuchungen wie die Bestimmung des IL-10/IL-6-Quotienten und der Nachweis der MYD88-Mutation tragen zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit bei 13).
Die Behandlung des UMS basiert auf der Identifizierung und Behandlung der Grunderkrankung. Bei tumorösem UMS stehen Chemotherapie und Strahlentherapie der Grunderkrankung im Vordergrund.
Früher war die externe Strahlentherapie die erste Wahl, aber aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen ist sie heute auf Patienten mit beidseitiger Beteiligung, ältere Patienten und solche, die keine häufigen Injektionen erhalten können, beschränkt 3).
Lokale Augentherapie
Intravitreale MTX-Injektion (erste Wahl) 3, 7):
Verabreichungsprotokoll: 400 μg/0,1 ml 2× pro Woche für 4 Wochen → 1× pro Woche für 8 Wochen → 1× pro Monat für 9 Monate
Das auf 10 Jahren Erfahrung basierende Schema von Frenkel 2008 wird häufig zitiert 7)
Toxizität: MTX-Keratopathie (punktförmige Keratitis superficialis) kann auftreten
Intravitreale Rituximab-Injektion: Verabreichung von 1 mg/0,1 ml5)
Wirksamkeit wurde bei MTX-refraktären Fällen und B-Zell-Lymphomen berichtet
Strahlentherapie: Bestrahlung beider Augen mit einer Gesamtdosis von etwa 30 Gy5)
Systemische Behandlung: Chemotherapie und zielgerichtete Therapie des Primärtumors sind die Grundlage. Fortschritte bei zielgerichteten Therapien (z. B. Osimertinib) haben das Überleben verlängert1)
Strahlentherapie: Bei Iris-Metastasen wird eine externe Strahlentherapie (41%) oder eine Plaque-Strahlentherapie (24%) angewendet 1)
Chirurgische Therapie: Eine chirurgische Resektion von Iris-Metastasen erfolgt nur in 5% der Fälle 1)
Konno et al. (2024) berichteten über einen Fall eines Maskerade-Syndroms durch eine metastatische Iris-Tumors von einem Lungenadenokarzinom 1). Nach einer Trabekulektomie, einer einmaligen intravitrealen Injektion von Bevacizumab und der Fortsetzung der Osimertinib-Therapie bildete sich der Iris-Tumor zurück, und der Augeninnendruck wurde auf 8–10 mmHg kontrolliert. Die Lebensqualität blieb 2 Jahre und 9 Monate nach der Erstvorstellung erhalten.
PVRL weist eine hohe Rate an intraokularen Rezidiven auf. In einer Studie trat bei 14 von 51 Patienten (27,5 %) während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 42,5 Monaten ein intraokulares Rezidiv auf 2). Der häufigste Befund bei Rezidiv war eine Glaskörpertrübung (84 %). Regelmäßige augenärztliche Kontrollen und IL-10-Messungen werden zur Früherkennung von Rezidiven empfohlen 2, 5). Das Fehlen einer vorherigen intravitrealen Chemotherapie wurde als unabhängiger Risikofaktor für ein intraokulares Rezidiv identifiziert (OR 7,72; 95 %-KI 1,37–43,6) 2).
6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
PVRL ist eine seltene Form des Lymphoms des zentralen Nervensystems, die primär intraokular auftritt. Letztendlich entwickeln etwa 80 % der Patienten ZNS-Läsionen 4). Es wird angenommen, dass die Transformation der Tumorzellen außerhalb des ZNS stattfindet und die Zellen anschließend in das immunprivilegierte Auge einwandern 4).
Die Existenz der Blut-Retina-Schranke (BRS) spielt eine wichtige Rolle in der Pathologie der PVRL. Die BRS schränkt den Übertritt systemischer Chemotherapeutika ins Auge ein, was die Kontrolle intraokularer Läsionen erschwert 2, 4). Dies begründet die Notwendigkeit einer intravitrealen Chemotherapie.
Die intraokulären Lymphomzellen sind meist DLBCL, hochmaligne, und die Prognose bei Beteiligung des Zentralnervensystems ist oft schlecht. Die Sehfunktion bleibt relativ gut erhalten, wenn keine Tumorzellinfiltration der Makula oder des Sehnervs vorliegt und keine strahleninduzierte Retinopathie oder Optikusneuropathie auftritt. Bei ausgedehnten Netzhautläsionen oder Makula- bzw. Sehnervatrophie verschlechtert sich die Sehfunktion jedoch erheblich. Die MYD88 L265P-Mutation (konstitutive Aktivierung des Toll-like-Rezeptor-Signalwegs) ist an der Proliferation und dem Überleben der Tumorzellen beteiligt3).
Augenmetastasen treten bevorzugt in der vaskulär reichen Uvea, insbesondere der Aderhaut, auf. Iris-Metastasen sind mit 8% aller Uveametastasen selten, manifestieren sich jedoch häufig als Uveitis-Maskerade-Syndrom1). Der Mechanismus des sekundären Glaukoms durch metastatische Iristumoren ist die Verlegung des Kammerwasserabflusses durch Tumorzellinfiltration des Kammerwinkels oder periphere Irisvorverklebungen1). Durch eine hochdosierte MTX-basierte Chemotherapie hat sich die Lebenserwartung verbessert, jedoch bleibt die Prognose bei älteren Patienten oft ungünstig.
Pigmentdispersionssyndrom: Durch Reibung zwischen Irisrückfläche und Zonulafasern wird Pigment aus dem Irispigmentepithel freigesetzt und in die Vorderkammer abgegeben.
Okuläres Ischämiesyndrom: Chronische Minderperfusion führt zu erhöhten VEGF-Spiegeln, die die Gefäßpermeabilität steigern und eine Entzündung der Vorderkammer auslösen.
Retinitis pigmentosa: Eine sekundäre Entzündungsreaktion infolge der Degeneration von Photorezeptoren und retinalem Pigmentepithel wird als Glaskörperzellen beobachtet.
Bei der Diagnose von PVRL wird der Nachweis von MYD88-Mutationen mittels zellfreier DNA aus dem Glaskörperflüssigkeit zunehmend beachtet3). Die Nachweisrate von MYD88-Mutationen durch zellfreie DNA ist etwa 30 % höher als bei zellulärer DNA und war auch bei stark verdünnten (mehr als 100-fach) Glaskörperproben wirksam. Der Nachweis aus Kammerwasserproben ist ebenfalls möglich und wird als minimalinvasives Diagnoseverfahren erwartet.
In einer Studie von Kimura et al. (2012) mit 217 Patienten mit intraokularem Lymphom wurde die diagnostische Genauigkeit einer Kombination aus hohem IL-10, niedrigem IL-6, positiver Zytologie und positivem Gen-Rearrangement-Test systematisch bewertet13).
Ibrutinib (ein Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor) zeigte Wirksamkeit bei rezidiviertem/refraktärem PCNSL (primärem ZNS-Lymphom) und PVRL8, 11). Die MYD88-Mutation erhält über die Aktivierung des NF-κB-Signalwegs ein BTK-abhängiges Überlebenssignal, was die Grundlage des Wirkmechanismus bildet.
Die klinische Erprobung der CAR-T-Zelltherapie (chimäre Antigenrezeptor-T-Zellen) bei ZNS-Lymphomen ist im Gange. Die Untersuchung des Übertritts in das zentrale Nervensystem und der Wirkung im Auge wird fortgesetzt. Für die lokale CAR-T-Verabreichung bei intraokulären Läsionen bleibt die Überwindung der Blut-Augen-Schranke eine Herausforderung.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
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