المجموعة الأولى
نقص تنسج/غياب النوى الجذعية للدماغ: لا تتكون النوى الجذعية للدماغ بما في ذلك نواة العصب المبعد ونواة العصب الوجهي، أو تكون صغيرة بشكل ملحوظ.
متلازمة موبيوس
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي متلازمة موبيوس؟
Section titled “1. ما هي متلازمة موبيوس؟”متلازمة موبيوس (Möbius syndrome) هي مرض خلقي نادر يتميز بشلل عضلات الوجه غير التقدمي واضطراب حركة العين الأفقية، بسبب خلل خلقي في العصب القحفي السادس (العصب المبعد) والعصب القحفي السابع (العصب الوجهي). تُصنف ضمن متلازمات خلل التعصيب القحفي الخلقي (CCDDs)1).
يقدر معدل الإصابة بـ 1 لكل 50,000 إلى 500,000 ولادة. لا يوجد فرق بين الجنسين. معظم الحالات متفرقة، ولكن نادرًا ما تم الإبلاغ عن عائلات ذات وراثة سائدة. عادة ما يكون شلل العصب المبعد ثنائيًا، لكن قد يكون أحاديًا. إذا ترافق مع تشوهات في الأطراف، يُسمى متلازمة بولندا-موبيوس (Poland-Möbius syndrome).
من الناحية المرضية، يُلاحظ نقص تنسج أو ضمور في النوى العصبية لجذع الدماغ بما في ذلك نواة العصب المبعد. وفقًا للتصنيف المرضي للمعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية (NINDS)، تُقسم إلى المجموعات الأربع التالية.
المجموعة الثانية
تنكس الأعصاب الطرفية: يحدث فقدان وتنكس الخلايا العصبية في العصب الوجهي الطرفي بشكل رئيسي.
المجموعة الثالثة
نخر وتصلب النوى العصبية: بالإضافة إلى فقدان وتنكس الخلايا العصبية في نوى جذع الدماغ، يصاحبه تلف دقيق وتصلب.
المجموعة الرابعة
لا آفات في الأعصاب القحفية: لا توجد آفات واضحة في الأعصاب القحفية، وتكون الأعراض العضلية هي السائدة.
Q
ما مدى ندرة متلازمة موبيوس؟
A
إنه مرض نادر يُقدر حدوثه في 1 من كل 50,000 إلى 500,000 ولادة. لا يوجد فرق بين الجنسين، ومعظم الحالات تكون متفرقة ونادراً ما تكون وراثية، ولكن تم الإبلاغ عن عائلات نادرة ذات وراثة سائدة.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية (الشكاوى الرئيسية في مرحلة الرضاعة/الأعراض التي يلاحظها مقدمو الرعاية)
Section titled “الأعراض الذاتية (الشكاوى الرئيسية في مرحلة الرضاعة/الأعراض التي يلاحظها مقدمو الرعاية)”- الوجه القناعي: تعابير الوجه ضعيفة، وعدم القدرة على الابتسام. يحدث بسبب شلل عضلات الوجه الناتج عن شلل العصب الوجهي.
- الفم مفتوح باستمرار: بسبب ارتخاء عضلات الوجه، يصعب إغلاق الفم.
- سيلان اللعاب وصعوبة التغذية: غالباً ما يظهر كمشكلة في الرضاعة والتغذية خلال مرحلة الرضاعة.
- التمزق المفرط: قد يفيض الدمع بسبب عدم إغلاق الجفون بشكل كامل.
في كثير من الحالات، يتم التشخيص خلال مرحلة الرضاعة بناءً على ضعف الرضاعة، عدم إغلاق الجفون بالكامل، الوجه الشبيه بالقناع، ونقص تنسج اللسان.
العلامات السريرية (ما يؤكده الطبيب بالفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يؤكده الطبيب بالفحص)”اضطراب حركة العين
Section titled “اضطراب حركة العين”- اضطراب حركة العين الأفقي الثنائي: يتميز بعدم القدرة على الإبعاد. تبقى الحركة العمودية محفوظة1).
