متلازمة القناع العنبية (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) هي مجموعة من الأمراض التي تظهر مع ارتشاح خلوي داخل العين لا ينجم عن عملية مناعية أو معدية. استخدم ثيودور مصطلح “متلازمة القناع” لأول مرة في عام 1967 لحالة سرطان الملتحمة التي ظهرت كالتهاب ملتحمة مزمن. يُشتبه في هذه المتلازمة عندما لا يستجيب الالتهاب للعلاج بالستيرويدات أو ينتكس بعد تحسن مؤقت.
تنقسم متلازمة القناع العنبية إلى مجموعتين رئيسيتين: أورامية وغير أورامية. المثال النموذجي لمتلازمة القناع العنبية الورمية هو اللمفوما داخل العين، بينما تشمل المتلازمة غير الورمية الأجسام الغريبة داخل العين، متلازمة انتشار الصبغة، وانفصال الشبكية.
يُبلغ عن تواتر متلازمة القناع الالتهابي (UMS) في عيادات التهاب العنبية الثالثية بنسبة 2.5-5% 5, 9). في الإحصائيات الوبائية لدليل التهاب العنبية 2019، تشكل الأورام اللمفاوية الخبيثة داخل العين 1.0% ومتلازمة القناع 2.5% 5). أبلغ Rothova (2001) عن تشخيص 40 من 828 مريضًا (5%) بمتلازمة UMS، وُجد لدى 48% منهم أورام خبيثة داخل العين 9).
Qما هي الأمراض التي يمكن الخلط بينها وبين متلازمة القناع؟
A
تحاكي متلازمة القناع الالتهابي أمراضًا التهابية عينية شائعة مثل الساركويد، وداء المقوسات، والزهري، والسل، والتهاب العنبية المتوسط، والنخر الشبكي الحاد، والتهاب المشيمية والشبكية بالرصاص. خاصة أن الاستجابة المؤقتة للستيرويدات تؤدي إلى تأخير التشخيص 9). يجب التفريق بنشاط عن متلازمة UMS في كبار السن، وذوي التاريخ السابق للأورام الخبيثة، وحالات كبت المناعة.
تتنوع أعراض متلازمة UMS حسب السبب، لكنها عمومًا لا يمكن تمييزها عن التهاب العنبية.
الرؤية الضبابية: بسبب عتامة الجسم الزجاجي أو الارتشاح تحت الشبكية. الأكثر شيوعًا
العوائم: بسبب الارتشاح الخلوي داخل الجسم الزجاجي. بارزة في اللمفوما الشبكية الزجاجية الأولية (PVRL).
انخفاض الرؤية: انخفاض الرؤية غير المؤلم الذي يتقدم ببطء هو سمة من سمات PVRL
ألم العين: في أورام القزحية النقيلية، يحدث ألم شديد في العين بسبب الجلوكوما الثانوية1). قد يحدث ألم العين المصحوب بارتفاع ضغط العين أيضًا أثناء الانتكاس داخل العين لـ PVRL2)
احمرار العين: مرتبط بتسلل الجزء الأمامي من العين أو الجلوكوما الثانوية
فيما يلي العلامات السريرية الرئيسية لـ UMS الورمي حسب السبب.
PVRL
عتامة الجسم الزجاجي: تتميز بعتامة منتشرة تشبه الحجاب. تترتب خلايا الليمفوما على طول ألياف الجسم الزجاجي المحيطية في شكل خطي وحبلي، وتظهر نمطًا فريدًا ينتشر شعاعيًا من القطب الخلفي إلى المحيط2, 12).
تسلل تحت الشبكية: تسلل كريمي إلى أصفر مائل للبياض يشبه الساركويد أو متلازمة النقاط البيضاء.
الرواسب القرنية الخلفية: تظهر بشكل أكثر شيوعًا أثناء الانتكاس داخل العين مقارنة بالظهور الأول (47.4% مقابل 29.4%)2). تأخذ شكلًا نجميًا أو يشبه دهن الخروف.
الخلايا في الغرفة الأمامية: تحاكي التهاب العنبية الأمامي.
الورم النقيلي وسرطان الدم
الورم المشيمي: كتلة بيضاء كريمية إلى صفراء فاتحة مصحوبة بسائل تحت الشبكية. الشكل الأكثر شيوعًا للانتشار العيني.
