آزمون سه مرحلهای (که همچنین به نام آزمون سه مرحلهای پارکس-بیلشوفسکی یا آزمون سه مرحلهای پارکس-هلوستون شناخته میشود) یک روش تشخیصی برای شناسایی عضله مایل عمودی فلج شده در استرابیسموس عمودی اکتسابی است. این آزمون اولین بار در سال ۱۹۳۵ توسط بیلشوفسکی توصیف شد و بعداً توسط مارشال ام. پارکس نظاممند و رایج گردید.
با استفاده از تست پوشش (تست انسداد)، میزان انحراف در وضعیت اولیه نگاه، نگاه جانبی و خم شدن سر اندازهگیری میشود و در سه مرحله عضلات کاندید به تدریج محدود میشوند. در عمل بالینی، این روش برای تشخیص فلج عضله مایل فوقانی (عصب تروکلئر) بسیار مفید است، اما برای فلج نادرتر عضله مایل تحتانی یا عضلات راست عمودی نیز قابل استفاده است. همچنین به تمایز بین انحراف عمودی تفکیکی (DVD) و سایر استرابیسمهای عمودی کمک میکند.
فلج عضله مایل فوقانی شایعترین علت استرابیسم عمودی است. در میان انواع استرابیسم عمودی، فلج عصب چهارم جمجمهای (عصب تروکلئر) شایعترین نوع است و میزان بروز سالانه آن ۶.۳ مورد در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر گزارش شده است1). عصب تروکلئر طولانیترین مسیر داخل جمجمهای را در میان اعصاب جمجمهای دارد و تنها عصب جمجمهای است که از پشت ساقه مغز خارج میشود، بنابراین در معرض آسیبهای اکتسابی قرار دارد.
این آزمون برای تشخیص فلج یک عضله عمودی طراحی شده است. در صورت وجود چند عضله فلج یا استرابیسموس محدودکننده، قابلیت اطمینان آن کاهش مییابد.
در صورت فلج همزمان چند عضله عمودی، استرابیسموس محدودکننده، انحراف عمودی تفکیکی، یا سابقه جراحی قبلی عضلات عمودی، قابلیت اطمینان کاهش مییابد. میاستنی گراویس و انحراف اسکیو نیز از علل مثبت کاذب هستند.
فلج عضلات مایل عمودی (به ویژه فلج عضله مایل فوقانی) علائم زیر را نشان میدهد.
فلج عضله مایل فوقانی (شایعترین علت فلج عمودی-چرخشی) به سه نوع زیر تقسیم میشود. عوامل خطر شامل ضربه به سر و افزایش سن (جبرانناپذیری مادرزادی) گزارش شدهاند1).
مادرزادی
ناهنجاری مورفولوژیک عضله مایل فوقانی: ناشی از هیپوپلازی یا ناهنجاری اتصال تاندون عضله مایل فوقانی است. در بیش از ۷۰٪ موارد، عصب تروکلئر وجود ندارد.
شکایت اصلی تورتیکولی است: از دوران کودکی، سر به سمت سالم متمایل است و برای حفظ دید دوچشمی در وضعیت غیرطبیعی سر، شیوع آمبلیوپی پایین است.
بدون بهبود خودبهخود: پس از تأیید تشخیص، گزینههای جراحی بررسی میشوند.
جبرانناپذیری
تشدید مادرزادی: فلج خفیف مادرزادی به دلیل افزایش سن قادر به حفظ همجوشی نبوده و آشکار میشود.
سن شروع: معمولاً در دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی با دوبینی عمودی (بالا و پایین) شروع میشود. دوبینی چرخشی نادر است.
نکات کلیدی برای تشخیص افتراقی: در عکسهای دوران کودکی میتوان تورتیکولی (کجی گردن) را مشاهده کرد. دامنه وسیع همجوشی (۱۰ تا ۱۵ پریسم) مشخصه آن است.
اکتسابی
تروماتیک : شایعترین علت است. ضربه به خط وسط سر تا ناحیه تاج سر در تصادفات موتورسیکلت ممکن است باعث دوطرفه شدن آن شود.
ایسکمیک: همراه با فشار خون بالا، دیابت و چربی خون بالا رخ میدهد. در بسیاری از موارد طی ۲ تا ۶ ماه بهبود خودبهخودی پیدا میکند.
سایر موارد: واسکولیت ناشی از بیماریهای کلاژن عروقی، هیدروسفالی، آنسفالیت، تومور مغزی، هرپس زوستر و عوارض پس از جراحی داخل جمجمه.