- معظم الحالات تظهر اضطراب حركة العين الأفقي الثنائي مع وضع العين في المنتصف. بعض الحالات تظهر فقط حولاً داخلياً ومحدودية في الإبعاد.
- نادراً ما تترافق الحالات مع اضطراب حركة العين العمودي.
شلل العصب الوجهي
Section titled “شلل العصب الوجهي”- الشتر الخارجي الشللي (paralytic ectropion): انقلاب الجفن السفلي إلى الخارج.
- العين الأرنبية (lagophthalmos): تعرض العين بسبب عدم إغلاق الجفون بالكامل.
- عدم إغلاق الجفون بالكامل: عدم إغلاق الجفون تماماً حتى أثناء النوم.
- الأعراض ثنائية الجانب في معظم الحالات، ولكن تم الإبلاغ عن حالات أحادية الجانب وغير متماثلة.
اضطرابات الأعصاب القحفية الأخرى
Section titled “اضطرابات الأعصاب القحفية الأخرى”فيما يلي آفات الأعصاب القحفية التي قد تترافق.
| العصب القحفي | الأعراض السريرية الناتجة عن الآفة |
|---|---|
| العصب القحفي الخامس (العصب ثلاثي التوائم) | اضطراب الإحساس الوجهي |
| العصب القحفي الثامن (العصب الدهليزي القوقعي) | فقدان السمع الحسي العصبي |
| العصب القحفي العاشر (العصب المبهم) | اضطراب البلع وعسر الكلام |
| العصب القحفي الثاني عشر (العصب تحت اللسان) | ضمور اللسان وعسر الكلام |
الشذوذات الجهازية المصاحبة
Section titled “الشذوذات الجهازية المصاحبة”- تشوهات الأطراف: حنف القدم، انعدام الأصابع، قصر الأصابع، ارتفاق الأصابع، تقفع المفاصل، البتر الخلقي
- تشوهات الوجه والفم: ثنية الموق، تدلي الجفن، تشوه الأذن الخارجية، صغر الفك، ارتفاع الحنك، ضمور اللسان أو نقص تنسجه، شق الحنك، الشفة المشقوقة
- أخرى: فقدان السمع، ضمور العضلات، اضطراب التنسيق الحركي والتوازن
- تأخر النمو العقلي: قد يصاحب بعض الحالات تأخر في النمو العقلي.
Q
هل تصبح العيون غير قادرة على الحركة تمامًا في متلازمة موبيوس؟
A
تتأثر حركة العين الأفقية، بينما تبقى الحركة الرأسية (لأعلى ولأسفل) محفوظة1). تختلف شدة الحالة بين الأفراد، حيث تتراوح من حالات تقييد الإبعاد فقط إلى فقدان كامل للحركة الأفقية للعين.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”تم اقتراح عدة فرضيات حول مسببات متلازمة موبيوس، ويُعتقد أنها متعددة العوامل وليست ناتجة عن سبب واحد.
- النظرية الوعائية: يحدث فقدان تدفق الدم إلى المنطقة الحدودية لجذع الدماغ (منطقة حدودية ضعيفة الإمداد الدموي) حيث توجد نوى العصبين القحفيين السادس والسابع أثناء نمو الجنين، مما يؤدي إلى تطور غير مناسب للأعصاب القحفية.
- طفرة جين PLXND1: يرمز لبروتين بليكسين D1، وهو بروتين مستقبل غشائي يشارك في تكوين الأوعية الدموية للجهاز العصبي وهجرة وتكاثر الخلايا العصبية الحركية. يُشتبه في ارتباطه بمتلازمة موبيوس1).
- طفرة جين ECEL1: تم الإبلاغ عن أن طفرات الجين الذي يرمز لإنزيم تحويل الإندوثيلين الشبيه 1 (ECEL1) تسبب تشوهات في توجيه محور العصب المبعد1). تظهر طفرات C760R وG607S أنماطًا ظاهرية متشابهة عبر آليات جزيئية مختلفة (شذوذ توطين البروتين وتحلل mRNA).