العقيدات القزحية: عقيدات صغيرة منتشرة على سطح القزحية. قد تصاحبها زرق ثانوي1).
تقيح كاذب في الغرفة الأمامية: مميز لسرطان الدم. ثنائي الجانب، لزج، وغالبًا ما يكون دمويًا.
كتلة الزاوية: تُظهر منظار الزاوية كتلًا صغيرة أو التصاقات قزحية أمامية محيطية1).
في اللمفوما الخبيثة داخل العين، يُظهر مزيجًا مميزًا من التهاب القزحية الخفيف نسبيًا مع عتامة زجاجية شديدة، وتكون العتامة الزجاجية الشبيهة بالحجاب نقطة تمييز عن العتامة الزجاجية المتكتلة في التهاب باطن العين الفطري.
Qما هي الأعراض العينية لسرطان الدم؟
A
تم الإبلاغ عن إصابة عينية لدى ما يصل إلى 90% من مرضى سرطان الدم. في الجزء الأمامي من العين، يُلاحظ وجود قيح كاذب في الغرفة الأمامية وارتشاح قزحي، وفي الجزء الخلفي، تظهر بقع بيضاء قطنية الشكل ونزيف شبكي ذو مركز أبيض يشبه بقع روث وتعرج وتوسع الأوردة الشبكية. قد يحدث انفصال شبكي مصلي يحاكي مرض فوغت-كوياناغي-هارادا أو التهاب الصلبة الخلفي. في سرطان الدم/لمفوما الخلايا التائية البالغة (ATL)، تُعرف حالة التهاب عنبية فريدة مرتبطة بعدوى HTLV-1 5).
النقائل المشيمية هي الأكثر شيوعًا (سرطان الثدي وسرطان الرئة)
لمفوما العنبية الأولية
لمفوما MALT منخفضة الدرجة. نادرة
PVRL: معدل الإصابة السنوي حوالي 1 لكل 100,000 شخص. متوسط العمر عند التشخيص 63 عامًا، مع زيادة طفيفة لدى الإناث. نقص المناعة وكبت المناعة من عوامل الخطر. من الناحية النسيجية، جميع الحالات تقريبًا (98%) هي لمفوما لاهودجكينية من الخلايا البائية، وتتوافق مع لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL). تُصنف إلى 4 أنواع: (1) العين والجهاز العصبي المركزي، (2) داخل العين فقط، (3) العين وأعضاء أخرى، (4) العين وأعضاء أخرى والجهاز العصبي المركزي. النوع الأكثر شيوعًا هو (1) ويشكل حوالي 60% من الحالات. تظهر أعراض العين في 15-20% من لمفوما الجهاز العصبي المركزي، ومعظم المرضى الذين يبدأون بآفات عينية فقط يصابون لاحقًا بلمفوما الجهاز العصبي المركزي10, 12).
ابيضاض الدم/لمفوما الخلايا التائية البالغة (ATL): ورم دموي من الخلايا التائية ناتج عن عدوى فيروس HTLV-1، ويظهر على شكل ارتشاح عيني يشبه التهاب العنبية، مما يساهم في متلازمة القناع5). يُلاحظ بشكل أكثر شيوعًا في المناطق ذات معدل انتشار HTLV-1 المرتفع مثل كيوشو وأوكيناوا.
الأورام الصلبة النقيلية: حوالي 8-10% من مرضى النقائل يعانون من آفات عينية. في حوالي 30% من الحالات، تكون النقائل العينية أول علامة على الانتشار الورمي الجهازي. تشكل نقائل القزحية 8% من جميع أورام العنبية النقيلية1). الأورام الأولية الأكثر شيوعًا هي سرطان الثدي وسرطان الرئة.
الجسم الغريب داخل العين (IOFB): يُوجد في 17-40% من إصابات العين النافذة. يسبب الحديد والنحاس المتبقيان تنكسًا شبكيًا وفقدان البصر
متلازمة تشتت الصبغة (PDS): معدل الإصابة حوالي 4.8 لكل 100,000 شخص. يحاكي إطلاق الصبغة الناتج عن احتكاك السطح الخلفي للقزحية والألياف المنطقة الالتهاب داخل الغرفة الأمامية
الورم الأرومي الشبكي: أكثر أورام العين الخبيثة شيوعًا لدى الأطفال. النوع الارتشاحي يحاكي التهاب العنبية.
