اختبار الخطوات الثلاث (يُسمى أيضًا اختبار باركس-بيلشوفسكي ثلاثي الخطوات أو اختبار باركس-هلفستون ثلاثي الخطوات) هو طريقة تشخيصية لتحديد العضلة العمودية الدوارة المصابة بالشلل في الحول الرأسي المكتسب. وصفه بيلشوفسكي لأول مرة في عام 1935، ثم نظمه ونشره مارشال إم باركس لاحقًا.
باستخدام اختبار التغطية، يتم قياس مقدار الانحراف في الوضع الأولي والنظر الجانبي وإمالة الرأس، ويتم تضييق نطاق العضلات المرشحة تدريجيًا عبر ثلاث خطوات. في الممارسة السريرية، هو الأكثر فائدة لتشخيص شلل العضلة المائلة العلوية (العصب البكري)، ولكنه ينطبق أيضًا على شلل العضلة المائلة السفلية والعضلات المستقيمة العمودية الأقل شيوعًا. كما يساعد في التمييز بين الانحراف العمودي المنفصل وأنواع الحول الرأسي الأخرى.
شلل العضلة المائلة العلوية هو السبب الأكثر شيوعًا للحول الرأسي. من بين أنواع الحول الرأسي، يعتبر شلل العصب القحفي الرابع (العصب البكري) النوع الأكثر شيوعًا، حيث يُقدر معدل الإصابة السنوي بـ 6.3 حالة لكل 100,000 شخص 1). العصب البكري لديه أطول مسار داخل الجمجمة بين الأعصاب القحفية، وهو العصب القحفي الوحيد الذي يخرج من الجزء الظهري لجذع الدماغ، مما يجعله عرضة للتلف المكتسب.
صُمم هذا الاختبار لتشخيص شلل عضلة عمودية واحدة. في حالة وجود عدة عضلات مشلولة أو حول مقيد، تقل موثوقيته.
تقل الموثوقية في حالة شلل متزامن لعدة عضلات عمودية، أو الحول المقيد، أو الانحراف العمودي المنفصل، أو وجود تاريخ جراحة سابقة للعضلات العمودية. كما أن الوهن العضلي الوبيل وانحراف سكيو يمكن أن يسببا نتائج إيجابية كاذبة.
في شلل العضلات المائلة العمودية (خاصة العضلة المائلة العلوية) تظهر الأعراض التالية.
يُصنف شلل العضلة المائلة العلوية (السبب الأكثر شيوعًا لشلل العضلات المائلة العمودية) إلى ثلاثة أنواع. تشمل عوامل الخطر إصابات الرأس والتقدم في العمر (عدم تعويض الخلقي) 1).
خلقي
تشوه العضلة المائلة العلوية: يحدث بسبب نقص تنسج وتر العضلة المائلة العلوية أو شذوذ في موضع الارتكاز. في أكثر من 70% من الحالات، يكون العصب البكري مفقودًا.
الشكوى الرئيسية هي الصعر: يظهر إمالة الرأس نحو الجانب السليم منذ الطفولة، ويحافظ على الرؤية الثنائية بوضع الرأس غير الطبيعي، لذا فإن معدل الحول الوظيفي منخفض.
لا شفاء ذاتي: بعد تأكيد التشخيص، يتم النظر في الجراحة.
تعويضي غير كافٍ
تفاقم خلقي: شلل خلقي خفيف لا يستطيع الحفاظ على الاندماج البصري مع التقدم في العمر، فيصبح ظاهرًا.
عمر البداية: غالبًا ما يبدأ في العشرينات والثلاثينات من العمر مع شفع عمودي. نادرًا ما يُلاحظ شفع دوراني.
دليل التفريق: يمكن تأكيد الصعر من صور الطفولة المبكرة. يتميز بعرض اندماج واسع (10-15 منشور).
مكتسب
رضحي: السبب الأكثر شيوعًا. يمكن أن يكون ثنائيًا عند التعرض لصدمة في منتصف الرأس إلى قمة الرأس، مثل حوادث الدراجات النارية.
إقفاري: يترافق مع ارتفاع ضغط الدم والسكري وفرط شحميات الدم. تتحسن معظم الحالات تلقائيًا خلال 2-6 أشهر.
