포도막염 가면 증후군(Uveitis Masquerade Syndromes; UMS)은 면역 매개성 또는 감염성 과정에 의하지 않은 안내 침윤 세포를 나타내는 질환군의 총칭입니다. 1967년 Theodore가 만성 결막염으로 발병한 결막암 증례에 대해 처음으로 ‘가면 증후군’이라는 용어를 사용했습니다. 스테로이드 치료에 불응하거나 일시적 호전 후 재발하는 경우 이 질환을 의심합니다.
UMS는 크게 종양성과 비종양성의 두 군으로 분류됩니다. 종양성 UMS의 대표는 안내 림프종이며, 비종양성 UMS에는 안내 이물, 색소 분산 증후군, 망막 박리 등이 포함됩니다.
3차 포도막염 클리닉에서 UMS의 빈도는 2.5~5%로 보고됩니다5, 9). 포도막염 진료 가이드라인 2019의 역학 통계에서도 안내 악성 림프종은 1.0%, 가면 증후군은 2.5%를 차지합니다5). Rothova(2001)는 828명 중 40명(5%)이 UMS로 진단되었고, 이 중 48%에서 안내 악성 종양이 확인되었다고 보고했습니다9).
Q가면 증후군은 어떤 질환과 혼동되기 쉬운가
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사르코이드증, 톡소포자충증, 매독, 결핵, 중간부 포도막염, 급성 망막 괴사, 버드샷 망맥락막염 등 일반적인 안구 염증성 질환을 모방합니다. 특히 스테로이드에 일시적으로 반응하는 것이 진단 지연으로 이어집니다9). 고령자, 악성 종양 병력, 면역 억제 상태에서는 적극적으로 UMS를 감별합니다.
안내 악성 림프종에서는 비교적 경미한 홍채염에 심한 유리체 혼탁이라는 특징적인 조합을 보이며, 베일 모양의 유리체 혼탁이 진균성 안내염의 덩어리 모양 유리체 혼탁과 감별점이 됩니다.
Q백혈병의 안증상에는 어떤 것이 있나요
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백혈병 환자의 최대 90%에서 안병변이 보고됩니다. 전안부에서는 가성 전방축농이나 홍채 침윤, 후안부에서는 면화반점·로스반 유사 백심 망막출혈·망막정맥의 사행 확장이 관찰됩니다. 장액성 망막박리를 일으켜 Vogt-고야나기-하라다병이나 후부 공막염을 모방하기도 합니다. 성인 T세포 백혈병/림프종(ATL)에서는 HTLV-1 감염과 관련된 독특한 포도막염 유사 병태가 알려져 있습니다5).
PVRL: 연간 발생률은 인구 10만 명당 약 1명입니다. 진단 시 평균 연령은 63세이며, 여성에게 다소 많습니다. 면역결핍·면역억제가 위험인자입니다. 조직학적으로 거의 모두(98%)가 비호지킨 B세포 림프종이며, 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)에 해당합니다. 병형은 (1) 눈과 중추신경계, (2) 안내만, (3) 눈+다른 장기, (4) 눈+다른 장기+중추신경계의 4가지로 분류됩니다. 가장 많은 것은 (1)로 전체의 약 60%를 차지합니다. 중추신경계 림프종의 15~20%에서 안증상이 나타나며, 안병변만으로 발병한 환자의 대부분이 이후 CNS 림프종을 발병합니다10, 12).
성인 T세포 백혈병/림프종(ATL): HTLV-1 바이러스 감염에 기인하는 T세포성 혈액종양으로, 포도막염 유사 안침윤을 나타내 가면증후군의 한 원인이 됩니다5). 규슈·오키나와 등 HTLV-1 감염률이 높은 지역에서 비교적 많이 발견됩니다.
전이성 고형종양: 전이성 질환 환자의 약 8~10%에서 안병변을 보입니다. 약 30%에서 안전이가 전신 종양 파종의 첫 징후가 됩니다. 홍채 전이는 전체 전이성 포도막 종양의 8%를 차지합니다1). 원발 병소는 유방암·폐암이 많습니다.
ATL(성인 T세포 백혈병/림프종)은 HTLV-1 감염에 의한 T세포 종양으로, 안내 림프종 세포 침윤으로 인해 포도막염 유사 병태(전방 염증, 유리체 혼탁, 망막 침윤)를 나타내며 가면 증후군의 한 원인이 됩니다5). PVRL과는 조직학적으로 다르며(T세포성), 치료 반응성과 예후도 다릅니다. HTLV-1 고감염 지역에서는 감별 대상으로 염두에 두어야 합니다.
