Xét nghiệm ba bước (còn gọi là Xét nghiệm ba bước Parks-Bielschowsky hoặc Xét nghiệm ba bước Parks-Helveston) là một phương pháp chẩn đoán để xác định cơ thẳng đứng xoay nào bị liệt trong lác đứng mắc phải. Lần đầu tiên được Bielschowsky mô tả vào năm 1935, sau đó được Marshall M. Parks hệ thống hóa và phổ biến.
Sử dụng nghiệm pháp che mắt, độ lệch được đo ở tư thế nhìn thẳng, nhìn sang bên và nghiêng đầu, và các cơ nghi ngờ được thu hẹp dần qua ba bước. Trong thực hành lâm sàng, xét nghiệm này hữu ích nhất để chẩn đoán liệt cơ chéo trên (thần kinh ròng rọc), nhưng cũng có thể áp dụng cho liệt cơ chéo dưới và các cơ thẳng đứng hiếm gặp hơn. Nó cũng giúp phân biệt lệch đứng phân ly với các loại lác đứng khác.
Liệt cơ chéo trên là nguyên nhân phổ biến nhất của lác đứng. Trong số các lác đứng, liệt dây thần kinh sọ IV (thần kinh ròng rọc) là loại phổ biến nhất, với tỷ lệ mới mắc hàng năm được báo cáo là 6,3 ca trên 100.000 người 1). Thần kinh ròng rọc có đường đi trong sọ dài nhất trong số các dây thần kinh sọ và là dây thần kinh sọ duy nhất thoát ra từ mặt lưng của thân não, do đó dễ bị tổn thương mắc phải.
Xét nghiệm này được thiết kế để chẩn đoán liệt một cơ đứng đơn lẻ. Nếu có nhiều cơ bị liệt hoặc lác hạn chế, độ tin cậy sẽ giảm.
Độ tin cậy giảm nếu có liệt đồng thời nhiều cơ đứng, lác hạn chế, lệch đứng phân ly, hoặc tiền sử phẫu thuật cơ đứng trước đó. Nhược cơ và lệch skew cũng có thể gây ra kết quả dương tính giả.
Trong liệt cơ chéo đứng (đặc biệt là cơ chéo trên), các triệu chứng sau đây xuất hiện.
Liệt cơ chéo trên (nguyên nhân phổ biến nhất của liệt cơ chéo đứng) được phân loại thành ba loại. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chấn thương đầu và lão hóa (mất bù bẩm sinh) 1).
Bẩm sinh
Bất thường cơ chéo trên: Do giảm sản gân cơ chéo trên hoặc bất thường bám gân. Trong hơn 70% trường hợp, dây thần kinh ròng rọc bị thiếu.
Triệu chứng chính là vẹo cổ: Từ thời thơ ấu, đầu nghiêng về bên lành, duy trì thị giác hai mắt bằng tư thế đầu bất thường, do đó tần suất nhược thị thấp.
Không tự khỏi: Sau khi chẩn đoán xác định, xem xét chỉ định phẫu thuật.
Mất bù
Nặng thêm bẩm sinh: Liệt nhẹ bẩm sinh không duy trì được dung hợp khi lão hóa, trở nên rõ rệt.
Tuổi khởi phát: Thường khởi phát ở độ tuổi 20-30 với song thị dọc. Hiếm khi nhận thấy song thị xoay.
Dấu hiệu phân biệt: Có thể xác nhận vẹo cổ qua ảnh thời thơ ấu. Biên độ dung hợp rộng (10-15 lăng kính) là đặc trưng.
Mắc phải
Chấn thương: Nguyên nhân phổ biến nhất. Có thể xảy ra hai bên khi có va đập vào đường giữa đến đỉnh đầu, như tai nạn xe máy.
Thiếu máu cục bộ: Liên quan đến tăng huyết áp, tiểu đường và tăng lipid máu. Hầu hết tự cải thiện trong 2-6 tháng.