أخرى: التهاب الأوعية الدموية المرتبط بأمراض الكولاجين، استسقاء الرأس، التهاب الدماغ، ورم الدماغ، الهربس النطاقي، ومضاعفات بعد جراحة الجمجمة.
يقارن التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب بين شذوذ ارتباط العضلة المائلة العلوية ودرجة نقص تنسج العضلة. في الحالات الخلقية، يكون شذوذ العضلة شديدًا ويكون شد العضلة المائلة العلوية رخوًا في اختبار الجر. إذا أمكن تأكيد الصعر في صور الطفولة المبكرة، فهذا يشير إلى الحالة الخلقية (تعويضية غير كافية). في الحالات المكتسبة، يكون ارتباط العضلة المائلة العلوية طبيعيًا بشكل أساسي.
يُستخدم المنشور لقياس انحراف العين في الوضع الأولي والنظر الجانبي وإمالة الرأس. يمكن قياس الانحرافات الصغيرة باستخدام المنشور وقضيب مادوكس أو المرشح الأحمر.
فيما يلي ملخص لكل خطوة من خطوات اختبار باركس ثلاثي الخطوات.
| الخطوة | محتوى التقييم | العضلات المحتملة المستهدفة |
|---|---|---|
| الخطوة 1 | أي عين هي الأعلى في الحول الرأسي | عضلتا خفض العين الأعلى + عضلتا رفع العين الأسفل (إجمالي 4 عضلات) |
| الخطوة 2 | أي من النظر إلى اليمين أو اليسار يزيد الحالة؟ | تضييق من 4 عضلات إلى عضلتين |
| الخطوة 3 | أي من إمالة الرأس إلى اليمين أو اليسار يزيد الحالة؟ | تحديد عضلة واحدة من عضلتين |
في الوضع الأولي (النظر للأمام مباشرة)، يتم تحديد أي عين تعاني من الحول العلوي. العضلات الخافضة للعين المصابة بالحول العلوي (العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة العلوية) أو العضلات الرافعة للعين المصابة بالحول السفلي (العضلة المستقيمة العلوية والعضلة المائلة السفلية) هي المرشحة للشلل. في هذه المرحلة، يتم تضييق نطاق العضلات من 8 عضلات دوارة عمودية إلى 4 عضلات.
يتم تحديد ما إذا كان الحول العلوي يزداد عند النظر إلى اليمين أو اليسار. بناءً على اتجاه عمل كل عضلة دوارة عمودية (الاتجاه الذي يكون فيه التأثير الرئيسي أقصى ما يمكن)، يتم تضييق نطاق العضلات الأربع المتبقية من الخطوة 1 إلى عضلتين لهما التأثير المناسب في النظر الجانبي.
يتم تحديد ما إذا كان الحول العلوي يزداد عند إمالة الرأس إلى اليمين أو اليسار. عند إمالة الرأس، تعمل العضلات المدورة للداخل والعضلات المدورة للخارج، مما يسمح في النهاية بتحديد العضلة المشلولة من بين العضلتين المتبقيتين.
العضلة التي تظهر في جميع الخطوات الثلاث هي العضلة المشلولة. إذا لم يمكن تحديد العضلة، فاعتبر احتمال وجود انحراف انزلاقي.
في الحالات التالية، قد تكون نتائج اختبار الخطوات الثلاث إيجابية كاذبة أو أقل موثوقية.
هذا اختبار لتحديد مقدار الدوران بالإضافة إلى الاختبار ثلاثي الخطوات. يُستخدم عدستين من قضبان مادوكس بألوان مختلفة (أحمر وأبيض).
عند وضع قضبان مادوكس عموديًا، تظهر خطوط أفقية. في العين المصابة بدوران خارجي، يُرى الخط مائلًا. يُدار العدسة حتى يصبح الخطان متوازيين، ويُقاس مقدار واتجاه الانحراف الدوراني.
يشير الدوران الخارجي الذي يتجاوز 10 درجات إلى شلل العصب البكري الثنائي. هذا اختبار ذاتي، وله عيب أن النتائج قد تختلف باختلاف الفاحص.
هذا اختبار إضافي للتمييز بين انحراف سكيو (انحراف رأسي ناتج عن فوق نوى) والحول الرأسي الناتج عن أسباب أخرى. يحدث انحراف سكيو بسبب عدم توازن المدخلات الدهليزية إلى نوى حركة العين، لذا ينخفض الانحراف عند الاستلقاء بسبب تغير متجه الجاذبية.
