यूवाइटिस मास्करेड सिंड्रोम (Uveitis Masquerade Syndromes)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• यूवाइटिस मास्करेड सिंड्रोम (UMS) रोगों का एक समूह है जिसमें इम्यून-मध्यस्थ या संक्रामक न होने वाली अंतःनेत्र घुसपैठ कोशिकाएं होती हैं
• ये ट्यूमर और गैर-ट्यूमर में विभाजित होते हैं, और प्राथमिक विट्रियस रेटिनल लिंफोमा (PVRL) घातक UMS का 75% हिस्सा बनाता है⁹⁾
• तीसरे स्तर के यूवाइटिस क्लिनिक के 2.5-5% रोगियों में UMS का निदान होता है^{9, 5)}
• स्टेरॉयड उपचार पर अस्थायी प्रतिक्रिया के कारण निदान में देरी हो सकती है³⁾
• ट्यूमर मास्करेड सिंड्रोम में शीघ्र निदान जीवन रक्षा से सीधे जुड़ा होता है
• बुजुर्ग रोगियों में उपचार-प्रतिरोधी यूवाइटिस या घातक ट्यूमर के इतिहास वाले रोगियों में हमेशा UMS को विभेदक निदान में शामिल करना चाहिए⁵⁾

1. यूवाइटिस मास्करेड सिंड्रोम क्या है

यूवाइटिस मास्करेड सिंड्रोम (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) उन रोगों का एक समूह है जिनमें इम्यून-मध्यस्थ या संक्रामक प्रक्रिया के बिना अंतःनेत्र कोशिका घुसपैठ होती है। 1967 में थियोडोर ने पहली बार क्रोनिक कंजक्टिवाइटिस के रूप में प्रकट कंजक्टिवल कार्सिनोमा के मामले में ‘मास्करेड सिंड्रोम’ शब्द का उपयोग किया। स्टेरॉयड उपचार के प्रति अनुत्तरदायी या अस्थायी सुधार के बाद पुनरावृत्ति होने पर इस रोग का संदेह किया जाता है।

UMS को मोटे तौर पर ट्यूमर और गैर-ट्यूमर दो समूहों में वर्गीकृत किया जाता है। ट्यूमर UMS का प्रमुख उदाहरण अंतःनेत्र लिंफोमा है, जबकि गैर-ट्यूमर UMS में अंतःनेत्र विदेशी वस्तु, पिगमेंट डिस्पर्शन सिंड्रोम, रेटिना डिटेचमेंट आदि शामिल हैं।

तीसरे स्तर के यूवाइटिस क्लिनिक में UMS की आवृत्ति 2.5-5% बताई गई है^{5, 9)}। यूवाइटिस निदान दिशानिर्देश 2019 में महामारी विज्ञान के आंकड़ों के अनुसार, इंट्राओकुलर लिंफोमा 1.0% और मास्करेड सिंड्रोम 2.5% है⁵⁾। रोथोवा (2001) ने बताया कि 828 में से 40 रोगियों (5%) में UMS का निदान हुआ, जिनमें से 48% में इंट्राओकुलर घातक ट्यूमर पाया गया⁹⁾।

Q मास्करेड सिंड्रोम को किन रोगों से भ्रमित किया जा सकता है?

A

यह सारकॉइडोसिस, टॉक्सोप्लाज़मोसिस, सिफलिस, तपेदिक, मध्यवर्ती यूवाइटिस, तीव्र रेटिनल नेक्रोसिस, बर्डशॉट रेटिनोकोरॉइडाइटिस जैसी सामान्य नेत्र सूजन संबंधी बीमारियों की नकल करता है। विशेष रूप से, स्टेरॉयड के प्रति अस्थायी प्रतिक्रिया निदान में देरी का कारण बन सकती है⁹⁾। बुजुर्गों, घातक ट्यूमर के इतिहास वाले, या प्रतिरक्षादमन की स्थिति में UMS का सक्रिय रूप से विभेदन किया जाना चाहिए।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

UMS के लक्षण कारण रोग के अनुसार विविध होते हैं, लेकिन सामान्यतः यूवाइटिस से अलग नहीं पहचाने जा सकते।

