มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในวุ้นตาและจอประสาทตาปฐมภูมิ (Primary Vitreoretinal Lymphoma; PVRL) เป็นเนื้องอกร้ายที่พบได้ยากซึ่งเกิดภายในลูกตา โดยเฉพาะในวุ้นตา จอประสาทตา และเยื่อบุผิวรับแสงของจอประสาทตา (RPE) จัดเป็นชนิดย่อยของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาทส่วนกลางปฐมภูมิ (PCNSL) และมากกว่า 95% ของกรณีมีชนิดเนื้อเยื่อเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ใหญ่กระจาย (DLBCL) 3, 4)
พบได้น้อยมาก โดยคิดเป็นสัดส่วนน้อยกว่า 1% ของเนื้องอกภายในลูกตาทั้งหมด 1) อายุที่เริ่มเป็นส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 50-70 ปี และผู้หญิงเป็นบ่อยกว่าผู้ชายประมาณสองเท่า 1) เมื่อเริ่มเป็น มักพบเป็นสองตาพร้อมกันถึง 80-90% และแม้เริ่มเป็นตาเดียว ก็มักลุกลามไปยังตาอีกข้างในระหว่างดำเนินโรค 1)
พบการแพร่กระจายเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางใน 60-90% ของผู้ป่วย ณ เวลาวินิจฉัยหรือระหว่างดำเนินโรค1, 3) การมีโรคทางระบบนี้ร่วมด้วยเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรค โดยมีอัตรารอดชีวิต 5 ปีน้อยกว่า 5% ซึ่งถือว่าไม่ดี1) ในทางกลับกัน การกลับเป็นซ้ำภายในตามักเกิดขึ้นภายในเฉลี่ย 3 ปีหลังการรักษาครั้งแรก1)
เนื่องจากมีลักษณะที่คล้ายคลึงกับม่านตาอักเสบ (uveitis) อย่างมาก จึงเป็นที่รู้จักในฐานะโรคตัวแทนของ “uveitis masquerade syndrome” และมีรายงานว่าต้องมีการผ่าตัดเฉลี่ย 2.1 ครั้งเพื่อยืนยันการวินิจฉัย 1)
เป็นโรคหายากที่คิดเป็นน้อยกว่า 1% ของเนื้องอกในลูกตาทั้งหมด1) เนื่องจากยากต่อการแยกจากม่านตาอักเสบ จำนวนการวินิจฉัยที่แท้จริงจึงมีน้อย และโอกาสพบในเวชปฏิบัติทางจักษุวิทยาก็จำกัด
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ที่พบบ่อยที่สุดคือตามัว (ประมาณ 90%) และเห็นจุดลอย (ประมาณ 30%)3) อาการดำเนินไปอย่างช้าๆ และเนื่องจากยากต่อการแยกทางคลินิกจากม่านตาอักเสบทั่วไป การวินิจฉัยจึงมักล่าช้า มีรายงานว่าการวินิจฉัยล่าช้าอาจนานถึง 21 เดือน3) ค่าเฉลี่ยการมองเห็นเมื่อมาพบครั้งแรกคือ 20/100 (เทียบเท่าการมองเห็นทศนิยม 0.2)3)
พบความขุ่นของวุ้นตาในเกือบทุกกรณี (100%) เมื่อวินิจฉัย3) ภายในความขุ่นมีเซลล์เนื้องอกขนาดใหญ่ลอยเป็นแนวเส้น (streaks) ซึ่งแตกต่างจากม่านตาอักเสบชนิดอักเสบทั่วไป1)
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา พบตะกอนหลายจุดสีขาวเหลืองใต้ชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาเป็นลักษณะเฉพาะ1) เมื่อรอยโรคดำเนินไป จะเกิดการสร้างเม็ดสีแบบลายจุดด่าง (leopard spotting) ที่เยื่อบุผิวเม็ดสี1)
อาการแสดงเมื่อเริ่มแรก
ความขุ่นของวุ้นตา: พบได้เกือบทุกกรณี (100%) มีลักษณะเฉพาะคือเซลล์เนื้องอกขนาดใหญ่เป็นเส้นๆ 3)
รอยโรคสีเหลือง-ขาวใต้เยื่อบุผิวรับแสง: สารสะสมสีเหลือง-ขาวหลายจุด อาจมีของเหลวใต้จอประสาทตาร่วมด้วย 1)
