प्राथमिक विट्रियोरेटिनल लिंफोमा (PVRL) एक दुर्लभ घातक ट्यूमर है जो आंख के अंदर, विशेष रूप से कांच के द्रव (विट्रियस), रेटिना और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) में उत्पन्न होता है। इसे केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के प्राथमिक लिंफोमा (PCNSL) का एक उपप्रकार माना जाता है, और 95% से अधिक मामलों में ऊतक प्रकार डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) होता है। 3, 4)
यह सभी अंतःनेत्र ट्यूमर का 1% से भी कम होता है, जो इसे अत्यंत दुर्लभ बनाता है। 1) रोग की शुरुआत की आयु आमतौर पर 50-70 वर्ष के बीच होती है, और महिलाएं पुरुषों की तुलना में लगभग दोगुनी बार प्रभावित होती हैं। 1) निदान के समय 80-90% मामलों में द्विपक्षीय (दोनों आंखों में) रोग होता है, और एकतरफा शुरुआत के बावजूद, अक्सर दूसरी आंख में भी रोग फैल जाता है। 1)
निदान के समय या रोग के दौरान 60-90% मामलों में CNS में घुसपैठ देखी जाती है। 1, 3) यह प्रणालीगत जटिलता पूर्वानुमान निर्धारित करती है, और 5 साल की जीवित रहने की दर 5% से कम है, जो खराब है। 1) दूसरी ओर, अंतःनेत्र पुनरावृत्ति अक्सर प्रारंभिक उपचार के बाद औसतन 3 वर्षों के भीतर होती है। 1)
यूवाइटिस (uveitis) के समान लक्षण दिखने के कारण, इसे “यूवाइटिस मास्करेड सिंड्रोम” की एक प्रमुख बीमारी के रूप में जाना जाता है, और रिपोर्टों के अनुसार निदान की पुष्टि के लिए औसतन 2.1 सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। 1)
यह एक दुर्लभ बीमारी है जो सभी अंतःनेत्र ट्यूमर के 1% से भी कम में होती है। 1) यूवाइटिस से अंतर करना मुश्किल होने के कारण वास्तविक निदान की संख्या कम है, और नेत्र चिकित्सा में इसका अनुभव सीमित है।
सबसे आम व्यक्तिपरक लक्षण धुंधली दृष्टि (लगभग 90%) और फ्लोटर्स (लगभग 30%) हैं। 3) लक्षण धीरे-धीरे बढ़ते हैं और सामान्य यूवाइटिस से नैदानिक रूप से अंतर करना मुश्किल होता है, जिससे निदान में अक्सर देरी होती है। निदान में 21 महीने तक की देरी की सूचना मिली है। 3) निदान के समय औसत दृश्य तीक्ष्णता 20/100 (दशमलव दृश्य तीक्ष्णता 0.2 के बराबर) थी। 3)
निदान के समय लगभग सभी मामलों (100%) में कांचीय द्रव का धुंधलापन पाया जाता है। 3) धुंधलापन के भीतर बड़ी ट्यूमर कोशिकाएं ‘धारियों’ के पैटर्न में तैरती हैं, जो सामान्य सूजन संबंधी यूवाइटिस से भिन्न होता है। 1)
फंडस परीक्षण में, रेटिना वर्णक उपकला के नीचे पीले-सफेद बहु-फोकल जमाव विशिष्ट होते हैं। 1) रोग बढ़ने पर वर्णक उपकला पर तेंदुए के धब्बे जैसी वर्णकता उत्पन्न होती है। 1)
प्रारंभिक निदान के समय के निष्कर्ष
कांच का धुंधलापन : लगभग सभी मामलों (100%) में पाया जाता है। धारीदार बड़ी ट्यूमर कोशिकाएं विशिष्ट होती हैं। 3)
रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के नीचे पीले-सफेद घाव : बहु-केंद्रीय पीले-सफेद जमाव। कभी-कभी उप-रेटिनल द्रव के साथ हो सकते हैं। 1)