تُعتبر النتيجة إيجابية إذا انخفض الانحراف الرأسي بنسبة 50% أو أكثر عند الانتقال من الوقوف إلى الاستلقاء. تبلغ حساسية هذا الاختبار لانحراف سكيو 80% ونوعيته 100% 1). ومع ذلك، في انحراف سكيو الحاد (خلال شهرين من البداية)، لا يكون هذا الانخفاض ثابتًا، مما يقلل من الموثوقية 1). في شلل العصب البكري أو الحول التقييدي، لا يُلاحظ فرق كبير بين الوقوف والاستلقاء.
مع مراعاة احتمالية وجود انحراف سكيو، يتم إضافة اختبار الوقوف-الاستلقاء. كما أن فحص ضمور العضلة المائلة العلوية ووجود العصب البكري بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي، وتقييم حركات العين التفصيلي باستخدام اختبار هيس الأحمر-الأخضر أو منظار الحول الكبير مفيد. كما يلزم استبعاد الوهن العضلي الوبيل واعتلال العين الدرقي.
يتم وصف علاج شلل العضلة المائلة العلوية (بشكل رئيسي شلل العضلة المائلة العلوية) الذي تم تحديده بواسطة اختبار الخطوات الثلاث. الرؤية المزدوجة، الوضع التعويضي للرأس (قد يصاحبه ألم في الرقبة)، وإجهاد العين هي أسباب العلاج1). أهداف العلاج هي تحسين حدة البصر، وتحسين الرؤية الثنائية، وتصحيح الوضع غير الطبيعي للرأس.
فيما يلي معايير اختيار التقنية الجراحية.
| الحالة | التقنية الموصى بها |
|---|---|
| زاوية الحول صغيرة | إضعاف العضلة المائلة السفلية (استئصال جزئي أو إرجاع) |
| حول علوي يتجاوز 15 درجة في الوضع الأولي للنظر | إضعاف العضلة المائلة السفلية + إضافة جراحة على عضلات أخرى |
| شفع دوراني فقط | تقديم الجزء الأمامي من العضلة المائلة العلوية (طريقة هارادا-إيتو) |
| شفع دوراني رئيسي مكتسب | إرجاع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة + تحريكها أنفياً |
تشمل خيارات الجراحة الإضافية: رفع العضلة المائلة العلوية، إرجاع العضلة المستقيمة العلوية، إرجاع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة، وتقديم العضلة المائلة السفلية. مقدار تصحيح الانحراف الدوراني الخارجي بواسطة إزاحة العضلة المستقيمة السفلية أنفياً هو حوالي 6-7 درجات لكل بطن عضلي.
نظرًا لاحتمال الشفاء التلقائي، يُراقب المريض باستخدام العلاج التحفظي مثل النظارات المنشورية لمدة 6 أشهر كقاعدة عامة. إذا استمرت الرؤية المزدوجة في الوضع الأساسي للعين بعد 6 أشهر، يصبح التدخل الجراحي مناسبًا. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.
تعتمد الخطوة 3 من اختبار الخطوات الثلاث (اختبار إمالة الرأس لبيلشوفسكي) على آلية الحركة الدورانية التعويضية في المنعكس الدهليزي العيني.
عند إمالة الرأس إلى جانب واحد، يرسل الجهاز الحجري نبضات إلى العضلات خارج العين لتعويض الدوران. على سبيل المثال، عند إمالة الرأس إلى اليمين، تدور العين اليمنى داخليًا بفعل العضلة المائلة العلوية اليمنى والعضلة المستقيمة العلوية اليمنى، بينما تدور العين اليسرى خارجيًا بفعل العضلة المائلة السفلية اليسرى والعضلة المستقيمة السفلية اليسرى.
في الحالة الطبيعية، تلغي تأثيرات العضلة المائلة العلوية الخافضة والعضلة المستقيمة العلوية الرافعة بعضها البعض، لذلك لا يحدث انحراف رأسي للعين. ومع ذلك، إذا كانت العضلة المائلة العلوية مشلولة، فإن القوة المعاكسة للعضلة المستقيمة العلوية الرافعة تُفقد، مما يؤدي إلى ارتفاع العين المصابة عند إمالة الرأس إلى الجانب المصاب، ويزداد الحول العلوي.
