เมื่อไม่มีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั่วร่างกายและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองร้ายเกิดขึ้นครั้งแรกในลูกตา เรียกว่า มะเร็งต่อมน้ำเหลืองปฐมภูมิในลูกตา (primary intraocular lymphoma; PIOL) ลิมโฟไซต์ที่กลายเป็นมะเร็งจะแทรกซึมเข้าไปในลูกตา ทำให้เกิดอาการทางตาคล้ายม่านตาอักเสบ จึงเป็นที่รู้จักในฐานะหนึ่งในกลุ่มอาการพรางตา (masking syndrome) ที่เป็นแบบฉบับ1)
ส่วนใหญ่เกิดรอยโรคที่จอตาและวุ้นลูกตา ดังนั้นในปัจจุบันจึงมักเรียกว่า “มะเร็งต่อมน้ำเหลืองวุ้นลูกตา-จอตา” (vitreo-retinal lymphoma; VRL) มะเร็งต่อมน้ำเหลืองปฐมภูมิในลูกตาเกือบทั้งหมดเป็นชนิด diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) ซึ่งมีความร้ายแรงสูงมาก หลายกรณีมีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลาง (PCNSL) ร่วมด้วย และมักมีแนวทางที่ร้ายแรงถึงชีวิต
ประมาณว่าเกิดขึ้นใน 1-2% ของผู้ป่วยม่านตาอักเสบในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 63 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย จัดเป็นชนิดพิเศษของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลาง รายงานอุบัติการณ์รายปีประมาณ 1 ต่อ 100,000 คน 4).
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาแบ่งเป็น 4 ชนิดตามตำแหน่งที่เกิด
| ชนิด | ลักษณะ | ความถี่ |
|---|---|---|
| ตา + ระบบประสาทส่วนกลาง | พบบ่อยที่สุด สัมพันธ์ใกล้ชิดกับ PCNSL | ประมาณ 60% |
| เฉพาะในตาเท่านั้น (มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาแบบแคบ) | ชนิดจำกัดเฉพาะที่ | — |
| ตา + อวัยวะอื่น | แพร่กระจายไปยังอวัยวะนอกระบบประสาทส่วนกลาง | — |
| ตา + อวัยวะอื่น + ระบบประสาทส่วนกลาง | รอยโรคที่แพร่กระจายมากที่สุด | — |
ชนิดที่เกิดในตาและระบบประสาทส่วนกลางพบบ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 60% ของทั้งหมด ผู้ป่วยประมาณ 80% จะเกิดรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลางในที่สุด 4).
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาเป็นโรคเนื้องอก ซึ่งกลไกการเกิดโรคแตกต่างโดยพื้นฐานจากม่านตาอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน อย่างไรก็ตาม ทางคลินิกจะแสดงอาการอักเสบในลูกตาคล้ายม่านตาอักเสบ จึงเรียกว่า “กลุ่มอาการหน้ากาก” จุดแตกต่างที่ชัดเจนจากม่านตาอักเสบคือ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ การมองเห็นยังคงค่อนข้างดีแม้มีขุ่นในวุ้นตาอย่างรุนแรง และเกี่ยวข้องโดยตรงกับการพยากรณ์โรคเพื่อการรอดชีวิต หากสงสัย ให้ใช้การตัดชิ้นเนื้อวุ้นตาและการวัด IL-10/IL-6 เพื่อแยกโรค.
