Üveit Maske Sendromları (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS), immün aracılı veya enfeksiyöz süreçlerle ilişkili olmayan intraoküler hücre infiltrasyonu ile karakterize bir hastalık grubudur. 1967’de Theodore, kronik konjonktivit olarak ortaya çıkan bir konjonktiva karsinomu vakası için ilk kez ‘maske sendromu’ terimini kullanmıştır. Steroid tedavisine yanıtsızlık veya geçici düzelme sonrası nüks durumunda bu sendromdan şüphelenilmelidir.
UMS, neoplastik ve non-neoplastik olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Neoplastik UMS’nin tipik temsilcisi intraoküler lenfomadır; non-neoplastik UMS ise intraoküler yabancı cisim, pigment dispersiyon sendromu ve retina dekolmanını içerir.
Üçüncü basamak üveit kliniklerinde UMS sıklığı %2.5-5 olarak bildirilmiştir5, 9). Üveit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2019’daki epidemiyolojik istatistiklerde intraoküler malign lenfoma %1.0, maske sendromu ise %2.5 oranında bulunmuştur5). Rothova (2001), 828 hastanın 40’ında (%5) UMS tanısı konduğunu ve bunların %48’inde intraoküler malignite saptandığını bildirmiştir9).
QMaske sendromu hangi hastalıklarla karıştırılabilir?
A
Sarkoidoz, toksoplazmoz, sifiliz, tüberküloz, intermediate üveit, akut retina nekrozu, birdshot retinochoroidit gibi yaygın oküler inflamatuar hastalıkları taklit eder. Özellikle steroidlere geçici yanıt vermesi tanıda gecikmeye yol açar 9). Yaşlılarda, malignite öyküsü olanlarda veya immünosupresif durumlarda UMS aktif olarak ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
UMS belirtileri altta yatan hastalığa göre değişir ancak genellikle üveitten ayırt edilemez.
Bulanık görme: Vitreus bulanıklığı veya subretinal infiltrasyon nedeniyle. En sık görülen belirti
Uçuşan cisimler: Vitreus içindeki hücresel infiltrasyon nedeniyle. PVRL’de belirgindir
Görme azalması: PVRL’nin karakteristik özelliği, yavaş ilerleyen ağrısız görme azalmasıdır
Göz ağrısı: Metastatik iris tümörlerinde sekonder glokoma bağlı şiddetli göz ağrısı görülür1). PVRL’nin intraoküler nüksünde de göz içi basınç artışına eşlik eden göz ağrısı olabilir2)
Kızarıklık: Ön segment infiltrasyonu veya sekonder glokoma bağlı
Tümöral UMS’nin başlıca nedenlerine göre klinik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
PVRL
Vitreus bulanıklığı: Perde benzeri yaygın bulanıklık karakteristiktir. Lenfoma hücreleri periferik vitreus lifleri boyunca bant ve kordon şeklinde dizilir ve arka kutuptan çevreye radyal olarak yayılan benzersiz bir patern gösterir2, 12).
Subretinal infiltrasyon: Krem rengi ila sarı-beyaz infiltrasyon sarkoidoz veya beyaz nokta sendromuna benzer.
Kornea arka yüzeyinde çökeltiler: Göz içi nükslerde ilk ataktan daha sık görülür (%47.4’e karşı %29.4)2). Yıldız şeklinde veya mutton fat benzeri görünümdedir.
Ön kamara hücreleri: Ön üveiti taklit eder.
Metastatik tümör ve lösemi
Koroid tümörü: Subretinal sıvı ile birlikte krem-beyaz ila soluk sarı tümör. En yaygın oküler metastaz şeklidir.
İris nodülleri: İris yüzeyinde dağınık küçük nodüller. Sekonder glokom eşlik eder 1).
Psödohipopiyon: Lösemiye özgüdür. Bilateral, visköz ve sıklıkla hemorajiktir.
Açı kitlesi: Gonyoskopide küçük kitleler veya periferik ön sineşi görülür 1).
İntraoküler malign lenfomada, nispeten hafif iritis ile yoğun vitreus bulanıklığının karakteristik kombinasyonu görülür ve perde şeklindeki vitreus bulanıklığı, fungal endoftalmitteki kitle şeklindeki vitreus bulanıklığından ayırt edici noktadır.
QLöseminin göz belirtileri nelerdir?
A
Lösemi hastalarının %90’ına kadarında göz tutulumu bildirilmiştir. Ön segmentte psödohipopiyon ve iris infiltrasyonu, arka segmentte pamuk yünü lekeleri, Roth lekesi benzeri beyaz merkezli retina kanamaları ve retina venlerinde kıvrımlı genişleme görülür. Seröz retina dekolmanı gelişerek Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı veya posterior skleriti taklit edebilir. Erişkin T hücreli lösemi/lenfomada (ATL), HTLV-1 enfeksiyonu ile ilişkili benzersiz bir üveit benzeri durum bilinmektedir5).