• धुंधली दृष्टि: कांच के शरीर में अपारदर्शिता या रेटिना के नीचे घुसपैठ के कारण। सबसे आम लक्षण।
• फ्लोटर्स: कांच के शरीर में कोशिका घुसपैठ के कारण। PVRL में स्पष्ट रूप से देखा जाता है।
• दृष्टि में कमी: PVRL की विशेषता धीरे-धीरे बढ़ने वाली दर्द रहित दृष्टि हानि है।
• आँख में दर्द: मेटास्टैटिक आइरिस ट्यूमर में, द्वितीयक ग्लूकोमा के कारण तीव्र आँख दर्द होता है¹⁾। PVRL के अंतःनेत्र पुनरावर्तन के दौरान भी बढ़े हुए अंतःनेत्र दबाव के साथ आँख में दर्द हो सकता है²⁾।
• लालिमा: पूर्वकाल खंड में घुसपैठ या द्वितीयक ग्लूकोमा के कारण।

नैदानिक निष्कर्ष

ट्यूमर-संबंधी यूवाइटिस-मास्करेड सिंड्रोम (UMS) के प्रमुख कारणों के अनुसार नैदानिक निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।

PVRL

कांच का धुंधलापन: घूंघट जैसा फैला हुआ धुंधलापन विशेषता है। लिंफोमा कोशिकाएं परिधीय कांच के तंतुओं के साथ बैंड या डोरी के रूप में व्यवस्थित होती हैं, जो पश्च ध्रुव से परिधि तक रेडियल रूप से फैलने वाला एक अनूठा पैटर्न दिखाती हैं^{2, 12)}।

रेटिना के नीचे घुसपैठ: क्रीम से पीले-सफेद रंग की घुसपैठ जो सारकॉइडोसिस या व्हाइट डॉट सिंड्रोम जैसी दिखती है।

कॉर्निया पर पश्च जमाव: अंतःनेत्र पुनरावृत्ति में प्रारंभिक प्रस्तुति की तुलना में अधिक बार (47.4% बनाम 29.4%) देखा जाता है²⁾। यह तारकीय या मटन फैट जैसी आकृति प्रस्तुत करता है।

पूर्वकाल कक्ष में कोशिकाएं: पूर्वकाल यूवाइटिस का अनुकरण करती हैं।

मेटास्टैटिक ट्यूमर/ल्यूकेमिया

कोरॉइडल ट्यूमर: सबरेटिनल द्रव के साथ क्रीम-सफेद से हल्के पीले रंग का द्रव्यमान। नेत्र मेटास्टेसिस का सबसे सामान्य रूप।

आइरिस नोड्यूल: आइरिस की सतह पर बिखरे हुए छोटे नोड्यूल। द्वितीयक ग्लूकोमा से जुड़े होते हैं¹⁾।

स्यूडोहाइपोपायन: ल्यूकेमिया की विशेषता। द्विपक्षीय, चिपचिपा, और अक्सर रक्तयुक्त।

कोण ट्यूमर: गोनियोस्कोपी से छोटे ट्यूमर या परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया का पता चलता है¹⁾।

अंतःनेत्र घातक लिंफोमा में, अपेक्षाकृत हल्के आइरिस की सूजन के साथ गंभीर विट्रियस अपारदर्शिता का विशिष्ट संयोजन देखा जाता है, और पर्दे जैसी विट्रियस अपारदर्शिता फंगल एंडोफ्थेलमाइटिस के गांठदार विट्रियस अपारदर्शिता से भिन्न होती है।

स्टेरॉयड प्रतिक्रिया पर ध्यान दें

PVRL में स्टेरॉयड देने से अस्थायी रूप से लक्षण और संकेतों में सुधार होता है, लेकिन यह लिंफोमा कोशिकाओं पर साइटोलिटिक प्रभाव के कारण एक क्षणिक प्रतिक्रिया है³⁾। स्टेरॉयड प्रतिक्रिया होने पर भी UMS की संभावना से इनकार नहीं किया जा सकता।

Q ल्यूकेमिया के नेत्र लक्षण क्या हैं?

