سندرم ماسکراد یووئیت (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) اصطلاحی کلی برای گروهی از بیماریها است که با نفوذ سلولهای داخل چشمی غیرمرتبط با فرآیندهای ایمنی یا عفونی تظاهر میکنند. در سال ۱۹۶۷، تئودور برای اولین بار اصطلاح «سندرم ماسکراد» را برای موردی از کارسینوم ملتحمه که به صورت ورم ملتحمه مزمن بروز کرده بود، به کار برد. در صورت عدم پاسخ به درمان استروئیدی یا عود پس از بهبودی موقت، باید به این بیماری مشکوک شد.
UMS به دو گروه اصلی نئوپلاستیک و غیرنئوپلاستیک تقسیم میشود. نماینده اصلی UMS نئوپلاستیک لنفوم داخل چشمی است و UMS غیرنئوپلاستیک شامل اجسام خارجی داخل چشمی، سندرم پخش رنگدانه و جداشدگی شبکیه میشود.
فراوانی UMS در کلینیکهای تخصصی یووئیت ۲.۵ تا ۵٪ گزارش شده است5, 9). در آمار اپیدمیولوژیک راهنمای بالینی یووئیت ۲۰۱۹، لنفوم بدخیم داخل چشمی ۱.۰٪ و سندرم ماسکراد ۲.۵٪ را تشکیل میدهد5). روتووا (۲۰۰۱) گزارش کرد که از ۸۲۸ نفر، ۴۰ نفر (۵٪) با UMS تشخیص داده شدند که ۴۸٪ از آنها تومور بدخیم داخل چشمی داشتند9).
Qسندرم ماسکراد اغلب با کدام بیماریها اشتباه گرفته میشود؟
A
سارکوئیدوز، توکسوپلاسموز، سیفلیس، سل، یووئیت میانی، نکروز حاد شبکیه، کوریورتینیت باردشات و سایر بیماریهای التهابی شایع چشمی را تقلید میکند. بهویژه پاسخ موقت به استروئیدها میتواند باعث تأخیر در تشخیص شود 9). در افراد مسن، سابقه بدخیمی، یا وضعیت سرکوب ایمنی، باید به طور فعال UMS را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت.
علائم UMS بسته به بیماری زمینهای متفاوت است، اما به طور کلی از یووئیت قابل تشخیص نیست.
تاری دید: ناشی از کدورت زجاجیه یا نفوذ زیر شبکیه. شایعترین علامت
مگسپران: ناشی از نفوذ سلولی درون زجاجیه. در PVRL بارز است
کاهش بینایی: کاهش بینایی بدون درد و با پیشرفت تدریجی از ویژگیهای PVRL است
درد چشم: در تومورهای عنبیه متاستاتیک، درد شدید چشم به دلیل گلوکوم ثانویه ایجاد میشود1). در عود داخل چشمی PVRL نیز ممکن است درد چشم همراه با افزایش فشار داخل چشم دیده شود2)
قرمزی: همراه با نفوذ در بخش قدامی یا گلوکوم ثانویه
یافتههای بالینی اصلی بر اساس علت تومورال UMS در زیر آورده شده است.
PVRL
تیرگی زجاجیه: کدورت منتشر پردهای شکل مشخصه آن است. سلولهای لنفوم در امتداد رشتههای زجاجیه محیطی به صورت نواری و طنابی مرتب شده و الگوی منحصر به فردی از گسترش شعاعی از قطب خلفی به سمت محیط نشان میدهند2, 12).
نفوذ زیرشبکیه: نفوذ کرمی تا زرد-سفید که شبیه سارکوئیدوز یا سندرم لکه سفید است.
رسوبات پشت قرنیه: در عود داخل چشمی بیشتر از زمان شروع (47.4% در مقابل 29.4%) دیده میشود2). به شکل ستارهای یا شبیه چربی گوسفند است.
سلولهای اتاق قدامی: شبیه یووئیت قدامی است.
تومور متاستاتیک و لوسمی
توده کوروئید: توده کرمی-سفید تا زرد کمرنگ همراه با مایع زیرشبکیه. شایعترین شکل متاستاز چشمی.
ندولهای عنبیه: ندولهای کوچک پراکنده روی سطح عنبیه. همراه با گلوکوم ثانویه1).
پیوپسودو (Pseudohypopyon) کاذب: مشخصه لوسمی. دوطرفه، چسبناک و اغلب خونی.
توده زاویه: در گونیوسکوپی تودههای کوچک یا چسبندگی قدامی عنبیه محیطی دیده میشود 1).