Khác: Viêm mạch collagen, não úng thủy, viêm não, u não, herpes zoster và biến chứng sau phẫu thuật nội sọ.
MRI/CT so sánh bất thường bám của cơ chéo trên và mức độ giảm sản cơ. Trong trường hợp bẩm sinh, bất thường cơ nặng và sức căng cơ chéo trên lỏng lẻo trong nghiệm pháp kéo. Nếu có thể xác nhận tật vẹo cổ từ ảnh thời thơ ấu, điều này gợi ý trường hợp bẩm sinh (mất bù). Trong trường hợp mắc phải, bám của cơ chéo trên về cơ bản là bình thường.
Sử dụng lăng kính để định lượng độ lệch mắt ở tư thế nhìn thẳng, nhìn sang bên và nghiêng đầu. Độ lệch nhỏ có thể đo bằng lăng kính và thanh Maddox hoặc bộ lọc đỏ.
Dưới đây là tóm tắt từng bước trong xét nghiệm ba bước Parks.
| Bước | Nội dung đánh giá | Các cơ nghi ngờ được thu hẹp |
|---|---|---|
| Bước 1 | Mắt nào bị lác lên | 2 cơ hạ của mắt lác lên + 2 cơ nâng của mắt lác xuống (tổng 4 cơ) |
| Bước 2 | Nhìn sang phải hay sang trái làm tăng cường? | Thu hẹp từ 4 cơ xuống 2 cơ |
| Bước 3 | Nghiêng đầu sang phải hay sang trái làm tăng cường? | Xác định 1 cơ từ 2 cơ |
Ở tư thế nhìn thẳng (nhìn chính diện), xác định mắt nào bị lác trên. Các cơ hạ của mắt lác trên (cơ thẳng dưới và cơ chéo trên) hoặc các cơ nâng của mắt lác dưới (cơ thẳng trên và cơ chéo dưới) là ứng cử viên cho cơ bị liệt. Ở bước này, từ 8 cơ xoay dọc, thu hẹp xuống còn 4 cơ.
Xác định lác trên tăng khi nhìn sang phải hay sang trái. Dựa trên hướng tác động của mỗi cơ xoay dọc (hướng mà tác động chính là tối đa), từ 4 cơ còn lại ở bước 1, thu hẹp xuống còn 2 cơ có tác động tương ứng khi nhìn sang bên.
Xác định lác trên tăng khi nghiêng đầu sang phải hay sang trái. Khi nghiêng đầu, các cơ xoay trong và xoay ngoài hoạt động, do đó từ 2 cơ còn lại, có thể xác định cuối cùng cơ bị liệt.
Cơ xuất hiện ở cả ba bước là cơ bị liệt. Nếu không thể xác định được cơ, hãy xem xét khả năng lệch trục.
Trong các tình trạng sau, kết quả xét nghiệm ba bước có thể dương tính giả hoặc độ tin cậy giảm.
Đây là xét nghiệm để định lượng thành phần xoay ngoài xét nghiệm ba bước. Sử dụng hai thấu kính thanh Maddox có màu khác nhau (đỏ và trắng).
Khi đặt thanh Maddox theo chiều dọc, sẽ thấy các đường ngang. Ở mắt có xoay ngoài, đường này được cảm nhận là xiên. Xoay thấu kính cho đến khi hai đường song song, đo độ lớn và hướng của lệch xoay.
Xoay ngoài trên 10 độ gợi ý liệt dây thần kinh ròng rọc hai bên. Đây là xét nghiệm chủ quan và có nhược điểm là kết quả có thể thay đổi tùy theo người khám.
Đây là xét nghiệm bổ sung để phân biệt lệch skew (lệch dọc do nguồn gốc trên nhân) với lác dọc do nguyên nhân khác. Lệch skew xảy ra do mất cân bằng đầu vào từ cơ quan tiền đình đến các nhân vận nhãn, do đó lệch giảm khi nằm ngửa vì thay đổi vectơ trọng lực.