A

ल्यूकेमिया के 90% तक रोगियों में नेत्र संबंधी घाव बताए गए हैं। पूर्वकाल खंड में स्यूडोहाइपोपायन और आइरिस घुसपैठ, तथा पश्च खंड में कॉटन-वूल स्पॉट, रोथ स्पॉट जैसी सफेद केंद्र वाली रेटिनल हेमरेज, और रेटिनल नसों का टेढ़ा-मेढ़ा फैलाव देखा जाता है। सीरस रेटिनल डिटेचमेंट हो सकता है जो वोग्ट-कोयानागी-हाराडा रोग या पोस्टीरियर स्क्लेराइटिस की नकल कर सकता है। वयस्क टी-सेल ल्यूकेमिया/लिंफोमा (ATL) में HTLV-1 संक्रमण से जुड़ी एक विशिष्ट यूवाइटिस जैसी स्थिति ज्ञात है⁵⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

नियोप्लास्टिक मास्करेड सिंड्रोम

कारण रोग	विशेषताएँ
PVRL	सबसे आम। घातक UMS का 75%9)
ल्यूकेमिया/ATL	स्यूडोहाइपोपियोन, द्विपक्षीय
मेटास्टैटिक ठोस ट्यूमर	कोरॉइडल मेटास्टेसिस सबसे आम (स्तन कैंसर/फेफड़ों का कैंसर)
प्राथमिक यूवियल लिंफोमा	निम्न-श्रेणी का MALT लिंफोमा। दुर्लभ

• PVRL: वार्षिक घटना दर लगभग 1 प्रति 100,000 जनसंख्या। निदान के समय औसत आयु 63 वर्ष, महिलाओं में थोड़ा अधिक। इम्यूनोडेफिशिएंसी/इम्यूनोसप्रेशन जोखिम कारक हैं। हिस्टोलॉजिकल रूप से लगभग सभी (98%) नॉन-हॉजकिन बी-सेल लिंफोमा हैं, जो डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) के अनुरूप हैं। रोग के प्रकार: (1) आंख और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, (2) केवल अंतःनेत्र, (3) आंख + अन्य अंग, (4) आंख + अन्य अंग + केंद्रीय तंत्रिका तंत्र। सबसे आम (1) है, जो कुल का लगभग 60% है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा के 15-20% में नेत्र लक्षण देखे जाते हैं, और केवल नेत्र रोग से शुरू होने वाले अधिकांश रोगियों में बाद में CNS लिंफोमा विकसित होता है^{10, 12)}।
• वयस्क टी-सेल ल्यूकेमिया/लिंफोमा (ATL): HTLV-1 वायरस संक्रमण के कारण होने वाला टी-सेल रक्त कैंसर, जो यूवाइटिस जैसी नेत्र घुसपैट प्रस्तुत करता है और मास्करेड सिंड्रोम का एक कारण है⁵⁾। क्यूशू, ओकिनावा जैसे HTLV-1 संक्रमण की उच्च दर वाले क्षेत्रों में अपेक्षाकृत अधिक पाया जाता है।
• मेटास्टैटिक ठोस ट्यूमर: मेटास्टैटिक रोग के लगभग 8-10% रोगियों में नेत्र रोग पाया जाता है। लगभग 30% में नेत्र मेटास्टेसिस प्रणालीगत ट्यूमर प्रसार का पहला संकेत है। आइरिस मेटास्टेसिस सभी मेटास्टैटिक यूवियल ट्यूमर का 8% है¹⁾। प्राथमिक स्रोत: स्तन कैंसर, फेफड़ों का कैंसर अधिक सामान्य।

गैर-ट्यूमर मास्करेड सिंड्रोम

• अंतःनेत्र विदेशी वस्तु (IOFB): भेदी नेत्र आघात के 17-40% में पाया जाता है। बचा हुआ लोहा/तांबा रेटिना अध:पतन और दृष्टि हानि का कारण बनता है।
• पिगमेंट डिस्पर्शन सिंड्रोम (PDS): घटना दर लगभग 4.8 प्रति 100,000 जनसंख्या। आइरिस के पीछे और ज़िन जोन्यूल्स के घर्षण से पिगमेंट रिलीज पूर्वकाल कक्ष सूजन की नकल करता है।
• रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा (RP) : 4000 में से 1 व्यक्ति। विट्रियस कोशिकाएं और सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा को मध्यवर्ती यूवाइटिस समझ लिया जा सकता है।
• ओकुलर इस्केमिक सिंड्रोम (OIS) : कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस/अवरोध के कारण नेत्र हाइपोपरफ्यूजन। लगभग 20% में पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाएं पाई जाती हैं।
• रेटिना डिटेचमेंट : क्रोनिक रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट सूजन, हाइपोटोनी और प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी के साथ मास्करेड सिंड्रोम प्रस्तुत कर सकता है।

