سیدروز چشمی (Ocular Siderosis / Siderosis bulbi) بیماریای است که وقتی جسم خارجی داخل چشمی (intraocular foreign body; IOFB) حاوی آهن یا آلیاژ آهن در چشم باقی بماند رخ میدهد. آهنِ باقیمانده در بافتهای چشم حل میشود و یونهای آهن به قرنیه، عنبیه، عدسی، شبکیه، شبکه ترابکولار و سایر بافتهای چشم آسیب میزنند. این بیماری نخستین بار در سال 1860 توسط Bunge توصیف شد. این بیماری نادر است و شیوع آن در بیماران دچار آسیب چشمی حدود 0.002% است. 1)
کالکوزیس چشمی (Ocular Chalcosis) بیماریای است که بر اثر باقیماندن IOFB حاوی مس ایجاد میشود. یونهای مس در بافتهای مختلف چشم رسوب میکنند و آسیب بافتی ویژهای ایجاد میکنند. اگر مس خالص (بیش از 90% مس) باقی بماند، به صورت حاد و با واکنشی شدید شبیه اندوفتالمیت بروز میکند. آلیاژهای کممس مانند برنج، سیر مزمن و آهستهپیشرونده دارند.
IOFB ممکن است در ابتدا بدون علامت در چشم باقی بماند و بهتدریج باعث آسیب پیشرونده بافتی شود؛ بنابراین تأخیر در تشخیص، پیشآگهی بینایی را بهطور چشمگیری بدتر میکند. مواد مغناطیسی (آهن و فولاد) ۳۰ تا ۴۰ درصد از تمام اجسام خارجی داخل چشمی را تشکیل میدهند و اجسام خارجی آلیاژ مس نسبتاً نادر هستند.
| فلز | نام بیماری | ویژگی جسم خارجی | سیر بالینی |
|---|---|---|---|
| آهن و آلیاژ آهن | Siderosis bulbi | مغناطیسی | مزمن پیشرونده |
| مس خالص (≥90%) | Chalcosis، نوع حاد | غیرمغناطیسی | حاد شدید (شبیه اندوفتالمیت) |
| برنج/آلیاژ مس | کالکوزیس، نوع مزمن | جنس غیرمغناطیسی | مزمن و تدریجی |
در اجسام خارجی داخلچشمیِ حاوی مس نیز مانند سیدروز، کالکوزیس شدید چشمی رخ میدهد. مس خالص واکنشی حاد و شبیه اندوفتالمیت ایجاد میکند، در حالی که برنج باعث اختلال مزمنِ رسوبگذاری میشود. آلومینیوم و شیشه تنها واکنش بافتی خفیفی ایجاد میکنند و از سیدروز و کالکوزیس متمایزند.
علائم ذهنی سیدروز به دو دسته تقسیم میشوند: آنهایی که بلافاصله پس از آسیب ظاهر میشوند و آنهایی که پس از باقی ماندن جسم خارجی بهتدریج پیشرفت میکنند.
یافتههای چشمی در سیدروز
رسوب آهن در قرنیه: رسوب آهن در اپیتلیوم یا استروما. در حدود 46.55% بیماران دیده میشود.1)
میدریاز سیدروتیک (mydriasis siderostica): گشاد شدن مشخص مردمک به علت آسیب آهن به اسفنکتر عنبیه.3)
کاتاراکت سیدروتیک: کدورت قهوهای مشخص در زیر کپسول قدامی عدسی. در حدود 37.93% بیماران دیده میشود.1)
دژنراسیون اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE): شایعترین یافته، که در حدود 72.41% بیماران دیده میشود.1)
یافتههای چشمی در کالکوزیس
تغییر شبیه حلقه کایزر-فلایشر: تغییر حلقهای زرد-سبز ناشی از رسوب مس در لیمبوس قرنیه (غشای دسمه). از ویژگیهای نوع مزمن است.
حلقه زمردی: کدورت حلقهای سبزرنگ در زیر کپسول قدامی عدسی. یافته پاتولوژیک مشخص کالکوزیس.
آبمروارید ناشی از نور خورشید: تغییر رنگ عدسی بهشکل شبیه عنبیه.
یافتههای حاد (مس خالص): التهاب شدید شبیه آندوفتالمیت، هیپوپیون و کدورت زجاجیه.
گلوکوم سیدروتیک یک عارضه مهم است. رسوب آهن در شبکه ترابکولار میتواند باعث گلوکوم ثانویه با زاویه باز شود4).
