El síndrome de máscara de uveítis (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) es un término general para un grupo de enfermedades que presentan infiltración celular intraocular no debida a procesos inmunomediados o infecciosos. En 1967, Theodore utilizó por primera vez el término “síndrome de máscara” para un caso de carcinoma conjuntival que se presentó como conjuntivitis crónica. Se sospecha de esta enfermedad cuando no responde al tratamiento con esteroides o cuando recurre después de una mejoría temporal.
El UMS se clasifica en dos grandes grupos: neoplásico y no neoplásico. El representante típico del UMS neoplásico es el linfoma intraocular, mientras que el UMS no neoplásico incluye cuerpos extraños intraoculares, síndrome de dispersión pigmentaria, desprendimiento de retina, entre otros.
La frecuencia de UMS en clínicas de uveítis terciaria se reporta entre 2.5% y 5%5, 9). En las estadísticas epidemiológicas de la Guía de Práctica Clínica de Uveítis 2019, el linfoma intraocular maligno representa el 1.0% y el síndrome de máscara el 2.5%5). Rothova (2001) reportó que de 828 pacientes, 40 (5%) fueron diagnosticados con UMS, de los cuales el 48% presentaba neoplasia intraocular maligna9).
Q¿Con qué enfermedades se confunde fácilmente el síndrome de máscara?
A
Imita enfermedades inflamatorias oculares comunes como sarcoidosis, toxoplasmosis, sífilis, tuberculosis, uveítis intermedia, necrosis retiniana aguda y coriorretinitis en perdigonada. Especialmente, la respuesta temporal a los esteroides retrasa el diagnóstico9). En pacientes de edad avanzada, con antecedentes de neoplasia maligna o en estado de inmunosupresión, se debe considerar activamente el diagnóstico diferencial de UMS.
Los síntomas de UMS varían según la enfermedad causal, pero generalmente son indistinguibles de la uveítis.
Visión borrosa: debida a opacidades vítreas o infiltración subretiniana. Es la más frecuente.
Moscas volantes: debidas a infiltración celular en el vítreo. Son prominentes en PVRL.
Disminución de la agudeza visual: la disminución indolora y lentamente progresiva de la visión es característica del PVRL
Dolor ocular: en tumores metastásicos del iris, se presenta dolor ocular intenso debido al glaucoma secundario1). Durante la recurrencia intraocular del PVRL, también puede observarse dolor ocular acompañado de aumento de la presión intraocular2)
Enrojecimiento: asociado a infiltración del segmento anterior o glaucoma secundario
A continuación se presentan los principales hallazgos clínicos según la causa del UMS tumoral.
PVRL
Opacidad vítrea: se caracteriza por una opacidad difusa en forma de velo. Las células del linfoma se disponen a lo largo de las fibras vítreas periféricas en bandas o cordones, mostrando un patrón único que se irradia desde el polo posterior hacia la periferia2, 12).
Infiltración subretiniana: infiltrados de color crema a amarillento que se asemejan a los de la sarcoidosis o el síndrome de puntos blancos.
Depósitos en la córnea posterior: en la recurrencia intraocular se observan con mayor frecuencia que en el primer episodio (47,4% vs 29,4%)2). Presentan forma estrellada o en grasa de carnero (mutton fat).
Células en la cámara anterior: imitan una uveítis anterior.
Tumor metastásico · Leucemia
Tumor coroideo: masa de color blanco crema a amarillo pálido con líquido subretiniano. Es la forma más común de metástasis ocular.
Nódulos iridianos: pequeños nódulos dispersos en la superficie del iris. Se acompañan de glaucoma secundario1).
Seudohipopión: característico de la leucemia. Es bilateral, viscoso y a menudo hemorrágico.
Tumor del ángulo: se observan pequeños tumores o sinequias anteriores periféricas con gonioscopia1).
En el linfoma intraocular maligno, se presenta una combinación característica de iritis relativamente leve con opacidad vítrea intensa; la opacidad vítrea en forma de velo es un punto de diferenciación con la opacidad vítrea en grumos de la endoftalmitis fúngica.
Q¿Cuáles son los síntomas oculares de la leucemia?
