Le myélome multiple (MM) est une maladie maligne caractérisée par la prolifération incontrôlée de plasmocytes producteurs d’immunoglobulines (Ig). Il représente environ 10 % des tumeurs malignes hématologiques, avec un âge médian au diagnostic de 65 à 70 ans. Il est plus fréquent chez les hommes de plus de 50 ans.
Le MM est une maladie systémique qui peut provoquer divers symptômes oculaires impliquant les paupières, l’iris, la cornée, la rétine, le nerf optique et le cerveau. Il existe deux mécanismes principaux des symptômes oculaires.
Infiltration directe : compression et destruction des structures intraoculaires et périoculaires par une tumeur à plasmocytes.
Hyperviscosité : augmentation de la viscosité sanguine due à une augmentation des immunoglobulines anormales. Provoque une stase et une occlusion du flux sanguin dans les vaisseaux rétiniens.
Les manifestations neuro-ophtalmologiques sont les plus fréquentes, observées chez environ 50 % des patients atteints de myélome multiple. L’infiltration orbitaire peut être un signe précoce du MM, ce qui permet à l’ophtalmologiste de détecter une maladie systémique. Sous traitement moderne, la survie médiane est d’environ 7 à 8 ans, mais elle se réduit à environ 3,6 ans en cas de syndrome d’hyperviscosité.
QÀ quelle fréquence les symptômes oculaires apparaissent-ils dans le myélome multiple ?
A
Les manifestations neuro-ophtalmologiques sont les complications oculaires les plus fréquentes du myélome multiple, observées chez environ 50 % des patients. Comme une infiltration orbitaire peut être le premier symptôme du MM, un bilan systémique est important en cas de symptômes oculaires inexpliqués.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
Incidence des complications oculaires associées à la maladie de Basedow de 2013 à 2018
De nombreux patients sont asymptomatiques au début, et même en l’absence de symptômes, de nombreuses complications oculaires peuvent être latentes. Lorsque les symptômes apparaissent, les suivants sont fréquents.
Diplopie : due à un trouble de la motilité oculaire causé par une atteinte des nerfs abducens et oculomoteur.
Douleur oculaire et sensation de pression : douleur due à une masse orbitaire ou à une destruction osseuse.
Les symptômes oculaires sont plus faciles à comprendre si on les divise en deux catégories : l’infiltration directe et l’hyperviscosité.
Signes d'infiltration directe
Orbite : Exophtalmie, augmentation de la pression intraoculaire, œdème papillaire, paralysie du nerf abducens. Peut s’accompagner de douleurs dues à la destruction osseuse.
Nerf optique, nerf oculomoteur, nerf abducens : L’infiltration nerveuse entraîne des troubles de la motilité oculaire, une diplopie, une ptose palpébrale et une baisse de l’acuité visuelle.
Chambre antérieure : L’infiltration de cellules tumorales peut donner un aspect de pseudo-hypopyon.
QQuelles sont les caractéristiques du fond d'œil dans la rétinopathie par hyperviscosité ?
A
Les signes caractéristiques sont une atteinte bilatérale, une dilatation et une tortuosité des veines rétiniennes (aspect en saucisse), et de multiples hémorragies punctiformes et en flammèches. Dans les cas avancés, un œdème papillaire et un décollement séreux de la rétine peuvent survenir. Il est important de différencier de la rétinopathie diabétique (avec exsudats durs) et de la rétinopathie hypertensive (principalement des hémorragies linéaires).
La cause fondamentale du myélome multiple est la prolifération incontrôlée des plasmocytes, et deux mécanismes principaux entraînent des symptômes oculaires.
Infiltration directe : la tumeur plasmocytaire comprime et détruit les structures environnantes.
Hyperviscosité : l’augmentation des immunoglobulines anormales élève la viscosité sanguine. Lorsque la viscosité dépasse 4 centipoises, des événements thrombotiques intraoculaires peuvent survenir.
Les facteurs de risque de développement du MM incluent l’exposition aux rayonnements ionisants, au benzène et aux herbicides. De plus, un état précurseur, la MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée), existe et évolue vers un MM à un taux d’environ 1 % par an.
Les symptômes systémiques comprennent la triade anémie, lombalgie et protéinurie, ainsi que l’hypercalcémie, l’insuffisance rénale, la susceptibilité aux infections, les lésions ostéolytiques et les fractures pathologiques.
QLes symptômes oculaires peuvent-ils être le premier signe d'un myélome multiple ?
A
L’infiltration orbitaire peut être le premier symptôme du MM, et un diagnostic ophtalmologique peut conduire à la découverte d’une maladie systémique. En présence de signes oculaires évocateurs d’une maladie systémique, tels que des modifications rétiniennes bilatérales ou une exophtalmie, il convient d’envisager activement une collaboration avec un hématologue.
Examen du fond d’œil et photographie du fond d’œil : détection des signes caractéristiques du MM tels que les hémorragies rétiniennes, la dilatation veineuse et l’œdème papillaire.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : détection des zones avasculaires dues à l’occlusion capillaire, retard de remplissage du colorant, diagnostic qualitatif des troubles de la perfusion. La dilatation des veines rétiniennes et les fuites des vaisseaux périphériques peuvent également être observées.