तेंदुए की खाल जैसा रंजकता : रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम में ट्यूमर के घुसपैठ के कारण विशिष्ट रंजकता परिवर्तन। 1)
तारे के आकार का KP : कॉर्निया की पिछली सतह पर जमाव। PVRL के लिए अपेक्षाकृत विशिष्ट निष्कर्ष। 4)
पुनरावृत्ति के समय के निष्कर्ष
रेटिना के अंदर जमाव : पुनरावृत्ति के समय 47% मामलों में पाया जाता है, जो पहली बार (7%) की तुलना में काफी अधिक है। 4)
एक आँख में पुनरावृत्ति : 64.3% पुनरावृत्तियाँ एक आँख में होती हैं। 4)
कांच का पुनः धुंधलापन : प्रारंभिक उपचार से साफ हुआ धुंधलापन फिर से लौट आता है।
रेटिना के नीचे घुसपैठ का बढ़ना : रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के नीचे के घावों का बढ़ना या नए घावों का दिखना।
फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी (FA) और/या इंडोसायनिन ग्रीन एंजियोग्राफी (ICGA) निदान में सहायक होती हैं, जिनमें 89% सकारात्मक भविष्यवाणी मूल्य और 85% नकारात्मक भविष्यवाणी मूल्य बताए गए हैं। 1)
ताराकार केपी (केरेटिक प्रेसिपिटेट) कॉर्निया की पिछली सतह पर बनने वाले निक्षेप हैं, जो लिंफोमा कोशिकाओं या सूजन उत्पादों से उत्पन्न होते हैं। ये पीवीआरएल के अपेक्षाकृत विशिष्ट लक्षण के रूप में रिपोर्ट किए गए हैं4) और यूवाइटिस से अंतर करने में सहायक होते हैं। हालांकि, अकेले इनसे निश्चित निदान नहीं किया जा सकता।
पीवीआरएल की ट्यूमर कोशिकाएं सक्रिय बी-सेल प्रकार के डीएलबीसीएल के अंतर्गत वर्गीकृत की जाती हैं। रोगजनन के आणविक तंत्र का विवरण «पैथोफिजियोलॉजी» अनुभाग में दिया गया है।
इम्यूनोसप्रेशन (अंग प्रत्यारोपण के बाद, एचआईवी संक्रमण आदि) को जोखिम कारक माना जाता है, लेकिन यह सामान्य प्रतिरक्षा कार्य वाले वृद्ध व्यक्तियों में भी होता है।
अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के लिए निम्नलिखित जोखिम कारकों की पहचान की गई है:4)
PVRL “यूवेइटिस मास्करेड सिंड्रोम” का एक प्रमुख रोग है, और निश्चित निदान तक पहुंचने के लिए औसतन 2.1 शल्य चिकित्सा हस्तक्षेपों की आवश्यकता होती है। 1) चिकित्सकीय रूप से PVRL का संदेह होने पर, निश्चित निदान के लिए तुरंत आक्रामक जांच की ओर बढ़ना चाहिए।
यह निदान का मूलभूत परीक्षण है। 25G कम कट दर वाले विट्रेक्टॉमी (PPV) द्वारा नमूना लिया जाता है और निम्नलिखित कई परीक्षण विधियों को संयोजित किया जाता है। 1)
नीचे मुख्य परीक्षण विधियों की संवेदनशीलता और विशिष्टता दी गई है।
| परीक्षण विधि | संवेदनशीलता | विशिष्टता |
|---|---|---|
| कोशिका विज्ञान | 30-50% | उच्च (रिपोर्ट मान 1.0)2) |
| प्रवाह साइटोमेट्री | 88.0%3) (अन्य रिपोर्ट 36%2)) | 1.02) |
| पीसीआर (IgH पुनर्व्यवस्था) | 85.1%3) (दूसरी रिपोर्ट 64%2)) | 1.02) |