ลักษณะของอาการที่ผู้ป่วยรับรู้
ตามัว: ความขุ่นมัวของลานสายตาทั้งหมดเนื่องจากวุ้นตาขุ่น เป็นอาการที่ผู้ป่วยรับรู้พบบ่อยที่สุด
การคงไว้ซึ่งการมองเห็น: การมองเห็นที่ดีไม่สมกับความรุนแรงของความขุ่นเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย
ไม่เจ็บปวด: ไม่มีอาการปวดตาและดำเนินไปอย่างช้าๆ ทำให้ตรวจพบช้า
เป็นสองตา: แม้เริ่มเป็นข้างเดียว มักกลายเป็นสองตาในระหว่างดำเนินโรค
ลักษณะเฉพาะของผลการตรวจทางคลินิก
ความขุ่นในวุ้นตา: รูปแบบคล้ายแถบหรือเส้น กระจายเป็นรัศมีจากขั้วหลังไปยังส่วนรอบนอก พบการแทรกซึมของเซลล์ความหนาแน่นสูงขนาดไม่สม่ำเสมอ ซึ่งอธิบายว่า “คล้ายแสงออโรรา”
รอยโรคใต้จอตา: รอยโรคสีเหลืองขาวเป็นปื้นก่อตัวใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาจนถึงเยื่อบรูค จากจุดเล็กๆ ถึงปื้น อาจรวมตัวและขยายใหญ่เป็นรอยโรคขนาดใหญ่
การแทรกซึมรอบหัวประสาทตา: การแทรกซึมของเซลล์เนื้องอกใต้จอตารอบจานประสาทตา อาจมีลักษณะคล้าย papillitis
ลักษณะคล้ายหลอดเลือดอักเสบ: อาจพบการเกิดปลอกสีขาวคล้ายกับจอประสาทตาอักเสบจากหลอดเลือดได้
เมื่อเกิดการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตา ความถี่ของการมีตะกอนที่ผนังด้านหลังของกระจกตาเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการเกิดครั้งแรก (47.4% เทียบกับ 29.4%)2) สิ่งที่พบเมื่อกลับเป็นซ้ำคือการปรากฏของตะกอนที่ผนังด้านหลังของกระจกตาที่มีลักษณะเป็นรูปดาวหรือคล้ายไขมันแกะ
ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายภายในลูกตา เซลล์เนื้องอกจะแทรกซึมเข้าไปในช่องว่างแก้วตา ใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา และใต้เยื่อบรูค ดังนั้นในระยะเริ่มแรกอาจมีการแทรกซึมโดยตรงไปยังจุดรับภาพหรือเส้นประสาทตาเพียงเล็กน้อย และการมองเห็นอาจยังคงอยู่ อย่างไรก็ตาม สาระสำคัญของโรคคือเนื้องอกในเลือดชนิดร้ายแรงสูง และหลายกรณีมีภาวะแทรกซ้อนจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลาง (PCNSL) ทำให้การพยากรณ์โรคในชีวิตแย่ลง แม้ว่าการมองเห็นจะดี การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญอย่างยิ่ง
เนื้อเยื่อพยาธิวิทยาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายภายในลูกตาเกือบทั้งหมดเป็นชนิด diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) ซึ่งมีความร้ายแรงสูงมากทางจุลกายวิภาคศาสตร์ ในขณะที่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบในอวัยวะรอบลูกตาส่วนใหญ่เป็น MALT lymphoma ชนิดความร้ายแรงต่ำ แต่ primary intraocular lymphoma (PIOL) ที่เกิดภายในลูกตาจัดเป็น DLBCL ชนิดความร้ายแรงสูง ซึ่งเป็นความแตกต่างที่สำคัญ
| ชนิด/การจำแนก | ความถี่/ลักษณะ |
|---|---|
| Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) | คิดเป็นประมาณ 98% ของ PIOL |
| ตา + ระบบประสาทส่วนกลาง (ชนิดที่พบบ่อยที่สุด) | ประมาณ 60% ของทั้งหมด ร่วมกับ PCNSL |
| อุบัติการณ์รายปี | ประมาณ 1 ต่อ 100,000 คน |
| อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัย | 63 ปี (พบบ่อยในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ) |
| เพศ | พบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย |
ปัจจัยเสี่ยงหลัก:
ความสัมพันธ์กับระบบประสาทส่วนกลางก็มีความสำคัญเช่นกัน พบรอยโรคที่ตาในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระบบประสาทส่วนกลางสูงถึง 25% และผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีรอยโรคที่ตาเพียงอย่างเดียวมักเกิด CNSL ในภายหลัง 2) ในที่สุดประมาณ 80% จะเกิดรอยโรคที่ระบบประสาทส่วนกลาง 4).
เชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เนื้องอกเกิดขึ้นภายนอกระบบประสาทส่วนกลาง จากนั้นจึงย้ายเข้าสู่ภายในดวงตาซึ่งมีภูมิคุ้มกันพิเศษ 4) การมีอยู่ของ blood-retinal barrier (BRB) มีบทบาทสำคัญในพยาธิกำเนิดของ PIOL โดยจำกัดการเข้าสู่ดวงตาของเคมีบำบัดทั่วร่างกาย ทำให้การควบคุมรอยโรคภายในดวงตาทำได้ยาก นี่คือเหตุผลของความจำเป็นในการให้เคมีบำบัดในน้ำวุ้นตา 2, 4).
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อน้ำวุ้นตาคล้ายกับการผ่าตัดน้ำวุ้นตา 1) การตรวจเซลล์วิทยาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เสมอไป สิ่งสำคัญคือต้องรวมการตรวจหาการจัดเรียงตัวใหม่ของยีนอิมมูโนโกลบูลินด้วย PCR และการวัดไซโตไคน์
| การทดสอบ | ผลการตรวจ/ความสำคัญ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| เซลล์วิทยา | เซลล์หลายรูปร่างขนาดใหญ่ นิวเคลียสติดสีเข้ม | ความเสี่ยงผลลบลวงเมื่อให้สเตียรอยด์ก่อน |
| IL-10 (วุ้นตา) | >50 pg/mL ความไว 85.7% | การแยกจากม่านตาอักเสบชนิดอักเสบ |
| อัตราส่วน IL-10/IL-6 | วินิจฉัยได้ถ้า >1 | ความจำเพาะ 81.1%2) |
| การจัดเรียงยีนใหม่ (PCR) | หลักฐานการเพิ่มจำนวนแบบโคลน | เสริมการตรวจเซลล์วิทยา |
| โฟลว์ไซโตเมทรี | การยืนยันเซลล์บี CD19+/CD20+ | การประเมินการเพิ่มจำนวนแบบโมโนโคลนัล |
| การกลายพันธุ์ MYD88 (cfDNA) | การวินิจฉัยแบบรุกรานน้อย | ความไวสูงกว่า DNA ของเซลล์ 3) |
| กรอบการวินิจฉัย 6 รายการ | ความไว 97.5% และความจำเพาะ 100% | การศึกษากลุ่มควบคุมแบบจีน3) |
หลังจากยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาแล้ว ควรทำการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ (MRI ศีรษะด้วยสารทึบรังสีแกโดลิเนียม และ PET ทั่วร่างกาย) เป็นระยะเพื่อตรวจหามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลางตั้งแต่ระยะแรก MRI มีความจำเป็นในการตรวจหารอยโรค CNS ที่ไม่มีอาการ ในขณะที่ PET ใช้เพื่อประเมินการกระจายของรอยโรคเนื้องอกทั่วร่างกาย
PIOL อาจตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชั่วคราว ดังนั้นการรักษาจึงมักดำเนินต่อไปเหมือนยูเวียอักเสบ การให้สเตียรอยด์ยังสามารถทำให้เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองสลายตัว และทำให้เซลล์วิทยาจากการตัดชิ้นเนื้อวุ้นตาเป็นลบปลอมได้ง่าย 3) นอกจากนี้ แม้จะมีขุ่นของวุ้นตาอย่างรุนแรง การมองเห็นอาจยังคงดี ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ช้า เพื่อยืนยันการวินิจฉัย การตรวจเสริม เช่น การวัด IL-10 และการตรวจหาการกลายพันธุ์ของ MYD88 มีความสำคัญ
การรักษา PIOL ขึ้นอยู่กับการผสมผสานระหว่างการรักษาเฉพาะที่ตาและการให้เคมีบำบัดทั่วร่างกาย เป้าหมายการรักษาคือการควบคุมรอยโรคภายในตาและป้องกันการลุกลามไปเป็น PCNSL 1)
| วิธีการรักษา | รายละเอียด | ข้อบ่งชี้และหลักฐาน |
|---|---|---|
| การฉีด MTX เข้าแก้วตา (ทางเลือกแรก) | ฉีดเข้าแก้วตา 400 ไมโครกรัม/0.1 มิลลิลิตร | มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมรอยโรคภายในตา1) |
