Capacidade de convergência (convergence ability) é a capacidade de mover ambos os olhos para dentro para alinhar o olhar em um objeto próximo. É uma função de movimento ocular essencial para tarefas de perto do dia a dia, como leitura a curta distância e uso de smartphone.
A avaliação da capacidade de convergência envolve os dois seguintes métodos de exame.
O exame da capacidade de convergência deve ser realizado como parte do exame de rotina. A convergência insuficiente é chamada de insuficiência de convergência (CI) e sua prevalência em alunos do 5º e 6º ano é relatada como 3,5 a 5% 1). Em adultos, a CI também é uma condição frequente, representando 15,7% dos casos de estrabismo de início recente 1).
Existem quatro tipos de convergência:
Os movimentos de convergência e divergência começam a se desenvolver por volta dos 3 meses de idade, e a resposta a mudanças abruptas de disparidade visual é observada entre 4 e 5 meses.
Em crianças, é observada em 3,5 a 5% dos alunos do 5º e 6º ano. Em adultos, representa cerca de 15,7% dos casos de estrabismo de início recente, sendo uma condição relativamente comum1).
Quando a convergência é insuficiente, os seguintes sintomas podem aparecer durante tarefas de perto, como leitura.
Ao realizar trabalhos prolongados com VDT (terminal de exibição visual), os sintomas de insuficiência de convergência são frequentemente observados como parte da síndrome de estresse visual por tela. Por outro lado, pode haver insuficiência de convergência assintomática.
Os distúrbios de convergência incluem três condições principais: insuficiência de convergência, paralisia de convergência e espasmo de convergência.
Insuficiência de convergência
Posição de perto: exoforia ou exotropia intermitente (maior que para longe)
Convergência fusional: convergência fusional positiva <20PD (falha no critério de Sheard) 1)
Ponto próximo de convergência: NPC prolongado (>6 cm) 1)
Movimentos oculares: Adução normal
Paralisia da convergência
Espasmo de convergência
Posição do olho para perto: estrabismo convergente grave
Pupila: acompanhada de miose
Acomodação: complicada por espasmo de acomodação
Movimentos oculares: no movimento de tração monocular, tanto a restrição quanto a miose desaparecem
Na insuficiência de convergência, os sintomas podem ser avaliados quantitativamente usando o Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) ou o Diplopia Questionnaire1).
Sim. Existem pacientes com insuficiência de convergência que são assintomáticos. Por isso, a medição objetiva do NPC é importante no exame, e a ausência de sintomas por si só não exclui um distúrbio de convergência.
Em muitos adultos, não é possível identificar uma causa precedente clara1). Os seguintes fatores de risco foram relatados.
A paralisia da convergência ocorre devido a lesões no nível dorsal do mesencéfalo. As principais causas são as seguintes.
É uma condição em que ambos os olhos se aduzem paroxisticamente e de forma sustentada.
É o exame padrão da capacidade de convergência, sendo fácil de realizar sem a necessidade de equipamentos especiais.
Utiliza-se um alvo de fixação (caneta, lápis ou um pequeno brinquedo com personagens que despertem o interesse da criança) e uma régua. Existem réguas específicas para exames de convergência e acomodação. Na presença de erros refrativos, o exame deve ser realizado com a correção adequada.
Registrar NPC e CRP juntos (exemplo: NPC 7cm, CRP 12cm).
Os principais valores de referência são mostrados abaixo.
| Item | Valor normal | Valor anormal |
|---|---|---|
| NPC | 5–10 cm | >10 cm (convergência reduzida) |
| CRP | aproximadamente 15 cm | — |
| NPC em crianças | Possível até a raiz do nariz (to nose) | — |
| Convergência excessiva | — | <5cm |
Em pacientes com suspeita de insuficiência de convergência, a repetição do exame mostra um achado característico de prolongamento gradual do ponto próximo de convergência (NPC).
Este teste é mais próximo da situação típica de trabalho de perto.
Use um cartão de pontos ou um bloco de cordas. O cartão deve ter pelo menos 20 cm de comprimento, com pontos pretos espaçados de 1 a 2 cm ao longo da linha central. Se houver alto erro refrativo, realize o teste com correção.
Registrar como “Convergência 8 cm (usando fio de bloqueio)”. Quando a capacidade de convergência é boa, o teste NPC e o teste de convergência saltatória produzem resultados semelhantes.
