原發性玻璃體視網膜淋巴瘤

一目瞭然的要點

一目瞭然的要點

• 原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）是一種發生在玻璃體和視網膜的罕見眼內惡性腫瘤。
• 它佔所有眼內腫瘤的不到1%，好發於50至70歲人群，女性發生率是男性的兩倍。¹⁾
• 視力模糊和飛蚊症常被誤診為葡萄膜炎，診斷延遲會惡化預後。
• 確診需要玻璃體活檢，結合IL-10/IL-6比值、MYD88突變檢測和細胞學檢查。
• 玻璃體內注射甲氨蝶呤是一線治療，分誘導、鞏固和維持三個階段進行。
• 約60-90%的病例合併中樞神經系統（CNS）浸潤，5年存活率低於5%，預後不良。^{1, 3)}

1. 什麼是原發性玻璃體視網膜淋巴瘤？

原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（Primary Vitreoretinal Lymphoma; PVRL）是一種罕見的惡性腫瘤，原發於眼內，尤其是玻璃體、視網膜和視網膜色素上皮（RPE）。它被歸類為中樞神經系統原發性淋巴瘤（PCNSL）的一個亞型，超過95%的組織學類型為瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。^{3, 4)}

PVRL佔所有眼內腫瘤的比例不到1%，極為罕見。¹⁾發病年齡以50-70歲為主，女性發生率約為男性的兩倍。¹⁾發病時雙眼受累的比例高達80-90%，即使單眼發病，病程中也常進展至對側眼。¹⁾

CNS浸潤在診斷時或病程中見於60-90%的病例。^{1, 3)}這種全身病變的合併決定了預後，5年存活率低於5%。¹⁾而眼內復發常在初次治療後平均3年內發生。¹⁾

由於呈現類似葡萄膜炎（uveitis）的表現，它被稱為「偽裝症候群」（uveitis masquerade syndrome）的代表性疾病，有報告指出確診前平均需要2.1次手術介入。¹⁾

Q PVRL有多罕見？

A

這是一種罕見疾病，佔所有眼內腫瘤的不到1%。¹⁾ 由於與葡萄膜炎難以鑑別，實際診斷數量很少，在眼科診療中遇到的機會也有限。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

最常見的自覺症狀是視力模糊（約90%）和飛蚊症（約30%）。³⁾ 症狀緩慢進展，且與一般葡萄膜炎的臨床區分困難，因此常導致診斷延遲。據報導，診斷延遲最長可達21個月。³⁾ 初診時的平均視力為20/100（相當於小數視力0.2）。³⁾

• 視力模糊：最常見症狀。由玻璃體混濁引起的視野模糊。
• 飛蚊症：由玻璃體內腫瘤細胞漂浮引起。
• 視力下降：伴隨玻璃體混濁和視網膜病變進展。
• 眼痛、充血：可能見於伴有炎症反應的病例。