مرض كوتس: اضطراب نادر ومجهول السبب في الأوعية الدموية للشبكية. يصيب الذكور الشباب بشكل أحادي الجانب.
الورم الحبيبي الأصفر اليافع (JXG): يصاحبه آفات حبيبية في القزحية ونزيف في الغرفة الأمامية، ويحاكي التهاب العنبية الأمامي.
الورم الظهاري النخاعي: ورم نادر يصيب الأطفال ينشأ من الجسم الهدبي. يسبب إعتام عدسة العين والزرق والتهاب العنبية بشكل ثانوي.
Qهل يمكن أن تحدث متلازمة القناع أيضًا في سرطان الدم/ليمفوما الخلايا التائية البالغة؟
A
ATL (سرطان الدم/ليمفوما الخلايا التائية البالغة) هو ورم خلوي تائي ناتج عن عدوى HTLV-1، ويسبب ارتشاح الخلايا اللمفومية داخل العين مما يؤدي إلى حالة تشبه التهاب العنبية (التهاب الغرفة الأمامية، عتامة الجسم الزجاجي، ارتشاح الشبكية)، ويساهم في متلازمة القناع5). يختلف نسيجيًا عن PVRL (خلوي تائي)، وتختلف استجابة العلاج والتشخيص. في المناطق عالية الانتشار لـ HTLV-1، يجب وضعه في الاعتبار كتشخيص تفريقي.
لتشخيص UMS، لا غنى عن الشك السريري العالي. خاصة في المرضى المسنين الذين يصابون بالتهاب العنبية لأول مرة، والحالات التي تستجيب مؤقتًا للستيرويدات ثم تنتكس، والمرضى الذين لديهم تاريخ من الأورام الخبيثة، يجب التفريق بنشاط. يتم إجراء فحوصات الفحص وفقًا لإرشادات علاج التهاب العنبية 20195).
تعتبر خزعة الجسم الزجاجي مهمة لتشخيص اللمفوما الشبكية-الجسم الزجاجي الأولية (PVRL) بشكل قاطع 5, 10).
علم الخلايا: للتحقق من وجود خلايا متعددة الأشكال ذات نوى كبيرة مفرطة الصبغة وسيتوبلازم قليل القاعدية. بعد العلاج بالستيرويدات، قد تتحلل الخلايا اللمفومية مما يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة، لذا يُجرى بعد إيقاف الستيرويدات 3).
قياس التدفق الخلوي: لتقييم نسبة الخلايا البائية (CD19+/CD20+) والخلايا التائية، وتأكيد التكاثر وحيد النسيلة 6).
نسبة IL-10/IL-6: إذا كان IL-10 أعلى من IL-6 في الخلط المائي أو الجسم الزجاجي، فإن ذلك يشير بقوة إلى اللمفوما الشبكية-الجسم الزجاجي الأولية. حساسية قياس IL-10 تبلغ 85.7% والنوعية 81.1% 2, 13).
الكشف عن طفرة MYD88: يُعد الكشف عن طفرة MYD88 L265P باستخدام الحمض النووي الخالي من الخلايا (cell-free DNA) موضع اهتمام. يُذكر أن معدل الكشف أعلى بنحو 30% مقارنة بالحمض النووي الخلوي3)
إعادة ترتيب جينات الغلوبولين المناعي بواسطة PCR: يُستخدم لتأكيد النسيليّة (clonality)5)
العلامات الورمية (في الخلط المائي): في الأورام العينية النقيلية، يُعد قياس العلامات الورمية المقابلة للورم الأولي (مثل CEA) في الخلط المائي مفيدًا للتشخيص المساعد. في إحدى الحالات، كانت قيمة CEA في الخلط المائي (75.6 نانوغرام/مل) أعلى بأكثر من 4 أضعاف من قيمتها في المصل (17.3 نانوغرام/مل)1)
عتامة زجاجية كتلية (وليست شبيهة بالحجاب)، تاريخ الإصابة بنزيف زجاجي (IVH)
Qلماذا يتأخر تشخيص اللمفوما الشبكية الأولية الزجاجية (PVRL) غالبًا؟
A
نظرًا لأن PVRL يستجيب مؤقتًا للستيرويدات، فغالبًا ما يتم تشخيصه على أنه التهاب العنبية ويستمر العلاج بالستيرويدات3). كما أن انخفاض معدل إيجابية الخلايا في خزعة الجسم الزجاجي (30-50%)، وذوبان الخلايا اللمفاوية بسبب إعطاء الستيرويدات قبل الخزعة مما يجعل اكتشافها صعبًا، هي أسباب أخرى. تساهم الاختبارات المساعدة مثل قياس نسبة IL-10/IL-6 والكشف عن طفرة MYD88 في تحسين دقة التشخيص13).
