自覺症狀的特點
視物模糊：因玻璃體混濁導致整個視野模糊。是最常見的自覺症狀。
視力保留：與混濁程度不成比例的較好視力是診斷的關鍵。
無痛性：無眼痛，緩慢進展，因此容易延誤發現。
雙眼性：即使單眼發病，病程中也常變為雙眼性。
眼內惡性淋巴瘤（原發性眼內淋巴瘤）
1. 什麼是眼內惡性淋巴瘤（PIOL）？
Section titled “1. 什麼是眼內惡性淋巴瘤（PIOL）？”全身無淋巴瘤而眼內首發惡性淋巴瘤的情況稱為原發性眼內淋巴瘤（primary intraocular lymphoma; PIOL）。腫瘤化的淋巴球浸潤眼內，呈現葡萄膜炎樣眼部表現，因此被認為是典型的偽裝症候群之一1)。
多數病例在視網膜和玻璃體形成病灶，因此最近也常稱為「玻璃體視網膜淋巴瘤（vitreoretinal lymphoma; VRL）」。眼內原發的淋巴瘤大多相當於瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），惡性程度極高。許多病例合併中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL），常導致致命後果。
據報導，在大學醫院的葡萄膜炎病例中，約有1-2%會發生此病。確診時的平均年齡為63歲，女性略多。它被視為中樞神經系統淋巴瘤的一種特殊類型，年發生率約為每10萬人中1人4)。
眼內淋巴瘤根據發生部位分為4種類型。
| 病型 | 特徵 | 頻率 |
|---|---|---|
| 眼加中樞神經系統型 | 最常見。與PCNSL密切相關 | 約60% |
| 僅限眼內（狹義眼內淋巴瘤） | 局限型 | — |
| 眼+其他器官型 | 播散至CNS以外的器官 | — |
| 眼+其他器官+CNS型 | 最廣泛的病變 | — |
眼和中枢神經系統發生的類型最常見，約佔所有病例的60%。據報導，最終約80%的患者會出現CNS病變4)。
Q
眼內淋巴瘤與葡萄膜炎有何不同？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 視物模糊（因玻璃體混濁導致的整個視野模糊）
- 飛蚊症（由玻璃體內細胞浸潤引起）
- 緩慢進展的無痛性視力下降
- 儘管玻璃體嚴重混濁，視力仍相對保持良好（特徵性表現）
臨床所見特徵
玻璃體混濁：呈帶狀或索狀，從後極向周邊放射狀擴展的獨特模式。觀察到大小不一的緻密細胞浸潤，形容為「極光狀」。
視網膜下病灶：在視網膜色素上皮下至Bruch膜下形成黃白色斑狀病灶。可從小的點狀或斑狀融合擴大形成大病灶。
視乳頭周圍浸潤：視神經乳頭周圍的視網膜下出現腫瘤細胞浸潤，有時呈現視乳頭炎樣表現。
血管炎樣所見：有時可見提示視網膜血管炎的白鞘形成。
眼內復發時，角膜後沉著物的頻率較初發時升高（47.4% vs 29.4%）2)。復發時出現星狀或羊脂狀角膜後沉著物。
Q
為什麼視力保持良好卻是重病？
A
眼內惡性淋巴瘤中，腫瘤細胞主要浸潤玻璃體腔、視網膜色素上皮下和Bruch膜下，因此早期階段對黃斑或視神經的直接浸潤較少，視力可能得以保持。但該病本質上是高級別血液惡性腫瘤，許多病例合併原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL），導致預後不良。即使視力良好，早期診斷和治療也極為重要。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”眼內惡性淋巴瘤的組織病理幾乎全部為瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），組織學上惡性度極高。眼附屬器淋巴瘤多為低惡性度的MALT淋巴瘤，而原發性眼內淋巴瘤（PIOL）相當於高惡性度的DLBCL，這是重要的差異。
| 類型/分類 | 頻率/特徵 |
|---|---|
| 瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL） | 約佔PIOL的98% |
| 眼＋CNS型（最常見類型） | 約佔全部病例的60%。合併PCNSL |
| 年發生率 | 約每10萬人中1例 |
| 確診時平均年齡 | 63歲（好發於中老年人） |
| 性別差異 | 女性略多 |
主要風險因子：
- 高齡：平均63歲發病，中年後急遽增加
- 免疫缺陷：如HIV感染等免疫缺陷狀態
- 免疫抑制狀態：器官移植後或使用免疫抑制劑期間
與中樞神經系統的關聯也很重要。高達25%的中樞神經系統淋巴瘤患者出現眼部病變，僅以眼部病變起病的患者中大多數後來會發展為CNSL 2)。最終約80%的患者出現CNS病變 4)。