बच्चों में मास्करेड सिंड्रोम

• रेटिनोब्लास्टोमा : सबसे आम बाल चक्षु घातक ट्यूमर। इन्फिल्ट्रेटिव प्रकार यूवाइटिस की नकल करता है।
• कोट्स रोग : दुर्लभ और अज्ञातहेतुक रेटिना संवहनी असामान्यता। युवा पुरुषों में एकतरफा होता है।
• जुवेनाइल ज़ैंथोग्रानुलोमा (JXG) : आइरिस ग्रैनुलोमेटस घाव और पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव के साथ, पूर्वकाल यूवाइटिस की नकल करता है।
• मेडुलोएपिथेलियोमा : सिलिअरी बॉडी से उत्पन्न दुर्लभ बाल ट्यूमर। द्वितीयक रूप से मोतियाबिंद, ग्लूकोमा और यूवाइटिस उत्पन्न करता है।

Q क्या वयस्क टी-सेल ल्यूकेमिया/लिंफोमा में भी मास्करेड सिंड्रोम हो सकता है?

A

ATL (एडल्ट टी-सेल ल्यूकेमिया/लिंफोमा) HTLV-1 संक्रमण के कारण होने वाला टी-सेल ट्यूमर है, जिसमें आंख के अंदर लिंफोमा कोशिकाओं के घुसपैठ से यूवाइटिस जैसी स्थिति (पूर्वकाल कक्ष सूजन, कांच का धुंधलापन, रेटिना घुसपैठ) उत्पन्न होती है, और यह मास्करेड सिंड्रोम का एक कारण है⁵⁾। यह PVRL से ऊतकीय रूप से भिन्न है (टी-सेल प्रकार), और उपचार प्रतिक्रिया और पूर्वानुमान भी भिन्न होते हैं। HTLV-1 के उच्च संक्रमण वाले क्षेत्रों में इसे विभेदक निदान में ध्यान में रखना आवश्यक है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• यदि घातक ट्यूमर के उपचार के दौरान आंखों के लक्षण (धुंधली दृष्टि, फ्लोटर्स, आंख में दर्द आदि) दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
• यदि यूवाइटिस का उपचार पर्याप्त प्रतिक्रिया नहीं दे रहा है, तो अपने चिकित्सक से अन्य कारणों की संभावना पर चर्चा करें।
• बच्चों में असामान्य आंखों की सूजन में, रेटिनोब्लास्टोमा जैसी गंभीर बीमारियाँ छिपी हो सकती हैं। कृपया जल्द से जल्द किसी विशेषज्ञ केंद्र में रेफर करें।

4. निदान और जांच के तरीके

UMS के निदान के लिए उच्च नैदानिक संदेह आवश्यक है। विशेष रूप से पहली बार यूवाइटिस से पीड़ित वृद्ध रोगियों, स्टेरॉयड पर अस्थायी रूप से प्रतिक्रिया देने वाले लेकिन पुनरावृत्ति वाले मामलों, और घातक ट्यूमर के इतिहास वाले रोगियों में सक्रिय रूप से विभेदक निदान किया जाना चाहिए। यूवाइटिस प्रबंधन दिशानिर्देश 2019 के अनुसार स्क्रीनिंग जांच की जानी चाहिए⁵⁾।

चिकित्सा इतिहास लेना

• घातक ट्यूमर (विशेषकर स्तन कैंसर, फेफड़ों का कैंसर) या रक्त कैंसर का इतिहास
• स्टेरॉयड उपचार के प्रति प्रतिक्रिया पैटर्न (अस्थायी सुधार के बाद पुनः उभरना)
• आँख में चोट का इतिहास (IOFB की संभावना)
• इम्यूनोडेफिशिएंसी या इम्यूनोसप्रेशन की स्थिति
• HTLV-1 संक्रमण की उपस्थिति या अनुपस्थिति, मूल स्थान (ATL का विभेदन)

नेत्र संबंधी जाँच

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: पूर्वकाल कक्ष में कोशिकाएँ/फ्लेयर, कॉर्निया के पीछे जमाव, स्यूडोहाइपोपायन, आइरिस नोड्यूल की उपस्थिति का मूल्यांकन
• कोणदर्शन (गोनियोस्कोपी) : कोणीय ग्रंथिकाओं, परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन और ट्यूमर की उपस्थिति की जाँच करें।
• फंडस परीक्षण : कांच के द्रव (विट्रियस) में अपारदर्शिता की प्रकृति (पर्दे जैसी बनाम गांठदार बनाम बर्फ के गोले जैसी), रेटिना के नीचे घुसपैठ और कोरॉइडल ट्यूमर का मूल्यांकन करें।
• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी : रेटिना वाहिकाओं की बढ़ी हुई पारगम्यता, नववाहिकीकरण और सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा का पता लगाएं।

