Sindrom Topeng Uveitis (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) adalah istilah umum untuk sekelompok penyakit yang menunjukkan infiltrasi sel intraokular yang tidak disebabkan oleh proses imunologis atau infeksi. Pada tahun 1967, Theodore pertama kali menggunakan istilah “sindrom topeng” untuk kasus karsinoma konjungtiva yang muncul sebagai konjungtivitis kronis. Sindrom ini dicurigai jika tidak responsif terhadap terapi steroid, atau jika membaik sementara lalu kambuh kembali.
UMS secara luas dibagi menjadi dua kelompok: neoplastik dan non-neoplastik. Perwakilan UMS neoplastik adalah limfoma intraokular, sedangkan UMS non-neoplastik meliputi benda asing intraokular, sindrom dispersi pigmen, ablasi retina, dan lain-lain.
Frekuensi UMS di klinik uveitis tersier dilaporkan sebesar 2,5–5%5, 9). Statistik epidemiologi dalam Pedoman Praktik Klinis Uveitis 2019 juga menunjukkan bahwa limfoma intraokular maligna mencakup 1,0% dan sindrom topeng mencakup 2,5%5). Rothova (2001) melaporkan bahwa 40 dari 828 pasien (5%) didiagnosis sebagai UMS, dan 48% di antaranya ditemukan memiliki tumor intraokular maligna9).
QPenyakit apa yang sering disalahartikan sebagai sindrom topeng?
A
Sindrom topeng meniru penyakit radang mata umum seperti sarkoidosis, toksoplasmosis, sifilis, tuberkulosis, uveitis intermedia, nekrosis retina akut, dan korioretinopati birdshot. Respons sementara terhadap steroid khususnya dapat menunda diagnosis9). UMS harus dipertimbangkan secara aktif pada pasien lanjut usia, dengan riwayat tumor ganas, atau dalam keadaan imunosupresi.
Gejala UMS bervariasi tergantung penyakit penyebab, tetapi umumnya tidak dapat dibedakan dari uveitis.
Penglihatan kabur: akibat kekeruhan vitreus atau infiltrasi subretina. Paling sering terjadi
Floater: akibat infiltrasi sel di dalam vitreus. Menonjol pada PVRL
Penurunan ketajaman penglihatan: Penurunan ketajaman penglihatan tanpa nyeri yang progresif lambat merupakan ciri khas PVRL
Nyeri mata: Pada tumor iris metastatik, dapat timbul nyeri mata hebat akibat glaukoma sekunder1). Pada kekambuhan intraokular PVRL, nyeri mata dengan peningkatan tekanan intraokular juga dapat terjadi2)
Kemerahan: Terkait dengan infiltrasi segmen anterior atau glaukoma sekunder
Temuan klinis utama berdasarkan penyebab UMS neoplastik disajikan di bawah ini.
PVRL
Kekeruhan vitreus: Kekeruhan difus seperti selubung merupakan ciri khas. Sel limfoma tersusun seperti pita atau tali di sepanjang serat vitreus perifer, menunjukkan pola unik yang menyebar secara radial dari kutub posterior ke perifer2, 12).
Infiltrasi subretina: Infiltrasi berwarna krem hingga putih kekuningan yang menyerupai sarkoidosis atau sindrom white dot.
Endapan pada permukaan posterior kornea: Pada saat rekurensi intraokular, lebih sering ditemukan (47,4% vs 29,4%) dibandingkan saat onset pertama 2). Berbentuk stelata atau seperti mutton fat.
Sel di bilik mata depan: Meniru uveitis anterior.
Tumor metastatik · Leukemia
Tumor koroid: Tumor berwarna putih krem hingga kuning pucat disertai cairan subretina. Bentuk metastasis okular yang paling umum.
Nodul iris: Nodul kecil yang tersebar di permukaan iris. Dapat disertai glaukoma sekunder1).
Pseudohypopion: Khas pada leukemia. Bilateral, kental, dan sering berdarah.
Tumor sudut bilik mata depan: Pada gonioskopi ditemukan tumor kecil atau perlekatan anterior iris perifer 1).
Pada limfoma maligna intraokular, terdapat kombinasi khas yaitu iritis yang relatif ringan dengan kekeruhan vitreus yang berat. Kekeruhan vitreus seperti selubung menjadi pembeda dengan kekeruhan vitreus bergumpal pada endoftalmitis fungal.
QApa saja gejala okular pada leukemia?
