Hội chứng giả viêm màng bồ đào (Uveitis Masquerade Syndromes; UMS) là thuật ngữ chung chỉ các bệnh có biểu hiện thâm nhiễm tế bào nội nhãn không do quá trình miễn dịch trung gian hoặc nhiễm trùng. Năm 1967, Theodore lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “hội chứng giả” cho trường hợp ung thư kết mạc khởi phát như viêm kết mạc mãn tính. Nghi ngờ bệnh này khi không đáp ứng với điều trị steroid, hoặc cải thiện tạm thời sau đó tái phát.
UMS được phân loại thành hai nhóm chính: u và không u. Đại diện của UMS u là u lympho nội nhãn, trong khi UMS không u bao gồm dị vật nội nhãn, hội chứng phân tán sắc tố, bong võng mạc, v.v.
Tần suất UMS tại phòng khám viêm màng bồ đào cấp ba được báo cáo là 2,5–5%5, 9). Thống kê dịch tễ học trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng viêm màng bồ đào 2019 cũng cho thấy u lympho ác tính nội nhãn chiếm 1,0% và hội chứng giả dạng chiếm 2,5%5). Rothova (2001) báo cáo rằng 40 trong số 828 bệnh nhân (5%) được chẩn đoán mắc UMS, trong đó 48% có khối u ác tính nội nhãn9).
QHội chứng giả dạng dễ bị nhầm lẫn với những bệnh nào?
A
UMS bắt chước các bệnh viêm mắt thông thường như sarcoidosis, toxoplasma, giang mai, lao, viêm màng bồ đào trung gian, hoại tử võng mạc cấp, viêm hắc võng mạc birdshot. Đặc biệt, đáp ứng tạm thời với steroid có thể dẫn đến chậm trễ chẩn đoán9). Cần tích cực phân biệt UMS ở người cao tuổi, có tiền sử khối u ác tính hoặc suy giảm miễn dịch.
Triệu chứng của UMS rất đa dạng tùy theo bệnh nguyên, nhưng nhìn chung không thể phân biệt với viêm màng bồ đào.
Nhìn mờ: do đục dịch kính hoặc thâm nhiễm dưới võng mạc. Là triệu chứng thường gặp nhất
Ruồi bay: do thâm nhiễm tế bào trong dịch kính. Nổi bật trong PVRL
Giảm thị lực: Giảm thị lực không đau tiến triển chậm là đặc điểm của PVRL
Đau mắt: Trong u mống mắt di căn, có thể gây đau mắt dữ dội do glôcôm thứ phát1). Khi PVRL tái phát trong mắt, cũng có thể thấy đau mắt kèm tăng nhãn áp2)
Xung huyết: Kèm theo thâm nhiễm tiền phòng hoặc glôcôm thứ phát
Dưới đây là các dấu hiệu lâm sàng chính theo nguyên nhân của UMS do khối u.
PVRL
Đục dịch kính: Đặc trưng là đục lan tỏa dạng màn che. Các tế bào lymphoma sắp xếp dạng dải hoặc dây dọc theo các sợi dịch kính ngoại vi, lan tỏa hình nan hoa từ cực sau ra ngoại vi, tạo nên một mô hình độc đáo2, 12).
Thâm nhiễm dưới võng mạc: Thâm nhiễm màu kem đến trắng vàng, tương tự như sarcoidosis hoặc hội chứng chấm trắng.
Lắng đọng sau giác mạc: Khi tái phát trong mắt, tần suất xuất hiện cao hơn so với lần đầu (47,4% so với 29,4%)2). Có hình dạng sao hoặc giống mỡ cừu.
Tế bào trong tiền phòng: Bắt chước viêm màng bồ đào trước.
Khối u di căn · Bệnh bạch cầu
Khối u hắc mạc: Khối u màu trắng kem đến vàng nhạt kèm dịch dưới võng mạc. Dạng di căn mắt phổ biến nhất.