腫瘤細胞的轉變被認為發生在中樞神經系統之外，隨後遷移到具有免疫特權的眼內環境 4)。血-視網膜屏障的存在在PIOL的病理中扮演關鍵角色，限制了全身化療藥物進入眼內，使得控制眼內病變變得困難。這是需要玻璃體內化療的依據 2, 4)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”確診需要類似於玻璃體切除術的玻璃體活檢 1)。僅靠細胞學檢查不一定能確診，結合PCR檢測免疫球蛋白基因重排和細胞因子測定非常重要。
玻璃體及房水檢查
Section titled “玻璃體及房水檢查”- 細胞學檢查：識別具有多形性大細胞、深染核和稀少嗜鹼性胞質的腫瘤細胞 3)。使用類固醇後，淋巴瘤細胞可能溶解導致偽陰性，因此應盡可能在停用類固醇後進行該檢查 3)。
- IL-10測量：IL-10升高（>50 pg/mL）且IL-10/IL-6比值>1時具有較高診斷價值1)。IL-10測量的敏感性85.7%，特異性81.1%2)
- PCR免疫球蛋白基因重組檢測：確認B細胞克隆性增殖
- 流式細胞術和染色體檢查：評估單克隆增殖的有用輔助檢查
- MYD88突變檢測（游離DNA）：檢出率比細胞DNA高約30%；也可用於房水樣本的微創診斷方法3)
| 檢查 | 所見/意義 | 特徵 |
|---|---|---|
| 細胞學檢查 | 大型多形細胞、過染核 | 類固醇前驅治療可能導致偽陰性 |
| IL-10（玻璃體） | >50 pg/mL，敏感度85.7% | 與發炎性葡萄膜炎的鑑別 |
| IL-10/IL-6比值 | >1具診斷意義 | 特異度81.1%2) |
| 基因重組（PCR） | 克隆性增殖證據 | 細胞學檢查的補充 |
| 流式細胞術 | 確認B細胞CD19+/CD20+ | 單克隆性增殖評估 |
| MYD88突變（cfDNA） | 微創診斷 | 比細胞DNA靈敏度更高3) |
| 6項診斷框架 | 敏感度97.5%，特異度100% | 中國病例對照研究3) |
確診後的全身檢查
Section titled “確診後的全身檢查”眼內淋巴瘤確診後，應定期進行影像學檢查（釓增強頭部MRI和全身PET），以早期發現中樞神經系統淋巴瘤。MRI對於檢測無症狀的中樞神經系統病變至關重要，PET用於評估全身腫瘤病變的分佈。
Q
為什麼PIOL的診斷容易延遲？
A
PIOL可能暫時對類固醇有反應，因此容易作為葡萄膜炎繼續治療。類固醇給藥可溶解淋巴瘤細胞，使玻璃體活檢細胞學檢查易出現偽陰性3)。即使有嚴重的玻璃體混濁，視力也可能保持，導致患者就診延遲。確診時，IL-10測定和MYD88突變檢測等輔助檢查很重要。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”PIOL的治療以眼局部治療和全身化療相結合為基礎。治療目標包括控制眼內病變和預防進展為PCNSL1)。
| 治療方法 | 詳細說明 | 適應症/證據 |
|---|---|---|
| 玻璃體內MTX注射（第一線治療） | 400 μg/0.1 mL 玻璃體內注射 | 對控制眼內病變高度有效1) |
| 眼部局部放射治療 | 約30 Gy的眼部局部照射1) | 適用於雙側病變、高齡及就醫困難患者3) |
| 玻璃體切除術 | 診斷與治療兼用 | 一項研究報告75%（8眼中6眼）完全緩解3) |
玻璃體內甲氨蝶呤注射時程：
- 誘導期：甲氨蝶呤400 μg（0.1 mL）每週2次，共4週
- 鞏固期：每週1次，共8週
- 維持期：每月1次，共9個月
傳統上以體外放射治療為主，但因放射性視網膜病變、視神經病變、白內障等嚴重副作用，目前僅適用於雙側病變、高齡或難以頻繁注射的患者3)。
全身化學治療
Section titled “全身化學治療”- 高劑量MTX全身給藥：甲氨蝶呤100–200 mg/kg（成人每次5–10 g）靜脈滴注
- 亞葉酸鈣解救：次日開始，亞葉酸鈣注射液5支/生理食鹽水100 mL，每4小時1次，共4次靜脈滴注。在嚴格管理輸液量、尿量和尿pH值的情況下，按方案執行。
合併PCNSL時
Section titled “合併PCNSL時”採用高劑量MTX療法，並視需要進行全腦照射1)。
全身化學治療合併玻璃體內化學治療可能降低眼內復發風險。既往無玻璃體內化學治療史被報告為眼內復發的獨立危險因子（OR 7.72；95% CI 1.37-43.6）2)，顯示積極進行眼部局部治療的重要性。
追蹤期間眼內復發率約為27.5%（平均追蹤42.5個月，51例中14例）2)，復發時最常見的表現是玻璃體混濁（84%）。建議定期檢測IL-10以早期發現復發2)。
