O teste de três etapas (também chamado de teste de três etapas de Parks-Bielschowsky ou teste de três etapas de Parks-Helveston) é um método diagnóstico para identificar qual músculo vertical rotador está paralisado no estrabismo vertical adquirido. Foi descrito pela primeira vez por Bielschowsky em 1935 e posteriormente sistematizado e popularizado por Marshall M. Parks.
Usando o teste de cobertura, o desvio é medido na posição primária, no olhar lateral e na inclinação da cabeça, e os músculos candidatos são estreitados gradualmente em três etapas. Na prática clínica, é mais útil para o diagnóstico de paralisia do músculo oblíquo superior (nervo troclear), mas também se aplica a paralisias menos comuns do oblíquo inferior e dos retos verticais. Também ajuda a diferenciar o desvio vertical dissociado de outros estrabismos verticais.
A paralisia do músculo oblíquo superior é a causa mais comum de estrabismo vertical. Entre os estrabismos verticais, a paralisia do IV nervo craniano (nervo troclear) é o tipo mais frequente, com incidência anual relatada de 6,3 casos por 100.000 pessoas 1). O nervo troclear possui o trajeto intracraniano mais longo entre os nervos cranianos e é o único nervo craniano que emerge da face dorsal do tronco encefálico, tornando-o suscetível a lesões adquiridas.
Este teste foi projetado para o diagnóstico de paralisia de um único músculo vertical. Na presença de múltiplos músculos paralisados ou estrabismo restritivo, sua confiabilidade diminui.
A confiabilidade diminui na presença de paralisia simultânea de múltiplos músculos verticais, estrabismo restritivo, desvio vertical dissociado ou histórico de cirurgia prévia de músculos verticais. Miastenia gravis e desvio skew também podem causar resultados falso-positivos.
Na paralisia dos músculos oblíquos verticais (especialmente o oblíquo superior), os seguintes sintomas estão presentes.
A paralisia do oblíquo superior (a causa mais comum de paralisia dos músculos oblíquos verticais) é classificada em três tipos. Fatores de risco incluem traumatismo craniano e envelhecimento (descompensação congênita) 1).
Congênito
Anormalidade do músculo oblíquo superior: Causada por hipoplasia do tendão do oblíquo superior ou anormalidade de inserção. Em mais de 70% dos casos, o nervo troclear está ausente.
Queixa principal é torcicolo: Desde a infância, inclinação da cabeça para o lado saudável, mantendo visão binocular com posição anormal da cabeça, portanto baixa frequência de ambliopia.
Sem cura espontânea: Após confirmação diagnóstica, considerar indicação cirúrgica.
Descompensado
Agravamento congênito: Paresia congênita leve que não consegue manter fusão com o envelhecimento, tornando-se manifesta.
Idade de início: Frequentemente inicia-se entre 20-30 anos com diplopia vertical. Diplopia rotacional raramente é percebida.
Pista para diagnóstico diferencial: Torcicolo pode ser confirmado em fotos da infância. Amplitude de fusão ampla (10-15 prismas) é característica.
Adquirida
Traumática: A causa mais comum. Pode ser bilateral quando há impacto na linha média ao topo da cabeça, como em acidentes de moto.
Isquêmica: Associada a hipertensão, diabetes e hiperlipidemia. A maioria melhora espontaneamente em 2 a 6 meses.
Outras: Vasculite por colagenose, hidrocefalia, encefalite, tumor cerebral, herpes zoster e complicações pós-cirurgia intracraniana.
A RM/TC compara a anormalidade da inserção do músculo oblíquo superior e o grau de hipoplasia muscular. Nos casos congênitos, a anormalidade muscular é grave e a tensão do oblíquo superior está frouxa no teste de tração. Se o torcicolo puder ser confirmado em fotos da infância, isso sugere caso congênito (descompensado). Nos casos adquiridos, a inserção do oblíquo superior é basicamente normal.
O prisma é usado para quantificar o desvio ocular na posição primária, na visão lateral e na inclinação da cabeça. Desvios pequenos podem ser medidos com prisma e bastão de Maddox ou filtro vermelho.