Le diagnostic du myélome multiple (MM) est principalement pris en charge par l’hématologie, mais il est important que l’ophtalmologiste connaisse les bases du bilan diagnostique.
Analyse d’urine : La présence de protéines de Bence Jones est importante pour le diagnostic. Réaliser une électrophorèse des protéines urinaires (UPEP) et une immunofixation sur urine de 24 heures.
Analyses sanguines : Détection d’une polyglobulie, d’une protéine M, d’une hypergammaglobulinémie. Numération formule sanguine complète, frottis sanguin périphérique, bilan métabolique de base.
Électrophorèse des protéines sériques (SPEP) et immunofixation : Détection de la protéine M, une immunoglobuline anormale.
Biopsie médullaire : Confirmation de la prolifération anormale des plasmocytes. Indispensable pour le diagnostic définitif.
Examen du système osseux : recherche de lésions ostéolytiques sur tout le squelette par radiographie.
Diagnostic différentiel des maladies systémiques : myélome indolent, MGUS, syndrome POEMS, plasmocytome solitaire, leucémie à plasmocytes, amylose AL.
Diagnostic différentiel des hémorragies du fond d’œil : distinguer de la rétinopathie diabétique (avec taches cotonneuses et exsudats durs) et de la rétinopathie hypertensive (hémorragies linéaires prédominantes). Le caractère bilatéral et les veines en forme de saucisse suggèrent une MM.
Chimiothérapie : classiquement, le melphalan était utilisé. Actuellement, l’association avec des stéroïdes ou la greffe de cellules souches hématopoïétiques est standard.
Thérapies ciblées : le bortézomib (inhibiteur du protéasome), le thalidomide (avec effet anti-angiogénique) et le lénalidomide (dérivé du thalidomide avec moins d’effets secondaires) sont utilisés.
Exemples de combinaisons de médicaments principaux :
Lénalidomide + dexaméthasone à faible dose
Bortézomib + dexaméthasone
Bortézomib + thalidomide + dexaméthasone
Vincristine + doxorubicine + dexaméthasone
Patients à faible risque : Melphalan + prednisone + thalidomide pendant 12 cycles, puis surveillance.
Patients à haut risque : après 2 à 4 cycles de traitement d’induction à base d’agents non alkylants, évaluer l’éligibilité à la greffe de moelle osseuse.
Myélome multiple asymptomatique : un traitement actif peut ne pas être nécessaire.
Plasmaphérèse (épuration sanguine) : réalisée en cas de syndrome d’hyperviscosité.
Autres soins de soutien : un traitement préventif de l’hypercalcémie, des maladies osseuses et des infections est également nécessaire.
Baisse de l’acuité visuelle due à une infiltration du nerf optique
7 à 20 gray (irradiation à haute dose)
Infiltration cellulaire conjonctivale : la chimiothérapie systémique est efficace.
Zone avasculaire rétinienne et ischémie rétinienne : réaliser une photocoagulation au laser en motif de pois (sous dilatation pupillaire) pour prévenir la néovascularisation rétinienne et l’hémorragie du vitré.
Traitement antiplaquettaire et anticoagulant : envisager en cas de dilatation et de tortuosité des veines rétiniennes ou d’aspect d’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
Vitrectomie : réalisée en cas d’absence de résorption spontanée de l’hémorragie du vitré.
Gestion conjointe : L’ophtalmologiste suspectant un myélome multiple oriente vers un hématologue. Il est important que l’ophtalmologiste évalue régulièrement les symptômes oculaires et communique étroitement avec le médecin interniste.
QQuel traitement ophtalmologique est administré pour les symptômes oculaires du myélome multiple ?
A
L’infiltration orbitaire est traitée par radiothérapie (20 à 40 gray). En cas de zones avasculaires rétiniennes associées à une rétinopathie par hyperviscosité, une photocoagulation au laser est réalisée pour prévenir les néovaisseaux et l’hémorragie du vitré. Si l’hémorragie du vitré ne se résorbe pas spontanément, une vitrectomie est pratiquée. En cas d’aspect d’occlusion veineuse rétinienne, un traitement anticoagulant est envisagé. Tous ces traitements sont effectués en collaboration avec l’hématologue.
Les plasmocytes se différencient des lymphocytes B et produisent des immunoglobulines. Les immunoglobulines sont composées de deux chaînes lourdes (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) et de deux chaînes légères (κ ou λ). Dans le myélome multiple, les niveaux d’IgG ou d’IgA sont généralement élevés.
Avec la progression de la maladie, les chaînes légères sont produites en excès par rapport aux chaînes lourdes. La surveillance du rapport κ/λ permet d’évaluer la gravité.
Infiltration directe : compression et destruction des structures environnantes par la formation tumorale. Protrusion oculaire due à la destruction osseuse orbitaire, diplopie due à la compression nerveuse et baisse de l’acuité visuelle.
Hyperviscosité : selon la loi de Poiseuille, la résistance à l’écoulement intravasculaire augmente proportionnellement à la viscosité. Lorsque la viscosité sanguine dépasse 4 centipoises, des événements thrombotiques intraoculaires peuvent survenir. L’augmentation de la viscosité sérique et les lésions endothéliales vasculaires dues aux protéines pathologiques sont les principales causes des lésions du fond d’œil.
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