La capacité de convergence est la capacité de rapprocher les deux yeux vers l’intérieur pour aligner le regard sur un objet proche. C’est une fonction motrice oculaire essentielle pour les tâches de près quotidiennes comme la lecture ou l’utilisation d’un smartphone.
Deux méthodes d’examen permettent d’évaluer la capacité de convergence :
L’examen de la convergence doit être réalisé dans le cadre de l’examen de routine. Un état de convergence insuffisante est appelé insuffisance de convergence (CI), et sa prévalence chez les élèves de 5e et 6e années est rapportée entre 3,5 et 5 % 1). Chez l’adulte, la CI représente 15,7 % des strabismes d’apparition récente, ce qui en fait une pathologie fréquente 1).
Il existe quatre types de convergence :
Les mouvements de convergence et de divergence commencent à se développer vers l’âge de 3 mois, et la réponse aux changements de disparité par paliers est observée entre 4 et 5 mois.
Chez les enfants, elle est observée chez 3,5 à 5 % des élèves de 5e et 6e années. Chez les adultes, elle représente environ 15,7 % des nouveaux cas de strabisme, ce qui en fait une maladie relativement fréquente 1).
En cas de convergence insuffisante, les symptômes suivants apparaissent lors de travaux de près comme la lecture.
Lors d’un travail prolongé sur écran (VDT), les symptômes d’insuffisance de convergence sont souvent observés sous forme de syndrome de technostress oculaire. Cependant, l’insuffisance de convergence peut être asymptomatique.
Les troubles de la convergence comprennent trois entités principales : l’insuffisance de convergence, la paralysie de convergence et le spasme de convergence.
Insuffisance de convergence
Phorie de près : exophorie ou exotropie intermittente (plus importante qu’en vision de loin)
Convergence fusionnelle : convergence fusionnelle positive <20DP (critère de Sheard non satisfait)1)
Point proche de convergence : PPC allongé (>6 cm)1)
Mouvements oculaires : adduction normale
Paralysie de la convergence
Spasme de convergence
Position de près : ésotropie sévère
Pupille : accompagnée d’un myosis
Accommodation : associée à un spasme accommodatif
Mouvements oculaires : lors du test de couverture monoculaire, la restriction et le myosis disparaissent
En cas d’insuffisance de convergence, les symptômes peuvent être évalués quantitativement à l’aide du Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) ou du Diplopia Questionnaire1).
Il existe. Certains patients atteints d’insuffisance de convergence sont asymptomatiques. Par conséquent, la mesure objective du NPC est importante lors de l’examen, et la présence ou l’absence de symptômes ne permet pas d’exclure un trouble de la convergence.
Chez de nombreux adultes, aucune cause antérieure claire ne peut être identifiée1). Les facteurs de risque suivants ont été rapportés.
La paralysie de la convergence résulte d’une lésion au niveau du mésencéphale dorsal. Les principales causes sont les suivantes :
Il s’agit d’un état où les deux yeux sont en adduction de manière paroxystique et persistante.
Il s’agit d’un examen standard de la capacité de convergence, facile à réaliser sans équipement spécial.
Utilisez une cible de fixation (stylo, crayon ou petit jouet avec un personnage attrayant pour les enfants) et une règle. Il existe également des règles spécialisées pour l’examen de la convergence et de l’accommodation. En cas d’erreur de réfraction, effectuez l’examen sous correction appropriée.
Noter à la fois le NPC et le CRP (ex. : NPC 7 cm, CRP 12 cm).
Les valeurs de référence principales sont indiquées ci-dessous.
| Paramètre | Valeur normale | Valeur anormale |
|---|---|---|
| NPC | 5 à 10 cm | > 10 cm (diminution de la convergence) |
| CRP | environ 15 cm | — |
| NPC du nourrisson | jusqu’à la racine du nez (to nose) | — |
| Convergence excessive | — | <5 cm |
Chez les patients suspectés d’insuffisance de convergence, la répétition de l’examen montre une augmentation progressive du NPC, signe caractéristique.
Ce test est plus proche des conditions typiques de travail à courte distance.
Utilisez une carte à points ou un bloc de cordes. La carte doit mesurer au moins 20 cm de long, avec des points noirs espacés de 1 à 2 cm sur la ligne médiane. En cas d’erreur de réfraction élevée, effectuez le test sous correction.
Enregistrer comme « Convergence 8 cm (utilisation du bloc-string) ». Si la capacité de convergence est bonne, des résultats similaires sont obtenus avec le test NPC et le test de convergence par saut.