Kết quả dương tính nếu lệch dọc giảm 50% trở lên khi chuyển từ đứng sang nằm ngửa. Độ nhạy đối với lệch skew được báo cáo là 80% và độ đặc hiệu là 100% 1). Tuy nhiên, trong lệch skew cấp tính (trong vòng 2 tháng khởi phát), sự giảm này không ổn định, làm giảm độ tin cậy 1). Trong liệt dây thần kinh ròng rọc hoặc lác hạn chế, không có sự khác biệt đáng kể giữa tư thế đứng và nằm ngửa.
Cân nhắc khả năng lệch skew, thêm nghiệm pháp đứng-nằm. Ngoài ra, kiểm tra teo cơ chéo trên và sự hiện diện của thần kinh ròng rọc bằng MRI, cũng như đánh giá chi tiết vận động mắt bằng nghiệm pháp Hess đỏ-xanh hoặc synoptophore rất hữu ích. Cũng cần loại trừ nhược cơ và bệnh mắt do tuyến giáp.
Mô tả điều trị cho liệt cơ thẳng đứng xoay được xác định bằng nghiệm pháp ba bước (chủ yếu là liệt cơ chéo trên). Song thị, tư thế đầu bù trừ (có thể kèm đau cổ), và mỏi mắt là cơ sở điều trị1). Mục tiêu điều trị là cải thiện thị lực, cải thiện thị giác hai mắt và điều chỉnh tư thế đầu bất thường.
Tiêu chí lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật được trình bày dưới đây.
| Tình trạng | Kỹ thuật được khuyến nghị |
|---|---|
| Góc lác nhỏ | Làm yếu cơ chéo dưới (cắt bỏ một phần hoặc đặt lùi) |
| Lác trên 15 độ ở tư thế nhìn thẳng | Làm yếu cơ chéo dưới + phẫu thuật bổ sung cơ khác |
| Chỉ song thị xoay | Chuyển trước phần trước cơ chéo trên (phương pháp Harada-Ito) |
| Mắc phải, song thị xoay là chính | Lùi sau cơ thẳng dưới mắt lành + di chuyển về phía mũi |
Các lựa chọn phẫu thuật bổ sung bao gồm: gấp cơ chéo trên, lùi cơ thẳng trên, lùi cơ thẳng dưới của mắt lành, và di chuyển cơ chéo dưới ra trước. Mức độ điều chỉnh lệch xoay ngoài bằng di chuyển cơ thẳng dưới về phía mũi là khoảng 6-7 độ mỗi bụng cơ.
Do có khả năng tự lành, về nguyên tắc, bệnh nhân được theo dõi bằng điều trị bảo tồn như kính lăng kính trong 6 tháng. Nếu song thị ở tư thế nhìn thẳng vẫn tồn tại sau 6 tháng, phẫu thuật sẽ được chỉ định. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
Bước 3 của xét nghiệm ba bước (Xét nghiệm nghiêng đầu Bielschowsky) dựa trên cơ chế chuyển động xoay bù trừ trong phản xạ tiền đình-mắt.
Khi đầu nghiêng về một bên, hệ thống tai thông báo gửi xung động đến các cơ ngoại nhãn để bù trừ cho sự xoay. Ví dụ, khi đầu nghiêng sang phải, mắt phải xoay vào trong do tác động của cơ chéo trên phải và cơ thẳng trên phải, trong khi mắt trái xoay ra ngoài do tác động của cơ chéo dưới trái và cơ thẳng dưới trái.
Trong trạng thái bình thường, tác dụng hạ thấp của cơ chéo trên và tác dụng nâng lên của cơ thẳng trên triệt tiêu lẫn nhau, do đó không xảy ra lệch dọc của nhãn cầu. Tuy nhiên, nếu cơ chéo trên bị liệt, lực đối kháng với tác dụng nâng lên của cơ thẳng trên bị mất, khiến mắt bị bệnh bị nâng lên khi nghiêng đầu về phía bị bệnh, và tình trạng lác trên tăng lên.