विट्रियस बायोप्सी और जलीय द्रव परीक्षण

PVRL के निश्चित निदान के लिए विट्रियस बायोप्सी महत्वपूर्ण है^{5, 10)}।

• कोशिका विज्ञान : बड़े हाइपरक्रोमैटिक नाभिक और कम बेसोफिलिक साइटोप्लाज्म वाली बहुरूपी कोशिकाओं की पहचान करें। स्टेरॉयड उपचार के बाद लिंफोमा कोशिकाएं विघटित हो सकती हैं और गलत-नकारात्मक परिणाम दे सकती हैं, इसलिए स्टेरॉयड बंद करने के बाद परीक्षण करें³⁾।
• फ्लो साइटोमेट्री : B कोशिकाओं (CD19+/CD20+) और T कोशिकाओं के अनुपात का मूल्यांकन करें और मोनोक्लोनल प्रसार की पुष्टि करें⁶⁾।
• IL-10/IL-6 अनुपात : जलीय द्रव या विट्रियस द्रव में IL-10 का स्तर IL-6 से अधिक होने पर PVRL का दृढ़ संकेत मिलता है। IL-10 माप की संवेदनशीलता 85.7% और विशिष्टता 81.1% बताई गई है^{2, 13)}।
• MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाना: cell-free DNA का उपयोग करके MYD88 L265P उत्परिवर्तन का पता लगाना ध्यान आकर्षित कर रहा है। बताया गया है कि कोशिकीय DNA की तुलना में इसकी पहचान दर लगभग 30% अधिक है³⁾
• PCR इम्यूनोग्लोबुलिन जीन पुनर्विन्यास: क्लोनैलिटी की पुष्टि के लिए उपयोग किया जाता है⁵⁾
• ट्यूमर मार्कर (जलीय हास्य में): मेटास्टैटिक इंट्राओक्यूलर ट्यूमर में, प्राथमिक ट्यूमर के अनुरूप ट्यूमर मार्कर (जैसे CEA) का जलीय हास्य में मापन सहायक निदान में उपयोगी है। एक मामले में, जलीय हास्य में CEA का स्तर (75.6 ng/mL) सीरम स्तर (17.3 ng/mL) से 4 गुना से अधिक था¹⁾

ऊतक बायोप्सी और इमेजिंग परीक्षण

• आइरिस बायोप्सी: जब मेटास्टैटिक आइरिस ट्यूमर का संदेह हो। इम्यूनोस्टेनिंग (TTF-1, Napsin A आदि) का सह-उपयोग किया जाता है¹⁾
• गैडोलीनियम-एन्हांस्ड हेड MRI: केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा की खोज के लिए
• पूरे शरीर का PET/CT: पूरे शरीर में ट्यूमर के घावों की खोज के लिए

विभेदक निदान

रोग	विभेदन के बिंदु
सारकॉइडोसिस	कांच का धुंधलापन स्टेरॉयड के प्रति प्रतिक्रियाशील। सीरम ACE उच्च, छाती CT
बेहसेट रोग	क्षणिक पूर्वकाल कक्ष में मवाद, मुख और जननांग अल्सर
तीव्र रेटिनल नेक्रोसिस	परिधीय पीले-सफेद घाव कुछ दिनों में परिधि के चारों ओर फैलते हैं
सीएमवी रेटिनाइटिस	रेटिनल रक्तस्राव के साथ, अवसरवादी संक्रमण, पीसीआर पॉजिटिव
टोक्सोप्लाज़मोसिस	विशिष्ट एफए निष्कर्ष, आईजीजी एंटीबॉडी
फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस	गांठदार (पर्दा जैसा नहीं) कांच का धुंधलापन, आईवीएच का इतिहास

Q पीवीआरएल का निदान देर से क्यों होता है

A

पीवीआरएल स्टेरॉयड पर अस्थायी रूप से प्रतिक्रिया करता है, इसलिए इसे अक्सर यूवाइटिस के रूप में निदान किया जाता है और स्टेरॉयड उपचार जारी रखा जाता है³⁾। इसके अलावा, विट्रेक्टॉमी बायोप्सी की कोशिका विज्ञान सकारात्मकता दर कम (30-50%) होती है, और स्टेरॉयड के पूर्व प्रशासन से लिंफोमा कोशिकाएं विघटित हो जाती हैं और उनका पता लगाना मुश्किल हो जाता है। आईएल-10/आईएल-6 अनुपात माप और एमवाईडी88 उत्परिवर्तन का पता लगाना जैसे सहायक परीक्षण निदान सटीकता में सुधार करते हैं¹³⁾।