در MRI/CT، ناهنجاری محل اتصال عضله مایل فوقانی و درجه هیپوپلازی عضله مقایسه میشود. در نوع مادرزادی، ناهنجاری عضله شدید است و در تست کشش، شلی عضله مایل فوقانی مشاهده میشود. اگر در عکسهای دوران کودکی تورتیکولی تأیید شود، نشاندهنده نوع مادرزادی (نارسایی جبرانی) است. در نوع اکتسابی، اتصال عضله مایل فوقانی اساساً طبیعی است.
برای اندازهگیری انحراف چشم در وضعیت اولیه، نگاه جانبی و خم شدن سر از منشور استفاده میشود. انحرافات کوچک را میتوان با منشور و میله مادوکس یا فیلتر قرمز اندازهگیری کرد.
خلاصهای از مراحل هر گام در آزمون سه مرحلهای در زیر ارائه شده است.
| گام | محتوای ارزیابی | عضلات کاندیدای محدود شده |
|---|---|---|
| مرحله 1 | کدام چشم دچار هایپرتروپی است | دو عضله پایینآورنده چشم هایپرتروپ + دو عضله بالاآورنده چشم هیپوتروپ (مجموعاً 4 عضله) |
| گام ۲ | در کدام جهت (نگاه به راست یا چپ) تشدید میشود | کاهش از ۴ عضله به ۲ عضله |
| مرحله ۳ | کج شدن سر به کدام طرف (راست یا چپ) باعث تشدید میشود؟ | شناسایی یک عضله از بین دو عضله |
در نگاه اولیه (روبرو) مشخص میشود که کدام چشم دچار هایپرتروپی (بالا قرار گرفتن چشم) است. عضله پایینآورنده چشم بالاتر (رکتوس تحتانی یا مایل فوقانی) یا عضله بالابرنده چشم پایینتر (رکتوس فوقانی یا مایل تحتانی) میتوانند کاندید عضله فلج باشند. در این مرحله، از بین ۸ عضله عمودی چرخشی، به ۴ عضله محدود میشود.
تعیین میشود که هایپرتروپی در نگاه به راست یا نگاه به چپ تشدید میشود. بر اساس جهت عملکرد هر یک از عضلات عمودی چرخشی (جهتی که عملکرد اصلی در آن حداکثر است)، از بین ۴ عضله باقیمانده در مرحله ۱، به ۲ عضله که در نگاه جانبی عملکرد مربوطه را دارند، محدود میشود.
تعیین میشود که آیا هایپرتروپی با کج کردن سر به راست یا چپ تشدید میشود. با کج کردن سر، عضلات چرخاننده داخلی و خارجی فعال میشوند، بنابراین از بین دو عضله باقیمانده، عضله فلج نهایی شناسایی میشود.
عضلهای که در هر سه مرحله به عنوان کاندید مطرح شده است، عضله فلج است. اگر نتوان عضله را مشخص کرد، احتمال انحراف اسکیو را در نظر بگیرید.
در شرایط زیر، نتیجه آزمایش سه مرحلهای مثبت کاذب میشود یا قابلیت اطمینان آن کاهش مییابد.
این آزمایش برای تعیین کمیت مؤلفه چرخشی علاوه بر آزمایش سه مرحلهای انجام میشود. از دو لنز مادوکس میلهای با رنگهای مختلف (قرمز و سفید) استفاده میشود.
میله مادوکس به صورت عمودی قرار میگیرد تا یک خط افقی دیده شود. در چشمهایی که چرخش خارجی دارند، این خط به صورت مورب درک میشود. لنز را میچرخانیم تا دو خط موازی شوند و اندازه و جهت انحراف چرخشی اندازهگیری میشود.
چرخش خارجی بیش از 10 درجه نشاندهنده فلج دوطرفه عصب تروکلئار است. این یک آزمون ذهنی است و نتایج آن بسته به معاینهکننده متفاوت است که یک نقطه ضعف محسوب میشود.
این یک آزمایش اضافی برای افتراق انحراف اسکیو (انحراف عمودی چشم با منشأ هستهای فوقهستهای) از استرابیسم عمودی ناشی از علل دیگر است. از آنجایی که انحراف اسکیو ناشی از عدم تعادل ورودی اندامهای اُتولیت به هستههای حرکتی چشم است، تغییر بردار گرانش در وضعیت خوابیده به پشت باعث کاهش انحراف میشود.