- التعرض للمواد المسخية: تم الإبلاغ عن التعرض للكوكايين والإرغوتامين والبنزوديازيبينات والميزوبروستول والثاليدومايد خلال الثلث الأول من الحمل. يُعتقد أنها تسبب نقص تروية مؤقت في جذع الدماغ، مما يؤدي إلى نخر نوى الأعصاب القحفية.
- طفرة جين HOXA1: يرمز لعامل نسخ ضروري لتشكيل الدماغ الخلفي. تؤدي الطفرات المتماثلة لفقدان الوظيفة إلى متلازمة تشمل متلازمة دوان الثنائية، وفقدان السمع الحسي العصبي، وضعف عضلات الوجه، ونقص التهوية المركزي، وتشوهات وعائية، وإعاقة ذهنية1).
- الآليات المرضية لاضطرابات التنسج القحفي العصبي (CCDDs): الآليتان الرئيسيتان هما: (أ) شذوذ في تخصص الخلايا العصبية بسبب خلل في عوامل النسخ اللازمة لتشكيل جذع الدماغ، و(ب) خلل في نمو وتوجيه محاور الأعصاب القحفية1).
من الناحية المرضية، يُلاحظ نقص تنسج أو ضمور في نوى جذع الدماغ بما في ذلك نواة العصب المبعد. غالبًا ما تكون متفرقة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات وراثية سائدة.
Q
هل سبب متلازمة موبيوس وراثي؟
A
معظم الحالات متفرقة، والمرض غير قابل للتوريث بسهولة. تم اقتراح عدة فرضيات مسببة بما في ذلك طفرات جينات PLXND1 وECEL1 والتعرض للمواد المسخية في بداية الحمل. نادرًا ما توجد تقارير عن حالات عائلية ذات وراثة سائدة، ولكن حتى الحالات العائلية غالبًا لا تستوفي معايير التشخيص الكاملة1).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يتم تشخيص متلازمة موبيوس بشكل أساسي سريريًا. لا توجد حاليًا معايير تشخيصية عالمية موحدة.
نقاط التشخيص
Section titled “نقاط التشخيص”- يشكل الجمع بين اضطراب الحركة الأفقية للعينين (عدم القدرة على الإبعاد) وشلل عضلات الوجه جوهر التشخيص.
- من المهم التفريق بين شلل العصب القحفي المنفرد (خاصة شلل العصب السادس المنفرد).
- في آفات الجسر، يمر العصب السابع بالقرب من نواة العصب السادس، لذلك هناك أساس تشريحي لارتباط شلل العصب السادس بشلل العصب السابع2).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”فيما يلي الأمراض التفريقية النموذجية.
| المرض | نقطة التفريق |
|---|---|
| متلازمة دوان | ضعف الإبعاد + تراجع مقلة العين وتضيق الشق الجفني عند التقريب. أحادي الجانب بنسبة 82%، أكثر شيوعًا في العين اليسرى. لا يصاحبه شلل وجهي. |
| CFEOM (التليف العضلي الخارجي الخلقي) | تدلي الجفن + ضعف الارتفاع هو السائد1). ضعف الحركة الأفقية ليس عرضًا رئيسيًا. |
| HGPPS (شلل النظرة الأفقية + الجنف المترقي) | عدم القدرة على الإبعاد والتقريب ولكن بدون تراجع مقلة العين1). يتميز بارتباطه بالجنف. |
التصوير
Section titled “التصوير”- التصوير بالرنين المغناطيسي: يُستخدم لتقييم شكل جذع الدماغ. مفيد لتأكيد نقص تنسج أو ضمور نوى جذع الدماغ واستبعاد التشوهات العصبية الأخرى2).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”لا يوجد علاج شافٍ. يركز العلاج على تخفيف الأعراض حسب الحالة، ويتطلب تعاونًا متعدد التخصصات بين طب العيون والجراحة التجميلية وطب الأسنان.
