जब शरीर में कहीं लिंफोमा न हो और आंख में घातक लिंफोमा पहली बार उत्पन्न हो, तो इसे प्राथमिक अंतःनेत्र लिंफोमा (PIOL) कहते हैं। कैंसरग्रस्त लिम्फोसाइट्स आंख में घुसकर यूवाइटिस जैसे लक्षण उत्पन्न करते हैं, इसलिए इसे एक प्रमुख मास्क सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है 1)।
अक्सर रेटिना और कांच के द्रव में घाव बनने के कारण, इसे हाल ही में ‘विट्रियो-रेटिनल लिंफोमा (VRL)’ भी कहा जाता है। अधिकांश अंतर्नेत्र प्राथमिक लिंफोमा डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) होते हैं और अत्यधिक घातक होते हैं। कई मामलों में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा (PCNSL) भी होता है, जो अक्सर घातक परिणाम देता है।
विश्वविद्यालय अस्पतालों में यूवाइटिस के 1-2% मामलों में यह होने का अनुमान है। निदान के समय औसत आयु 63 वर्ष है, और महिलाओं में थोड़ा अधिक पाया जाता है। इसे केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा का एक विशेष रूप माना जाता है, जिसकी वार्षिक घटना प्रति 100,000 जनसंख्या पर लगभग 1 व्यक्ति बताई गई है 4)।
अंतःनेत्र लिंफोमा को उत्पत्ति स्थल के अनुसार 4 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
| प्रकार | विशेषताएँ | आवृत्ति |
|---|---|---|
| नेत्र + केंद्रीय तंत्रिका तंत्र प्रकार | सबसे अधिक। PCNSL से घनिष्ठ संबंध | लगभग 60% |
| केवल अंतःनेत्र (संकीर्ण अर्थ में अंतःनेत्र लिंफोमा) | स्थानीय प्रकार | — |
| नेत्र + अन्य अंग प्रकार | CNS के अलावा अन्य अंगों में प्रसार | — |
| नेत्र + अन्य अंग + CNS प्रकार | सबसे व्यापक घाव | — |
आंख और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में होने वाला प्रकार सबसे आम है, जो कुल मामलों का लगभग 60% है। अंततः लगभग 80% रोगियों में CNS घाव विकसित होने का अनुमान है 4)।
अंतर्नेत्र घातक लिंफोमा एक ट्यूमर रोग है, जिसका रोगजनन तंत्र प्रतिरक्षा-मध्यस्थ यूवाइटिस से मौलिक रूप से भिन्न है। हालांकि, चिकित्सकीय रूप से यह यूवाइटिस जैसी अंतर्नेत्र सूजन प्रस्तुत करता है, इसलिए इसे ‘मास्क सिंड्रोम’ कहा जाता है। यूवाइटिस से निर्णायक अंतर यह है कि यह स्टेरॉयड उपचार पर प्रतिक्रिया नहीं करता, गंभीर कांच के धुंधलापन के बावजूद दृष्टि अपेक्षाकृत अच्छी बनी रहती है, और यह जीवन रोग निदान से सीधे जुड़ा होता है। संदेह होने पर कांच बायोप्सी और IL-10/IL-6 मापन द्वारा विभेदन किया जाता है।
व्यक्तिपरक लक्षणों की विशेषताएं
धुंधली दृष्टि : कांच के शरीर के धुंधलापन के कारण पूरे दृश्य क्षेत्र में धुंधलापन। यह सबसे आम व्यक्तिपरक लक्षण है।
दृष्टि संरक्षण : धुंधलापन की तीव्रता के अनुपात में अच्छी दृष्टि निदान की कुंजी है।
दर्दरहित : आंख में दर्द नहीं होता और धीरे-धीरे बढ़ता है, जिससे इसका पता देर से चलता है।
द्विपक्षीय : यद्यपि यह एक आंख से शुरू हो सकता है, लेकिन समय के साथ अक्सर दोनों आंखों में फैल जाता है।
नैदानिक निष्कर्षों की विशेषताएं