PVRL: Yıllık insidans yaklaşık 100.000 kişide 1’dir. Tanı anında ortalama yaş 63 olup, kadınlarda biraz daha sıktır. İmmün yetmezlik ve immün supresyon risk faktörleridir. Histolojik olarak neredeyse tamamı (%98) non-Hodgkin B hücreli lenfomadır ve diffüz büyük B hücreli lenfomaya (DLBCL) karşılık gelir. Tipleri: (1) göz ve santral sinir sistemi, (2) sadece göz içi, (3) göz + diğer organlar, (4) göz + diğer organlar + santral sinir sistemi. En sık tip (1) olup tüm vakaların yaklaşık %60’ını oluşturur. Santral sinir sistemi lenfomasının %15-20’sinde göz bulguları görülür ve sadece göz tutulumu ile başvuran hastaların çoğu daha sonra SSS lenfoması geliştirir10, 12).
Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma (ATL): HTLV-1 virüs enfeksiyonuna bağlı T hücreli hematolojik bir tümördür; üveit benzeri göz infiltrasyonu ile prezente olur ve masquerade sendromunun bir nedenidir5). HTLV-1 enfeksiyon oranının yüksek olduğu Kyushu ve Okinawa gibi bölgelerde nispeten sık görülür.
Metastatik solid tümörler: Metastatik hastalığı olanların yaklaşık %8-10’unda göz tutulumu görülür. Yaklaşık %30’unda göz metastazı tümör yayılımının ilk işaretidir. İris metastazı tüm metastatik üveal tümörlerin %8’ini oluşturur1). Primer odaklar en sık meme ve akciğer kanseridir.
Göz içi yabancı cisim (IOFB): Delici göz yaralanmalarının %17-40’ında görülür. Kalan demir ve bakır retina dejenerasyonuna ve görme kaybına neden olur.
Pigment dağılım sendromu (PDS): Görülme sıklığı 100.000 kişide yaklaşık 4,8’dir. İrisin arka yüzeyi ile zonüller arasındaki sürtünme nedeniyle pigment salınımı ön kamara iltihabını taklit eder.
Oküler iskemi sendromu (OIS): Karotis darlığı/tıkanıklığına bağlı göz hipoperfüzyonu. Yaklaşık %20’sinde ön kamarada inflamatuar hücre bulunur.
Retina dekolmanı: Kronik regmatojen retina dekolmanı, inflamasyon, hipotoni ve proliferatif vitreoretinopati ile birlikte maske sendromu olarak ortaya çıkar.
Retinoblastom: Çocuklarda en sık görülen intraoküler malign tümör. İnfiltratif tipi üveiti taklit eder.
Coats hastalığı: Nadir ve idiyopatik retinal vasküler anomali. Genç erkeklerde tek taraflı görülür.
Juvenil ksantogranülom (JXG): İris granülomatöz lezyonları ve ön kamara kanaması ile birlikte olup ön üveiti taklit eder.
Medüloepitelyoma: Siliyer cisim kaynaklı nadir çocuk tümörü. Sekonder olarak katarakt, glokom ve üveite yol açar.
QErişkin T hücreli lösemi/lenfomada da maske sendromu görülür mü?
A
ATL (erişkin T hücreli lösemi/lenfoma), HTLV-1 enfeksiyonuna bağlı bir T hücreli tümördür ve lenfoma hücrelerinin göz içine infiltrasyonu ile üveit benzeri bir tablo (ön kamara inflamasyonu, vitreus bulanıklığı, retinal infiltrasyon) oluşturarak maske sendromunun nedenlerinden biridir5). Histolojik olarak PVRL’den farklıdır (T hücreli) ve tedavi yanıtı ile prognozu da farklıdır. HTLV-1’in yüksek prevalans gösterdiği bölgelerde ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
UMS tanısı için yüksek klinik şüphe esastır. Özellikle ilk kez üveit geçiren yaşlı hastalar, steroide geçici yanıt verip nükseden vakalar ve malignite öyküsü olan hastalarda ayırıcı tanı aktif olarak yapılmalıdır. Üveit tanı ve tedavi kılavuzu 2019’a göre tarama testleri uygulanır5).
Yarık lamba biyomikroskopisi: Ön kamarada hücre ve flare, kornea arka yüzeyinde çökeltiler, psödohipopiyon ve iris nodüllerinin değerlendirilmesi
Gonyoskopi: Açı nodülleri, periferik ön sineşi ve kitlelerin varlığının kontrolü
Fundus muayenesi: Vitreus bulanıklığının özellikleri (peçe benzeri vs kitle benzeri vs kartopu benzeri), subretinal infiltrasyon ve koroidal kitlelerin değerlendirilmesi
PVRL’nin kesin tanısı için vitreus biyopsisi önemlidir5, 10).
