Le spasme accommodatif (tonic accommodation) est une condition dans laquelle un état de tension anormale (tonus anormal) dépassant la plage de tension physiologique du muscle ciliaire provoque une pseudo-myopie. Il se compose de deux types : le tonus physiologique (tension minimale nécessaire du muscle ciliaire) et le tonus anormal.
Le spasme d’accommodation (spasm of accommodation) est un état d’accommodation excessive, divisé en fonctionnel et organique selon sa cause. Le spasme d’accommodation fonctionnel est un symptôme dû à la fatigue du muscle ciliaire, avec une hypertonie du muscle ciliaire lors de la fixation. Le spasme d’accommodation organique survient dans un état de stimulation parasympathique et correspond à une contraction involontaire non intentionnelle du muscle ciliaire.
Le spasme de convergence (convergence spasm) est un état où les deux yeux sont en adduction de manière paroxystique et persistante. Comme il s’accompagne d’un spasme d’accommodation et d’un myosis, on l’appelle aussi spasme du réflexe de près (spasms of the near reflex). 1)
La pseudomyopie (pseudomyopia) est un concept selon lequel la poursuite d’un travail de près provoque une pseudomyopie, qui évolue ensuite vers une myopie vraie. Elle est classée en quatre types selon l’étiologie.
| Classification | Pathologie |
|---|---|
| Spasme d’accommodation | Anomalie de l’innervation de près |
| Myopie transitoire | Modifications pathologiques du corps ciliaire ou du cristallin |
| Accommodation excessive | Réponse à l’exotropie ou à l’hypermétropie |
| Pseudomyopie dite | Erreur de diagnostic due à un examen de réfraction inapproprié |
Les troubles de l’accommodation sont classés en six types suivants.
Cette affection est fréquente chez les enfants d’âge scolaire et tend à augmenter avec la multiplication des travaux de près et sur écran. Le spasme accommodatif organique est rare, la cause étant principalement psychogène.
Le spasme accommodatif ne se résout pas facilement ; lorsqu’il persiste longtemps, on parle de pseudo-myopie (pseudomyopia), historiquement distinguée de la myopie vraie.
Dans le spectre des troubles de l’accommodation, le « spasme accommodatif » est un exemple extrême d’accommodation excessive, tandis que l’« insuffisance d’accommodation » se manifeste par une difficulté à maintenir l’accommodation. Les symptômes de fatigue après un travail sur écran peuvent être compris comme un continuum allant de l’insuffisance à la constriction, puis au spasme accommodatif.
L’analyse des composantes haute fréquence (HFC) à l’aide d’un analyseur de fonction accommodative (Speedy-K, etc.) est utile pour comprendre la pathologie et sert d’indicateur objectif de la constriction et du spasme accommodatif. La sensation quotidienne de fatigue oculaire reflète bien cet état de HFC élevé.
La pseudo-myopie est une myopie transitoire due à une constriction accommodative ; après instillation d’un collyre cycloplégique (Mydrin P), l’examen réfractif montre une emmétropie ou une légère hypermétropie. La myopie vraie est une myopie organique due à un allongement axial ; elle persiste même sous cycloplégie. L’examen réfractif sous cycloplégie est essentiel pour les distinguer.
Les symptômes diffèrent entre le spasme accommodatif fonctionnel (pseudo-myopie) et le spasme accommodatif organique (spasme de convergence).
Spasme accommodatif fonctionnel (pseudo-myopie)
Baisse de l’acuité visuelle de loin : la vision de loin devient floue après un travail prolongé en vision de près.
Fatigue oculaire : fatigue oculaire, inconfort, maux de tête.
Fluctuations de l’acuité visuelle : aggravation après un travail prolongé en vision de près, amélioration après le repos.
Modification de la réfraction : aspect myopique lors de l’examen sans cycloplégie.
Spasme accommodatif organique (spasme de convergence)
Strabisme interne aigu : ésotropie sévère bilatérale persistante paroxystique.
Diplopie : diplopie homonyme en vision de loin.
Myosis : myosis bilatéral simultané.
Symptômes généraux : souvent accompagnés de nausées, vomissements, maux de tête et douleurs oculaires.
Analyse des microfluctuations accommodatives en cas de tension accommodative (Fk-map) : L’observation par analyseur de microfluctuations accommodatives montre que dans la tension accommodative, la Fk-map suit bien la cible de stimulation accommodative, mais la valeur HFC (composante haute fréquence) est globalement élevée. Cela reflète bien la sensation quotidienne de fatigue oculaire.