कांच का धुंधलापन : पट्टी या रस्सी जैसा दिखता है, जो पश्च ध्रुव से परिधि तक त्रिज्यीय रूप से फैलता है। असमान आकार की उच्च-घनत्व वाली कोशिका घुसपैठ देखी जाती है, जिसे ‘ऑरोरा जैसा’ वर्णित किया जाता है।
रेटिना के नीचे के घाव : रेटिना वर्णक उपकला के नीचे या ब्रुच झिल्ली के नीचे पीले-सफेद धब्बेदार घाव बनते हैं। छोटे बिंदु या धब्बे के रूप में शुरू होकर, ये विलीन होकर बड़े घाव बना सकते हैं।
ऑप्टिक डिस्क के आसपास घुसपैठ : ऑप्टिक डिस्क के आसपास रेटिना के नीचे ट्यूमर कोशिकाओं की घुसपैठ होती है, जो पैपिलिटिस जैसा दिख सकता है।
वास्कुलाइटिस जैसे लक्षण : रेटिनल वास्कुलाइटिस का संकेत देने वाली सफेद आवरण निर्माण कभी-कभी देखा जा सकता है।
अंतःनेत्र पुनरावृत्ति में, कॉर्निया के पीछे जमाव की आवृत्ति प्रारंभिक प्रस्तुति की तुलना में बढ़ जाती है (47.4% बनाम 29.4%) 2)। पुनरावृत्ति के संकेतों में तारे के आकार या मटन फैट जैसे कॉर्निया के पीछे जमाव का दिखना शामिल है।
इंट्राओक्युलर मैलिग्नेंट लिंफोमा में, ट्यूमर कोशिकाएं मुख्य रूप से विट्रियस कैविटी, रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के नीचे और ब्रुक झिल्ली के नीचे घुसपैठ करती हैं। इसलिए, प्रारंभिक अवस्था में, मैक्युला और ऑप्टिक तंत्रिका में सीधी घुसपैठ कम होती है, और दृष्टि संरक्षित रह सकती है। हालांकि, रोग की प्रकृति एक उच्च-श्रेणी का रक्त ट्यूमर है, और कई मामले प्राथमिक केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा (PCNSL) से जटिल होते हैं, जिससे जीवन का पूर्वानुमान खराब हो जाता है। अच्छी दृष्टि होने पर भी, शीघ्र निदान और उपचार अत्यंत महत्वपूर्ण है।
इंट्राओक्यूलर घातक लिंफोमा लगभग हमेशा डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) होता है, जो हिस्टोलॉजिकल रूप से अत्यधिक घातक होता है। ओक्यूलर एडनेक्सा में पाए जाने वाले लिंफोमा में अधिकांश निम्न-ग्रेड MALT लिंफोमा होते हैं, लेकिन इंट्राओक्यूलर प्राइमरी लिंफोमा (PIOL) उच्च-ग्रेड DLBCL से मेल खाता है, जो एक महत्वपूर्ण अंतर है।
| प्रकार/वर्गीकरण | आवृत्ति/विशेषताएँ |
|---|---|
| डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) | PIOL का लगभग 98% |
| नेत्र + CNS प्रकार (सबसे सामान्य प्रकार) | कुल का लगभग 60%। PCNSL के साथ सह-अस्तित्व |
| वार्षिक घटना दर | प्रति 100,000 जनसंख्या पर लगभग 1 व्यक्ति |
| निदान के समय औसत आयु | 63 वर्ष (मध्यम और वृद्धावस्था में सामान्य) |
| लिंग भेद | महिलाओं में थोड़ा अधिक |
मुख्य जोखिम कारक:
CNS से संबंध भी महत्वपूर्ण है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा के अधिकतम 25% में नेत्र घाव पाए जाते हैं, और केवल नेत्र घावों से प्रभावित अधिकांश रोगियों में बाद में CNSL विकसित होता है 2)। अंततः लगभग 80% में CNS घाव विकसित होते हैं 4)।
ट्यूमर कोशिकाओं का रूपांतरण CNS के बाहर होता है, और फिर वे प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त अंतःनेत्र में स्थानांतरित हो जाती हैं 4)। रक्त-रेटिनल अवरोध (BRB) की उपस्थिति PIOL की विकृति में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है, और प्रणालीगत कीमोथेरेपी के अंतःनेत्र स्थानांतरण को सीमित करती है, जिससे अंतःनेत्र घावों का नियंत्रण कठिन हो जाता है। यह अंतःकाचीय कीमोथेरेपी की आवश्यकता का आधार है 2, 4)।