Nốt ở mống mắt: Các nốt nhỏ rải rác trên bề mặt mống mắt. Kèm theo glôcôm thứ phát1).
Giả mủ tiền phòng: Đặc trưng của bệnh bạch cầu. Hai bên, đặc quánh, thường có máu.
Khối u góc tiền phòng: Qua kính soi góc thấy khối u nhỏ hoặc dính mống mắt chu biên1).
Trong u lympho ác tính nội nhãn, có sự kết hợp đặc trưng giữa viêm mống mắt tương đối nhẹ và đục dịch kính nặng; đục dịch kính dạng màn che là điểm phân biệt với đục dịch kính dạng cục trong viêm nội nhãn do nấm.
QCác triệu chứng ở mắt của bệnh bạch cầu là gì?
A
Có tới 90% bệnh nhân bạch cầu có tổn thương mắt. Ở tiền phòng, có thể thấy giả mủ tiền phòng hoặc thâm nhiễm mống mắt; ở hậu phòng, có thể thấy các đốm trắng dạng bông, xuất huyết võng mạc lõi trắng giống đốm Roth, và giãn ngoằn ngoèo tĩnh mạch võng mạc. Cũng có thể gây bong võng mạc thanh dịch, mô phỏng bệnh Vogt-Koyanagi-Harada hoặc viêm củng mạc sau. Trong bệnh bạch cầu/lymphôm tế bào T người lớn (ATL), có một tình trạng viêm màng bồ đào đặc biệt liên quan đến nhiễm HTLV-15).
Di căn hắc mạc phổ biến nhất (ung thư vú, ung thư phổi)
Lymphoma màng bồ đào nguyên phát
Lymphoma MALT độ ác tính thấp. Hiếm gặp
PVRL: Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1 trên 100.000 dân. Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 63, nữ giới hơi nhiều hơn. Suy giảm miễn dịch và ức chế miễn dịch là yếu tố nguy cơ. Về mô học, gần như tất cả (98%) là u lympho tế bào B không Hodgkin, tương ứng với u lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL). Các thể bệnh được phân loại thành 4 loại: (1) mắt và hệ thần kinh trung ương, (2) chỉ trong mắt, (3) mắt + cơ quan khác, (4) mắt + cơ quan khác + hệ thần kinh trung ương. Phổ biến nhất là loại (1), chiếm khoảng 60% tổng số. Triệu chứng ở mắt xuất hiện ở 15–20% bệnh nhân u lympho hệ thần kinh trung ương, và phần lớn bệnh nhân khởi phát chỉ với tổn thương mắt sau đó phát triển u lympho hệ thần kinh trung ương10, 12).
Bệnh bạch cầu/lympho tế bào T người lớn (ATL): Là khối u tế bào T máu do nhiễm virus HTLV-1, biểu hiện thâm nhiễm mắt giống viêm màng bồ đào và góp phần gây hội chứng mặt nạ5). Thường gặp hơn ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm HTLV-1 cao như Kyushu và Okinawa.
Khối u rắn di căn: Khoảng 8–10% bệnh nhân mắc bệnh di căn có tổn thương mắt. Khoảng 30% trường hợp di căn mắt là dấu hiệu đầu tiên của sự lan rộng khối u toàn thân. Di căn mống mắt chiếm 8% tổng số khối u màng bồ đào di căn1). Ung thư vú và ung thư phổi là nguyên phát thường gặp nhất.
Hội chứng phân tán sắc tố (PDS): Tỷ lệ mắc khoảng 4,8 trên 100.000 dân. Sự giải phóng sắc tố do ma sát giữa mặt sau mống mắt và dây chằng Zinn bắt chước tình trạng viêm tiền phòng
U nguyên bào võng mạc: U ác nội nhãn phổ biến nhất ở trẻ em. Thể xâm lấn bắt chước viêm màng bồ đào
Bệnh Coats: Bất thường mạch máu võng mạc tự phát hiếm gặp. Xảy ra một bên ở nam thanh niên
U hạt vàng ở trẻ em (JXG): Tổn thương u hạt mống mắt và xuất huyết tiền phòng, bắt chước viêm màng bồ đào trước
U biểu mô thể mi: U hiếm gặp ở trẻ em xuất phát từ thể mi. Gây đục thủy tinh thể, glôcôm, viêm màng bồ đào thứ phát
QBệnh bạch cầu/lymphoma tế bào T ở người lớn có gây hội chứng mặt nạ không?