Fk-map du spasme accommodatif : Lorsqu’on essaie de regarder la cible présentée, l’accommodation agit excessivement et renforce la valeur réfractive. La valeur HFC reste également élevée, indiquant un état où la fatigue oculaire est susceptible de se produire.
Variation de la réfraction : On observe une différence marquée entre les valeurs de réfraction sous cycloplégie et sans cycloplégie. Cette différence correspond à la composante de pseudomyopie.
Il survient également chez les adultes travaillant sur écran (VDT). 2) En particulier chez les jeunes adultes qui utilisent longtemps un smartphone ou un ordinateur, il se manifeste par une baisse de l’acuité visuelle de loin après un travail de près et une fatigue oculaire. Le spasme de convergence organique est également fréquent chez les adultes, et les formes psychogènes et fonctionnelles peuvent survenir à tout âge.
Fonctionnel (surmenage VDT, psychogène)
Travail sur écran (VDT) / travail de près prolongé : Hypertonie due à la fatigue des muscles accommodatifs.
Psychogène (trouble de conversion) : La détresse psychologique et l’anxiété sont des facteurs déclenchants.
Facteurs environnementaux : Éclairage inapproprié, distance de travail, posture.
Diminution du clignement : Favorise la complication de la sécheresse oculaire.
Organique (stimulation parasympathique)
Traumatisme crânien : Stimulation du centre de convergence.
Sclérose en plaques 3) : Effet sur le centre de convergence dû à la démyélinisation du système nerveux central.
Encéphalopathie métabolique / tumeur : Lésions organiques au niveau du mésencéphale dorsal.
Malformation d’Arnold-Chiari : Implication due à une malformation congénitale de la fosse postérieure.
Intoxication médicamenteuse : L’intoxication aux pesticides organophosphorés ou au sarin provoque un myosis extrême (pupille en tête d’épingle) et un spasme accommodatif.
Collyres anticholinestérasiques pour l’élévation de la paupière : peuvent provoquer un myosis et un spasme d’accommodation
Dans de nombreux cas de spasme de convergence, aucune maladie organique n’est identifiée ; les causes sont principalement psychogènes, comme un trouble de conversion (hystérie). Cela peut aussi être dû à une hyperexcitabilité du centre de convergence au niveau du mésencéphale dorsal ou à des lésions organiques stimulant les mécanismes nerveux de la convergence, mais c’est extrêmement rare.
Facteurs de risque du spasme d’accommodation fonctionnel :
Facteurs de risque du spasme d’accommodation organique :
Contexte de la spasme accommodatif psychogène :
Chez les patients présentant un trouble de conversion ou une maladie psychosomatique, le stress mental et l’anxiété peuvent déclencher une réponse de vision de près, entraînant un spasme accommodatif. Un stress intense en milieu scolaire (intimidation, examens) est souvent associé à l’apparition d’une pseudo-myopie chez les enfants d’âge scolaire. Après avoir exclu une cause organique, si l’origine est jugée psychogène, le traitement repose sur la réduction de l’anxiété du patient et la diminution du stress lié au mode de vie. Une collaboration avec un psychiatre ou un médecin en médecine psychosomatique peut être nécessaire.
Le diagnostic repose principalement sur les signes cliniques et l’examen réfractif sous cycloplégie.
① Anamnèse et examen de l’acuité visuelle : Interroger en détail sur le temps de travail en vision de près, le temps passé devant un écran, l’environnement de travail et la prise de médicaments (psychotropes, antihistaminiques, etc.). Mesurer l’acuité visuelle de loin et de près, et vérifier les variations selon l’heure de la journée ou après le repos.
② Examen réfractif sans cycloplégie : Vérifier la valeur réfractive en présence d’accommodation.
③ Examen réfractif sous cycloplégie (essentiel pour le diagnostic définitif) : Instiller Mydrin P® (tropicamide 0,5% et phényléphrine 0,5%) et répéter l’examen réfractif 30 à 60 minutes plus tard. Si la réfraction sous cycloplégie revient à l’emmétropie ou à une légère hypermétropie, une pseudo-myopie (spasme accommodatif) est confirmée. Si la myopie persiste sous cycloplégie, il s’agit d’une myopie vraie. En cas de symptômes sévères, envisager un examen réfractif précis sous cycloplégie forte avec du Cyclogyl® (cyclopentolate 1%).
④ Examen de la fonction accommodative : Mesure du point proche (mesure répétée du point proche), analyse HFC par un analyseur de fonction accommodative.