Abaixo está um resumo de cada etapa do teste de três etapas de Parks.
| Etapa | Conteúdo da avaliação | Músculos candidatos reduzidos |
|---|---|---|
| Etapa 1 | Qual olho está em hipertropia | 2 músculos depressores do olho hipertrópico + 2 músculos elevadores do olho hipotrópico (total de 4 músculos) |
| Passo 2 | Qual dos movimentos, olhar para a direita ou para a esquerda, intensifica? | Reduzir de 4 músculos para 2 músculos |
| Passo 3 | Qual inclinação da cabeça, para a direita ou para a esquerda, intensifica? | Identificar 1 músculo entre 2 músculos |
Na posição primária (olhando para frente), determina-se qual olho está hipertrópico. Os músculos depressores do olho hipertrópico (reto inferior e oblíquo superior) ou os elevadores do olho hipotrópico (reto superior e oblíquo inferior) são candidatos a músculos paralisados. Nesta etapa, dos 8 músculos verticais rotadores, reduz-se para 4 músculos.
Determina-se se a hipertropia aumenta na visão para a direita ou para a esquerda. Com base na direção de ação de cada músculo vertical rotador (direção onde a ação principal é máxima), dos 4 músculos restantes do passo 1, reduz-se para 2 músculos que têm a ação correspondente na visão lateral.
Determina-se se a hipertropia aumenta na inclinação da cabeça para a direita ou para a esquerda. Ao inclinar a cabeça, os músculos rotadores internos e externos são ativados, permitindo identificar finalmente o músculo paralisado entre os 2 músculos restantes.
O músculo que aparece em todas as três etapas é o músculo paralisado. Se o músculo não puder ser identificado, considere a possibilidade de desvio oblíquo.
Nas seguintes condições, o resultado do teste de três etapas pode ser falso-positivo ou ter confiabilidade reduzida.
Este é um teste para quantificar o componente de rotação além do teste de três etapas. Utiliza duas lentes de bastão de Maddox de cores diferentes (vermelho e branco).
Quando os bastões de Maddox são colocados verticalmente, linhas horizontais são vistas. Em um olho com rotação externa, a linha é percebida como oblíqua. A lente é girada até que as duas linhas fiquem paralelas, medindo a magnitude e direção do desvio rotacional.
Rotação externa superior a 10 graus sugere paralisia do nervo troclear bilateral. É um teste subjetivo e tem a desvantagem de que os resultados podem variar conforme o examinador.
Este é um teste adicional para diferenciar desvio skew (desvio vertical de origem supranuclear) de estrabismo vertical por outras causas. O desvio skew ocorre devido ao desequilíbrio das entradas otolíticas para os núcleos oculomotores, portanto, o desvio diminui na posição deitada devido à mudança no vetor gravitacional.
O resultado é positivo se o desvio vertical diminuir 50% ou mais ao passar da posição em pé para deitado. A sensibilidade para desvio skew é relatada como 80% e a especificidade como 100% 1). No entanto, no desvio skew agudo (dentro de 2 meses do início), essa diminuição não é estável, reduzindo a confiabilidade 1). Na paralisia do nervo troclear ou estrabismo restritivo, não há diferença significativa entre as posições em pé e deitado.
Considerando a possibilidade de desvio skew, adiciona-se o teste ortostático-supino. Além disso, a verificação de atrofia do músculo oblíquo superior e do nervo troclear por RM, bem como a avaliação detalhada dos movimentos oculares com o teste de Hess vermelho-verde ou sinoptóforo são úteis. A exclusão de miastenia gravis e oftalmopatia tireoidiana também é necessária.
Descreve-se o tratamento para paralisia do músculo vertical rotacional identificada pelo teste de três etapas (principalmente paralisia do oblíquo superior). Diplopia, posição compensatória da cabeça (podendo acompanhar dor cervical) e fadiga ocular são as bases para o tratamento1). Os objetivos do tratamento são melhora da acuidade visual, melhora da visão binocular e correção da posição anormal da cabeça.
Os critérios de seleção da técnica cirúrgica são mostrados abaixo.
| Condição | Técnica Recomendada |
|---|---|
| Ângulo de estrabismo pequeno | Enfraquecimento do músculo oblíquo inferior (ressecção parcial ou retrocesso) |
| Hipertropia >15 graus na posição primária do olhar | Enfraquecimento do oblíquo inferior + adição de cirurgia em outros músculos |
| Diplopia torsional apenas | Transposição anterior do oblíquo superior (procedimento de Harada-Ito) |
| Adquirido, diplopia torsional predominante | Resseção do reto inferior do olho saudável + transposição nasal |
As opções cirúrgicas adicionais incluem: elevação do músculo oblíquo superior, recessão do músculo reto superior, recessão do músculo reto inferior do olho saudável e transposição anterior do músculo oblíquo inferior. A quantidade de correção do desvio rotacional externo pela transposição nasal do músculo reto inferior é de aproximadamente 6 a 7 graus por ventre muscular.