A
Hingga 90% pasien leukemia dilaporkan memiliki kelainan okular. Pada segmen anterior, ditemukan pseudohypopyon dan infiltrasi iris; pada segmen posterior, ditemukan bercak kapas, perdarahan retina dengan pusat putih seperti bercak Roth, serta tortuositas dan dilatasi vena retina. Dapat terjadi ablasi retina serosa yang menyerupai penyakit Vogt-Koyanagi-Harada atau skleritis posterior. Pada leukemia/limfoma sel T dewasa (ATL), dikenal kondisi uveitis unik yang terkait dengan infeksi HTLV-15).
PVRL: Insiden tahunan sekitar 1 per 100.000 populasi. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 63 tahun, sedikit lebih sering pada wanita. Imunodefisiensi dan imunosupresi merupakan faktor risiko. Secara histologis, hampir semua (98%) adalah limfoma B non-Hodgkin, sesuai dengan limfoma sel B besar difus (DLBCL). Tipe penyakit diklasifikasikan menjadi: (1) mata dan sistem saraf pusat, (2) hanya intraokular, (3) mata + organ lain, (4) mata + organ lain + sistem saraf pusat. Tipe (1) adalah yang paling umum, mencakup sekitar 60% dari total kasus. Gejala mata ditemukan pada 15–20% limfoma sistem saraf pusat, dan sebagian besar pasien yang awalnya hanya memiliki lesi mata kemudian mengembangkan limfoma SSP10, 12).
Leukemia/limfoma sel T dewasa (ATL): Tumor darah sel T yang disebabkan oleh infeksi virus HTLV-1, yang dapat menunjukkan infiltrasi mata seperti uveitis dan berkontribusi pada sindrom topeng5). Lebih sering ditemukan di daerah dengan prevalensi HTLV-1 tinggi seperti Kyushu dan Okinawa.
Tumor padat metastatik: Sekitar 8–10% pasien dengan penyakit metastatik memiliki lesi mata. Pada sekitar 30%, metastasis mata merupakan tanda pertama penyebaran tumor sistemik. Metastasis iris mencakup 8% dari seluruh tumor uveal metastatik1). Primer yang paling umum adalah kanker payudara dan paru-paru.
Benda asing intraokular (IOFB): Ditemukan pada 17–40% trauma tembus mata. Besi atau tembaga yang tertinggal dapat menyebabkan degenerasi retina dan kehilangan penglihatan.
Sindrom dispersi pigmen (PDS): Insiden sekitar 4,8 per 100.000 populasi. Pelepasan pigmen akibat gesekan antara permukaan posterior iris dan zonula Zinn meniru peradangan bilik mata depan.
Retinoblastoma: Tumor intraokular ganas paling umum pada anak. Tipe infiltratif meniru uveitis
Penyakit Coats: Kelainan vaskular retina idiopatik yang jarang. Terjadi unilateral pada pria muda
Xanthogranuloma Juvenil (JXG): Disertai lesi granulomatosa iris dan perdarahan bilik mata depan, meniru uveitis anterior
Medulloepithelioma: Tumor anak jarang yang berasal dari badan siliar. Menyebabkan katarak, glaukoma, dan uveitis sekunder
QApakah sindrom topeng juga dapat terjadi pada leukemia/limfoma sel T dewasa?
A
ATL (adult T-cell leukemia/lymphoma) adalah tumor sel T yang disebabkan oleh infeksi HTLV-1, yang dapat menyebabkan infiltrasi sel limfoma ke dalam mata sehingga menimbulkan kondisi mirip uveitis (radang bilik anterior, kekeruhan vitreus, infiltrasi retina) dan menjadi salah satu penyebab sindrom topeng5). Secara histologis berbeda dengan PVRL (bersifat sel T), respons pengobatan dan prognosisnya juga berbeda. Di daerah dengan prevalensi HTLV-1 tinggi, perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.
Diagnosis UMS memerlukan kecurigaan klinis yang tinggi. Terutama pada pasien lanjut usia yang baru pertama kali mengalami uveitis, kasus yang merespons steroid sementara tetapi kemudian kambuh, dan pasien dengan riwayat tumor ganas, perlu dilakukan diagnosis banding secara aktif. Lakukan pemeriksaan skrining berdasarkan Pedoman Praktik Uveitis 20195).
Biopsi vitreus penting untuk diagnosis pasti PVRL5, 10).