⑤ Examen de la position oculaire et de la convergence : En cas de spasme de convergence, on observe une ésotropie sévère paroxystique. Il est important d’effectuer un test de couverture monoculaire.
⑥ Analyse physiopathologique (si nécessaire) : La mesure simultanée de l’accommodation, de la myosis et de la convergence à l’aide d’un capteur de front d’onde binoculaire est utile pour comprendre l’état pathologique.
| Examen | Objectif | Pseudo-myopie | Myopie vraie |
|---|---|---|---|
| Examen de réfraction sous cycloplégie | Diagnostic de certitude | Retour à l’emmétropie ou à une légère hypermétropie | Myopie persistante |
| Mesure du punctum proximum | Évaluation de l’accommodation | Variations lors de mesures répétées | Stable |
| Fk-map (analyse HFC) | Quantification du spasme accommodatif | HFC élevé | Normal à anomalie légère |
| Examen de la position oculaire | Évaluation du spasme de convergence | Ésotropie paroxystique (spasme de convergence) | Normal |
Le diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est important.
| Maladie | Points de différenciation |
|---|---|
| Myopie vraie | Myopie persistante même sous paralysie de l’accommodation. Allongement de l’axe oculaire. |
| Paralysie bilatérale du nerf abducens | Sans myosis ni trouble de l’accommodation. Asymétrie. |
| Paralysie de divergence (insuffisance de divergence) | Sans trouble de l’accommodation ni anomalie pupillaire. |
| Strabisme convergent aigu concomitant | Sans myosis ni spasme accommodatif. |
| Myasthénie grave4) | Ptosis, fatigabilité. Pas de myosis ni de spasme accommodatif. |
| Sclérose en plaques3) | Accompagnée d’autres signes neurologiques. |
Le spasme de convergence se caractérise par la triade « ésotropie sévère + myosis + spasme d’accommodation ». Pour le distinguer de la paralysie du nerf abducens, la réalisation d’un mouvement de traction monoculaire est essentielle.
La paralysie du nerf abducens ne s’accompagne pas de myosis ni de troubles de l’accommodation, et la limitation de l’abduction est unilatérale et non fluctuante. Dans le spasme d’accommodation et de convergence, la limitation de l’abduction disparaît lors du mouvement de traction monoculaire, tout comme le myosis. De plus, l’angle de convergence varie considérablement. Pour plus de détails, voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Traitement du spasme d'accommodation fonctionnel (pseudo-myopie)
Amélioration de l’environnement (première intention) : La priorité est d’identifier et d’éliminer la cause. Le travail sur écran doit être limité à une heure continue, suivi d’une pause de 10 à 15 minutes.
Prescription de lunettes de près : Prescrire des lunettes de près adaptées à la distance de travail. Les verres progressifs de près et intermédiaires sont appropriés. Les verres progressifs de loin et de près ne conviennent pas car la zone de près est trop petite. Les verres à puissance progressive conçus pour l’environnement de travail sur écran sont considérés comme efficaces pour prévenir le syndrome de technostress oculaire.
Collyre Mydrin M (tropicamide à 0,4 %) : Instiller une goutte au coucher pour relaxer le muscle ciliaire. Les cycloplégiques (anticholinergiques) relaxent le muscle ciliaire et réduisent la tension. L’instillation au coucher évite l’impact de la dilatation pupillaire sur la vision diurne.
Administration orale de vitamines B : Utilisé pour maintenir et améliorer la fonction nerveuse.
Prise en charge de la sécheresse oculaire associée : En cas de sécheresse oculaire due à une diminution du clignement, utiliser des larmes artificielles ou des collyres contenant de l’acide hyaluronique.
Traitement du spasme d'accommodation organique (spasme de convergence)
Priorité au traitement de la maladie causale : Si une maladie organique est en cause, le traitement de la maladie sous-jacente est prioritaire. En présence de signes neurologiques ou systémiques, réaliser des examens d’imagerie de manière proactive.
Soutien psychologique : En cas de cause psychogène (non organique), s’efforcer de réduire l’anxiété du patient.
Occlusion monoculaire : Peut être efficace pour éliminer le spasme de convergence.
Instillation de cycloplégiques : En cas de spasme persistant (par exemple, atropine).
Résolution spontanée : La plupart des cas se résolvent spontanément.