A
ATL (adult T-cell leukemia/lymphoma) là một khối u tế bào T do nhiễm HTLV-1, xâm nhập vào nội nhãn gây ra tình trạng giống viêm màng bồ đào (viêm tiền phòng, đục dịch kính, thâm nhiễm võng mạc) và là một nguyên nhân của hội chứng mặt nạ5). Khác biệt về mặt mô học với PVRL (tế bào T), đáp ứng điều trị và tiên lượng cũng khác. Ở các vùng có tỷ lệ nhiễm HTLV-1 cao, cần lưu ý chẩn đoán phân biệt.
Chẩn đoán UMS đòi hỏi nghi ngờ lâm sàng cao. Đặc biệt, cần tích cực chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân cao tuổi lần đầu bị viêm màng bồ đào, trường hợp đáp ứng tạm thời với steroid nhưng tái phát, và bệnh nhân có tiền sử khối u ác tính. Thực hiện các xét nghiệm sàng lọc dựa trên Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào 20195).
Sinh thiết dịch kính rất quan trọng để chẩn đoán xác định PVRL5, 10).
Tế bào học: Xác định tế bào đa hình thái với nhân ưa kiềm lớn và bào tương ưa kiềm nghèo nàn. Sau khi dùng steroid, tế bào lymphoma có thể tan rã gây âm tính giả, do đó nên thực hiện sau khi ngừng steroid3)
Đo tế bào dòng chảy: Đánh giá tỷ lệ tế bào B (CD19+/CD20+) và tế bào T, xác nhận tăng sinh đơn dòng6)
Tỷ lệ IL-10/IL-6: Nếu IL-10 trong thủy dịch hoặc dịch kính cao hơn IL-6, gợi ý mạnh PVRL. Độ nhạy của đo IL-10 là 85,7%, độ đặc hiệu là 81,1%2, 13)
Phát hiện đột biến MYD88: Phát hiện đột biến MYD88 L265P sử dụng DNA tự do (cell-free DNA) đang được chú ý. Tỷ lệ phát hiện cao hơn khoảng 30% so với DNA tế bào theo báo cáo3)
PCR tái sắp xếp gen globulin miễn dịch: Được sử dụng để xác nhận tính đơn dòng (clonality)5)
Dấu ấn khối u (trong thủy dịch): Đo dấu ấn khối u tương ứng với khối u nguyên phát (ví dụ CEA) trong thủy dịch hữu ích cho chẩn đoán hỗ trợ trong u nội nhãn di căn. Trong một trường hợp, giá trị CEA trong thủy dịch (75,6 ng/mL) cao gấp hơn 4 lần giá trị huyết thanh (17,3 ng/mL)1)
Đục dịch kính dạng khối (không dạng màng), tiền sử tiêm IVH
QTại sao chẩn đoán PVRL thường bị chậm trễ
A
PVRL đáp ứng tạm thời với steroid, do đó thường bị chẩn đoán nhầm là viêm màng bồ đào và điều trị steroid kéo dài3). Ngoài ra, tỷ lệ dương tính của tế bào học từ sinh thiết dịch kính thấp (30–50%), và việc dùng steroid trước đó làm tan tế bào lymphoma, khiến khó phát hiện. Các xét nghiệm bổ trợ như đo tỷ lệ IL-10/IL-6 và phát hiện đột biến MYD88 giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán13).