A
Se han reportado lesiones oculares en hasta el 90% de los pacientes con leucemia. En el segmento anterior se observan seudohippon e infiltración del iris; en el segmento posterior, manchas algodonosas, hemorragias retinianas con centro blanco similares a las manchas de Roth, y tortuosidad y dilatación de las venas retinianas. También puede presentarse desprendimiento seroso de retina, imitando la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada o la escleritis posterior. En la leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL), se conoce una uveítis peculiar asociada a la infección por HTLV-15).
PVRL: la incidencia anual es de aproximadamente 1 por cada 100,000 habitantes. La edad promedio al diagnóstico es de 63 años, con un ligero predominio femenino. La inmunodeficiencia e inmunosupresión son factores de riesgo. Histológicamente, casi todos (98%) son linfomas B no Hodgkin, correspondientes al linfoma difuso de células B grandes (LDCBG). Se clasifican en 4 tipos: (1) ojo y sistema nervioso central, (2) solo intraocular, (3) ojo + otros órganos, (4) ojo + otros órganos + sistema nervioso central. El más frecuente es el (1), que representa aproximadamente el 60% del total. Entre el 15 y 20% de los linfomas del sistema nervioso central presentan síntomas oculares, y la mayoría de los pacientes que debutan solo con afectación ocular desarrollan posteriormente linfoma del SNC10, 12).
Leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL): es un tumor hematológico de células T causado por la infección por el virus HTLV-1, que se presenta con infiltración ocular similar a una uveítis y contribuye al síndrome de máscara5). Es relativamente más frecuente en regiones con alta tasa de infección por HTLV-1, como las regiones de Kyushu y Okinawa.
Tumores sólidos metastásicos: aproximadamente el 8-10% de los pacientes con enfermedad metastásica presentan afectación ocular. En alrededor del 30%, la metástasis ocular es el primer signo de diseminación tumoral sistémica. Las metástasis de iris representan el 8% de todos los tumores uveales metastásicos1). Los primarios más frecuentes son el cáncer de mama y de pulmón.
Cuerpo extraño intraocular (CEIO): se encuentra en el 17-40% de los traumatismos oculares penetrantes. El hierro y el cobre retenidos causan degeneración retiniana y pérdida de visión.
Síndrome de dispersión pigmentaria (SDP): la incidencia es de aproximadamente 4.8 por cada 100,000 habitantes. La liberación de pigmento por la fricción entre la superficie posterior del iris y las fibras zonulares simula una inflamación de la cámara anterior.
Síndrome de isquemia ocular (SIO): Hipoperfusión ocular por estenosis u obstrucción de la carótida. Aproximadamente el 20% presenta células inflamatorias en la cámara anterior.
Meduloepitelioma: Tumor infantil raro originado en el cuerpo ciliar. Secundariamente causa cataratas, glaucoma y uveítis.
Q¿Puede ocurrir el síndrome de máscara también en la leucemia/linfoma de células T del adulto?
A
El ATL (leucemia/linfoma de células T del adulto) es un tumor de células T causado por la infección por HTLV-1. La infiltración de células linfomatosas en el ojo produce un cuadro similar a la uveítis (inflamación de la cámara anterior, opacidad vítrea, infiltración retiniana), contribuyendo al síndrome de máscara5). Histológicamente es diferente del PVRL (de células T), y también difieren en la respuesta al tratamiento y el pronóstico. En áreas de alta endemicidad de HTLV-1, es necesario tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial.
Para el diagnóstico del UMS es indispensable una alta sospecha clínica. Especialmente en pacientes de edad avanzada que presentan uveítis por primera vez, casos que responden temporalmente a esteroides pero recaen, y pacientes con antecedentes de tumores malignos, se debe realizar activamente el diagnóstico diferencial. Se realizan pruebas de cribado basadas en la Guía de Práctica Clínica para Uveítis 20195).
Examen con lámpara de hendidura: evaluar la presencia de células y flare en la cámara anterior, depósitos en la superficie corneal posterior, seudohippopión y nódulos iridianos
Gonioscopía: verificar la presencia de nódulos en el ángulo, sinequias anteriores periféricas y masas
Examen de fondo de ojo: evaluar la naturaleza de la opacidad vítrea (en velo, en grumos o en bolas de nieve), infiltración subretiniana y masas coroideas
Angiografía fluoresceínica: detectar aumento de la permeabilidad vascular retiniana, neovascularización y edema macular quístico
La biopsia vítrea es importante para el diagnóstico definitivo de PVRL5, 10).