5. मानक उपचार विधि

UMS का उपचार मूल रोग की पहचान और उपचार पर आधारित है। ट्यूमर संबंधी UMS में मुख्य रूप से मूल रोग के लिए कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी का उपयोग किया जाता है।

PVRL का उपचार

परंपरागत रूप से बाहरी बीम रेडियोथेरेपी पहली पसंद थी, लेकिन गंभीर दुष्प्रभावों के कारण अब यह केवल द्विपक्षीय रोग, बुजुर्ग रोगियों और बार-बार इंजेक्शन लेने में असमर्थ रोगियों तक सीमित है ³⁾।

स्थानीय नेत्र उपचार

• इंट्राविट्रियल MTX इंजेक्शन (पहली पसंद) ^{3, 7)}:
  • प्रशासन प्रोटोकॉल: 400μg/0.1mL सप्ताह में 2 बार × 4 सप्ताह → सप्ताह में 1 बार × 8 सप्ताह → महीने में 1 बार × 9 महीने
  • Frenkel 2008 का 10 वर्षों के अनुभव पर आधारित नियम व्यापक रूप से संदर्भित किया जाता है ⁷⁾
  • विषाक्तता: MTX केराटोपैथी (बिंदु सतही केराटाइटिस) प्रकट हो सकता है
• इंट्राविट्रियल रीटक्सिमैब इंजेक्शन: 1 mg/0.1 mL की खुराक में दिया जाता है⁵⁾
  • MTX अप्रभावी मामलों और बी-सेल लिंफोमा में प्रभावकारिता की सूचना दी गई है
• रेडियोथेरेपी: दोनों आँखों में कुल 30 Gy की विकिरण खुराक⁵⁾
  • दुष्प्रभाव: विकिरण रेटिनोपैथी, ऑप्टिक न्यूरोपैथी, मोतियाबिंद, ड्राई आई

विट्रेक्टॉमी

• निदान के लिए विट्रेक्टॉमी के अलावा, चिकित्सीय महत्व भी बताया गया है
• एक अध्ययन में केवल विट्रेक्टॉमी से 75% (8 में से 6 आँखों) में पूर्ण प्रतिक्रिया प्राप्त हुई³⁾
• कांच के सहारे को हटाने से लिम्फोसाइट प्रसार को दबाया जा सकता है

प्रणालीगत कीमोथेरेपी

• उच्च खुराक MTX अंतःशिरा: 100-200 mg/kg प्रति खुराक (वयस्कों में 5-10 ग्राम प्रति खुराक) अंतःशिरा जलसेक
• अगले दिन से 3 दिनों तक: ल्यूकोवोरिन (कैल्शियम फोलिनेट) 5 एम्पुल/सेलाइन 100 mL हर 4 घंटे में 4 बार अंतःशिरा जलसेक
• CNS घाव सह-अस्तित्व: उच्च खुराक MTX ± पूर्ण मस्तिष्क विकिरण
• प्रणालीगत कीमोथेरेपी और इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी का संयोजन अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है²⁾

मेटास्टैटिक अंतःनेत्र ट्यूमर का उपचार

• प्रणालीगत उपचार: प्राथमिक ट्यूमर के लिए कीमोथेरेपी/लक्षित चिकित्सा आधार है। लक्षित चिकित्सा (जैसे ओसिमर्टिनिब) में प्रगति से जीवित रहने की अवधि बढ़ गई है¹⁾
• रेडियोथेरेपी: आइरिस मेटास्टेसिस के लिए बाहरी बीम रेडियोथेरेपी (41%) और प्लाक रेडियोथेरेपी (24%) ¹⁾
• सर्जिकल थेरेपी: आइरिस मेटास्टेसिस के लिए सर्जिकल छांटना केवल 5% मामलों में होता है ¹⁾