در لنفوم بدخیم داخل چشمی، ترکیب مشخصهای از یووئیت عنبیه نسبتاً خفیف با کدورت شدید زجاجیه دیده میشود و کدورت پردهای زجاجیه نقطه تمایز از کدورت تودهای زجاجیه در اندوفتالمیت قارچی است.
Qعلائم چشمی لوسمی چیست؟
A
درگیری چشمی در حداکثر ۹۰٪ از بیماران مبتلا به لوسمی گزارش شده است. در بخش قدامی چشم، هیپوپیون کاذب و نفوذ عنبیه، و در بخش خلفی، لکههای پنبهای، خونریزیهای شبکیه با مرکز سفید مشابه لکههای راث، و اتساع و پیچخوردگی وریدهای شبکیه مشاهده میشود. همچنین ممکن است جداشدگی سروزی شبکیه رخ دهد که بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا یا اسکلریت خلفی را تقلید کند. در لوسمی/لنفوم سلول T بزرگسالان (ATL)، یک وضعیت یووئیت مانند منحصربهفرد مرتبط با عفونت HTLV-1 شناخته شده است5).
PVRL: بروز سالانه حدود ۱ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر. میانگین سن در زمان تشخیص ۶۳ سال، با شیوع کمی بیشتر در زنان. نقص ایمنی و سرکوب ایمنی عوامل خطر هستند. از نظر بافتشناسی تقریباً همه (۹۸%) لنفوم غیر هوچکین سلول B هستند که معادل لنفوم منتشر سلول B بزرگ (DLBCL) میباشد. انواع: (۱) چشم و سیستم عصبی مرکزی، (۲) فقط داخل چشم، (۳) چشم + سایر اندامها، (۴) چشم + سایر اندامها + سیستم عصبی مرکزی. شایعترین نوع (۱) است که حدود ۶۰% موارد را تشکیل میدهد. در ۱۵-۲۰% لنفوم سیستم عصبی مرکزی علائم چشمی دیده میشود و اکثر بیمارانی که فقط با ضایعه چشمی تظاهر میکنند بعداً به لنفوم CNS مبتلا میشوند10, 12).
لوسمی/لنفوم سلول T بزرگسالان (ATL): یک تومور خونی سلول T ناشی از عفونت ویروس HTLV-1 که با نفوذ شبه یووئیت به چشم تظاهر کرده و یکی از علل سندرم ماسک است5). در مناطقی با شیوع بالای HTLV-1 مانند استانهای کیوشو و اوکیناوا نسبتاً شایع است.
تومورهای جامد متاستاتیک: حدود ۸-۱۰% بیماران مبتلا به بیماری متاستاتیک ضایعات چشمی دارند. در حدود ۳۰% موارد، متاستاز چشمی اولین علامت انتشار تومور است. متاستاز عنبیه ۸% کل تومورهای متاستاتیک یووه آ را تشکیل میدهد1). شایعترین محلهای اولیه سرطان پستان و ریه هستند.
سندرم پراکندگی رنگدانه (PDS): میزان بروز حدود ۴.۸ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر. آزاد شدن رنگدانه در اثر اصطکاک بین سطح خلفی عنبیه و زونولها، التهاب اتاق قدامی را تقلید میکند.
رتینیت پیگمانتوزا (RP): ۱ نفر از هر ۴,۰۰۰ نفر. سلولهای زجاجیه و ادم ماکولای کیستیک ممکن است با یووئیت میانی اشتباه تشخیص داده شوند.
سندرم ایسکمی چشمی (OIS): هیپوپرفیوژن چشمی ناشی از تنگی یا انسداد شریان کاروتید. حدود ۲۰٪ موارد سلولهای التهابی در اتاق قدامی دارند.
رتینوبلاستوما: شایعترین تومور بدخیم داخل چشمی در کودکان. نوع نفوذی آن یووئیت را تقلید میکند.
بیماری کوتس: ناهنجاری نادر و ایدیوپاتیک عروق شبکیه. در مردان جوان به صورت یکطرفه رخ میدهد.
گرانولوم زرد جوانی (JXG): با ضایعات گرانولوماتوز عنبیه و خونریزی اتاق قدامی همراه است و یووئیت قدامی را تقلید میکند.
مدولواپیتلیوما: تومور نادر کودکان که از جسم مژگانی منشأ میگیرد. به طور ثانویه باعث آب مروارید، گلوکوم و یووئیت میشود.