تقليديًا، كان العلاج الإشعاعي الخارجي هو الخيار الأول، ولكن بسبب الآثار الجانبية الشديدة، يقتصر حاليًا على المرضى الذين يعانون من إصابة ثنائية، أو كبار السن، أو الذين يصعب عليهم الحقن المتكرر3).
العلاج الموضعي للعين
حقن الميثوتريكسيت داخل الجسم الزجاجي (الخيار الأول)3, 7):
بروتوكول الإعطاء: 400 ميكروغرام/0.1 مل مرتين أسبوعيًا لمدة 4 أسابيع، ثم مرة أسبوعيًا لمدة 8 أسابيع، ثم مرة شهريًا لمدة 9 أشهر
يُشار على نطاق واسع إلى نظام Frenkel 2008 المستند إلى خبرة 10 سنوات7)
العلاج الجهازي: يعتمد على العلاج الكيميائي والأدوية الموجهة للورم الأولي. أدى التقدم في الأدوية الموجهة (مثل أوسيميرتينيب) إلى إطالة فترة البقاء على قيد الحياة1)
العلاج الإشعاعي: بالنسبة للنقائل القزحية، يُستخدم العلاج الإشعاعي الخارجي (41%) والعلاج الإشعاعي اللويحي (24%) 1)
العلاج الجراحي: الاستئصال الجراحي للنقائل القزحية يمثل فقط 5% من الحالات 1)
أبلغ Konno وآخرون (2024) عن حالة متلازمة القناع الناتجة عن ورم قزحي نقيلي من سرطان الغدة الرئوية 1). بعد استئصال التربيق وحقنة واحدة من بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي واستمرار تناول أوسيميرتينيب، تراجع الورم القزحي وتم التحكم في ضغط العين عند 8-10 مم زئبقي. تم الحفاظ على جودة الحياة لمدة سنتين و9 أشهر منذ الزيارة الأولى.
PVRL لديه معدل تكرار مرتفع داخل العين. في إحدى الدراسات، لوحظ تكرار داخل العين في 14 من 51 حالة (27.5%) خلال متوسط متابعة 42.5 شهرًا 2). أكثر النتائج شيوعًا عند التكرار هو عتامة الجسم الزجاجي (84%). يُوصى بالمتابعة الدورية لطب العيون وقياس IL-10 للكشف المبكر عن التكرار 2, 5). تم تحديد عدم وجود تاريخ للعلاج الكيميائي داخل الجسم الزجاجي كعامل خطر مستقل للتكرار داخل العين (نسبة الأرجحية 7.72؛ فاصل ثقة 95% 1.37-43.6) 2).
PVRL هو نوع نادر من سرطان الغدد الليمفاوية في الجهاز العصبي المركزي، ويبدأ داخل العين. في النهاية، حوالي 80% يصابون بآفات في الجهاز العصبي المركزي 4). يُعتقد أن تحول الخلايا السرطانية يحدث خارج الجهاز العصبي المركزي، ثم تنتقل إلى العين التي تتمتع بحصانة مناعية 4).
يلعب وجود حاجز الدم-الشبكية (BRB) دورًا مهمًا في فيزيولوجيا PVRL المرضية. يحد BRB من دخول العلاج الكيميائي الجهازي إلى العين، مما يجعل السيطرة على الآفات داخل العين صعبة 2, 4). وهذا هو الأساس لضرورة العلاج الكيميائي داخل الجسم الزجاجي.