إعادة بناء الوجه
Section titled “إعادة بناء الوجه”- نقل العضلة الرقيقة (gracilis muscle transfer): عملية جراحية تهدف إلى استعادة وظيفة عضلات الوجه. تُجرى لتمكين تعابير الوجه مثل الابتسامة. تتطلب التعاون مع الجراحة التجميلية.
إدارة العين
Section titled “إدارة العين”الأولوية القصوى هي منع تلف القرنية الناتج عن عدم إغلاق الجفن بسبب شلل العصب الوجهي.
- رأب الجفن المؤقت (temporary tarsorrhaphy): يُجرى كتدخل مبكر لجفاف العين وانخفاض معدل الرمش. يمنع تعرض القرنية بسبب الأرنبية (lagophthalmos) أو عدم إغلاق الجفن.
- جراحة تصحيح انقلاب الجفن (ectropion)، ورفع منتصف الوجه (midface lift)، وتصحيح تراجع الجفن (lid retraction correction): قد تكون فعالة في بعض الحالات.
- الدموع الاصطناعية ومراهم العين: تُستخدم باستمرار لحماية القرنية.
جراحة الحول
Section titled “جراحة الحول”بالنسبة للحول الداخلي (esotropia)، فإن تراجع العضلة المستقيمة الإنسية الثنائي (bilateral medial rectus recession) هو الخيار الأول. كجراحة إضافية، يمكن اختيار تقصير العضلة المستقيمة الوحشية (lateral rectus resection) أو نقل العضلة المستقيمة العمودية (vertical rectus transposition) حسب الحاجة.
- يميل العديد من جراحي العيون إلى النظر بعناية في العلاج الجراحي.
- الهدف من الجراحة هو اختفاء الرؤية المزدوجة في الوضع الأمامي وضمان مجال رؤية أحادي مزدوج، لكن قد تبقى الرؤية المزدوجة في النظر الجانبي الشديد 2).
- نظرًا لعدم ثبات النتائج بعد الجراحة، يتم النظر بعناية في الخيارات الجراحية.
الجوانب النفسية والسلوكية
Section titled “الجوانب النفسية والسلوكية”- يعاني العديد من المرضى من التحيز والتنمر بسبب صعوبة التواصل عبر تعابير الوجه.
- يوصى بالعلاج السلوكي. الدعم في التواصل والدعم النفسي مهمان.
Q
هل يمكن استعادة الابتسامة في متلازمة موبيوس؟
A
قد يؤدي نقل العضلة الرقيقة (gracilis muscle transfer) إلى استعادة وظيفة عضلات الوجه والسماح بالابتسام. يتطلب التعاون مع الجراحة التجميلية، ولا ينطبق على جميع الحالات.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”يُفهم الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة موبيوس في إطار CCDDs. آليات الحدوث الرئيسية هي التاليتان 1).
(أ) اضطراب تخصص الخلايا العصبية
يحدث اضطراب في التعبير المتسلسل لعوامل النسخ اللازمة لتشكيل نمط جذع الدماغ، مما يؤدي إلى اختفاء نوى حركية عصبية محددة (نوى CN6 و CN7). في هذه الآلية، لا يتشكل “الخريطة” التطورية لجذع الدماغ نفسها، مما يؤدي إلى غياب النوى المستهدفة.
(ب) اضطراب نمو وتوجيه المحاور العصبية
توجد الخلايا العصبية، لكن محاور الأعصاب القحفية لا تستطيع الوصول إلى العضلات المستهدفة. قد يحدث توجيه خاطئ (misrouting) مما يؤدي إلى تعصيب عضلات مختلفة عن المعتاد.
جين PLXND1 وجين ECEL1 والمرض
Section titled “جين PLXND1 وجين ECEL1 والمرض”يشفر جين PLXND1 بروتين مستقبل الغشاء بليكسين D1، ويشارك في تكوين الأوعية الدموية للجهاز العصبي وهجرة الخلايا العصبية الحركية وتكاثرها 1). يُقترح ارتباطه بمتلازمة موبيوس.