| การฉายรังสีเฉพาะที่ตา | การฉายรังสีเฉพาะที่ตาประมาณ 30 เกรย์1) | ใช้ในกรณีที่เป็นทั้งสองข้าง ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่เดินทางมารับการรักษาลำบาก3) |
| การผ่าตัดน้ำวุ้นตา | การวินิจฉัยและรักษาร่วมกัน | ในการศึกษาหนึ่ง พบว่า 75% (6 ใน 8 ตา) มีการตอบสนองสมบูรณ์3) |
ตารางการฉีด methotrexate เข้าแก้วตา:
เดิมทีการฉายรังสีภายนอกเป็นวิธีการหลัก แต่เนื่องจากผลข้างเคียงที่รุนแรง เช่น จอประสาทตาฉายรังสี โรคเส้นประสาทตาฉายรังสี และต้อกระจก ปัจจุบันจึงมีแนวโน้มจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่มีรอยโรคทั้งสองข้าง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยที่ฉีดยาซ้ำได้ยาก3)
ให้การรักษาด้วย MTX ขนาดสูง ร่วมกับการฉายรังสีทั้งสมองหากจำเป็น 1)
การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายร่วมกับเคมีบำบัดในน้ำวุ้นตาอาจลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตา การไม่มีประวัติเคมีบำบัดในน้ำวุ้นตาถูกรายงานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตา (OR 7.72; 95% CI 1.37-43.6) 2) ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญของการรักษาเฉพาะที่ตาอย่างจริงจัง
อัตราการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตาในช่วงติดตามผลประมาณ 27.5% (14 จาก 51 ราย โดยติดตามเฉลี่ย 42.5 เดือน) 2) และสิ่งที่พบมากที่สุดเมื่อกลับเป็นซ้ำคือความขุ่นของน้ำวุ้นตา (84%) แนะนำให้วัด IL-10 เป็นประจำเพื่อตรวจพบการกลับเป็นซ้ำตั้งแต่เนิ่นๆ 2)
PIOL เป็นโรคที่มีอัตราการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตาค่อนข้างสูง ในการศึกษาหนึ่ง พบการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตาในประมาณ 27.5% ของผู้ป่วย 2) การเริ่มต้นในวัยเด็ก PVRL แบบเดี่ยว (ไม่มีรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง) และไม่มีประวัติการให้เคมีบำบัดในน้ำวุ้นตาเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ การตรวจตาเป็นประจำและการวัด IL-10 เพื่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ นอกจากนี้ การตรวจ MRI สมองด้วยสารทึบรังสีเป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อติดตามการเกิด PCNSL ทั่วร่างกาย
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองปฐมภูมิในลูกตาส่วนใหญ่เป็นชนิด diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) ซึ่งมีความร้ายแรงสูงมาก ในขณะที่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ระดับต่ำพบมากในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของอวัยวะรอบลูกตา PIOL เป็นเนื้องอกระดับสูงที่ตรงกันข้ามกับสิ่งนี้
ตำแหน่งหลักของการแทรกซึมของเซลล์เนื้องอกมีดังนี้:
ความขุ่นของวุ้นตามักมีลักษณะเป็นแถบหรือเส้น แสดงรูปแบบเฉพาะที่แผ่กระจายเป็นรัศมีจากขั้วหลังไปยังรอบนอก เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แทรกซึมจอตาจะค่อยๆ กลายเป็นจุดสีขาวเหลือง และอาจรวมตัวและขยายใหญ่ขึ้นเป็นรอยโรคขนาดใหญ่