اگر انحراف عمودی هنگام تغییر از وضعیت ایستاده به خوابیده به پشت ۵۰٪ یا بیشتر کاهش یابد، نتیجه آزمایش مثبت در نظر گرفته میشود. حساسیت این تست برای اسکیو دوِریشن ۸۰٪ و ویژگی آن ۱۰۰٪ گزارش شده است1). با این حال، در اسکیو دوِریشن حاد (در عرض دو ماه از شروع علائم)، این کاهش به طور پایدار مشاهده نمیشود و قابلیت اطمینان کاهش مییابد1). در فلج عصب تروکلئار یا استرابیسموس محدودکننده، تفاوت معنیداری بین وضعیت ایستاده و خوابیده به پشت مشاهده نمیشود.
با توجه به احتمال انحراف اسکیو، تست ایستاده-خوابیده اضافه میشود. همچنین بررسی آتروفی عضله مایل فوقانی و وجود عصب تروکلئر با MRI، و ارزیابی دقیق حرکات چشم با تست HESS قرمز-سبز یا ارتوپتوسکوپ بزرگ مفید است. رد کردن میاستنی گراویس و بیماری چشم تیروئیدی نیز ضروری است.
درمان فلج عضلات مایل عمودی (عمدتاً فلج عضله مایل فوقانی) که با تست سه مرحلهای شناسایی شده است، شرح داده میشود. دوبینی، وضعیت جبرانی سر (که ممکن است با درد گردن همراه باشد) و خستگی چشم مبنای درمان را تشکیل میدهند1). هدف درمان، دید خوب، دید دوچشمی خوب و بهبود وضعیت غیرطبیعی سر است.
معیارهای انتخاب روش جراحی در زیر آورده شده است.
| پاتولوژی | روش جراحی توصیهشده |
|---|---|
| اگر زاویه استرابیسم کوچک باشد | ضعیفسازی عضله مایل تحتانی (رزکسیون جزئی یا عقبگذاری) |
| هایپرتروپی بیش از 15 درجه در وضعیت اولیه نگاه | ضعیفسازی عضله مایل تحتانی + جراحی اضافی بر روی سایر عضلات |
| فقط دوبینی چرخشی | جابجایی قدامی بخش قدامی عضله مایل فوقانی (روش هارادا-ایتو) |
| اکتسابی با چرخش دوگانه به عنوان علامت اصلی | جابجایی خلفی عضله راست تحتانی چشم سالم + جابجایی به سمت بینی |
گزینههای جراحی اضافی شامل تاخوردگی عضله مایل فوقانی، عقببردن عضله راست فوقانی، عقببردن عضله راست تحتانی چشم سالم، و جابهجایی قدامی عضله مایل تحتانی است. میزان اصلاح انحراف چرخشی خارجی با جابهجایی بینیای عضله راست تحتانی حدود ۶ تا ۷ درجه به ازای هر شکم عضله است.
از آنجایی که احتمال بهبود خودبهخودی وجود دارد، اصولاً به مدت ۶ ماه با درمانهای محافظهکارانه مانند عینک منشوری تحت نظر گرفته میشود. اگر پس از ۶ ماه همچنان دوبینی در وضعیت اولیه چشم باقی بماند، جراحی اندیکاسیون دارد. برای جزئیات به بخش «روشهای درمانی استاندارد» مراجعه کنید.
مرحله سوم آزمون سه مرحلهای (آزمایش کج کردن سر بیلشوفسکی) بر اساس مکانیسم حرکت چرخشی جبرانی در رفلکس دهلیزی-چشمی است.
هنگامی که سر به یک طرف خم میشود، سیستم اُتولیتی (سنگ گوش) تکانههایی را به عضلات خارج چشمی میفرستد که چرخش را جبران میکنند. برای مثال، در خم شدن سر به راست، چشم راست توسط عضلات مایل فوقانی راست و راست فوقانی راست به داخل میچرخد و چشم چپ توسط عضلات مایل تحتانی چپ و راست تحتانی چپ به خارج میچرخد.
در حالت طبیعی، اثر پایینکشنده عضله مایل فوقانی و اثر بالاکشنده عضله راست فوقانی یکدیگر را خنثی میکنند، بنابراین انحراف عمودی چشم رخ نمیدهد. اما در صورت فلج عضله مایل فوقانی، نیروی مقابلهکننده با اثر بالاکشنده عضله راست فوقانی از بین میرود، بنابراین هنگام خم کردن سر به سمت مبتلا، چشم مبتلا به سمت بالا میچرخد و هایپرتروپی افزایش مییابد.