臨床所見

診斷時幾乎所有病例（100%）均可見玻璃體混濁。³⁾ 混濁內可見大型腫瘤細胞呈「條紋狀」漂浮，與典型炎症性葡萄膜炎表現不同。¹⁾

眼底特徵為視網膜色素上皮下形成的黃白色多灶性沉積物。¹⁾ 隨著病變進展，色素上皮出現豹紋狀色素沉著。¹⁾

初發時的表現

玻璃體混濁：幾乎所有病例（100%）均可觀察到。特徵性條紋狀大腫瘤細胞。³⁾

視網膜色素上皮下黃白色病變：多灶性黃白色沉積物。可能伴有視網膜下液。¹⁾

豹紋狀色素沉著：腫瘤浸潤視網膜色素上皮導致的特徵性色素改變。¹⁾

星狀角膜後沉著物：角膜內皮面沉積物。對PVRL相對特異的發現。⁴⁾

復發時的表現

視網膜內沉積物：復發時47%可見，顯著高於初發時（7%）。⁴⁾

單眼復發：64.3%的復發為單眼發生。⁴⁾

玻璃體再次混濁：初次治療消退的混濁再次出現。

視網膜下浸潤惡化：視網膜色素上皮下病變擴大或新出現。

螢光眼底血管攝影（FA）和/或靛青綠血管攝影（ICGA）有助於診斷，據報導陽性預測值為89%，陰性預測值為85%。¹⁾

Q 什麼是星狀角膜後沉積物？對PVRL有特異性嗎？

A

星狀KP（角膜後沉著物）是角膜後表面形成的沉積物，來源於淋巴瘤細胞或炎症產物。據報導，這是PVRL相對特異性的表現⁴⁾，有助於與葡萄膜炎鑑別。但僅憑此無法確診。

3. 原因與風險因素

PVRL的腫瘤細胞屬於活化B細胞型DLBCL。發病的分子機制詳見「病理生理學」章節。

免疫抑制狀態（如器官移植後、HIV感染）被認為是風險因素，但免疫功能正常的老年人也可能發病。

已確定以下眼內復發的風險因素：⁴⁾

• 年輕發病：年齡每降低1歲，復發勝算比為0.90（復發風險增加）。
• 散發性（無CNS病變）：勝算比35.3，最大的復發風險因子
• 未施行玻璃體內化學治療：勝算比7.72

專業補充

散發性PVRL復發風險高的原因，被認為是伴有CNS浸潤的病例因合併全身化療，也可能抑制了眼內復發。散發性病例往往僅接受局部眼部治療，殘留腫瘤細胞被認為是復發的來源。

4. 診斷與檢查方法

PVRL是「偽裝症候群」的代表性疾病，確診前平均需要2.1次手術介入。¹⁾ 臨床懷疑PVRL時，應迅速進行侵入性檢查以確立診斷。

玻璃體切片

這是診斷的核心檢查。透過25G低切速玻璃體手術（PPV）採集檢體，並結合以下多種檢查方法。¹⁾

以下為主要檢查方法的敏感度與特異度。

檢查方法	敏感度	特異度
細胞學檢查	30～50%	高（報告值1.0）2)
流式細胞術	88.0%3)（另一報告36%2)）	1.02)
PCR（IgH重組）	85.1%3)（另一報告64%2)）	1.02)

• 細胞學檢查：敏感度低（30–50%），但特異性高。^{1, 2)} 腫瘤細胞被識別為核大、核仁明顯的非典型B細胞。
• 流式細胞術：檢測腫瘤細胞表面的B細胞標誌物，如CD19、CD20和CD22。⁵⁾
• PCR（免疫球蛋白重鏈重組分析）：檢測單株免疫球蛋白基因重組。敏感度64–85%。^{2, 3)}

細胞激素測定（IL-10/IL-6比值）

測量玻璃體液或前房水中的介白素（IL）-10和IL-6，若IL-10/IL-6比值超過1.0，則強烈提示PVRL。^{1, 3)}

Kaya M等人的綜述指出，IL-10/IL-6比值的敏感度為89.4%。¹⁾ 另一報告顯示，該比值的敏感度與特異度均約為75%。⁵⁾

MYD88突變檢測

MYD88 L265P突變在大約70%的病例中可檢測到。³⁾ 突變檢測的靈敏度在年輕病例中往往較低⁴⁾，陰性結果也不能排除突變。

游離DNA

一種從玻璃體液中的無細胞DNA檢測MYD88突變的新方法，其靈敏度比細胞學檢查高約30%。³⁾

視網膜下液活檢

對於伴有視網膜色素上皮下病變的病例，使用40G針進行視網膜下液活檢可能有用。IgH重排檢測的特異性報告為1.0，但靈敏度因檢測方法而異，範圍為0.24至0.64。²⁾

六項複合診斷標準

香港的經驗報告稱，結合細胞學、流式細胞術、PCR、IL-10/IL-6比值、MYD88突變和無細胞DNA這六項的複合診斷標準，靈敏度為97.5%，特異性為100%。³⁾

Q 如果細胞學靈敏度低，該如何處理？

A

單獨細胞學檢查的敏感性較低，為30–50%。¹⁾ 因此，建議合併使用IL-10/IL-6比值測定、流式細胞術和MYD88突變PCR等多種檢查。若仍無法確診，應考慮再次切片檢查。據報告，六項複合標準的敏感性為97.5%。³⁾