Khi nghiêng đầu về phía không bị bệnh, cơ chéo trên của mắt bị bệnh không được kích thích, do đó độ lệch giảm hoặc biến mất. Nguyên lý này là cơ sở của thử nghiệm nghiêng đầu Bielschowsky.
Cơ chéo trên bắt nguồn từ sâu trong hốc mắt, đổi hướng tại ròng rọc ở phía trước hốc mắt, và bám vào củng mạc ở phía thái dương của cơ thẳng trên. Gân cơ chéo trên bám rộng như hình quạt, trong đó các sợi sau chủ yếu điều khiển động tác nhìn xuống, còn các sợi trước chủ yếu điều khiển động tác xoay trong. Sự phân chia chức năng này là cơ sở lý thuyết cho các kỹ thuật phẫu thuật (như phương pháp Harada-Ito).
Nhân thần kinh ròng rọc nằm ở mặt lưng của não giữa, các sợi thần kinh chạy về phía lưng và bắt chéo sang bên đối diện ở màng tủy trước, sau đó đi qua xoang hang và vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên. Vùng bắt chéo ở màng tủy trước dễ bị tổn thương do chấn thương, và đây là cơ chế thường gặp của liệt thần kinh ròng rọc hai bên do chấn thương.
Lệch skew là lệch dọc của mắt do tổn thương trên nhân ở thân não hoặc tiểu não. Xảy ra do mất cân bằng đầu vào từ cơ quan tiền đình đến các nhân vận nhãn. Xét nghiệm ba bước có thể cho thấy mô hình tương tự liệt cơ chéo trên, nhưng khác với liệt thần kinh ròng rọc ở chỗ có vẹo cổ về phía mắt bị lệch lên và xoay trong của nhãn cầu. Độ lệch giảm khi nằm ngửa do thay đổi vectơ trọng lực, đó là nguyên lý của xét nghiệm đứng-nằm.
Xét nghiệm ba bước là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán liệt cơ chéo đứng, nhưng các nghiên cứu gần đây đã đặt câu hỏi về độ nhạy của nó.
Trong một nghiên cứu trên 50 trường hợp có bằng chứng chắc chắn về teo cơ chéo trên trên MRI, xét nghiệm ba bước đã không phát hiện được 30% trường hợp liệt cơ chéo trên. Người ta báo cáo rằng thường chỉ có hai trong ba bước là dương tính.
Một nghiên cứu khác đã phân tích độ nhạy dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của dây thần kinh ròng rọc được xác nhận bằng MRI. Trong số 166 trường hợp, độ nhạy chẩn đoán của xét nghiệm ba bước đối với liệt cơ chéo trên một bên là 75%.
Cần lưu ý rằng xét nghiệm ba bước dương tính không nhất thiết có nghĩa là liệt cơ chéo đứng. Co cứng cơ thẳng đứng, liệt nhiều cơ đứng, lệch dọc phân ly, phẫu thuật cơ đứng trước đó, lệch skew, nhược cơ, và lệch dọc không liệt nhỏ liên quan đến lác ngang có thể gây ra dương tính giả. Ngoài ra, bất thường ròng rọc hốc mắt cũng được báo cáo là có thể góp phần gây ra xét nghiệm Parks ba bước dương tính.
Để giải quyết thách thức về sự khác biệt giữa các người khám trong các xét nghiệm chủ quan tại giường (xét nghiệm kính đỏ và xét nghiệm thanh Maddox đôi), một xét nghiệm kính đỏ vi tính hóa đang được phát triển để định lượng và định vị song thị.
Mặc dù xét nghiệm ba bước vẫn là phương pháp chẩn đoán lâm sàng tiêu chuẩn, nhưng chẩn đoán phân biệt lác đứng rất rộng, đòi hỏi đánh giá toàn diện kết hợp với chẩn đoán hình ảnh như MRI.