Mesuré à l’aide d’un grand amblyoscope, d’un prisme rotatoire et de verres striés de Bagolini. Les valeurs normales sont de -5° à +15°. Enregistrer si la mesure a été effectuée au point de flou (blur point) ou au point de rupture (break point).
Rapport entre la convergence accommodative (AC) et l’accommodation (A), quantifiant la réponse convergence à un stimulus accommodatif unitaire. La valeur normale est de 4±2 (PD/D). Il est important de réaliser l’examen sous correction réfractive complète.
Il existe deux méthodes de mesure :
Les points suivants sont importants dans le diagnostic différentiel des troubles de la convergence.
Chez les patients atteints d’insuffisance de convergence, le point proche de convergence s’allonge progressivement (s’éloigne) lorsque l’examen est répété. Un seul examen peut passer à côté, et il est essentiel de réaliser plusieurs tests pour vérifier la reproductibilité et évaluer l’effet de fatigue.
Le traitement des troubles de la convergence varie selon la pathologie.
L’entraînement à la convergence et les verres prismatiques sont considérés comme le traitement standard.
Entraînement à la convergence
Méthode : Effectuer un entraînement à la convergence chaque jour, même brièvement
Mécanisme : Amélioration de la convergence motrice (fusionnelle)
Pronostic : Relativement bon
Lunettes à prismes
Indications : En cas d’absence d’amélioration avec l’entraînement
Prescription : 2 à 4Δ base interne pour chaque œil (correction totale de 4 à 8Δ)
Méthode : Effectuer un test de port avec des lunettes corrigeant la réfraction pour la vision de près afin de déterminer la puissance optimale.
Traitement chirurgical
Indications : En cas de déviation manifeste en vision de loin et lorsque les prismes sont insuffisants1)
Technique : Recul du muscle droit externe ± raccourcissement du muscle droit interne1)
Attention : Expliquer le risque de diplopie postopératoire en vision de loin1)
Chez les enfants, l’entraînement de convergence en cabinet est plus efficace que l’entraînement à domicile, avec l’avantage de pouvoir gérer la conformité et la participation (niveau de preuve I+, Good, Strong) 1). Chez les jeunes adultes (19-30 ans), l’entraînement en cabinet était supérieur à l’entraînement à domicile pour améliorer la convergence fusionnelle positive, mais il n’y avait pas de différence dans l’amélioration du PPC et des symptômes 1). En général, les résultats de l’entraînement chez les adultes sont moins cohérents que chez les enfants 1).
En ce qui concerne l’évolution naturelle de l’insuffisance de convergence, une amélioration spontanée n’est généralement pas attendue1). Cependant, l’insuffisance de convergence post-commotion cérébrale peut s’améliorer avec le temps1).
Rapprochez un objet de fixation, comme une pointe de stylo, de l’arête du nez et pratiquez la convergence jusqu’à voir double, même brièvement chaque jour. Chez les enfants, l’entraînement en cabinet ophtalmologique est considéré plus efficace que l’entraînement à domicile1). Si l’entraînement ne suffit pas, envisagez des lunettes à prismes.
La convergence se compose des quatre composants suivants.
| Type | Mécanisme | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Convergence tonique | Ajustement de la position de repos anatomique à la position de repos physiologique | Forte chez les jeunes enfants |
| Convergence accommodative | Se produit avec l’intention d’accommoder | Quantifié par le rapport AC/A |
| Convergence fusionnelle | Mouvement volontaire pour l’alignement des images binoculaires | Principalement utilisée en vision de près quotidienne |
| Convergence proximale | Réaction psychogène à la sensation de proximité | Élément sensoriel |
Le centre de convergence est situé au niveau dorsal du mésencéphale. Les lésions de cette région (syndrome de Parinaud, syndrome de l’aqueduc mésencéphalique) entraînent une paralysie de la convergence. Le nystagmus de retraction à la convergence est déclenché par le regard vers le haut et est un signe spécifique d’une lésion de la région prétectale.
L’insuffisance de convergence est essentiellement due à une fusion convergence incomplète. La relation entre convergence et accommodation n’est pas strictement proportionnelle, mais fonctionne avec une certaine marge. Cette interaction peut être perturbée par un travail prolongé en vision de près dans un environnement inapproprié, entraînant une diminution persistante des fonctions accommodative et convergente.
Dans l’insuffisance de convergence avec dysfonctionnement accommodatif, la convergence accommodative et la convergence fusionnelle sont toutes deux réduites, et la position de près devient exotropique lors d’un travail prolongé en vision de près. La fatigue oculaire due au stress technologique lié au travail sur écran en est un exemple typique.