निश्चित निदान के लिए विट्रेक्टॉमी के समान कांचदार बायोप्सी आवश्यक है 1)। केवल कोशिका विज्ञान से निदान की पुष्टि नहीं हो सकती; PCR द्वारा इम्युनोग्लोबुलिन जीन पुनर्व्यवस्था की खोज और साइटोकाइन माप को संयोजित करना महत्वपूर्ण है।
| परीक्षण | निष्कर्ष / महत्व | विशेषता |
|---|---|---|
| कोशिका विज्ञान | बड़ी बहुरूपी कोशिकाएं, अतिरंजित केंद्रक | स्टेरॉयड पूर्व-प्रशासन से गलत-नकारात्मक जोखिम |
| IL-10 (कांच का द्रव) | >50 pg/mL, संवेदनशीलता 85.7% | सूजन संबंधी यूवाइटिस से विभेदन |
| IL-10/IL-6 अनुपात | >1 निदानात्मक | विशिष्टता 81.1%2) |
| जीन पुनर्विन्यास (PCR) | क्लोनल प्रसार का प्रमाण | कोशिका विज्ञान का पूरक |
| फ्लो साइटोमेट्री | B कोशिका CD19+/CD20+ की पुष्टि | मोनोक्लोनल प्रसार का मूल्यांकन |
| MYD88 उत्परिवर्तन (cfDNA) | न्यूनतम आक्रामक निदान | कोशिकीय DNA से अधिक संवेदनशील 3) |
| 6-आइटम निदान ढांचा | संवेदनशीलता 97.5% · विशिष्टता 100% | चीनी केस-नियंत्रण अध्ययन3) |
अंतर्नेत्र लिंफोमा के निदान की पुष्टि के बाद, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा का शीघ्र पता लगाने के लिए नियमित रूप से इमेजिंग परीक्षण (गैडोलीनियम के साथ सिर का कंट्रास्ट एमआरआई और पूरे शरीर का पीईटी) किया जाना चाहिए। एमआरआई स्पर्शोन्मुख सीएनएस घावों का पता लगाने के लिए आवश्यक है, और पीईटी का उपयोग पूरे शरीर में ट्यूमर घावों के वितरण को समझने के लिए किया जाता है।
PIOL स्टेरॉयड पर अस्थायी रूप से प्रतिक्रिया कर सकता है, इसलिए इसे यूवाइटिस के रूप में उपचार जारी रखा जाता है। स्टेरॉयड देने से लिंफोमा कोशिकाएं नष्ट हो जाती हैं, जिससे विट्रियस बायोप्सी की कोशिका विज्ञान में गलत नकारात्मक परिणाम आने की संभावना रहती है 3)। साथ ही, गंभीर विट्रियस धुंधलापन होने पर भी दृष्टि बनी रहती है, जिससे रोगी की जांच में देरी हो सकती है। निदान स्थापित करने के लिए IL-10 माप और MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाना जैसे सहायक परीक्षण महत्वपूर्ण हैं।
PIOL का उपचार स्थानीय नेत्र उपचार और प्रणालीगत कीमोथेरेपी के संयोजन पर आधारित है। उपचार का लक्ष्य अंतःनेत्र घावों को नियंत्रित करना और PCNSL में प्रगति को रोकना दोनों शामिल है 1)।
| उपचार | विवरण | संकेत / साक्ष्य |
|---|---|---|
| इंट्राविट्रियल MTX इंजेक्शन (प्रथम पंक्ति) | 400 μg/0.1 mL इंट्राविट्रियल इंजेक्शन | अंतःनेत्र घाव नियंत्रण में उच्च प्रभावकारिता1) |
| नेत्र स्थानीय विकिरण चिकित्सा | लगभग 30 Gy का नेत्र स्थानीय विकिरण1) | द्विपक्षीय घाव, वृद्धावस्था, या यात्रा में कठिनाई वाले मामलों में लागू3) |
| विट्रेक्टॉमी | निदान और उपचार संयुक्त | एक अध्ययन में 75% (8 में से 6 आंखें) में पूर्ण प्रतिक्रिया पाई गई3) |