Conseils aux patients souffrant de spasme d’accommodation fonctionnel ou de pseudo-myopie lié au travail sur écran :
Amélioration de l’environnement de travail sur écran :
Règles d’utilisation de l’écran :
Considérations particulières pour les enfants : Chez les enfants d’âge scolaire, un examen de réfraction précis sous cycloplégie est essentiel pour distinguer le spasme d’accommodation (pseudo-myopie) de la myopie vraie. La limitation du temps d’utilisation des smartphones et tablettes ainsi que la garantie d’activités de plein air (recommandé au moins 2 heures par jour) sont importantes pour prévenir le spasme d’accommodation et ralentir la progression de la myopie.
Évaluation après traitement du spasme d’accommodation fonctionnel :
La poursuite des améliorations environnementales est indispensable pour prévenir les récidives. Même après que le patient a conscience d’une « amélioration », si les habitudes de travail VDT ne sont pas corrigées, le risque de récidive est élevé. En particulier chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents, si la dépendance au smartphone ou aux jeux est en cause, une collaboration avec les parents et l’école est nécessaire.
Évolution du spasme de convergence organique :
Dans le spasme de convergence organique, le traitement et le suivi de la maladie sous-jacente sont prioritaires. Dans les cas psychogènes, la plupart se résolvent spontanément, mais un soutien psychologique et un suivi régulier sont importants. Comme certaines affections neurologiques authentiques (sclérose en plaques, etc.) peuvent se manifester à long terme, il est essentiel de ne pas négliger un examen neurologique détaillé et, si nécessaire, une imagerie (IRM) lors de l’évaluation initiale.
Un point cliniquement important est l’existence d’un type mixte où coexistent une « composante pseudo-myopique » et une « composante myopique vraie ». Cela correspond aux cas où la réfraction sous cycloplégie montre une diminution du degré de myopie mais sans retour complet à l’emmétropie. Dans ce type mixte :
En particulier chez les enfants d’âge scolaire, les cas mixtes sont fréquents lors de la première consultation. L’amélioration de la composante de pseudo-myopie grâce à l’amélioration de l’environnement et au traitement par cycloplégiques peut parfois permettre une réduction de la puissance de la prescription. Cependant, pour prévenir la progression de la myopie vraie, il est nécessaire d’envisager séparément des traitements de contrôle de la progression de la myopie, tels que les collyres d’atropine à faible concentration ou l’orthokératologie.
Pronostic du spasme d’accommodation fonctionnel (pseudo-myopie) :
Pronostic du spasme de convergence organique :
Dans les cas psychogènes, la plupart des cas se résolvent spontanément. Dans les cas fonctionnels (fatigue liée au VDT), l’amélioration est souvent obtenue par l’amélioration de l’environnement VDT, le port de lunettes adaptées et l’instillation de larmes artificielles. Cependant, dans les cas organiques, un traitement de la maladie causale est nécessaire et, sans traitement, l’amélioration peut ne pas se produire.
Le réflexe de près (near reflex) est une réponse physiologique dans laquelle la convergence, l’accommodation et le myosis se produisent simultanément en tant que mouvement associé binoculaire supranucléaire lors de la vision de près. Ceux-ci ne peuvent pas être séparés consciemment.
Les fibres supranucléaires du réflexe de près vers le noyau d’Edinger-Westphal (noyau EW) cheminent ventralement par rapport à la région prétectale du mésencéphale et à la commissure postérieure, où passent les fibres afférentes du réflexe pupillaire à la lumière. Le rapport des neurones impliqués dans le réflexe pupillaire à la lumière et la réponse accommodative dans le ganglion ciliaire est de 3:97, les cellules liées à l’accommodation étant écrasantes.
Détails de l’innervation :
Voie nerveuse de la réponse accommodative :
Selon la partie de cette voie où l’anomalie provoque le spasme accommodatif, on le classe en fonctionnel (fatigue, psychogène) ou organique (trouble neurologique).
Dissociation avec le réflexe pupillaire à la lumière :
Le réflexe de près (myosis, accommodation, convergence) est contrôlé par une voie anatomiquement différente de celle du réflexe pupillaire à la lumière. La voie afférente du réflexe pupillaire à la lumière traverse la région prétectale du mésencéphale, tandis que la voie afférente du réflexe de près chemine plus ventralement. Ainsi, dans la pupille d’Argyll-Robertson (lésion mésencéphalique due à la syphilis, au diabète, etc.), le réflexe pupillaire à la lumière est perdu mais le réflexe de près (myosis) est préservé, produisant une « dissociation lumière-proximité » (light-near dissociation). Cette dissociation est un concept important pour la compréhension neuroanatomique du spasme de convergence.