การสะสมเม็ดสีแบบลายเสือดาว: การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีที่มีลักษณะเฉพาะเนื่องจากการแทรกซึมของเนื้องอกเข้าไปในเยื่อบุผิวรับแสง 1)
คราบรูปดาวบนกระจกตา: สารสะสมที่ผิวด้านหลังของกระจกตา เป็นลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะต่อ PVRL 4)
อาการแสดงเมื่อกลับเป็นซ้ำ
สิ่งสะสมในจอประสาทตา: พบใน 47% ของการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งมากกว่าการเกิดครั้งแรก (7%) อย่างมีนัยสำคัญ 4)
การกลับเป็นซ้ำในตาข้างเดียว: 64.3% ของการกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นในตาข้างเดียว 4)
ความขุ่นในวุ้นตากลับมา: ความขุ่นที่หายไปหลังการรักษาครั้งแรกกลับมาเกิดขึ้นอีก
การแทรกซึมใต้จอประสาทตาแย่ลง: รอยโรคใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาขยายใหญ่ขึ้นหรือเกิดขึ้นใหม่
การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) และ/หรือการตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICGA) มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย โดยมีค่าทำนายผลบวก 89% และค่าทำนายผลลบ 85% ตามรายงาน 1)
ตะกอนรูปดาวที่กระจกตา (keratic precipitate) คือตะกอนที่เกิดขึ้นบนผิวด้านหลังของกระจกตา ซึ่งมีต้นกำเนิดจากเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือผลิตภัณฑ์จากการอักเสบ มีรายงานว่าเป็นลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะต่อ PVRL 4) และมีประโยชน์ในการแยกจากม่านตาอักเสบ อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถวินิจฉัยยืนยันได้จากตะกอนนี้เพียงอย่างเดียว
เซลล์เนื้องอกของ PVRL จัดอยู่ในประเภท DLBCL ชนิดเซลล์บีที่ถูกกระตุ้น กลไกระดับโมเลกุลของการเกิดโรคอธิบายโดยละเอียดในหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยา»
ภาวะกดภูมิคุ้มกัน (หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ การติดเชื้อเอชไอวี ฯลฯ) ถือเป็นปัจจัยเสี่ยง แต่โรคนี้ก็สามารถเกิดในผู้สูงอายุที่มีการทำงานของภูมิคุ้มกันปกติได้เช่นกัน
ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้สำหรับการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตาได้รับการระบุแล้ว: 4)
PVRL เป็นโรคที่เป็นตัวแทนของ “uveitis masquerade syndrome” โดยต้องใช้การผ่าตัดเฉลี่ย 2.1 ครั้งเพื่อยืนยันการวินิจฉัย 1) หากสงสัย PVRL ทางคลินิก ควรดำเนินการตรวจแบบรุกล้ำเพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัดโดยเร็ว
นี่คือการตรวจหลักในการวินิจฉัย เก็บตัวอย่างโดยการผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV) ด้วยเครื่องตัดความเร็วต่ำ 25G และใช้วิธีการตรวจหลายวิธีร่วมกันดังต่อไปนี้ 1)
ด้านล่างนี้คือความไวและความจำเพาะของวิธีการตรวจหลัก
| วิธีการตรวจ | ความไว | ความจำเพาะ |