Qآیا سندرم ماسک در لوسمی/لنفوم سلول T بزرگسالان نیز رخ میدهد؟
A
ATL (لوسمی/لنفوم سلول T بزرگسالان) یک تومور سلول T ناشی از عفونت HTLV-1 است که با نفوذ سلولهای لنفوم به داخل چشم، وضعیتی شبیه یووئیت (التهاب اتاق قدامی، کدورت زجاجیه، نفوذ شبکیه) ایجاد میکند و یکی از علل سندرم ماسک است5). از نظر بافتشناسی با PVRL متفاوت است (سلول T) و پاسخ به درمان و پیشآگهی متفاوتی دارد. در مناطق با شیوع بالای HTLV-1 باید به عنوان تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود.
برای تشخیص UMS، شک بالینی بالا ضروری است. به ویژه در بیماران مسنی که برای اولین بار دچار یووئیت میشوند، مواردی که به استروئید پاسخ موقت داده اما عود کردهاند، و بیماران با سابقه بدخیمی، باید به طور فعال افتراق داده شود. غربالگری بر اساس راهنمای بالینی یووئیت 2019 انجام شود5).
سیتولوژی: سلولهای پلئومورفیک با هستههای بزرگ هیپرکروماتیک و سیتوپلاسم بازوفیل کم را تأیید میکند. از آنجایی که پس از تجویز استروئیدها ممکن است سلولهای لنفوم حل شده و نتیجه منفی کاذب شود، این آزمایش پس از قطع استروئیدها انجام میشود3)
فلوسایتومتری: نسبت سلولهای B (CD19+/CD20+) و T را ارزیابی کرده و تکثیر مونوکلونال را تأیید میکند6)
نسبت IL-10/IL-6: اگر IL-10 در زلالیه یا زجاجیه بیشتر از IL-6 باشد، به شدت نشاندهنده PVRL است. حساسیت اندازهگیری IL-10 85.7% و ویژگی آن 81.1% گزارش شده است2, 13)
تشخیص جهش MYD88: تشخیص جهش L265P در ژن MYD88 با استفاده از DNA آزاد سلولی (cell-free DNA) مورد توجه قرار گرفته است. گزارش شده است که میزان تشخیص آن حدود 30% بیشتر از DNA سلولی است3)
بازآرایی ژن ایمونوگلوبولین PCR: برای تأیید کلونالیتی استفاده میشود5)
نشانگر تومور (در زلالیه) : در تومورهای داخل چشمی متاستاتیک، اندازهگیری نشانگر تومور مربوط به تومور اولیه (مانند CEA) در زلالیه برای تشخیص کمکی مفید است. در برخی موارد، سطح CEA در زلالیه (75.6 ng/mL) بیش از 4 برابر سطح سرمی (17.3 ng/mL) بود1)
از آنجایی که PVRL به طور موقت به استروئیدها پاسخ میدهد، اغلب به عنوان یووئیت تشخیص داده شده و درمان با استروئید ادامه مییابد3). همچنین، حساسیت سیتولوژی نمونه زجاجیه پایین است (30-50%) و تجویز قبلی استروئید باعث لیز سلولهای لنفوم و دشواری تشخیص میشود. آزمایشهای کمکی مانند اندازهگیری نسبت IL-10/IL-6 و تشخیص جهش MYD88 به بهبود دقت تشخیص کمک میکنند13).
به طور سنتی، پرتودرمانی خارجی اولین انتخاب بود، اما به دلیل عوارض جانبی شدید، اکنون به موارد دوطرفه، بیماران مسن و بیمارانی که تزریق مکرر برایشان دشوار است محدود میشود3).
درمان سیستمیک: شیمیدرمانی و داروهای هدفمند مولکولی برای تومور اولیه اساس درمان هستند. پیشرفت در داروهای هدفمند مولکولی (مانند اوسیمرتینیب) بقا را افزایش داده است1)
رادیوتراپی: برای متاستاز عنبیه، پرتودهی خارجی (41%) یا براکیتراپی پلاک (24%)1)
جراحی: برداشتن جراحی متاستاز عنبیه تنها در 5% موارد انجام میشود1)
Konno و همکاران (2024) یک مورد از سندرم نقاب ناشی از تومور عنبیه متاستاتیک از آدنوکارسینوم ریه را گزارش کردند1). تومور عنبیه پس از ترابکولکتومی، یک تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب و ادامه مصرف اوسیمرتینیب پسرفت کرد و فشار داخل چشم به 8-10 میلیمتر جیوه کنترل شد. کیفیت زندگی به مدت 2 سال و 9 ماه از اولین مراجعه حفظ شد.