بالنسبة لطفرات جين ECEL1 (إندوثيلين-تحويل إنزيم شبيه 1)، أظهرت نماذج الفئران ما يلي 1).
- طفرة C760R: يتركز البروتين في جسم الخلية بدلاً من المحور العصبي، مما يؤدي إلى توقف العصب المبعد وتشوه مساره.
- طفرة G607S: يؤدي التحلل الوسيط بالهراء (NMD) إلى انخفاض شديد في كمية البروتين، مما يسبب نفس النمط الظاهري.
PLXND1 وECEL1 هما جينان مستقلان، وقد تم الإبلاغ عن طفرات C760R وG607S كطفرات في جين ECEL1.
ضعف منطقة مستجمعات المياه في جذع الدماغ
Section titled “ضعف منطقة مستجمعات المياه في جذع الدماغ”تقع نوى العصب القحفي السادس والسابع في منطقة مستجمعات المياه في جذع الدماغ (منطقة حدودية ذات إمداد وعائي ضعيف)، مما يجعلها عرضة بشكل خاص لنقص التروية. يمكن أن يؤدي نقص التروية المؤقت الناتج عن المواد المسخية أو التشوهات الوعائية إلى نخر هذه النوى العصبية.
نظرًا للعلاقة التشريحية التي يمر فيها العصب السابع بالقرب من نواة العصب السادس في الجسر، فإن كلا العصبين عرضة للتلف في وقت واحد 2).
أفاد MacKinnon et al. (2014) أن معظم حالات متلازمة موبيوس تكون متفرقة، وأن الحالات العائلية غالبًا لا تستوفي المعايير التشخيصية الكاملة (قد تظهر فقط بشلل وجهي دون شلل العصب المبعد) 1).
كما تم اقتراح احتمال وجود صلة باعتلالات الأنابيب الدقيقة (tubulinopathies)، حيث تم الإبلاغ عن عائلات مصابة بشلل وجهي ثنائي سائد وراثيًا، وتدلي الجفن، وخلل وظيفي في الحنك الرخو والبلعوم 1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”تحليل وظيفي لجين ECEL1
Section titled “تحليل وظيفي لجين ECEL1”يتقدم التحليل الوظيفي للجينات المرتبطة بـ CCDD بما في ذلك ECEL1 وPLXND1. من خلال توضيح تشوهات توجيه المحاور العصبية في نماذج الفئران، يتعمق فهم الأساس الجيني لـ CCDDs بما في ذلك متلازمة موبيوس 1).
أفاد Nagata et al. (2017) أن طفرتي C760R وG607S في ECEL1 تسببان من خلال آليات جزيئية مختلفة (شذوذ توطين البروتين وتحلل mRNA) كلتاهما تؤديان إلى تشوهات في توجيه محور العصب المبعد 1).
التقدم في تحديد الجينات المسببة لـ CCDDs
Section titled “التقدم في تحديد الجينات المسببة لـ CCDDs”يتواصل تحديد الجينات المسببة لـ CCDDs، وتستمر الأبحاث نحو فهم التنوع الجيني والآليات المرضية لمتلازمات الشذوذ الخلقي للأعصاب القحفية بما فيها متلازمة موبيوس 1).
الارتباط باعتلالات الأنابيب الدقيقة
Section titled “الارتباط باعتلالات الأنابيب الدقيقة”هناك اقتراحات بأن نطاق اعتلالات الأنابيب الدقيقة (tubulinopathies) قد يمتد ليشمل CCDDs، ومن المتوقع أن توضح الدراسات الجينية المستقبلية ذلك بالتفصيل 1).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”-
Whitman MC. Axon guidance deficits cause cranial nerve dysinnervation disorders (CCDDs). Annu Rev Vis Sci. 2020;6:819-842.
-
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.