UMS 진단에는 높은 임상적 의심이 필수적입니다. 특히 처음 포도막염을 진단받은 고령 환자, 스테로이드에 일시적으로 반응했으나 재발한 경우, 악성 종양 병력이 있는 환자에서는 적극적으로 감별해야 합니다. 포도막염 진료 가이드라인 2019에 따른 선별 검사를 시행합니다5).
PVRL은 스테로이드에 일시적으로 반응하므로, 포도막염으로 진단되어 스테로이드 치료가 지속되는 경우가 많습니다3). 또한 유리체 생검의 세포진 양성률이 낮고(30~50%), 스테로이드 전투여로 림프종 세포가 용해되어 검출되기 어려워지는 것도 원인입니다. IL-10/IL-6 비 측정이나 MYD88 변이 검출 등의 보조 검사가 진단 정확도 향상에 기여합니다13).
PVRL은 안내 재발 빈도가 높습니다. 한 연구에서는 평균 42.5개월의 추적 기간 동안 51예 중 14예(27.5%)에서 안내 재발이 확인되었습니다2). 재발 시 가장 흔한 소견은 유리체 혼탁(84%)입니다. 정기적인 안과 경과 관찰과 IL-10 측정이 재발 조기 발견에 권장됩니다2, 5). 유리체내 화학요법의 과거력이 없는 것이 안내 재발의 독립적 위험 인자(OR 7.72; 95% CI 1.37-43.6)로 확인되었습니다2).
PVRL은 드문 중추신경계 림프종의 한 형태로, 안내에 처음 발생합니다. 최종적으로 약 80%가 CNS 병변을 발병합니다4). 종양 세포의 형질 전환은 CNS 외부에서 발생한 후, 면역 특권을 가진 안내로 이동하는 것으로 생각됩니다4).
혈액-망막 장벽(BRB)의 존재가 PVRL의 병태에 중요한 역할을 합니다. BRB는 전신 화학요법의 안내 이행을 제한하여 안내 병변의 조절을 어렵게 만듭니다2, 4). 이것이 유리체내 화학요법의 필요성의 근거입니다.
안내 림프종 세포는 대부분 DLBCL로, 매우 악성도가 높으며 중추신경계에 발생했을 때 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다. 시기능의 예후는 황반부나 시신경에 종양 세포 침윤이 없고 방사선에 의한 망막증·시신경증이 발생하지 않으면 비교적 양호하게 유지됩니다. 반면, 망막 병변이 광범위하게 퍼지거나 황반 위축·시신경 위축이 발생한 경우 시기능이 현저히 저하됩니다. MYD88 L265P 변이(Toll 유사 수용체 신호의 지속적 활성화)가 종양 세포의 증식·생존 유지에 관여합니다3).
안구 전이는 혈관이 풍부한 포도막, 특히 맥락막에 호발합니다. 홍채 전이는 포도막 전이 전체의 8%로 드물지만, 특히 포도막염 가면 증후군으로 나타나기 쉽습니다1). 전이성 홍채 종양에 의한 속발 녹내장의 기전은 종양 세포의 전방각 침윤이나 주변 홍채전방 유착에 의한 방수 유출로의 폐쇄입니다1). 고용량 MTX를 중심으로 한 화학요법으로 이전보다 생명 예후가 개선되고 있지만, 고령 발병 사례에서는 여전히 예후가 불량한 경우가 많습니다.
PVRL 진단에서 유리체액 내 cell-free DNA를 이용한 MYD88 변이 검출이 주목받고 있습니다3). cell-free DNA에 의한 MYD88 변이 검출률은 세포 DNA에 비해 약 30% 높았으며, 고도로 희석(100배 이상)된 유리체 검체에서도 유효했습니다. 방수 검체에서도 검출이 가능하여, 저침습적 진단 수단으로 기대됩니다.
Kimura 등(2012)의 217예 안내 림프종 환자를 대상으로 한 연구에서는 IL-10 고치·IL-6 저치·세포진 양성·유전자 재배열 검사 양성의 조합에 의한 진단 정확도가 체계적으로 평가되었습니다13).
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