Konno एट अल. (2024) ने फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा से मेटास्टैटिक आइरिस ट्यूमर के कारण मास्करेड सिंड्रोम के एक मामले की रिपोर्ट की ¹⁾। ट्रैबेक्यूलेक्टोमी और बेवाकिज़ुमैब के एक इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के साथ-साथ ओसिमर्टिनिब के निरंतर प्रशासन से आइरिस ट्यूमर कम हो गया और इंट्राओकुलर दबाव 8-10 mmHg पर नियंत्रित हो गया। प्रारंभिक परामर्श से 2 साल 9 महीने तक QOL बना रहा।

गैर-नियोप्लास्टिक UMS का उपचार

अंतर्निहित कारण को हटाना या उसका उपचार करना मूल सिद्धांत है।

• इंट्राओकुलर विदेशी वस्तु: विदेशी वस्तु को हटाने की सर्जरी। लोहा, तांबा जैसी भारी धातुओं को जल्दी हटाने की आवश्यकता होती है
• पिगमेंट डिस्पर्शन सिंड्रोम: इंट्राओकुलर दबाव प्रबंधन। पिगमेंटरी ग्लूकोमा में संक्रमण पर ध्यान दें
• रेटिना डिटेचमेंट: सर्जिकल रेटिनल रीअटैचमेंट

मेटास्टैटिक आइरिस ट्यूमर के लिए फिल्ट्रेशन सर्जरी के सावधानियां

सक्रिय इंट्राओकुलर ट्यूमर के लिए फिल्ट्रेशन सर्जरी या शंट सर्जरी से बचना चाहिए क्योंकि ट्यूमर के एक्स्ट्राओकुलर फैलने का जोखिम होता है¹⁾। यदि आवश्यक हो, तो रोगी को ट्यूमर के एक्स्ट्राओकुलर फैलने की संभावना के बारे में समझाना आवश्यक है।

Q क्या PVRL के उपचार के बाद पुनरावृत्ति हो सकती है?

A

PVRL में इंट्राओकुलर पुनरावृत्ति की दर अधिक होती है। एक अध्ययन में औसत 42.5 महीने के अनुवर्तन में 51 में से 14 मामलों (27.5%) में इंट्राओकुलर पुनरावृत्ति पाई गई²⁾। पुनरावृत्ति में सबसे आम निष्कर्ष विट्रियस अपारदर्शिता (84%) है। नियमित नेत्र संबंधी अनुवर्तन और IL-10 मापन पुनरावृत्ति के शीघ्र पता लगाने के लिए अनुशंसित है^{2, 5)}। इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी का कोई पूर्व इतिहास न होना इंट्राओकुलर पुनरावृत्ति का एक स्वतंत्र जोखिम कारक (OR 7.72; 95% CI 1.37-43.6) पाया गया²⁾।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

PVRL का पैथोफिजियोलॉजी

PVRL एक दुर्लभ केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा का एक प्रकार है, जो इंट्राओकुलर रूप से शुरू होता है। अंततः लगभग 80% मामलों में CNS घाव विकसित होते हैं⁴⁾। ट्यूमर कोशिकाओं का रूपांतरण CNS के बाहर होता है, फिर वे प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त इंट्राओकुलर स्थान में स्थानांतरित हो जाती हैं⁴⁾।

रक्त-रेटिनल बैरियर (BRB) की उपस्थिति PVRL के पैथोफिजियोलॉजी में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। BRB प्रणालीगत कीमोथेरेपी के इंट्राओकुलर प्रवेश को सीमित करता है, जिससे इंट्राओकुलर घावों का नियंत्रण कठिन हो जाता है^{2, 4)}। यह इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी की आवश्यकता का आधार है।

अंतर्नेत्र लिंफोमा कोशिकाएं अधिकतर DLBCL होती हैं, अत्यधिक घातक होती हैं, और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में होने पर रोग का निदान अक्सर गंभीर होता है। दृष्टि का पूर्वानुमान अपेक्षाकृत अच्छा रहता है यदि मैक्युला या ऑप्टिक तंत्रिका में ट्यूमर कोशिकाओं का आक्रमण न हो और विकिरण-प्रेरित रेटिनोपैथी या ऑप्टिक न्यूरोपैथी न हो। दूसरी ओर, यदि रेटिना के घाव व्यापक हों या मैक्युलर शोष या ऑप्टिक तंत्रिका शोष हो, तो दृष्टि काफी खराब हो जाती है। MYD88 L265P उत्परिवर्तन (Toll-जैसे रिसेप्टर सिग्नलिंग का स्थायी सक्रियण) ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार और अस्तित्व में योगदान देता है³⁾।