Sitoloji: Büyük hiperkromatik çekirdekler ve az bazofilik sitoplazma içeren pleomorfik hücreler tespit edilir. Steroid uygulamasından sonra lenfoma hücreleri çözülebileceğinden yanlış negatif sonuç oluşabilir, bu nedenle test steroidler kesildikten sonra yapılır3)
Akış sitometrisi: B hücrelerinin (CD19+/CD20+) ve T hücrelerinin oranını değerlendirir ve monoklonal proliferasyonu doğrular6)
IL-10/IL-6 oranı: Aköz humor veya vitreus sıvısında IL-10, IL-6’dan yüksekse PVRL’yi güçlü bir şekilde düşündürür. IL-10 ölçümünün duyarlılığı %85.7, özgüllüğü %81.1 olarak bildirilmiştir2, 13)
MYD88 mutasyon tespiti: Hücre dışı DNA (cell-free DNA) kullanılarak MYD88 L265P mutasyonunun tespiti dikkat çekmektedir. Hücresel DNA’ya göre tespit oranının yaklaşık %30 daha yüksek olduğu bildirilmiştir3)
PCR immünoglobulin gen yeniden düzenlenmesi: Klonaliteyi doğrulamak için kullanılır5)
Tümör belirteci (aköz hümörde) : Metastatik intraoküler tümörlerde, primer tümöre karşılık gelen tümör belirtecinin (CEA gibi) aköz hümörde ölçülmesi yardımcı tanıda faydalıdır. Bazı vakalarda aköz hümördeki CEA düzeyi (75.6 ng/mL), serum düzeyinin (17.3 ng/mL) 4 katından fazlaydı1)
Küme şeklinde (perde şeklinde olmayan) vitreus bulanıklığı, IVH öyküsü
QPVRL tanısı neden sıklıkla gecikir?
A
PVRL, steroidlere geçici olarak yanıt verdiğinden, sıklıkla üveit tanısı konulup steroid tedavisine devam edilir3). Ayrıca vitreus biyopsisinde sitoloji pozitiflik oranı düşüktür (%30-50) ve önceden steroid uygulanması lenfoma hücrelerinin lizisine ve tespit edilememesine neden olur. IL-10/IL-6 oranı ölçümü ve MYD88 mutasyon tespiti gibi yardımcı testler tanı doğruluğunu artırır13).
UMS tedavisinin prensibi, altta yatan hastalığın belirlenmesi ve tedavisidir. Neoplastik UMS’de, altta yatan hastalığa yönelik kemoterapi ve radyoterapi ana tedaviyi oluşturur.
Geleneksel olarak harici ışın radyoterapisi ilk seçenekti, ancak ciddi yan etkiler nedeniyle artık bilateral hastalık, yaşlı hastalar ve sık enjeksiyon yapılması zor olan hastalarla sınırlıdır3).
Göz İçi Lokal Tedavi
İntravitreal MTX Enjeksiyonu (ilk seçenek)3, 7):
Uygulama protokolü: 400 μg/0.1 mL haftada 2 kez × 4 hafta → haftada 1 kez × 8 hafta → ayda 1 kez × 9 ay
Frenkel 2008’in 10 yıllık deneyime dayanan rejimi yaygın olarak referans alınır7)
Sistemik tedavi: Primer tümöre yönelik kemoterapi ve hedefe yönelik ilaçlar temeldir. Hedefe yönelik ilaçlardaki (osimertinib gibi) ilerlemeler sağkalımı uzatmıştır1)
Radyoterapi: İris metastazı için eksternal ışın radyoterapisi (%41) veya plak brakiterapisi (%24)1)
Cerrahi: İris metastazının cerrahi eksizyonu tüm vakaların yalnızca %5’ini oluşturur1)
Konno ve ark. (2024), akciğer adenokarsinomundan kaynaklanan metastatik iris tümörüne bağlı maske sendromlu bir olgu bildirdi1). Trabekülektomi, tek bir intravitreal bevacizumab enjeksiyonu ve osimertinib tedavisinin devamı ile iris tümörü geriledi ve göz içi basıncı 8-10 mmHg’ye kontrol edildi. İlk başvurudan itibaren 2 yıl 9 ay boyunca yaşam kalitesi korundu.
PVRL’de intraoküler nüks sıklığı yüksektir. Bir çalışmada, ortalama 42.5 aylık takip süresinde 51 hastanın 14’ünde (%27.5) intraoküler nüks görülmüştür2). Nüks sırasında en sık bulgu vitreus bulanıklığıdır (%84). Düzenli oftalmolojik takip ve IL-10 ölçümü, nüksün erken tespiti için önerilir2, 5). İntravitreal kemoterapi öyküsünün olmaması, intraoküler nüks için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır (OR 7.72; %95 GA 1.37-43.6)2).