Medido usando sinoptóforo, prisma rotatório e lentes estriadas de Bagolini. O valor normal é de -5° a +15°. Registre se a medição foi feita no ponto de embaçamento (blur point) ou no ponto de ruptura (break point).
É a razão entre a convergência acomodativa (AC) e a acomodação (A), quantificando a resposta de convergência para um estímulo acomodativo unitário. O valor normal é 4±2 (PD/D). É importante realizar o teste sob correção refrativa completa.
Existem dois métodos de medição:
Os seguintes pontos são importantes no diagnóstico diferencial do distúrbio de convergência.
Em pacientes com insuficiência de convergência, a repetição do teste faz com que o ponto próximo de convergência se alongue gradualmente (fique mais distante). Um único teste pode deixar passar o diagnóstico, sendo essencial realizar múltiplas repetições para confirmar a reprodutibilidade e avaliar o efeito da fadiga.
O tratamento dos distúrbios de convergência varia de acordo com a condição subjacente.
O treinamento de convergência e os óculos prismáticos são considerados tratamentos padrão.
Treinamento de convergência
Método: Realizar treinamento de convergência por um curto período diariamente.
Mecanismo: A convergência motora (fusional) melhora
Prognóstico: Relativamente bom
Óculos prismáticos
Indicação: Casos que não melhoram com treinamento
Prescrição: 2 a 4Δ base interna em ambos os olhos (total de 4 a 8Δ de correção)
Método: Realizar teste de uso com óculos de correção refrativa para perto e determinar a potência ideal
Tratamento cirúrgico
Indicação: Desvio de longe manifesto e insuficiência com prismas ópticos1)
Técnica cirúrgica: recessão do reto lateral ± ressecção do reto medial1)
Atenção: explicar o risco de diplopia para longe após a cirurgia1)
Em crianças, o treinamento de convergência em consultório é mais eficaz do que o treinamento domiciliar, com a vantagem de permitir o controle da adesão e da participação (nível de evidência I+, Bom, Forte)1). Em adultos jovens (19–30 anos), o treinamento em consultório foi superior ao domiciliar na melhora da convergência fusional positiva, mas não houve diferença na melhora do PPC e dos sintomas1). Em geral, os resultados do treinamento em adultos são menos consistentes do que em crianças1).
Como curso natural da insuficiência de convergência, geralmente não se espera melhora espontânea1). No entanto, a insuficiência de convergência pós-concussão pode melhorar com o tempo1).
Aproximar um alvo de fixação, como a ponta de uma caneta, em direção ao nariz, praticando a convergência até que ocorra visão dupla, repetindo diariamente por curtos períodos. Em crianças, o treinamento realizado no consultório oftalmológico é considerado mais eficaz do que o treinamento em casa1). Se não houver melhora com o treinamento, considerar óculos com prismas.
A convergência é composta pelos seguintes quatro componentes.
| Tipo | Mecanismo | Característica |
|---|---|---|
| Convergência tônica | Ajuste da posição de repouso anatômico para a posição de repouso fisiológico | Forte na primeira infância |
| Convergência acomodativa | Ocorre com a intenção de acomodação | Quantificada pela relação AC/A |
| Convergência fusional | Movimento voluntário para alinhamento binocular | Principal na visão de perto diária |
| Convergência proximal | Reação psicogênica à sensação de proximidade | Componente sensorial |
O centro de convergência está localizado no nível dorsal do mesencéfalo. Lesões nessa área (síndrome de Parinaud, síndrome do aqueduto cerebral) causam paralisia da convergência. O nistagmo de retração da convergência é evocado pelo olhar para cima e é um achado específico de lesão na área pré-tectal.
A essência da insuficiência de convergência é a incompletude da convergência fusional. A relação entre convergência e acomodação não é estritamente proporcional, mas se mantém com certa amplitude. Essa relação mútua pode ser rompida pelo trabalho prolongado de perto em ambiente inadequado, levando a uma diminuição sustentada da função de acomodação e convergência.
Na insuficiência de convergência com acomodação deficiente, tanto a convergência acomodativa quanto a convergência fusional estão reduzidas, e a posição ocular de perto torna-se exotrópica quando o trabalho de perto é mantido. A astenopia por tecnostress devido ao trabalho com VDT é uma condição representativa.