Trước đây, xạ trị ngoài là lựa chọn đầu tiên, nhưng do tác dụng phụ nghiêm trọng, hiện nay chỉ áp dụng cho bệnh nhân tổn thương hai bên, người cao tuổi hoặc khó tiêm nhiều lần3).
Điều trị toàn thân: Hóa trị và thuốc nhắm mục tiêu phân tử cho khối u nguyên phát là cơ bản. Sự tiến bộ của thuốc nhắm mục tiêu phân tử (như osimertinib) đã kéo dài thời gian sống1)
Xạ trị: Đối với di căn mống mắt, xạ trị chùm tia ngoài (41%) hoặc xạ trị mảng (24%) 1)
Phẫu thuật: Cắt bỏ di căn mống mắt bằng phẫu thuật chỉ chiếm 5% tổng số 1)
Konno và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp hội chứng mặt nạ do khối u di căn mống mắt từ ung thư biểu mô tuyến phổi 1). Phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp một lần tiêm nội nhãnbevacizumab và tiếp tục dùng osimertinib đã làm khối u mống mắt thoái lui, nhãn áp được kiểm soát ở mức 8–10 mmHg. Chất lượng cuộc sống được duy trì trong 2 năm 9 tháng kể từ lần khám đầu tiên.
PVRL có tỷ lệ tái phát nội nhãn cao. Một nghiên cứu ghi nhận 14/51 trường hợp (27,5%) tái phát nội nhãn trong thời gian theo dõi trung bình 42,5 tháng2). Dấu hiệu thường gặp nhất khi tái phát là đục dịch kính (84%). Theo dõi nhãn khoa định kỳ và đo IL-10 được khuyến cáo để phát hiện sớm tái phát2, 5). Tiền sử chưa từng hóa trị nội dịch kính là yếu tố nguy cơ độc lập của tái phát nội nhãn (OR 7,72; KTC 95% 1,37-43,6)2).
PVRL là một dạng hiếm của u lympho hệ thần kinh trung ương, khởi phát trong nội nhãn. Cuối cùng, khoảng 80% phát triển tổn thương hệ thần kinh trung ương4). Sự biến đổi của tế bào u xảy ra bên ngoài hệ thần kinh trung ương, sau đó di chuyển vào nội nhãn có đặc quyền miễn dịch4).
Sự tồn tại của hàng rào máu-võng mạc (blood-retinal barrier; BRB) đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của PVRL. BRB hạn chế sự xâm nhập của hóa trị toàn thân vào nội nhãn, gây khó khăn trong kiểm soát tổn thương nội nhãn2, 4). Đây là cơ sở cho sự cần thiết của hóa trị nội dịch kính.
Hầu hết các tế bào lymphoma nội nhãn là DLBCL, có độ ác tính rất cao và tiên lượng thường xấu khi phát triển ở hệ thần kinh trung ương. Tiên lượng thị lực tương đối tốt nếu không có sự xâm nhập của tế bào ung thư vào hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác và không xảy ra bệnh võng mạc/thần kinh thị giác do xạ trị. Ngược lại, nếu tổn thương võng mạc lan rộng hoặc xảy ra teo hoàng điểm/teo thần kinh thị giác, thị lực sẽ giảm đáng kể. Đột biến MYD88 L265P (kích hoạt liên tục tín hiệu thụ thể Toll) liên quan đến sự tăng sinh và duy trì sống của tế bào ung thư3).
Di căn mắt thường xảy ra ở màng bồ đào giàu mạch máu, đặc biệt là hắc mạc. Di căn mống mắt hiếm gặp, chỉ chiếm 8% tổng số di căn màng bồ đào, nhưng thường biểu hiện dưới dạng hội chứng giả viêm màng bồ đào1). Cơ chế gây glôcôm thứ phát do khối u mống mắt di căn là do tế bào ung thư xâm nhập góc tiền phòng hoặc dính mống mắt chu biên gây tắc nghẽn đường thoát thủy dịch1). Hóa trị liệu chủ yếu với MTX liều cao đã cải thiện tiên lượng sống so với trước đây, nhưng ở những bệnh nhân khởi phát ở tuổi già, tiên lượng vẫn thường xấu.