یافتههای الکترورتینوگرام نشان میدهد که سلولهای میلهای بهطور انتخابی و زودرس درگیر میشوند. ابتدا کاهش دامنه موج b دیده میشود، سپس کاهش موج a و در نهایت الکترورتینوگرام تخت میشود. برای جزئیات به بخش پاتوفیزیولوژی مراجعه کنید.4)
علت سیدروز باقی ماندن IOFB حاوی آهن یا آلیاژ آهن در چشم است. از نظر مکانیسم آسیب، کار با چکش و اسکنه شایعترین علت است و تراشههای فلزی هنگام فلزکاری یا ساختوساز شایعترین منبع آسیب هستند.1)
بیماران 96.49٪ مرد هستند و این بیماری ارتباط زیادی با کارهای فلزی شغلی دارد.1)
علت چلکوزیس باقی ماندن IOFB حاوی مس یا آلیاژ مس در چشم است. کار در کارخانهها یا ریختهگریها، آسیب ناشی از ماشینآلات کشاورزی و انفجار چاشنیها از مکانیسمهای گزارششده آسیب هستند.
تشخیص siderosis و chalcosis با ترکیبِ تأیید وجود و محل IOFB و ارزیابی سمیت فلز در بافتهای چشم انجام میشود. در IOFBهای از قلمافتاده، سابقه آسیب ممکن است نامشخص باشد، بنابراین باید توجه داشت که این موارد اغلب با بیماریهای دیگر اشتباه گرفته میشوند.3)
سیتیاسکن
تشخیص IOFB آهنی: سیتیاسکن برای تعیین محل IOFB فلزی مفید است و حتی در موارد از قلمافتاده میتواند کلید تشخیص باشد2).
جلوگیری از جاافتادن: حتی وقتی شرححال واضح نیست، جستوجوی سیستماتیک با سیتیاسکن میتواند IOFB را پیدا کند.
تشخیص IOFB مسی: مس و آلیاژهای مس نیز بهعنوان فلز قابل تشخیص هستند، اما باید به آرتیفکتها توجه کرد.
سونوگرافی
ارزیابی غیرتهاجمی داخلچشمی: در مواردی که مشاهدهٔ فوندوس دشوار است (کدورت عدسی، خونریزی زجاجیه) بسیار مفید است.
تعیین محل IOFB: برای محدود کردن محل، مانند حفرهٔ زجاجیه یا فضای زیرشبکیهای مفید است.
الکترورتینوگرافی (ERG)
کاهش موج b: بهعنوان شاخص عملکرد سلولهای استوانهای، تغییرات اولیه را آشکار میکند. مهمترین عامل برای تعیین زمان درمان سیدروزیس است. 4)
ارزیابی شدت: تغییرات در الگوی الکترورتینوگرام درجهٔ پیشرفت سمیت آهن را نشان میدهد.
میکروسکوپی اسلیتلمپ و OCT
یافتههای شاخص کالکوزیس: اسلیتلمپ برای تأیید حلقهٔ زمردی یا تغییرات شبیه حلقهٔ کایزر–فلايشر ضروری است.
OCT: میزان دژنراسیون RPE و لایهٔ گیرندههای نوری را بهصورت کمی ارزیابی میکند و برای پیگیری پس از عمل نیز بهکار میرود.
در کالکوزیس، حلقهٔ کایزر–فلايشر مشابه آن چیزی است که در بیماری ویلسون (دژنراسیون هپاتولنتیکولار) دیده میشود، بنابراین در مواردی که سابقهٔ تروما نامشخص است، تشخیص افتراقی لازم است. بیماری ویلسون با اختلال سیستمیک در متابولیسم مس (کاهش سرولوپلاسمین سرم و افزایش دفع مس در ادرار) همراه است، در حالی که کالکوزیس به رسوب موضعی مس محدود میشود. در صورت نیاز، آزمایشهای متابولیسم مس انجام شود.
در موارد IOFB فراموششده با سیر مزمن، ممکن است بهاشتباه یووئیت قدامی مزمن تشخیص داده شود.3) در یووئیت مقاوم به درمان یا کدورت عدسی و تغییر رنگ عنبیه با علت نامشخص، گرفتن شرححال دقیق از تروما و جستوجوی فعال IOFB با CT اهمیت دارد.
توزیع حدت بینایی هنگام مراجعه در گروه 58 چشمی Parameswarappa و همکاران (2023) در زیر نشان داده شده است.1)
| حدت بینایی | نسبت |
|---|---|
| 0.5 یا بیشتر (خوب) | حدود 34% |
| 0.1–0.4 (کاهش متوسط) | حدود 29% |
| کمتر از 0.1 (کاهش شدید) | حدود 37% |
حساسیت CT به اندازه، جنس و شرایط تصویربرداری جسم خارجی بستگی دارد. این روش برای IOFBهای فلزی مفید است، اما اجسام خارجی بسیار کوچک یا غیر فلزی ممکن است در CT دیده نشوند2). ارزیابی کلی همراه با یافتههای بالینی (مانند میدریاز ناشی از آهن و آبمروارید سیدروتیک) لازم است.
اصل درمان سیدروزیس و کالکوزیس برداشت زودهنگام IOFB است و هدف آن متوقف کردن پیشرفت سمیت فلزی است.