इंट्राविट्रियल मेथोट्रेक्सेट इंजेक्शन अनुसूची:
पहले बाहरी विकिरण चिकित्सा मुख्य उपचार थी, लेकिन रेडिएशन रेटिनोपैथी, ऑप्टिक न्यूरोपैथी और मोतियाबिंद जैसे गंभीर दुष्प्रभावों के कारण, अब यह द्विपक्षीय घावों, बुजुर्गों और बार-बार इंजेक्शन लेना मुश्किल होने वाले रोगियों तक सीमित होती जा रही है3)।
उच्च खुराक MTX थेरेपी के अलावा, आवश्यकता पड़ने पर संपूर्ण मस्तिष्क विकिरण दिया जाता है 1)।
प्रणालीगत कीमोथेरेपी और इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी का संयोजन अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है। इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी का कोई पूर्व इतिहास न होना अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के एक स्वतंत्र जोखिम कारक के रूप में रिपोर्ट किया गया है (OR 7.72; 95% CI 1.37-43.6) 2), जो आक्रामक स्थानीय नेत्र उपचार के महत्व को दर्शाता है।
अनुवर्ती अवधि के दौरान अंतःनेत्र पुनरावृत्ति दर लगभग 27.5% (औसत 42.5 महीने के अनुवर्तन में 51 में से 14 मामले) है 2), और पुनरावृत्ति पर सबसे आम निष्कर्ष कांच का धुंधलापन (84%) है। पुनरावृत्ति का शीघ्र पता लगाने के लिए नियमित IL-10 माप की सिफारिश की जाती है 2)।
PIOL एक अपेक्षाकृत उच्च अंतःनेत्र पुनरावृत्ति दर वाला रोग है। एक अध्ययन में लगभग 27.5% मामलों में अंतःनेत्र पुनरावृत्ति पाई गई 2)। कम उम्र में शुरुआत, पृथक PVRL (CNS घाव के बिना), और इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी का कोई इतिहास न होना पुनरावृत्ति के जोखिम कारक हैं। नियमित नेत्र जांच और IL-10 माप द्वारा शीघ्र पहचान महत्वपूर्ण है। साथ ही, प्रणालीगत PCNSL के विकास पर नजर रखने के लिए नियमित कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सिर MRI अनिवार्य है।
अंतःनेत्र में प्राथमिक लिंफोमा के अधिकांश मामले डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) के होते हैं, जो अत्यधिक घातक होते हैं। नेत्र उपांगों में पाए जाने वाले लिंफोमा में अक्सर निम्न-श्रेणी का MALT लिंफोमा होता है, लेकिन PIOL इसके विपरीत एक उच्च-श्रेणी का ट्यूमर है।
ट्यूमर कोशिकाओं के मुख्य आक्रमण स्थल निम्नलिखित हैं:
कांच का धुंधलापन अक्सर बैंड या रस्सी जैसा दिखता है, जो पश्च ध्रुव से परिधि तक रेडियल रूप से फैलने वाला एक विशिष्ट पैटर्न दिखाता है। रेटिना में घुसपैठ करने वाली लिंफोमा कोशिकाएं धीरे-धीरे पीले-सफेद धब्बेदार घाव बन जाती हैं, जो विलय और विस्तार करके बड़े घाव बना सकती हैं।
IL-10 (ट्यूमर कोशिकाओं से प्राप्त) और IL-6 (सूजन कोशिकाओं से प्राप्त) का अनुपात ट्यूमर की उपस्थिति का संकेतक है। IL-10/IL-6 अनुपात > 1 ट्यूमर का दृढ़ता से सुझाव देता है और इसका उच्च नैदानिक मूल्य है। IL-6 सूजन संबंधी यूवाइटिस में उच्च होता है, जबकि IL-10 लिंफोमा कोशिकाओं द्वारा स्वयं उत्पादित होता है, इसलिए अनुपात में अंतर विभेदक निदान में उपयोगी है।