معظم خلايا الليمفوما داخل العين هي من النوع DLBCL، وهي شديدة الخباثة، وغالبًا ما يكون تشخيصها سيئًا عند حدوثها في الجهاز العصبي المركزي. يكون تشخيص الوظيفة البصرية جيدًا نسبيًا إذا لم يكن هناك تسلل خلوي ورمي إلى البقعة أو العصب البصري، ولم يحدث اعتلال الشبكية أو العصب البصري الناتج عن الإشعاع. من ناحية أخرى، إذا كانت آفات الشبكية واسعة النطاق أو حدث ضمور البقعة أو ضمور العصب البصري، تنخفض الوظيفة البصرية بشكل ملحوظ. تشارك طفرة MYD88 L265P (التنشيط المستمر لإشارات مستقبلات Toll) في تكاثر الخلايا السرطانية والحفاظ على بقائها 3).
تحدث النقائل العينية غالبًا في العنبية الغنية بالأوعية الدموية، وخاصة المشيمية. نقائل القزحية نادرة، حيث تمثل 8% من إجمالي نقائل العنبية، ولكنها غالبًا ما تظهر كمتلازمة القناع العنبي 1). آلية الجلوكوما الثانوية الناتجة عن أورام القزحية النقيلية هي انسداد مسار تدفق الخلط المائي بسبب تسلل الخلايا السرطانية إلى زاوية الغرفة الأمامية أو التصاق القزحية المحيطي الأمامي 1). أدى العلاج الكيميائي الذي يركز على الميثوتريكسيت بجرعات عالية إلى تحسين البقاء على قيد الحياة مقارنة بالماضي، ولكن في حالات ظهور المرض في سن متقدمة، لا يزال التشخيص سيئًا في كثير من الحالات.
متلازمة تشتت الصباغ: يتحرر الصباغ من ظهارة صباغ القزحية بسبب الاحتكاك بين السطح الخلفي للقزحية وألياف المنطقة الهدبية، ويُطلق في الغرفة الأمامية
متلازمة نقص التروية العينية: يؤدي ارتفاع مستويات VEGF الناتج عن نقص التروية المزمن إلى زيادة نفاذية الأوعية الدموية، مما يسبب التهابًا في الغرفة الأمامية
التهاب الشبكية الصباغي: يُلاحظ تفاعل التهابي ثانوي مصاحب لتنكس المستقبلات الضوئية والخلايا الظهارية الصباغية للشبكية كخلايا في الجسم الزجاجي
في تشخيص PVRL، يكتسب الكشف عن طفرة MYD88 باستخدام الحمض النووي الخالي من الخلايا في السائل الزجاجي اهتمامًا3). معدل اكتشاف طفرة MYD88 بواسطة الحمض النووي الخالي من الخلايا أعلى بنحو 30% مقارنة بالحمض النووي الخلوي، وكان فعالًا حتى في عينات السائل الزجاجي المخففة بشدة (أكثر من 100 مرة). كما يمكن الكشف في عينات الخلط المائي، مما يجعله وسيلة تشخيصية طفيفة التوغل واعدة.
في دراسة أجراها كيمورا وآخرون (2012) على 217 مريضًا بلمفوما العين، تم تقييم دقة التشخيص بشكل منهجي باستخدام مجموعة من ارتفاع IL-10، وانخفاض IL-6، وإيجابية الخلايا الخبيثة، وإيجابية اختبار إعادة ترتيب الجينات13).
أظهر إيبروتينيب (مثبط التيروزين كيناز من نوع بروتون) فعالية في علاج PCNSL (لمفوما الجهاز العصبي المركزي الأولية) وPVRL المنتكسة أو المقاومة للعلاج8, 11). يعتمد الأساس المنطقي لآلية العمل على أن طفرة MYD88 تحافظ على إشارات البقاء المعتمدة على BTK عبر تنشيط مسار NF-κB.
تجري حاليًا تجارب سريرية لعلاج CAR-T (الخلايا التائية ذات المستقبلات الكيميرية للمستضد) لليمفوما الجهاز العصبي المركزي. لا تزال الدراسات مستمرة حول الانتقال إلى الجهاز العصبي المركزي والتأثير داخل العين. يمثل تجاوز حاجز الدم العيني تحديًا لتحقيق الإعطاء الموضعي لـ CAR-T للآفات داخل العين.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