ویترکتومی پارس پلارا (pars plana vitrectomy; PPV) روش اصلی برای برداشتن IOFB است.1, 2, 3, 4)
از آنجا که مس غیرمغناطیسی است، برداشت آن با الکترومگنت ممکن نیست و PPV روش ضروری است.
| مورد | سیدروز | کالکوزیس (نوع حاد) | کالکوزیس (نوع مزمن) |
|---|---|---|---|
| پروب مغناطیسی | موثر (جنس مغناطیسی) | امکانپذیر نیست (جنس غیرمغناطیسی) | امکانپذیر نیست (جنس غیرمغناطیسی) |
| روش اصلی | PPV ± پروب مغناطیسی | PPV (اورژانسی) | PPV |
| ضدالتهاب پس از جراحی | استروئید در صورت نیاز | درمان مشابه اندوفتالمیت | استروئید |
| خطر آتروفی کره چشم | در صورت رها شدن طولانیمدت، بالا | در مرحله حاد بالا | نسبتاً کم |
اگر گلوکوم سیدروتیک هم وجود داشته باشد، کنترل فشار داخل چشم با قطره، داروی خوراکی یا جراحی لازم است4). پایش طولانیمدت فشار داخل چشم حتی پس از خارج کردن جسم خارجی نیز مهم است.
سمیت آهن پایدار و پیشرونده است و اگر درمان نشود، کاهش دید، شبکوری و تنگ شدن میدان دید بهطور غیرقابلبرگشت پیشرفت میکند4). پس از خارج کردن جسم خارجی نیز پیگیری طولانیمدت لازم است. در نوع خالصِ کالکوزیس ناشی از مس، خطر آتروفی حاد کره چشم نیز وجود دارد.
آهنِ باقیمانده در داخل چشم بهتدریج اکسید و حل میشود و به صورت یونهای آهن (Fe²⁺/Fe³⁺) در بافتهای چشمی پخش میشود. مکانیسمهای اصلی آسیب سلولی ناشی از یونهای آهن دو مسیر واکنشی زیر هستند.4, 3)
در سیدروز چشمی، میلهها (rod) پیش از مخروطها (cone) آسیب میبینند. در الکترو رتینوگرام، موج b در حالت تطابق با تاریکی (مشتق از میلهها) نخستین موجی است که کاهش مییابد، سپس با پیشرفت بیماری موج a از بین میرود و در نهایت الکترو رتینوگرام بهطور کامل ناپدید میشود.4) این انتخابپذیریِ میلهها به این دلیل است که فسفودیاستراز cGMP در بخشهای خارجی میلهها به استرس اکسیداتیو ناشی از یونهای آهن بهویژه حساس است.
رسوب آهن در شبکه ترابکولار باعث انسداد مکانیکی مسیر خروج و سمیت سلولی میشود. 4) این امر مقاومت خروج زلالیه را افزایش میدهد و به گلوکوم ثانویه زاویهباز منجر میشود. حتی پس از برداشتن جسم خارجی، آسیب شبکه ترابکولار ممکن است باقی بماند و کنترل طولانیمدت فشار داخل چشم را ضروری کند.
بروز سمیت یونهای مس به غلظت مس بستگی دارد.
در بیماری ویلسون، رسوب سیستمیک مس به دلیل اختلال سیستمیک در متابولیسم مس (اختلال در تولید سرولوپلاسمین) رخ میدهد، در حالی که در کالکوز چشمی پاتوفیزیولوژی متفاوت است، زیرا آسیب بافتی ناشی از مس آزادشده بهصورت موضعی از IOFB است.
ارزیابی عملکردی با الکترورتینوگرافی بهعنوان یک شاخص مهم برای تعیین اندیکاسیون جراحی در سیدروز چشمی در حال بررسی است. با کمیسازی همبستگی میان میزان کاهش موج b و آسیب واقعی بافت شبکیه، خارج کردن IOFB در پنجره اولیه، زمانی که سمیت آهن وجود دارد اما آسیب غیرقابلبرگشت هنوز رخ نداده است، ممکن است به حفظ بینایی کمک کند. 4)
در برخی گزارشها، هنگام خارج کردن زودهنگام IOFB، بهبود در یافتههای الکترورتینوگرام (حدود ۴۰٪ بهبود نسبی) مشاهده شده است. وقتی استرس اکسیداتیو ناشی از یونهای آهن هنوز خفیف باشد، عملکرد بافت ممکن است پس از خارجکردن بازگردد و این از مداخله زودهنگام حمایت میکند.
چالش اصلی استانداردسازی یک نظام برای ارزیابی منظم و پیوسته فشار داخلچشمی، میدان بینایی و عصب بینایی است تا افزایش دیررس فشار چشم و کاهش عملکرد شبکیه از دست نرود.
افزایش دقت تشخیص IOFBهای بسیار کوچک با CT با وضوح بالا، همراه با پیشرفت در فناوریهای ارزیابی ایمنی MRI، میتواند ارزیابی پیش از عملِ اجسام خارجی آهنی و مسی را دقیقتر کند. بهویژه، تصمیمگیری درباره مناسب بودن MRI برای اجسام خارجی با ترکیب مخلوط، مانند آلیاژهای مس، یک موضوع مهم پژوهشی است.