रक्त-नेत्र अवरोध (BRB) प्रणालीगत कीमोथेरेपी के नेत्र में प्रवेश को सीमित करता है, इसलिए नेत्र के अंदर के घावों को नियंत्रित करने के लिए स्थानीय उपचार (कांचीय इंजेक्शन, नेत्र स्थानीय विकिरण) आवश्यक है 2, 4)। ट्यूमर कोशिकाओं का रूपांतरण CNS के बाहर होता है, और फिर वे प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त नेत्र में प्रवेश करती हैं 4)। नेत्र एक प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त स्थल है, जहाँ ट्यूमर कोशिकाएँ प्रतिरक्षा निगरानी से आसानी से बच सकती हैं।
MYD88 L265P उत्परिवर्तन (Toll-जैसे रिसेप्टर सिग्नलिंग का स्थायी सक्रियण) ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार और अस्तित्व को बनाए रखने में शामिल पाया गया है 3)। यह उत्परिवर्तन NF-κB मार्ग को स्थायी रूप से सक्रिय करता है, जिससे ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार संकेत बने रहते हैं। BTK (ब्रूटन टायरोसिन काइनेज) भी इस मार्ग के नीचे स्थित है और चिकित्सीय लक्ष्य के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है।
दृश्य कार्य का पूर्वानुमान अक्सर अपेक्षाकृत अच्छा रहता है यदि मैक्युला और ऑप्टिक तंत्रिका में ट्यूमर कोशिकाओं का आक्रमण न हो, और विकिरण जैसे उपचार से रेटिनोपैथी या ऑप्टिक न्यूरोपैथी न हो। दूसरी ओर, यदि रेटिना के घाव व्यापक हैं या बार-बार होते हैं, जिससे मैक्युला सहित रेटिना का शोष या घाव हो जाता है, तो दृश्य कार्य काफी कम हो जाता है। ऑप्टिक तंत्रिका शोष के कारण दृष्टि में कमी भी अक्सर होती है।
PCNSL के बाद जीवन का पूर्वानुमान गंभीर है। वृद्धावस्था में होने वाले मामलों में अभी भी पूर्वानुमान अक्सर खराब रहता है, लेकिन उच्च खुराक MTX कीमोथेरेपी ने पहले की तुलना में जीवन के पूर्वानुमान में सुधार दिखाया है।
कांच द्रव और जलीय द्रव में कोशिका-मुक्त DNA का उपयोग करके MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाना ध्यान आकर्षित कर रहा है। रिपोर्टों के अनुसार, कोशिकीय DNA की तुलना में पहचान दर लगभग 30% अधिक है, और अत्यधिक पतला नमूनों में भी प्रभावी है 3)। जलीय द्रव के नमूनों में भी पहचान संभव है, और इसे न्यूनतम आक्रामक निदान पद्धति के रूप में अपेक्षित किया जाता है। इससे कांच द्रव बायोप्सी कठिन होने वाले मामलों या अनुवर्ती के दौरान पुनरावृत्ति का शीघ्र पता लगाने में भी आवेदन संभव हो सकता है।
Liu एट अल. (2024) के 51 मामलों के पूर्वव्यापी अध्ययन में संकेत मिला कि प्रणालीगत कीमोथेरेपी और इंट्राविट्रियल कीमोथेरेपी का संयोजन इंट्राओकुलर पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है 2)। इष्टतम खुराक अनुसूची के लिए आगे के संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है।
एंटी-CD20 एंटीबॉडी (रिटक्सिमैब) के इंट्राविट्रियल प्रशासन को PIOL में अनुप्रयोग के लिए खोजा जा रहा है, लेकिन वर्तमान में यह शोध चरण में है और मानक उपचार में शामिल नहीं है। BTK अवरोधक (इब्रुटिनिब) ने पुनरावर्ती/दुर्दम्य PCNSL में प्रभावकारिता दिखाई है, और MYD88 उत्परिवर्तन-पॉजिटिव PIOL में इसके विस्तार पर शोध किया जा रहा है।