PVRL میزان عود داخل چشمی بالایی دارد. در یک مطالعه، در طول میانگین پیگیری 42.5 ماه، 14 مورد از 51 بیمار (27.5%) عود داخل چشمی داشتند2). شایعترین یافته در زمان عود، کدورت زجاجیه (84%) است. پیگیری منظم چشمپزشکی و اندازهگیری IL-10 برای تشخیص زودهنگام عود توصیه میشود2, 5). سابقه عدم دریافت شیمیدرمانی داخل زجاجیه به عنوان یک عامل خطر مستقل برای عود داخل چشمی شناسایی شده است (نسبت شانس 7.72؛ فاصله اطمینان 95%: 1.37-43.6)2).
PVRL یک نوع نادر از لنفوم سیستم عصبی مرکزی است که ابتدا در داخل چشم ایجاد میشود. در نهایت حدود ۸۰٪ موارد دچار ضایعات CNS میشوند4). تصور میشود تبدیل سلولهای تومور در خارج از CNS رخ میدهد و سپس به داخل چشم که دارای مصونیت ایمنی است مهاجرت میکنند4).
وجود سد خونی-شبکیه (BRB) نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی PVRL ایفا میکند. BRB انتقال شیمیدرمانی سیستمیک به داخل چشم را محدود میکند و کنترل ضایعات داخل چشمی را دشوار میسازد2, 4). این مبنای نیاز به شیمیدرمانی داخل زجاجیهای است.
سلولهای لنفوم داخل چشمی عمدتاً از نوع DLBCL هستند و بسیار بدخیم میباشند و هنگامی که در CNS رخ میدهند، پیشآگهی اغلب نامطلوب است. پیشآگهی عملکرد بینایی در صورت عدم نفوذ سلولهای تومور به ماکولا یا عصب بینایی و عدم ایجاد رتینوپاتی یا نوروپاتی ناشی از پرتودرمانی نسبتاً خوب باقی میماند. از سوی دیگر، اگر ضایعات شبکیه گسترده باشند یا آتروفی ماکولا و عصب بینایی رخ دهد، عملکرد بینایی به شدت کاهش مییابد. جهش MYD88 L265P (فعالسازی پایدار سیگنال گیرنده Toll) در تکثیر و بقای سلولهای تومور نقش دارد3).
متاستازهای چشمی اغلب در یووهای عروقی، به ویژه مشیمیه، رخ میدهند. متاستاز عنبیه نادر است (۸٪ از کل متاستازهای یووهای) اما به ویژه به عنوان سندرم نقاب یووئیت ظاهر میشود1). مکانیسم گلوکوم ثانویه ناشی از تومور عنبیه متاستاتیک، انسداد مسیر خروج زلالیه به دلیل نفوذ سلولهای تومور به زاویه و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه است1). شیمیدرمانی مبتنی بر MTX با دوز بالا باعث بهبود پیشآگهی بقا در مقایسه با گذشته شده است، اما در موارد با شروع در سن بالا، پیشآگهی همچنان در بسیاری از موارد نامطلوب است.
در تشخیص PVRL، تشخیص جهش MYD88 با استفاده از cell-free DNA در زجاجیه مورد توجه قرار گرفته است3). میزان تشخیص جهش MYD88 با cell-free DNA حدود 30% بیشتر از DNA سلولی است و حتی در نمونههای زجاجیه با رقت بالا (بیش از 100 برابر) نیز مؤثر بوده است. تشخیص با نمونه زلالیه نیز امکانپذیر است و به عنوان یک روش تشخیصی کمتهاجمی امیدوارکننده است.
در مطالعهای توسط Kimura و همکاران (2012) بر روی 217 بیمار مبتلا به لنفوم داخل چشمی، دقت تشخیصی ترکیبی از IL-10 بالا، IL-6 پایین، سیتولوژی مثبت و آزمایش بازآرایی ژنی مثبت به طور سیستماتیک ارزیابی شد13).
ایبروتینیب (مهارکننده تیروزین کیناز نوع Bruton) در PCNSL (لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی) عودکننده/مقاوم و PVRL اثربخشی نشان داده است8, 11). جهش MYD88 با فعالسازی مسیر NF-κB، سیگنال بقای وابسته به BTK را حفظ میکند که مبنای مکانیسم اثر است.
کارآزماییهای بالینی درمان با سلولهای T حامل گیرنده آنتیژن کایمریک (CAR-T) برای لنفوم CNS در حال انجام است. بررسی انتقال به سیستم عصبی مرکزی و اثرات داخل چشمی ادامه دارد. غلبه بر سد خونی-چشمی برای تجویز موضعی CAR-T در ضایعات داخل چشمی یک چالش است.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