कांचदार द्रव या पूर्वकाल कक्ष द्रव में इंटरल्यूकिन (IL)-10 और IL-6 को मापें। यदि IL-10/IL-6 अनुपात 1.0 से अधिक हो, तो यह PVRL का दृढ़ संकेत है। 1, 3)
Kaya M और उनके सहयोगियों की समीक्षा में, IL-10/IL-6 अनुपात की संवेदनशीलता 89.4% थी। 1) एक अन्य रिपोर्ट में इस अनुपात की संवेदनशीलता और विशिष्टता दोनों लगभग 75% बताई गई है। 5)
MYD88 L265P उत्परिवर्तन लगभग 70% मामलों में पाया जाता है। 3) युवा रोगियों में उत्परिवर्तन का पता लगाने की संवेदनशीलता कम होती है 4), और नकारात्मक होने पर भी इसे खारिज नहीं किया जा सकता।
कांच के द्रव में कोशिका-मुक्त डीएनए से MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाने की एक नई विधि है, जिसकी संवेदनशीलता कोशिका विज्ञान से लगभग 30% अधिक बताई जाती है। 3)
रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के नीचे के घावों वाले मामलों में, 40G सुई का उपयोग करके सबरेटिनल द्रव बायोप्सी उपयोगी हो सकती है। IgH पुनर्विन्यास का पता लगाने की विशिष्टता 1.0 बताई गई है, जबकि संवेदनशीलता परीक्षण विधि के अनुसार 0.24 से 0.64 तक भिन्न होती है। 2)
हांगकांग के अनुभव में, कोशिका विज्ञान, फ्लो साइटोमेट्री, पीसीआर, IL-10/IL-6 अनुपात, MYD88 उत्परिवर्तन और सेल-फ्री डीएनए के छह मदों के संयुक्त नैदानिक मानदंडों की संवेदनशीलता 97.5% और विशिष्टता 100% बताई गई है। 3)
अकेले कोशिका विज्ञान की संवेदनशीलता 30-50% तक कम होती है। 1) इसलिए IL-10/IL-6 अनुपात माप, फ्लो साइटोमेट्री, MYD88 उत्परिवर्तन PCR जैसे कई परीक्षणों के संयोजन की सिफारिश की जाती है। यदि फिर भी निदान नहीं होता है, तो पुनः बायोप्सी पर विचार किया जाता है। 6-आइटम समग्र मानदंड में 97.5% संवेदनशीलता बताई गई है। 3)
इंट्राविट्रियल मेथोट्रेक्सेट (MTX) इंजेक्शन आंख के स्थानीय उपचार का पहला विकल्प है। 3) खुराक प्रति इंजेक्शन 400 μg है, और इसे प्रेरण, समेकन और रखरखाव के तीन चरणों में दिया जाता है। 1)
नीचे MTX इंट्राविट्रियल इंजेक्शन का मानक प्रोटोकॉल दिया गया है।
| चरण | आवृत्ति | अवधि |
|---|---|---|
| प्रेरण चरण | सप्ताह में दो बार | 4 सप्ताह |
| समेकन चरण | सप्ताह में एक बार | 8 से 12 सप्ताह |
| रखरखाव चरण | महीने में एक बार | 9 महीने |
प्रेरण अवधि में 98.5% मामलों में पूर्ण प्रतिगमन प्राप्त होने की सूचना है। अंतर्नेत्र पुनरावृत्ति दर 2.5% से 59.6% तक भिन्न होती है, जो संस्थान और रिपोर्ट पर निर्भर करती है। 4)
एंटी-CD20 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी रीटक्सिमैब का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन, MTX के अतिरिक्त या विकल्प के रूप में उपयोग किया जाता है। 65% प्रतिक्रिया दर की सूचना दी गई है। 4)
बाह्य विकिरण (सामान्यतः 30-36 Gy) आंख के स्थानीय घावों के लिए प्रभावी है, लेकिन मोतियाबिंद, विकिरण रेटिनोपैथी और शुष्क आंख जैसी देर से होने वाली जटिलताओं पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