در کج کردن سر به سمت غیر مبتلا، عضله مایل فوقانی چشم مبتلا تحریک نمیشود، بنابراین انحراف کاهش یافته یا از بین میرود. این اصل اساس آزمون کج کردن سر بیلشوفسکی است.
عضله مایل فوقانی از عمق کاسه چشم شروع شده، مسیر خود را در قرقره جلویی داخل کاسه چشم تغییر میدهد و در سمت گیجگاهی عضله راست فوقانی به صلبیه متصل میشود. تاندون عضله مایل فوقانی به صورت بادبزنی و گسترده متصل میشود؛ الیاف خلفی عمدتاً وظیفه پایینآوردن کره چشم و الیاف قدامی عمدتاً وظیفه چرخش داخلی را بر عهده دارند. این تقسیمبندی عملکردی مبنای نظری روشهای جراحی (مانند روش هارادا-ایتو) است.
هسته عصب تروکلئار در قسمت پشتی مغز میانی قرار دارد و رشتههای عصبی به سمت پشتی رفته، در والم مغزی قدامی به طرف مقابل عبور میکنند، سپس از سینوس کاورنوس عبور کرده و از طریق شکاف فوقانی کاسه چشم وارد حفره چشم میشوند. ناحیه عبور در والم مغزی قدامی به راحتی در اثر ضربه آسیب میبیند و این مکانیسم شایع فلج دوطرفه عصب تروکلئار تروماتیک است.
انحراف اسکیو یک جابجایی عمودی چشم ناشی از ضایعات فوقهستهای در ساقه مغز یا مخچه است. این حالت از عدم تعادل ورودی اندامهای اُتولیت به هستههای حرکتی چشم ناشی میشود. ممکن است در تست سه مرحلهای الگویی مشابه فلج مایل فوقانی نشان دهد، اما با فلج عصب تروکلئر تفاوت دارد زیرا در سمت هایپرتروپی، تورتیکولی ایجاد میشود و چشم چرخش داخلی دارد. در وضعیت خوابیده به پشت، بردار گرانش تغییر میکند و انحراف کاهش مییابد که اساس تست ایستاده-خوابیده است.
آزمون سه مرحلهای استاندارد طلایی برای تشخیص فلج عضلات مایل چرخشی است، اما تحقیقات اخیر حساسیت آن را زیر سوال بردهاند.
در مطالعهای روی ۵۰ بیمار با شواهد قطعی از آتروفی عضله مایل فوقانی در MRI، مشخص شد که تست سه مرحلهای قادر به تشخیص ۳۰٪ موارد فلج عضله مایل فوقانی نبوده است. گزارش شده که اغلب تنها دو مرحله از سه مرحله مثبت بودهاند.
در مطالعهای دیگر، حساسیت بر اساس وجود یا عدم وجود عصب تروکلئر تأیید شده با MRI تحلیل شد. از 166 مورد، حساسیت تشخیصی تست سه مرحلهای برای فلج یک طرفه عضله مایل فوقانی 75% بود.
اشاره شده است که حتی اگر تست سه مرحلهای مثبت باشد، لزوماً به معنای فلج عضله مایل عمودی نیست. انقباض عضله راست عمودی، فلج چند عضله عمودی، انحراف عمودی تفکیکی، جراحی قبلی عضلات عمودی، انحراف اسکیو، میاستنی گراویس، و انحراف عمودی غیرفلجی کوچک مرتبط با استرابیسم افقی میتوانند علل مثبت کاذب باشند. همچنین گزارش شده است که ناهنجاری قرقره مداری میتواند یکی از علل مثبت شدن تست سه مرحلهای پارکس باشد.
برای مقابله با چالش تغییرپذیری بین ارزیابها در آزمایشهای ذهنی بالین (آزمایش شیشه قرمز و آزمایش میله دوگانه مادوکس)، توسعه یک آزمایش شیشه قرمز رایانهای برای کمّیسازی و موضعیابی دوبینی در حال انجام است.
آزمون سه مرحلهای همچنان روش استاندارد تشخیصی بالینی است، اما با توجه به تنوع تشخیصهای افتراقی برای استرابیسم عمودی، ارزیابی جامع همراه با تصویربرداری تشخیصی مانند MRI مورد نیاز است.