Devido à possibilidade de cura espontânea, em princípio, o paciente é observado com tratamento conservador, como óculos prismáticos, por 6 meses. Se a diplopia na posição primária do olhar persistir após 6 meses, a cirurgia é indicada. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
A etapa 3 do teste de três etapas (Teste de Inclinação da Cabeça de Bielschowsky) baseia-se no mecanismo de movimento rotacional compensatório no reflexo vestíbulo-ocular.
Quando a cabeça é inclinada para um lado, o sistema otolítico envia impulsos para os músculos extraoculares para compensar a rotação. Por exemplo, na inclinação da cabeça para a direita, o olho direito roda internamente pela ação do músculo oblíquo superior direito e reto superior direito, enquanto o olho esquerdo roda externamente pela ação do músculo oblíquo inferior esquerdo e reto inferior esquerdo.
Em condições normais, o efeito de depressão do músculo oblíquo superior e o efeito de elevação do músculo reto superior se anulam mutuamente, de modo que não ocorre desvio vertical do olho. No entanto, se o músculo oblíquo superior estiver paralisado, a força que antagoniza a elevação do reto superior é perdida, fazendo com que o olho afetado se eleve ao inclinar a cabeça para o lado afetado, aumentando a hipertropia.
Na inclinação da cabeça para o lado não afetado, o músculo oblíquo superior do olho afetado não é estimulado, portanto o desvio diminui ou desaparece. Esse princípio é a base do teste de inclinação da cabeça de Bielschowsky.
O músculo oblíquo superior origina-se na profundidade da órbita, muda de direção na tróclea na parte anterior da órbita e insere-se na esclera no lado temporal do músculo reto superior. O tendão do oblíquo superior insere-se amplamente em forma de leque, onde as fibras posteriores são responsáveis principalmente pela depressão e as fibras anteriores pela rotação interna. Essa divisão funcional é a base teórica para técnicas cirúrgicas como o método de Harada-Ito.
O núcleo do nervo troclear está localizado no dorso do mesencéfalo, e as fibras nervosas seguem dorsalmente, cruzam para o lado oposto no véu medular anterior, depois passam pelo seio cavernoso e entram na órbita pela fissura orbital superior. A área de cruzamento no véu medular anterior é suscetível a lesões traumáticas, sendo este o mecanismo comum para a paralisia bilateral traumática do nervo troclear.
O desvio de skew é um desvio vertical dos olhos causado por lesões supranucleares no tronco encefálico ou cerebelo. Ocorre devido a um desequilíbrio na entrada otolítica para os núcleos oculomotores. O teste de três passos pode mostrar um padrão semelhante à paralisia do músculo oblíquo superior, mas difere da paralisia do nervo troclear por apresentar torcicolo para o lado do olho hipertrópico e rotação interna do globo ocular. O desvio diminui na posição supina devido à mudança no vetor gravitacional, que é o princípio do teste em pé-deitado.
O teste de três etapas é o padrão ouro para o diagnóstico de paralisia dos músculos oblíquos verticais, mas estudos recentes questionam sua sensibilidade.
Em um estudo com 50 casos com evidência definitiva de atrofia do músculo oblíquo superior na RM, o teste de três etapas não conseguiu detectar 30% dos casos de paralisia do oblíquo superior. Foi relatado que frequentemente apenas duas das três etapas eram positivas.
Outro estudo analisou a sensibilidade com base na presença ou ausência do nervo troclear confirmada por RM. De 166 casos, a sensibilidade diagnóstica do teste de três etapas para paralisia unilateral do oblíquo superior foi de 75%.
Ressalta-se que um teste de três etapas positivo não significa necessariamente paralisia dos músculos oblíquos verticais. Contratura do reto vertical, paralisia de múltiplos músculos verticais, desvio vertical dissociado, cirurgia prévia de músculos verticais, skew deviation, miastenia gravis e pequenos desvios verticais não paralíticos associados a estrabismo horizontal podem causar falso-positivos. Além disso, anormalidades da polia orbitária também foram relatadas como contribuintes para um teste de Parks de três etapas positivo.
Para enfrentar o desafio da variabilidade entre examinadores nos testes subjetivos à beira do leito (teste do vidro vermelho e teste da barra dupla de Maddox), está sendo desenvolvido um teste do vidro vermelho computadorizado para quantificar e localizar a diplopia.
Embora o teste de três etapas ainda seja o método diagnóstico clínico padrão, o diagnóstico diferencial do estrabismo vertical é amplo, exigindo uma avaliação abrangente que combine exames de imagem como a ressonância magnética.