CNS घुसपैठ के मामलों में, प्रणालीगत कीमोथेरेपी (जैसे उच्च खुराक मेथोट्रेक्सेट अंतःशिरा) या विकिरण चिकित्सा जोड़ी जाती है। माध्य कुल उत्तरजीविता 60.1 महीने बताई गई है। 4)
छिटपुट PVRL में कभी-कभी केवल स्थानीय नेत्र उपचार से प्रबंधन किया जाता है, लेकिन CNS पुनरावृत्ति का जोखिम बना रहता है। पुनरावृत्ति जोखिम कारक के रूप में छिटपुट होना 35.3 के ऑड्स अनुपात के साथ सबसे बड़ा कारक है 4), और न्यूरो-नेत्र संबंधी अनुवर्ती और नियमित सिर MRI मूल्यांकन अपरिहार्य है।
PVRL की ट्यूमर कोशिकाओं को सक्रिय B-कोशिका प्रकार (ABC प्रकार) DLBCL के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। उनके रोगजनन का केंद्रीय तंत्र MYD88 L265P उत्परिवर्तन के कारण NF-κB सिग्नलिंग मार्ग का स्थायी सक्रियण है।
ट्यूमर कोशिकाएं आंख के अंदर चुनिंदा रूप से क्यों जमा होती हैं, इसके लिए निम्नलिखित परिकल्पनाएं प्रस्तावित की गई हैं। 5)
IL-10 ट्यूमर कोशिकाओं द्वारा स्वयं उत्पादित एक साइटोकाइन है और ट्यूमर कोशिकाओं के अस्तित्व और प्रसार को बढ़ावा देने वाले ऑटोक्राइन कारक के रूप में कार्य करता है। ट्यूमर कोशिकाएं CD19, CD20, CD22 जैसे B-कोशिका मार्कर व्यक्त करती हैं। 5)
MYD88 L265P उत्परिवर्तन MYD88 जीन का एक बिंदु उत्परिवर्तन है जो TLR (Toll-जैसे रिसेप्टर)/IL-1 रिसेप्टर सिग्नलिंग के एडेप्टर प्रोटीन को एन्कोड करता है, और NF-κB को स्थायी रूप से सक्रिय करके ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार और अस्तित्व को बढ़ावा देता है। कम उम्र में शुरू होने वाले मामलों में उत्परिवर्तन दर कम होती है, जो एक अलग रोगजनन तंत्र का सुझाव देता है। 4)
कांच के द्रव में सेल-फ्री डीएनए से MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाने वाली न्यूनतम आक्रामक निदान पद्धति पर ध्यान केंद्रित किया जा रहा है। कोशिका विज्ञान की तुलना में लगभग 30% अधिक संवेदनशीलता की सूचना दी गई है, 3) जो कम नमूना मात्रा में भी निदान संभव बना सकती है।
रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के नीचे के घावों वाले रोगियों में, 40G सुई का उपयोग करके सबरेटिनल द्रव बायोप्सी निदान के लिए उपयोगी बताई गई है। 2)
इनामी एट अल. (2022) ने PVRL से पीड़ित 77 वर्षीय महिला में 40G सुई द्वारा सबरेटिनल द्रव बायोप्सी में IgH पुनर्व्यवस्था की पुष्टि की। साइटोलॉजी, फ्लो साइटोमेट्री और AIGHR की विशिष्टता सभी 1.0 थी, और संवेदनशीलता क्रमशः 0.24, 0.36 और 0.64 थी। 2)
वर्तमान तीन-चरणीय प्रोटोकॉल (इंडक्शन, कंसोलिडेशन, मेंटेनेंस) संस्थानों के अनुसार भिन्न होता है, और इष्टतम खुराक अनुसूची का मानकीकरण एक शोध विषय है। अंतःनेत्र पुनरावृत्ति दर की विस्तृत श्रृंखला (2.5 से 59.6%) 4) उपचार प्रोटोकॉल की विषमता को दर्शा सकती है।