Citología: identificar células pleomórficas con núcleos grandes hipercromáticos y citoplasma basófilo escaso. Después de la administración de esteroides, las células linfomatosas pueden lisarse y dar falsos negativos, por lo que debe realizarse tras suspender los esteroides3)
Citometría de flujo: evaluar la proporción de células B (CD19+/CD20+) y T, y confirmar la proliferación monoclonal6)
Relación IL-10/IL-6: si la IL-10 en humor acuoso o vítreo es mayor que la IL-6, sugiere fuertemente PVRL. Se ha reportado que la sensibilidad de la medición de IL-10 es del 85.7% y la especificidad del 81.1%2, 13)
Detección de mutación MYD88: se está prestando atención a la detección de la mutación MYD88 L265P mediante ADN libre de células. Se ha reportado que la tasa de detección es aproximadamente un 30% mayor que con ADN celular3)
Reordenamiento del gen de inmunoglobulina por PCR: se utiliza para confirmar la clonalidad5)
Marcadores tumorales (en humor acuoso): en tumores intraoculares metastásicos, la medición en humor acuoso de marcadores tumorales correspondientes al tumor primario (p. ej., CEA) es útil para el diagnóstico auxiliar. En un caso, el valor de CEA en humor acuoso (75,6 ng/mL) fue más de 4 veces el valor sérico (17,3 ng/mL)1)
Q¿Por qué el diagnóstico de PVRL tiende a retrasarse?
A
Dado que la PVRL responde temporalmente a los esteroides, a menudo se diagnostica como uveítis y se continúa el tratamiento con esteroides3). Además, la tasa de positividad de la citología de la biopsia vítrea es baja (30-50%), y la administración previa de esteroides disuelve las células del linfoma, dificultando su detección. Las pruebas auxiliares como la medición de la relación IL-10/IL-6 y la detección de la mutación MYD88 contribuyen a mejorar la precisión diagnóstica13).
El tratamiento del UMS se basa en la identificación y tratamiento de la enfermedad causal. En el UMS neoplásico, el tratamiento principal es la quimioterapia y radioterapia para la enfermedad primaria.
Tradicionalmente, la radioterapia de haz externo era la primera opción, pero debido a los efectos secundarios graves, actualmente se limita a pacientes con enfermedad bilateral, ancianos o aquellos con dificultad para inyecciones frecuentes3).
Además de la vitrectomía diagnóstica, también se ha reportado su valor terapéutico
En un estudio, solo con vitrectomía se logró una respuesta completa en el 75% (6 de 8 ojos)3)
La eliminación del andamio vítreo puede suprimir la proliferación de linfocitos
Quimioterapia sistémica
Infusión intravenosa de metotrexato en dosis altas: 100-200 mg/kg por dosis (5-10 g por dosis en adultos)
Desde el día siguiente durante 3 días: leucovorina (folinato de calcio) 5 ampollas en 100 mL de solución salina, infusión intravenosa cada 4 horas, 4 veces
Complicación con lesión del SNC: metotrexato en dosis altas ± irradiación cerebral total
La combinación de quimioterapia sistémica y quimioterapia intravítrea puede reducir el riesgo de recurrencia intraocular2)
Tratamiento sistémico: quimioterapia y fármacos dirigidos contra el tumor primario son la base. Los avances en fármacos dirigidos (como osimertinib) han prolongado la supervivencia1)
Radioterapia: para las metástasis del iris, radioterapia de haz externo (41%) o braquiterapia con placa (24%) 1)
Cirugía: la resección quirúrgica de las metástasis del iris representa solo el 5% del total 1)
Konno et al. (2024) reportaron un caso de síndrome de máscara debido a un tumor metastásico del iris de adenocarcinoma pulmonar 1). Tras una trabeculectomía, una inyección intravítrea de bevacizumab y la continuación de osimertinib, el tumor del iris desapareció y la presión intraocular se controló entre 8 y 10 mmHg. La calidad de vida se mantuvo durante 2 años y 9 meses desde la primera consulta.