Q
治療後的復發風險有多高？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”大多數原發性眼內淋巴瘤相當於瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），惡性程度極高。眼附屬器淋巴瘤多為低惡性度的MALT淋巴瘤，而PIOL則與之相反，是一種高度惡性腫瘤。
腫瘤細胞的浸潤路徑
Section titled “腫瘤細胞的浸潤路徑”腫瘤細胞的主要浸潤部位如下：
- 玻璃體腔（淋巴瘤細胞的主要增殖場所）
- 視網膜色素上皮（RPE）（視網膜下浸潤的起點）
- Bruch膜下（RPE與Bruch膜之間形成病灶）
玻璃體混濁常呈帶狀或索狀，呈現從後極向周邊放射狀擴散的獨特模式。浸潤到視網膜的淋巴瘤細胞逐漸形成黃白色斑狀病灶，並可融合擴大形成大病灶。
細胞因子與診斷指標
Section titled “細胞因子與診斷指標”IL-10（腫瘤細胞來源）與IL-6（炎症細胞來源）的比值可作為腫瘤存在的指標。IL-10/IL-6比值>1強烈提示腫瘤，具有很高的診斷價值。IL-6在炎症性葡萄膜炎中升高，而IL-10由淋巴瘤細胞本身產生，因此比值的差異有助於鑑別診斷。
血眼屏障與眼內轉移限制
Section titled “血眼屏障與眼內轉移限制”由於血-視網膜屏障（BRB）限制了全身化療的眼內滲透，局部治療（玻璃體內注射、眼部局部放療）對於控制眼內病變至關重要2, 4)。腫瘤細胞的轉變被認為發生在中樞神經系統之外，隨後遷移到具有免疫特權的眼內4)。眼內是免疫特權部位，腫瘤細胞容易逃避免疫監視機制。
MYD88突變與分子病理
Section titled “MYD88突變與分子病理”MYD88 L265P突變（Toll樣受體訊號的持續活化）已被證明參與腫瘤細胞的增殖和存活維持3)。該突變持續活化NF-κB路徑，維持腫瘤細胞的增殖訊號。BTK（布魯頓酪氨酸激酶）也位於該路徑的下游，作為治療靶點受到關注。
預後與視功能
Section titled “預後與視功能”如果黃斑部和視神經沒有腫瘤細胞浸潤，並且沒有因放射治療等引起視網膜病變或視神經病變，視功能預後通常相對良好。另一方面，如果視網膜病變廣泛或反覆復發，導致包括黃斑在內的視網膜萎縮或瘢痕形成，視功能會顯著下降。視神經萎縮導致的視力下降也很常見。
PCNSL合併後的預後嚴峻。高齡發病的病例中，預後仍然不良的情況較多，但通過大劑量MTX化療，預後較以前有所改善。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”透過液體活檢實現微創診斷
Section titled “透過液體活檢實現微創診斷”利用玻璃體液和房水中的游離DNA檢測MYD88突變正受到關注。據報導，其檢出率比細胞DNA高約30%，即使在高度稀釋的樣本中也有效3)。房水樣本也可檢測，有望成為一種微創診斷工具。這可能適用於玻璃體活檢困難的病例以及追蹤期間早期發現復發。
全身與眼部局部聯合治療的優化
Section titled “全身與眼部局部聯合治療的優化”Liu等人（2024年）對51例患者進行的回顧性研究顯示，全身化療合併玻璃體內化療可能降低眼內復發風險2)。最佳給藥方案仍需進一步前瞻性研究。
新型治療藥物的研究
Section titled “新型治療藥物的研究”抗CD20抗體（利妥昔單抗）的玻璃體內給藥正在被研究用於PIOL，但目前仍處於研究階段，不屬於標準治療。BTK抑制劑（伊布替尼）已顯示對復發/難治性PCNSL有效，其在MYD88突變陽性PIOL中的應用正在研究中。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696（第8章 眼内リンパ腫）.
- Liu Y, Wang X, Chen K, et al. Intraocular recurrence in primary vitreoretinal lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8(4):317-324.
- Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026. (in press)
- Sagoo MS, Mehta H, Swampillai AJ, et al. Primary intraocular lymphoma. Surv Ophthalmol. 2024.