5. 標準治療方法

玻璃體內注射甲氨蝶呤（MTX）

玻璃體內注射甲氨蝶呤（MTX）是眼部局部治療的首選方法。³⁾ 每次注射劑量為400 μg，分為誘導、鞏固和維持三個階段進行。¹⁾

以下為MTX玻璃體內注射的標準方案。

階段	頻率	持續時間
導入期	每週兩次	4週
鞏固期	每週一次	8–12週
維持期	每月1次	9個月

據報導，導入期98.5%的病例可達到完全消退。眼內復發率為2.5%~59.6%，因機構和報告而異。⁴⁾

利妥昔單抗玻璃體內注射

抗CD20單株抗體利妥昔單抗的玻璃體內注射可作為MTX的補充或替代。據報導有效率為65%。⁴⁾

眼部局部放射治療

外部照射（通常30–36 Gy）對眼部局部病變有效，但需注意白內障、放射性視網膜病變、乾眼症等晚期併發症。

全身治療

若合併中樞神經系統浸潤，需加用全身化療（如高劑量甲氨蝶呤靜脈注射）或放射治療。中位總生存期報告為60.1個月。⁴⁾

治療注意事項

• 光動力療法（PDT）目前不推薦用於PVRL治療。⁴⁾
• 重複進行玻璃體內MTX注射可能導致藥物性視網膜毒性、眼壓升高和白內障。
• 為避免遺漏CNS浸潤，應在診斷時及定期進行頭部MRI和腦脊髓液檢查。
• 全身使用類固醇可暫時緩解症狀，但可能導致診斷和治療延遲。

Q 僅局部眼部治療是否足夠？

A

孤立性PVRL可能僅透過局部眼部治療進行管理，但仍存在CNS復發風險。孤立性疾病是復發的最大風險因子，勝算比為35.3⁴⁾，因此神經眼科追蹤和定期頭部MRI評估至關重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

PVRL的腫瘤細胞屬於活化B細胞型（ABC型）DLBCL。其發病機制的核心是MYD88 L265P突變導致的NF-κB信號傳導路徑的持續激活。

關於腫瘤細胞為何選擇性聚集在眼內，提出了以下假說。⁵⁾

• 中樞神經系統外的腫瘤轉化：在外周淋巴組織中轉化為DLBCL的腫瘤細胞遷移並聚集到免疫特權部位眼內。
• 利用免疫特權環境：眼內是由血-視網膜屏障（BRB）和Bruch膜保護的免疫特權部位，容易逃避免疫監視。
• Bruch膜和BRB的封閉作用：侵入眼內的腫瘤細胞被Bruch膜和BRB阻止向眼外擴散，並在眼內增殖。⁵⁾

IL-10是腫瘤細胞自身產生的細胞因子，作為自分泌因子促進腫瘤細胞的存活和增殖。腫瘤細胞表達CD19、CD20、CD22等B細胞標誌物。⁵⁾

MYD88 L265P突變是編碼TLR（Toll樣受體）/IL-1受體訊息傳遞銜接蛋白的MYD88基因點突變，透過持續活化NF-κB促進腫瘤細胞的增生與存活。在年輕發病病例中，突變率往往較低，暗示存在不同的致病機轉。⁴⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

利用游離DNA進行微創診斷

利用玻璃體液中游離DNA檢測MYD88突變的微創診斷方法備受關注。據報導，其敏感度比細胞學檢查高出約30%，³⁾ 即使在檢體量較少的情況下也可能實現診斷。

視網膜下液切片

對於伴有視網膜色素上皮下病變的病例，使用40G針進行視網膜下液切片已被報告對診斷有用。²⁾

Inami等人（2022）在一例77歲女性PVRL病例中，通過40G針視網膜下液切片確認了IgH重排陽性。細胞學、流式細胞術和AIGHR的特異性均為1.0，敏感性分別為0.24、0.36和0.64。²⁾

優化MTX方案

目前的誘導、鞏固和維持三階段方案因機構而異，最佳給藥方案的標準化是一個研究課題。報導的眼內復發率範圍為2.5%至59.6% ⁴⁾，這可能反映了治療方案的異質性。

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8. 參考文獻

1. Kaya M, Özdamar Y, Atalay K, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a review. Turk J Ophthalmol. 2021;51:317-325.
2. Inami W, Shibuya M, Kumagai T, Makita J, Shinoda K. A Case of Intraocular Lymphoma Diagnosed by Subretinal Fluid Biopsy. Int Med Case Rep J. 2022;15:111-115. doi:10.2147/IMCRJ.S345149.
3. Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Diagnostic challenges and treatment outcomes of primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026;32(1):41-45. doi:10.12809/hkmj2412293.
4. Wan MJ, Thurik KJ, Yeh S, et al. Prognosis, Risk Factors, and Clinical Features of Intraocular Recurrence in Primary Vitreoretinal Lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8(3):254-260. doi:10.1016/j.oret.2023.11.004.
5. Sagoo MS, Mehta H, Swampillai AJ, et al. Primary intraocular lymphoma. Surv Ophthalmol. 2014;59(5):503-516. doi:10.1016/j.survophthal.2013.12.001.