मेटास्टैटिक अंतर्नेत्र ट्यूमर का तंत्र

नेत्र मेटास्टेसिस रक्त वाहिकाओं से समृद्ध यूविया, विशेष रूप से कोरॉइड में होता है। आइरिस मेटास्टेसिस सभी यूवियल मेटास्टेसिस का केवल 8% होता है, लेकिन यह विशेष रूप से यूवाइटिस मास्करेड सिंड्रोम के रूप में प्रकट होता है¹⁾। मेटास्टैटिक आइरिस ट्यूमर के कारण होने वाले द्वितीयक ग्लूकोमा का तंत्र ट्यूमर कोशिकाओं के कोण आक्रमण या परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन द्वारा जल निकासी मार्ग का अवरोध है¹⁾। उच्च खुराक MTX-आधारित कीमोथेरेपी ने पहले की तुलना में जीवित रहने में सुधार किया है, लेकिन वृद्धावस्था में होने वाले मामलों में अक्सर रोग का निदान खराब रहता है।

गैर-नियोप्लास्टिक UMS का तंत्र

• पिगमेंट डिस्पर्शन सिंड्रोम: आइरिस के पीछे और लेंस के ज़िन ज़ोन्यूल के बीच घर्षण के कारण आइरिस पिगमेंट एपिथेलियम से पिगमेंट मुक्त होकर पूर्वकाल कक्ष में छोड़ा जाता है।
• नेत्र इस्केमिक सिंड्रोम: दीर्घकालिक कम छिड़काव के कारण VEGF स्तर में वृद्धि संवहनी पारगम्यता बढ़ाती है, जिससे पूर्वकाल कक्ष में सूजन होती है।
• रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा: फोटोरिसेप्टर और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम कोशिकाओं के अध:पतन से जुड़ी द्वितीयक सूजन प्रतिक्रिया कांच के शरीर में कोशिकाओं के रूप में देखी जाती है।

7. नवीनतम अनुसंधान और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षणों में है, और यह सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

तरल बायोप्सी द्वारा निदान सटीकता में सुधार

PVRL के निदान में, कांच के द्रव में cell-free DNA का उपयोग करके MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाना ध्यान आकर्षित कर रहा है³⁾। cell-free DNA द्वारा MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाने की दर कोशिकीय DNA की तुलना में लगभग 30% अधिक है, और यह अत्यधिक तनुकृत (100 गुना से अधिक) कांच के नमूनों में भी प्रभावी था। जलीय हास्य नमूनों में भी इसका पता लगाना संभव है, और इसे न्यूनतम आक्रामक निदान पद्धति के रूप में अपेक्षित किया जाता है।

Kimura एट अल. (2012) द्वारा 217 अंतःनेत्र लिंफोमा रोगियों पर किए गए अध्ययन में, IL-10 उच्च, IL-6 निम्न, कोशिका विज्ञान सकारात्मक, और जीन पुनर्व्यवस्था परीक्षण सकारात्मक के संयोजन द्वारा निदान सटीकता का व्यवस्थित मूल्यांकन किया गया¹³⁾।

BTK अवरोधकों की प्रभावकारिता

इब्रुटिनिब (Bruton टाइरोसिन काइनेज अवरोधक) ने पुनरावर्ती/दुर्दम्य PCNSL (प्राथमिक केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा) और PVRL में प्रभावकारिता दिखाई है^{8, 11)}। MYD88 उत्परिवर्तन NF-κB मार्ग के सक्रियण के माध्यम से BTK-निर्भर उत्तरजीविता संकेत को बनाए रखता है, जो क्रिया के तंत्र का आधार है।

CAR-T थेरेपी और भविष्य की संभावनाएं

CAR-T (काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी सेल) थेरेपी के सीएनएस लिंफोमा के लिए नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में प्रवेश और अंतःनेत्र प्रभावों पर अध्ययन जारी है। अंतःनेत्र घावों के लिए स्थानीय CAR-T प्रशासन की प्राप्ति में रक्त-नेत्र अवरोध पर काबू पाना एक चुनौती है।

8. संदर्भ

1. Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
2. Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
3. Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
4. (Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
5. ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
6. Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
7. Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
8. Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
9. Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
10. Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
11. Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
12. Sagoo MS, Mehta H, Swampillai AJ, et al. Primary intraocular lymphoma. Surv Ophthalmol. 2014;59(5):503-516.
13. Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.