Interrelations entre accommodation, convergence et myosis :
Les trois éléments du réflexe de près ne se produisent pas indépendamment mais fonctionnent généralement en coordination. Leurs relations peuvent être résumées comme suit :
Dans le spasme accommodatif, l’excès d’accommodation s’accompagne d’une augmentation de la convergence et du myosis. En revanche, dans l’insuffisance accommodative, le défaut d’accommodation peut entraîner une insuffisance de convergence et une mydriase relative. Comprendre ces interactions clarifie l’utilité des examens mesurant simultanément les trois éléments (capteur de front d’onde, appareil de mesure de la réponse de près).
Les mécanismes du spasme accommodatif varient selon la cause.
Spasme accommodatif fonctionnel : le travail sur écran ou les tâches prolongées de près fatiguent le muscle ciliaire, entraînant un relâchement insuffisant. Cela provoque une myopie persistante et une fatigue oculaire. Dans la Fk-map de la tension accommodative, la valeur de réfraction suit bien la cible, mais la valeur HFC est globalement élevée, reflétant la fatigue oculaire.
Spasme accommodatif : dans la Fk-map, lorsque le patient essaie de voir la cible présentée, l’accommodation agit excessivement et renforce la valeur de réfraction. La valeur HFC reste également élevée. Un état qui ne s’améliore pas facilement et persiste longtemps est appelé pseudo-myopie.
Tonus anormal dans la tension accommodative : dû à un relâchement insuffisant persistant du muscle ciliaire. Cela maintient le cristallin dans un état bombé (myopie), entraînant une baisse de l’acuité visuelle de loin et une fatigue oculaire.
Le spasme de convergence est causé par une hyperexcitabilité du centre de convergence au niveau du mésencéphale dorsal, ou par une lésion organique stimulant le mécanisme nerveux de la convergence. Dans le trouble de conversion (psychogène), le stress mental peut déclencher la réponse de près et maintenir une contraction involontaire de la convergence.
Pseudo sixth nerve palsy (pseudo-paralysie du nerf abducens) :
Le spasme de convergence peut être diagnostiqué à tort comme une paralysie du nerf abducens. Cet état est appelé pseudo-paralysie du nerf abducens. Le diagnostic différentiel utilise le test de duction monoculaire. Dans la paralysie du nerf abducens, la limitation de l’abduction ne change pas avec l’occlusion d’un œil, tandis que dans le spasme de convergence, la duction monoculaire fait disparaître l’adduction et le myosis et normalise l’abduction, ce qui est un signe distinctif crucial.
Avec la prolifération des smartphones et des consoles de jeux, les rapports de spasme accommodatif chez les jeunes augmentent. L’utilisation prolongée d’écrans de près est considérée comme induisant une tension soutenue du muscle accommodatif, attirant l’attention en tant que facteur d’augmentation du spasme accommodatif fonctionnel.
Après la pandémie de COVID-19, le temps d’écran des enfants a doublé (1,9 h → 3,9 h), et une augmentation du spasme accommodatif et de la pseudo-myopie a été rapportée 7). En particulier, l’âge ≥14 ans, le sexe masculin et l’utilisation d’appareils >5 heures par jour ont été identifiés comme facteurs de risque 9).
La prévalence de la fatigue oculaire numérique (DES) est montée à 74 % (IC à 95 % : 66-81 %) pendant la pandémie de COVID-19 8), et l’augmentation du temps d’écran est devenue un déclencheur important du spasme accommodatif 10). Des recherches continues sont menées sur le traitement de la pseudo-myopie par des agents cycloplégiques et son lien avec le contrôle de la progression de la myopie 12).
La TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) indique que la supplémentation en acides gras oméga-3 est l’intervention nutritionnelle avec le plus haut niveau de preuve dans la gestion de la fatigue oculaire numérique 13). De plus, des recherches progressent sur la rupture de la synergie des trois composantes de la vision de près après un travail sur écran 6).
Une association entre l’ésotropie accommodative aiguë acquise (AACE) chez l’enfant et l’utilisation prolongée de smartphones a également été rapportée 11), attirant l’attention sur les effets sur les systèmes de convergence et d’accommodation. L’évaluation de la vision binoculaire est essentielle pour la gestion du spasme accommodatif et du spasme de convergence 5), et une approche globale en tant que maladie oculaire liée aux appareils numériques est nécessaire 14)15)16).
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