El PVRL tiene una alta frecuencia de recurrencia intraocular. En un estudio, durante un período de seguimiento promedio de 42.5 meses, se observó recurrencia intraocular en 14 de 51 casos (27.5%)2). El hallazgo más común en la recurrencia fue la opacidad vítrea (84%). Se recomienda seguimiento oftalmológico regular y medición de IL-10 para la detección temprana de recurrencia2, 5). La ausencia de antecedentes de quimioterapia intravítrea se identificó como un factor de riesgo independiente para la recurrencia intraocular (OR 7.72; IC 95% 1.37-43.6)2).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
El PVRL es un tipo raro de linfoma del sistema nervioso central que se presenta inicialmente en el ojo. Finalmente, aproximadamente el 80% desarrolla lesiones del SNC4). Se cree que la transformación de las células tumorales ocurre fuera del SNC y luego migran al ojo, que tiene privilegio inmunológico4).
La existencia de la barrera hemato-retiniana (BHR) juega un papel importante en la fisiopatología del PVRL. La BHR limita la penetración intraocular de la quimioterapia sistémica, lo que dificulta el control de las lesiones intraoculares2, 4). Esta es la base de la necesidad de quimioterapia intravítrea.
La mayoría de las células del linfoma intraocular son DLBCL, de muy alta malignidad, y el pronóstico suele ser grave cuando afectan al sistema nervioso central. El pronóstico visual se mantiene relativamente bueno si no hay infiltración tumoral en la mácula o el nervio óptico y no se produce retinopatía o neuropatía óptica por radiación. Por otro lado, cuando la lesión retiniana es extensa o se produce atrofia macular o del nervio óptico, la función visual disminuye significativamente. La mutación MYD88 L265P (activación constitutiva de la señal del receptor tipo Toll) está implicada en la proliferación y supervivencia de las células tumorales3).
Mecanismo de los tumores intraoculares metastásicos
Las metástasis oculares ocurren con frecuencia en la úvea, rica en vasos sanguíneos, especialmente en la coroides. La metástasis iridiana es rara, representando el 8% de todas las metástasis uveales, pero tiende a manifestarse como síndrome de enmascaramiento uveítico1). El mecanismo del glaucoma secundario por tumor iridiano metastásico es la obstrucción de la vía de drenaje del humor acuoso debido a la infiltración tumoral del ángulo y sinequias anteriores periféricas1). La quimioterapia centrada en MTX en dosis altas ha mejorado el pronóstico vital en comparación con el pasado, pero en casos de inicio en edad avanzada, el pronóstico sigue siendo malo en muchos pacientes.
Síndrome de dispersión pigmentaria: Liberación de pigmento del epitelio pigmentario del iris por fricción con la superficie posterior del iris y las zónulas del cristalino, que se libera en la cámara anterior.
Síndrome de isquemia ocular: El aumento de los niveles de VEGF debido a la hipoperfusión crónica aumenta la permeabilidad vascular, provocando inflamación en la cámara anterior.
Retinosis pigmentaria: Se observa una reacción inflamatoria secundaria a la degeneración de los fotorreceptores y las células del epitelio pigmentario de la retina como células en el vítreo.
En el diagnóstico de PVRL, la detección de mutaciones de MYD88 utilizando ADN libre de células en el humor vítreo está atrayendo la atención3). La tasa de detección de mutaciones de MYD88 mediante ADN libre de células es aproximadamente un 30% mayor que con ADN celular, y fue efectiva incluso en muestras de vítreo altamente diluidas (más de 100 veces). También es posible la detección en muestras de humor acuoso, por lo que se espera como un método diagnóstico mínimamente invasivo.
En un estudio de Kimura et al. (2012) con 217 pacientes con linfoma intraocular, se evaluó sistemáticamente la precisión diagnóstica de la combinación de IL-10 elevada, IL-6 baja, citología positiva y prueba de reordenamiento genético positiva13).
El ibrutinib (inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton) mostró eficacia en el PCNSL (linfoma primario del sistema nervioso central) y PVRL recidivantes o refractarios8, 11). La mutación de MYD88 mantiene señales de supervivencia dependientes de BTK a través de la activación de la vía NF-κB, lo que constituye la base del mecanismo de acción.
Se están llevando a cabo ensayos clínicos de la terapia CAR-T (células T con receptor de antígeno quimérico) para el linfoma del SNC. Continúa la investigación sobre la penetración en el sistema nervioso central y el efecto intraocular. Para lograr la administración local de CAR-T en lesiones intraoculares, es necesario superar la barrera hematoocular.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
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