Sitologi: Mengidentifikasi sel pleomorfik dengan inti hiperkromatik besar dan sitoplasma basofilik yang sedikit. Dilakukan setelah penghentian steroid karena sel limfoma dapat lisis dan memberikan hasil negatif palsu setelah pemberian steroid3)
Flow sitometri: Mengevaluasi rasio sel B (CD19+/CD20+) dan sel T, serta mengonfirmasi proliferasi monoklonal6)
Rasio IL-10/IL-6: Jika IL-10 lebih tinggi dari IL-6 dalam humor akuos atau cairan vitreus, sangat mencurigakan PVRL. Sensitivitas pengukuran IL-10 dilaporkan 85,7% dan spesifisitas 81,1%2, 13)
Deteksi mutasi MYD88: Deteksi mutasi MYD88 L265P menggunakan cell-free DNA sedang menjadi perhatian. Dilaporkan tingkat deteksinya sekitar 30% lebih tinggi dibandingkan DNA seluler3)
Rearansemen gen imunoglobulin PCR: Digunakan untuk memeriksa klonalitas5)
Penanda tumor (dalam aqueous humor): Pada tumor intraokular metastatik, pengukuran penanda tumor (misalnya CEA) dalam aqueous humor yang sesuai dengan tumor primer berguna untuk diagnosis tambahan. Pada suatu kasus, kadar CEA dalam aqueous humor (75,6 ng/mL) lebih dari 4 kali lipat kadar serum (17,3 ng/mL)1)
Kekeruhan vitreus bergumpal (bukan seperti selubung), riwayat IVH
QMengapa diagnosis PVRL sering terlambat?
A
PVRL sering merespons sementara terhadap steroid, sehingga sering didiagnosis sebagai uveitis dan terapi steroid dilanjutkan3). Selain itu, tingkat positif sitologi biopsi vitreus rendah (30–50%), dan pemberian steroid sebelumnya dapat melisiskan sel limfoma sehingga sulit terdeteksi. Pemeriksaan tambahan seperti rasio IL-10/IL-6 dan deteksi mutasi MYD88 berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnosis13).
Prinsip pengobatan UMS adalah identifikasi dan penanganan penyakit penyebab. Pada UMS neoplastik, terapi utama adalah kemoterapi dan radioterapi untuk penyakit primer.
Sebelumnya, radioterapi sinar eksternal merupakan pilihan pertama, namun karena efek samping yang serius, saat ini terbatas pada pasien dengan lesi bilateral, lanjut usia, atau yang sulit menjalani injeksi berulang 3).
Terapi Lokal Okular
Injeksi MTX intravitreal (pilihan pertama) 3, 7):
Protokol pemberian: 400μg/0,1mL 2 kali seminggu × 4 minggu → 1 kali seminggu × 8 minggu → 1 kali sebulan × 9 bulan
Regimen Frenkel 2008 berdasarkan pengalaman 10 tahun banyak dirujuk 7)
Toksisitas: dapat terjadi keratopati MTX (keratitis punctata superfisialis)
Injeksi rituksimab intravitreal: diberikan dengan dosis 1 mg/0,1 mL5)
Efektivitas telah dilaporkan pada kasus yang tidak responsif terhadap MTX dan limfoma sel B
Radioterapi: iradiasi total sekitar 30 Gy pada kedua mata5)
Terapi sistemik: Kemoterapi dan obat target molekuler untuk tumor primer adalah dasar. Kemajuan obat target molekuler (seperti osimertinib) telah memperpanjang masa hidup1)
Terapi radiasi: Untuk metastasis iris, terapi radiasi sinar eksternal (41%) dan terapi radiasi plak (24%) 1)
Terapi bedah: Eksisi bedah untuk metastasis iris hanya 5% dari total kasus 1)
Konno dkk. (2024) melaporkan satu kasus sindrom kamuflase akibat tumor iris metastatik dari adenokarsinoma paru 1). Trabekulektomi, satu kali injeksi intravitrealbevacizumab, dan pemberian osimertinib berkelanjutan menyebabkan regresi tumor iris, dan tekanan intraokular terkontrol pada 8–10 mmHg. Kualitas hidup (QOL) dipertahankan selama 2 tahun 9 bulan sejak kunjungan pertama.
PVRL memiliki frekuensi kekambuhan intraokular yang tinggi. Dalam suatu penelitian, selama masa tindak lanjut rata-rata 42,5 bulan, 14 dari 51 kasus (27,5%) mengalami kekambuhan intraokular 2). Temuan yang paling sering pada saat kekambuhan adalah kekeruhan vitreus (84%). Pemantauan oftalmologi rutin dan pengukuran IL-10 direkomendasikan untuk deteksi dini kekambuhan 2, 5). Riwayat tidak pernah menjalani kemoterapi intravitreal diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk kekambuhan intraokular (OR 7,72; 95% CI 1,37-43,6) 2).