PVRL, merkezi sinir sisteminin nadir görülen bir lenfoma türüdür ve ilk olarak göz içinde ortaya çıkar. Sonuçta yaklaşık %80’inde CNS lezyonları gelişir4). Tümör hücrelerinin dönüşümünün CNS dışında gerçekleştiği ve ardından bağışıklık ayrıcalığına sahip göz içine geçtiği düşünülmektedir4).
Kan-retina bariyerinin (BRB) varlığı PVRL’nin patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. BRB, sistemik kemoterapinin göz içine geçişini kısıtlar ve göz içi lezyonlarının kontrolünü zorlaştırır2, 4). Bu, intravitreal kemoterapi ihtiyacının temelini oluşturur.
Göz içi lenfoma hücreleri çoğunlukla DLBCL’dir ve oldukça kötü huyludur; CNS’de ortaya çıktığında prognoz genellikle kötüdür. Görme fonksiyonunun prognozu, makula veya optik sinire tümör hücresi infiltrasyonu yoksa ve radyasyona bağlı retinopati veya nöropati gelişmezse nispeten iyi kalır. Öte yandan, retina lezyonları yaygınsa veya makula atrofisi veya optik atrofi oluşursa görme fonksiyonu belirgin şekilde azalır. MYD88 L265P mutasyonu (Toll benzeri reseptör sinyalinin sürekli aktivasyonu) tümör hücrelerinin çoğalması ve hayatta kalmasında rol oynar3).
Göz metastazları, damardan zengin uvea, özellikle koroidde sık görülür. İris metastazı, tüm uvea metastazlarının %8’ini oluşturarak nadirdir, ancak özellikle üveit maske sendromu olarak ortaya çıkma eğilimindedir1). Metastatik iris tümörüne bağlı sekonder glokomun mekanizması, tümör hücrelerinin açıya infiltrasyonu ve periferik ön sineşi nedeniyle aköz hümör çıkış yolunun tıkanmasıdır1). Yüksek doz MTX merkezli kemoterapi ile geçmişe göre yaşam prognozunda iyileşme görülmekle birlikte, ileri yaşta başlayan olgularda prognoz hala birçok vakada kötüdür.
Pigment dispersiyon sendromu: İrisin arka yüzeyi ile lens zonülleri arasındaki sürtünme nedeniyle iris pigment epitelinden pigment serbestleşir ve ön kamaraya salınır.
Oküler iskemi sendromu: Kronik hipoperfüzyona bağlı VEGF seviyelerindeki artış, vasküler geçirgenliği artırarak ön kamara inflamasyonuna neden olur.
Retinitis pigmentoza: Fotoreseptör ve retina pigment epitel hücrelerinin dejenerasyonuna eşlik eden sekonder inflamatuar yanıt, vitreus içi hücreler olarak gözlenir.
PVRL tanısında, vitreus sıvısındaki cell-free DNA kullanılarak MYD88 mutasyon tespiti dikkat çekmektedir3). Cell-free DNA ile MYD88 mutasyon tespit oranı hücresel DNA’ya göre yaklaşık %30 daha yüksektir ve yüksek oranda seyreltilmiş (100 kat ve üzeri) vitreus örneklerinde bile etkilidir. Aköz hümör örneklerinde de tespit mümkündür ve düşük invaziv bir tanı aracı olarak umut vaat etmektedir.
Kimura ve ark. (2012) tarafından 217 oküler lenfoma hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, yüksek IL-10, düşük IL-6, pozitif sitoloji ve pozitif gen yeniden düzenlenme testi kombinasyonunun tanısal doğruluğu sistematik olarak değerlendirilmiştir13).
İbrutinib (Bruton tirozin kinaz inhibitörü), nükseden/dirençli PCNSL (primer santral sinir sistemi lenfoması) ve PVRL’de etkinlik göstermiştir8, 11). MYD88 mutasyonunun NF-κB yolunu aktive ederek BTK’ya bağımlı hayatta kalma sinyalini sürdürmesi, etki mekanizmasının temelini oluşturmaktadır.
CAR-T (Kimerik Antijen Reseptörü T hücresi) tedavisinin CNS lenfomasına yönelik klinik çalışmaları devam etmektedir. Merkezi sinir sistemine geçiş ve göz içi etkileri üzerine araştırmalar sürmektedir. Göz içi lezyonlara lokal CAR-T uygulamasının gerçekleştirilmesinde kan-göz bariyerinin aşılması bir zorluk teşkil etmektedir.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