Hội chứng phân tán sắc tố: Sắc tố từ biểu mô sắc tố mống mắt được giải phóng vào tiền phòng do ma sát giữa mặt sau mống mắt và dây chằng Zinn của thể thủy tinh
Hội chứng thiếu máu cục bộ mắt: Tăng nồng độ VEGF do giảm tưới máu mãn tính làm tăng tính thấm mạch máu, gây viêm tiền phòng
Viêm võng mạc sắc tố: Phản ứng viêm thứ phát do thoái hóa tế bào cảm thụ và biểu mô sắc tố võng mạc được quan sát dưới dạng tế bào trong dịch kính
Trong chẩn đoán PVRL, việc phát hiện đột biến MYD88 bằng cell-free DNA trong dịch kính đang được chú ý3). Tỷ lệ phát hiện đột biến MYD88 bằng cell-free DNA cao hơn khoảng 30% so với DNA tế bào, và có hiệu quả ngay cả với mẫu dịch kính bị pha loãng cao (hơn 100 lần). Việc phát hiện cũng có thể thực hiện trên mẫu thủy dịch, được kỳ vọng là phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn.
Nghiên cứu của Kimura và cộng sự (2012) trên 217 bệnh nhân u lympho nội nhãn đã đánh giá một cách có hệ thống độ chính xác chẩn đoán của sự kết hợp giữa IL-10 cao, IL-6 thấp, tế bào học dương tính và xét nghiệm tái sắp xếp gen dương tính13).
Ibrutinib (thuốc ức chế tyrosine kinase loại Bruton) đã cho thấy hiệu quả đối với PCNSL (u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát) tái phát/kháng trị và PVRL8, 11). Cơ chế tác dụng dựa trên việc đột biến MYD88 duy trì tín hiệu sống phụ thuộc BTK thông qua hoạt hóa con đường NF-κB.
Các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp CAR-T (tế bào T thụ thể kháng nguyên dạng khảm) cho u lympho hệ thần kinh trung ương đang được tiến hành. Việc nghiên cứu về sự di chuyển vào hệ thần kinh trung ương và hiệu quả trong nội nhãn vẫn đang tiếp tục. Để thực hiện tiêm CAR-T tại chỗ cho tổn thương nội nhãn, việc vượt qua hàng rào máu-mắt là một thách thức.
Konno S, Yuzawa S, Kinouchi R. A case of masquerade syndrome caused by metastatic iris tumor diagnosed by a high CEA level in the aqueous humor and iris biopsy. Diagn Pathol. 2024;19:128.
Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8:317-324.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
(Review article on blood-retinal barrier and PVRL). Surv Ophthalmol. 2024. [1-s2.0-S1350946224000107]
Levy-Clarke GA, Chan CC, Nussenblatt RB. Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(4):739-749.
Frenkel S, Hendler K, Siegal T, Shalom E, Pe’er J. Intravitreal methotrexate for treating vitreoretinal lymphoma: 10 years of experience. Br J Ophthalmol. 2008;92(3):383-388.
Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of Bruton tyrosine kinase in primary CNS lymphoma. Cancer Discov. 2017;7(9):1018-1029.
Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes. Ophthalmology. 2001;108(2):386-399.
Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a report from an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist. 2011;16(11):1589-1599.
Soussain C, Choquet S, Fournier E, et al. Ibrutinib monotherapy for relapse or refractory primary CNS lymphoma and primary vitreoretinal lymphoma (iLOC): a phase 2 study. Eur J Cancer. 2019;117:121-130.
Kimura K, Usui Y, Goto H; Japanese Intraocular Lymphoma Study Group. Clinical features and diagnostic significance of the intraocular fluid of 217 patients with intraocular lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2012;56(4):383-389.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