عند إمالة الرأس إلى الجانب غير المصاب، لا يتم تحفيز العضلة المائلة العلوية للعين المصابة، وبالتالي يقل أو يختفي الانحراف. هذا المبدأ هو أساس اختبار إمالة الرأس لبيليشوفسكي.
تنشأ العضلة المائلة العلوية في عمق الحجاج، وتغير مسارها عند البكرة في الجزء الأمامي من الحجاج، وتلتصق بالصلبة على الجانب الصدغي للعضلة المستقيمة العلوية. يرتبط وتر العضلة المائلة العلوية بشكل واسع يشبه المروحة، حيث تتحكم الألياف الخلفية بشكل رئيسي في حركة النظر للأسفل، بينما تتحكم الألياف الأمامية بشكل رئيسي في الحركة الدورانية الداخلية. هذا التقسيم الوظيفي هو الأساس النظري للتقنيات الجراحية (مثل طريقة هارادا-إيتو).
تقع نواة العصب البكري في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط، وتجري الألياف العصبية ظهريًا لتعبر إلى الجانب المقابل في الدُويْسَة النخاعية الأمامية، ثم تمر عبر الجيب الكهفي لتصل إلى الحجاج عبر الشق الحجاجي العلوي. منطقة العبور في الدُويْسَة النخاعية الأمامية معرضة للإصابة بالصدمات، وهذا هو الآلية الشائعة لشلل العصب البكري الثنائي الرضحي.
انحراف سكيو هو انحراف رأسي للعين ناتج عن آفات فوق النوى في جذع الدماغ أو المخيخ. يحدث بسبب عدم توازن المدخلات الدهليزية القوقعية إلى النوى الحركية للعين. قد يُظهر اختبار الخطوات الثلاث نمطًا مشابهًا لشلل العضلة المائلة العلوية، لكنه يختلف عن شلل العصب البكري بوجود صعر في جهة العين المرتفعة ودوران داخلي للعين. يتناقص الانحراف عند الاستلقاء بسبب تغير متجه الجاذبية، وهو أساس اختبار الوقوف-الاستلقاء.
اختبار الخطوات الثلاث هو المعيار الذهبي لتشخيص شلل العضلات المائلة العمودية، لكن الدراسات الحديثة أثارت تساؤلات حول حساسيته.
في دراسة شملت 50 حالة مع دليل مؤكد على ضمور العضلة المائلة العلوية بالرنين المغناطيسي، فشل اختبار الخطوات الثلاث في اكتشاف 30% من حالات شلل العضلة المائلة العلوية. وذكر أن اثنتين فقط من الخطوات الثلاث كانت إيجابية في كثير من الأحيان.
في دراسة أخرى، تم تحليل الحساسية بناءً على وجود أو عدم وجود العصب البكري المؤكد بالرنين المغناطيسي. من بين 166 حالة، كانت حساسية اختبار الخطوات الثلاث لتشخيص شلل العضلة المائلة العلوية الأحادي 75%.
يُشار إلى أن اختبار الخطوات الثلاث الإيجابي لا يعني بالضرورة شلل العضلات المائلة العمودية. يمكن أن تسبب تقلص العضلة المستقيمة العمودية، وشلل عضلات عمودية متعددة، والانحراف العمودي المنفصل، وجراحة العضلات العمودية السابقة، وانحراف الانحراف، والوهن العضلي الوبيل، والانحراف العمودي غير الشللي الصغير المرتبط بالحول الأفقي إيجابية كاذبة. كما تم الإبلاغ عن أن تشوهات بكرة العين يمكن أن تساهم في إيجابية اختبار باركس ثلاثي الخطوات.
لمواجهة التحدي المتمثل في التباين بين الفاحصين في الاختبارات الذاتية بجانب السرير (اختبار الزجاج الأحمر واختبار قضيب مادوكس المزدوج)، يجري تطوير اختبار زجاج أحمر محوسب لتحديد كمية الرؤية المزدوجة وتحديد موقعها.
على الرغم من أن اختبار الخطوات الثلاث لا يزال الطريقة التشخيصية السريرية القياسية، إلا أن التشخيص التفريقي للحول الرأسي واسع النطاق، مما يستدعي تقييمًا شاملاً يجمع بين التصوير التشخيصي مثل التصوير بالرنين المغناطيسي.