อัตราส่วนของ IL-10 (จากเซลล์เนื้องอก) ต่อ IL-6 (จากเซลล์อักเสบ) เป็นตัวบ่งชี้การมีอยู่ของเนื้องอก อัตราส่วน IL-10/IL-6 >1 บ่งชี้ถึงเนื้องอกอย่างชัดเจนและมีค่าการวินิจฉัยสูง ในขณะที่ IL-6 สูงในม่านตาอักเสบจากการอักเสบ IL-10 ถูกผลิตโดยเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเอง ดังนั้นความแตกต่างของอัตราส่วนจึงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค
อุปสรรคเลือด-ตา (BRB) จำกัดการผ่านของเคมีบำบัดทั่วร่างกายเข้าสู่ดวงตา ดังนั้นการรักษาเฉพาะที่ (การฉีดเข้าแก้วตาและการฉายรังสีเฉพาะที่) จึงจำเป็นสำหรับการควบคุมรอยโรคภายในตา 2, 4) การเปลี่ยนแปลงของเซลล์เนื้องอกเชื่อว่าเกิดขึ้นภายนอกระบบประสาทส่วนกลาง จากนั้นจึงเคลื่อนย้ายเข้าสู่ดวงตาซึ่งมีภูมิคุ้มกันพิเศษ 4) ดวงตาเป็นตำแหน่งที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ ทำให้เซลล์เนื้องอกหลบหนีจากกลไกการเฝ้าระวังภูมิคุ้มกันได้ง่าย
การกลายพันธุ์ MYD88 L265P (การกระตุ้นสัญญาณ Toll-like receptor อย่างต่อเนื่อง) แสดงให้เห็นว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนและการอยู่รอดของเซลล์เนื้องอก 3) การกลายพันธุ์นี้กระตุ้นวิถี NF-κB อย่างต่อเนื่อง รักษาสัญญาณการเพิ่มจำนวนของเซลล์เนื้องอก BTK (ไทโรซีนไคเนสชนิด Bruton) ยังอยู่ downstream ของวิถีนี้และเป็นเป้าหมายการรักษาที่น่าสนใจ
การพยากรณ์โรคของการทำงานของการมองเห็นมักจะค่อนข้างดีหากไม่มีการแทรกซึมของเซลล์เนื้องอกในจอประสาทตาหรือประสาทตา และไม่เกิดจอประสาทตาเสื่อมหรือประสาทตาเสื่อมจากการรักษาเช่นการฉายรังสี ในทางกลับกัน หากรอยโรคจอประสาทตากว้างขวางหรือเกิดซ้ำหลายครั้งทำให้จอประสาทตาฝ่อและเกิดแผลเป็นรวมถึงจอประสาทตา การทำงานของการมองเห็นจะลดลงอย่างมาก การมองเห็นลดลงจากประสาทตาฝ่อก็เกิดขึ้นบ่อยเช่นกัน
การพยากรณ์โรคการรอดชีวิตหลัง PCNSL นั้นรุนแรง ในกรณีที่เริ่มมีอาการในวัยสูงอายุ การพยากรณ์โรคยังคงไม่ดีในหลายกรณี แต่เคมีบำบัด MTX ขนาดสูงช่วยให้การพยากรณ์โรคการรอดชีวิตดีขึ้นกว่าในอดีต
การตรวจหาการกลายพันธุ์ MYD88 โดยใช้ cell-free DNA ในวุ้นตาและอารมณ์ขันน้ำกำลังได้รับความสนใจ มีรายงานว่าอัตราการตรวจพบสูงกว่า DNA ของเซลล์ประมาณ 30% และมีประสิทธิภาพแม้ในตัวอย่างที่เจือจางสูง 3) สามารถตรวจพบได้ในตัวอย่างอารมณ์ขันน้ำ ซึ่งคาดหวังให้เป็นเครื่องมือวินิจฉัยที่มีการรุกรานต่ำ ซึ่งอาจนำไปใช้ในกรณีที่การตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตาทำได้ยาก หรือเพื่อการตรวจพบการกลับเป็นซ้ำในระยะแรกระหว่างการติดตามผล
การศึกษาย้อนหลังโดย Liu และคณะ (2024) ในผู้ป่วย 51 รายพบว่าการใช้เคมีบำบัดทั่วร่างกายร่วมกับเคมีบำบัดในน้ำวุ้นตาอาจลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตา 2) ตารางการให้ยาที่เหมาะสมจำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าเพิ่มเติม
การฉีดแอนติบอดีต่อ CD20 (rituximab) เข้าในน้ำวุ้นตากำลังถูกศึกษาเพื่อประยุกต์ใช้กับ PIOL แต่ในปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและไม่รวมอยู่ในการรักษามาตรฐาน ยับยั้ง BTK (ibrutinib) แสดงประสิทธิภาพใน PCNSL ที่กลับเป็นซ้ำ/ดื้อต่อการรักษา และกำลังมีการวิจัยเพื่อพัฒนาไปสู่ PIOL ที่มีการกลายพันธุ์ MYD88 บวก