PVRL adalah jenis limfoma sistem saraf pusat yang jarang, yang pertama kali muncul di intraokular. Sekitar 80% akhirnya berkembang menjadi lesi SSP 4). Transformasi sel tumor terjadi di luar SSP, kemudian diperkirakan bermigrasi ke intraokular yang memiliki hak istimewa imun 4).
Keberadaan sawar darah-retina (blood-retinal barrier; BRB) memainkan peran penting dalam patofisiologi PVRL. BRB membatasi penetrasi kemoterapi sistemik ke intraokular, sehingga pengendalian lesi intraokular menjadi sulit 2, 4). Inilah dasar perlunya kemoterapi intravitreal.
Sel limfoma intraokular sebagian besar adalah DLBCL, sangat ganas, dan prognosisnya sering buruk jika terjadi di sistem saraf pusat. Prognosis fungsi penglihatan relatif baik jika tidak ada infiltrasi sel tumor ke makula atau saraf optik, dan tidak terjadi retinopati atau neuropati optik akibat radiasi. Sebaliknya, jika lesi retina meluas atau terjadi atrofi makula dan atrofi saraf optik, fungsi penglihatan menurun drastis. Mutasi MYD88 L265P (aktivasi konstitutif sinyal reseptor Toll-like) terlibat dalam proliferasi dan kelangsungan hidup sel tumor3).
Metastasis okular sering terjadi di uvea yang kaya pembuluh darah, terutama koroid. Metastasis iris jarang terjadi (8% dari seluruh metastasis uvea), tetapi sering muncul sebagai sindrom uveitis masquerade1). Mekanisme glaukoma sekunder akibat tumor iris metastatik adalah obstruksi jalur aliran keluar humor akuos akibat infiltrasi sel tumor ke sudut bilik mata depan dan sinekia anterior perifer1). Kemoterapi berbasis MTX dosis tinggi telah meningkatkan prognosis hidup dibandingkan sebelumnya, namun pada kasus dengan onset usia lanjut, prognosis masih sering buruk.
Sindrom dispersi pigmen: Pigmen dilepaskan dari epitel pigmen iris akibat gesekan antara permukaan posterior iris dan zonula Zinn, lalu dilepaskan ke bilik mata depan
Sindrom iskemia okular: Peningkatan kadar VEGF akibat hipoperfusi kronis meningkatkan permeabilitas vaskular, memicu inflamasi bilik mata depan
Retinitis pigmentosa: Reaksi inflamasi sekunder akibat degenerasi fotoreseptor dan sel epitel pigmen retina diamati sebagai sel di dalam vitreus
Dalam diagnosis PVRL, deteksi mutasi MYD88 menggunakan cell-free DNA dalam cairan vitreus sedang menarik perhatian3). Tingkat deteksi mutasi MYD88 dengan cell-free DNA sekitar 30% lebih tinggi dibandingkan dengan DNA seluler, dan efektif bahkan pada sampel vitreus yang sangat encer (pengenceran 100 kali atau lebih). Deteksi juga dapat dilakukan pada sampel aqueous humor, dan diharapkan menjadi metode diagnostik minimal invasif.
Dalam studi oleh Kimura dkk. (2012) yang melibatkan 217 pasien limfoma intraokular, akurasi diagnosis dari kombinasi IL-10 tinggi, IL-6 rendah, sitologi positif, dan tes rekonfigurasi gen positif dievaluasi secara sistematis13).
Ibrutinib (inhibitor tirosin kinase Bruton) telah menunjukkan efektivitas pada PCNSL (limfoma sistem saraf pusat primer) dan PVRL yang kambuh atau refrakter8, 11). Mutasi MYD88 mempertahankan sinyal survival yang bergantung pada BTK melalui aktivasi jalur NF-κB, yang menjadi dasar mekanisme kerjanya.
Uji klinis terapi CAR-T (sel T dengan reseptor antigen kimera) untuk limfoma CNS sedang berlangsung. Penelitian tentang penetrasi ke sistem saraf pusat dan efek intraokular terus dilakukan. Untuk mewujudkan pemberian CAR-T lokal pada lesi intraokular, hambatan darah-mata perlu diatasi.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