|---|---|---|
| เซลล์วิทยา | 30-50% | สูง (ค่ารายงาน 1.0) 2) |
| โฟลว์ไซโตเมทรี | 88.0% 3) (รายงานอื่น 36% 2)) | 1.0 2) |
| PCR (การจัดเรียงใหม่ของ IgH) | 85.1%3) (รายงานอื่น 64%2)) | 1.02) |
วัดอินเตอร์ลิวคิน (IL)-10 และ IL-6 ในวุ้นตา (vitreous humor) หรืออารมณ์ขันในช่องหน้าตา (aqueous humor) หากอัตราส่วน IL-10/IL-6 เกิน 1.0 แสดงถึง PVRL อย่างมาก 1, 3)
ในการทบทวนของ Kaya M และคณะ ความไวของอัตราส่วน IL-10/IL-6 อยู่ที่ 89.4% 1) รายงานอื่นระบุว่าความไวและความจำเพาะของอัตราส่วนนี้อยู่ที่ประมาณ 75% 5)
ตรวจพบการกลายพันธุ์ MYD88 L265P ในประมาณ 70% ของทุกกรณี 3) ความไวในการตรวจหาการกลายพันธุ์มีแนวโน้มต่ำในผู้ป่วยอายุน้อย 4) และผลลบไม่สามารถตัดการวินิจฉัยออกได้
วิธีการใหม่ในการตรวจหาการกลายพันธุ์ของ MYD88 จาก DNA ที่ปราศจากเซลล์ในน้ำวุ้นตา โดยมีความไวสูงกว่าการตรวจทางเซลล์วิทยา (ประมาณ 30% สูงกว่า) 3)
ในกรณีที่มีรอยโรคใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา การเจาะเก็บของเหลวใต้จอประสาทตาด้วยเข็มขนาด 40G อาจมีประโยชน์ในบางราย มีรายงานความจำเพาะ 1.0 สำหรับการตรวจหาการจัดเรียงตัวใหม่ของ IgH ในขณะที่ความไวอยู่ระหว่าง 0.24 ถึง 0.64 ขึ้นอยู่กับวิธีการตรวจ 2)
จากประสบการณ์ในฮ่องกง มีรายงานว่าเกณฑ์การวินิจฉัยแบบผสมที่รวม 6 รายการ ได้แก่ การตรวจเซลล์วิทยา โฟลว์ไซโตเมทรี PCR อัตราส่วน IL-10/IL-6 การกลายพันธุ์ MYD88 และ cell-free DNA มีความไว 97.5% และความจำเพาะ 100% 3)
ความไวของการตรวจเซลล์วิทยาเพียงอย่างเดียวต่ำ คือ 30–50% 1) ดังนั้นจึงแนะนำให้รวมการตรวจหลายอย่าง เช่น การวัดอัตราส่วน IL-10/IL-6, โฟลว์ไซโตเมทรี และ PCR การกลายพันธุ์ MYD88 หากยังวินิจฉัยไม่ได้ ให้พิจารณาตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ เกณฑ์รวมหกองค์ประกอบรายงานความไว 97.5% 3)
การฉีดเมโธเทรกเซตเข้าแก้วตาเป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาเฉพาะที่ตา 3) ขนาดยา 400 ไมโครกรัมต่อครั้ง ดำเนินการในสามระยะ: การเหนี่ยวนำ การทำให้คงที่ และการบำรุงรักษา 1)
ด้านล่างนี้คือโปรโตคอลมาตรฐานสำหรับการฉีดเมโธเทรกเซตเข้าแก้วตา:
| ระยะ | ความถี่ | ระยะเวลา |
|---|---|---|
| ระยะเริ่มต้น | สัปดาห์ละ 2 ครั้ง | 4 สัปดาห์ |
| ระยะเสริม | สัปดาห์ละ 1 ครั้ง | 8-12 สัปดาห์ |
| ระยะบำรุงรักษา | เดือนละครั้ง | เป็นเวลา 9 เดือน |
ในระยะเหนี่ยวนำ มีรายงานว่าผู้ป่วย 98.5% หายเป็นปกติสมบูรณ์ อัตราการกลับเป็นซ้ำภายในตาอยู่ระหว่าง 2.5% ถึง 59.6% ขึ้นอยู่กับสถานพยาบาลและรายงาน 4)
การฉีดริตูซิแมบซึ่งเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ต้าน CD20 เข้าในน้ำวุ้นตา ใช้เป็นยาเสริมหรือทดแทน MTX มีรายงานอัตราการตอบสนอง 65% 4)
การฉายรังสีภายนอก (ปกติ 30-36 Gy) มีประสิทธิภาพต่อรอยโรคเฉพาะที่ตา แต่ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง เช่น ต้อกระจก จอประสาทตาเสื่อมจากการฉายรังสี และตาแห้ง
หากมีการลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง ให้เพิ่มเคมีบำบัดทั่วร่างกาย (เช่น methotrexate ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ) หรือการฉายรังสี อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยโดยรวมรายงานที่ 60.1 เดือน 4)
ใน PVRL ชนิดเดี่ยว บางครั้งจัดการด้วยการรักษาเฉพาะที่ตาเท่านั้น แต่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำในระบบประสาทส่วนกลาง ปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดต่อการกลับเป็นซ้ำคือการเป็นชนิดเดี่ยว โดยมีอัตราส่วนออดส์ 35.3 4) ดังนั้นการติดตามทางประสาทจักษุวิทยาและการประเมิน MRI ศีรษะเป็นระยะจึงจำเป็น
เซลล์เนื้องอกของ PVRL จัดอยู่ในประเภท DLBCL ชนิดเซลล์บีที่ถูกกระตุ้น (ABC) กลไกการเกิดโรคหลักคือการกระตุ้นวิถีสัญญาณ NF-κB อย่างต่อเนื่องเนื่องจากการกลายพันธุ์ MYD88 L265P
เกี่ยวกับสาเหตุที่เซลล์เนื้องอกสะสมเฉพาะในลูกตา ได้มีการเสนอสมมติฐานดังต่อไปนี้ 5)
IL-10 คือไซโตไคน์ที่ผลิตโดยเซลล์เนื้องอกเอง และทำหน้าที่เป็นปัจจัยออโตไครน์ที่ส่งเสริมการอยู่รอดและการเพิ่มจำนวนของเซลล์เนื้องอก เซลล์เนื้องอกแสดงเครื่องหมายของเซลล์บี เช่น CD19, CD20 และ CD22 5)
การกลายพันธุ์ MYD88 L265P เป็นการกลายพันธุ์แบบจุดในยีน MYD88 ซึ่งเข้ารหัสโปรตีนอะแดปเตอร์สัญญาณของตัวรับ TLR/IL-1 ทำให้ NF-κB ถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง ส่งเสริมการเจริญเติบโตและการอยู่รอดของเซลล์เนื้องอก ผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อยมักมีอัตราการกลายพันธุ์ต่ำกว่า บ่งชี้ว่าอาจมีกลไกการเกิดโรคอื่น 4)
วิธีการวินิจฉัยแบบรุกรานน้อยที่สุดที่ตรวจหาการกลายพันธุ์ MYD88 จาก cell-free DNA ในน้ำวุ้นลูกตากำลังได้รับความสนใจ มีรายงานความไวสูงกว่าการตรวจเซลล์วิทยาประมาณ 30% 3) และอาจทำให้สามารถวินิจฉัยได้แม้ในสถานการณ์ที่มีปริมาณตัวอย่างน้อย
มีการรายงานว่าการตรวจชิ้นเนื้อของเหลวใต้จอประสาทตาโดยใช้เข็ม 40G มีประโยชน์ในการวินิจฉัยในกรณีที่มีรอยโรคใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา 2)
Inami และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย PVRL หญิงอายุ 77 ปี ซึ่งการตรวจชิ้นเนื้อของเหลวใต้จอประสาทตาด้วยเข็ม 40G ยืนยันการจัดเรียงใหม่ของ IgH ที่เป็นบวก ความจำเพาะของเซลล์วิทยา โฟลว์ไซโตเมทรี และ AIGHR ทั้งหมดเท่ากับ 1.0 และความไวเท่ากับ 0.24, 0.36 และ 0.64 ตามลำดับ 2)
สูตรสามขั้นตอนปัจจุบัน (การชักนำ การทำให้คงที่ และการบำรุงรักษา) แตกต่างกันไปในแต่ละสถานพยาบาล และการกำหนดมาตรฐานของตารางการให้ยาที่เหมาะสมที่สุดเป็นหัวข้อวิจัย ช่วงกว้างของอัตราการกลับเป็นซ้ำภายในลูกตา (2.5–59.6%) 4) อาจสะท้อนถึงความหลากหลายของสูตรการรักษา
