Trauma Penetrante e Perfurante do Globo Ocular

Pontos-chave em Resumo

O trauma ocular penetrante e perfurante são lesões oculares graves que envolvem feridas de espessura total na córnea ou esclera.
O trauma penetrante refere-se a um objeto que entra no olho, enquanto o trauma perfurante refere-se à presença de uma ferida de entrada e uma ferida de saída que atravessam o olho.
A maioria dos pacientes são homens jovens, e as principais causas de lesão incluem acidentes de trabalho, esportes e violência.
O reparo primário dentro de 24 horas após a lesão é importante para reduzir o risco de endoftalmite.
Corpos estranhos intraoculares estão presentes em até 40% das lesões penetrantes, sendo essencial a detecção por tomografia computadorizada.
Complicações secundárias como descolamento de retina, vitreorretinopatia proliferativa e endoftalmite podem ocorrer após a cirurgia, exigindo acompanhamento a longo prazo.

1. O que são lesões oculares penetrantes e perfurantes?

As lesões oculares penetrantes (penetrating injury) e perfurantes (perforating injury) são classificadas como lesões oculares abertas (open globe injury) que envolvem feridas de espessura total na córnea ou esclera. São definidas como um defeito de espessura total na parede ocular causado por laceração ou ruptura¹⁾.

Lesão Penetrante

Definição: Um objeto pontiagudo penetra no globo ocular, mas não sai do olho.

Existe apenas a ferida de entrada.

Ferida Penetrante

Definição: O objeto perfura o globo ocular, com ferida de entrada e de saída.

Também chamada de perfuração dupla.

Ruptura Ocular

Definição: Separação da esclera ou córnea devido a um aumento agudo da pressão intraocular causado por força externa contusa.

Trauma contuso é a causa.

Classificação da Zona de Lesão

O local da lesão afeta o prognóstico e é classificado em três zonas a seguir¹⁾.

Zona	Extensão	Características
I	Córnea ao limbo	Limitado ao segmento anterior
II	Até 5 mm atrás do limbo	Anterior à ora serrata
III	5 mm ou mais atrás do limbo	Segmento posterior incluindo a retina

Epidemiologia

A incidência de trauma ocular é estimada em cerca de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas¹⁾. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, com risco relativo aproximadamente 5,5 vezes maior que o feminino. A idade média no momento da lesão é de cerca de 30 anos.

No caso de ruptura do globo ocular, a ruptura ocorre frequentemente na parte posterior do olho, nos locais de inserção dos músculos extraoculares. No entanto, em olhos com lente intraocular, as rupturas anteriores são mais comuns, incluindo o local da incisão cirúrgica da catarata.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Dor ocular: Ocorre imediatamente após a lesão. A intensidade varia conforme o tamanho e a localização da ferida perfurante.
Redução da acuidade visual: Causada por danos na córnea, hemorragia da câmara anterior, danos no cristalino, hemorragia vítrea, etc.
Diplopia: Aparece quando há lesão associada dos músculos extraoculares ou da órbita.
Sensação de corpo estranho e visão turva: Em lesões leves, a queixa principal pode se limitar a esses sintomas.
Hiperemia conjuntival, fotofobia, lacrimejamento: Sintomas comuns associados ao trauma ocular aberto.

Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)

Hemorragia subconjuntival: Se extensa, suspeitar de ruptura do globo ocular. Frequentemente, a ruptura está localizada no polo posterior da hemorragia subconjuntival.
Câmara anterior rasa ou ausente: Sinal importante que sugere vazamento de humor aquoso.
Hifema (empiema da câmara anterior): Pode estar associado a diálise do ângulo ou descolamento do corpo ciliar.
Pupila em forma de pêra: Ocorre quando a íris fica encarcerada na ferida.
Prolapso de úvea: Se a laceração for anterior, a úvea prolapsa e encarcera na ferida.
Hipotonia ocular: Sugere trauma ocular penetrante. Necessário diferenciar de diálise do corpo ciliar.
Catarata traumática: Opacidade subcapsular anterior ou anel de Vossius. Pode haver subluxação ou luxação do cristalino.
Hemorragia vítrea: Indica extensão da lesão ao segmento posterior.
Rasgo retiniano traumático: Mais comum nas regiões temporal superior e nasal inferior. Pode não estar presente imediatamente, mas surgir posteriormente como rotura na ora serrata.

O teste de Seidel com coloração por fluoresceína é útil para avaliar feridas de espessura total. Sob luz azul cobalto, o vazamento de humor aquoso lava o corante (Seidel positivo), confirmando uma ferida de espessura total.

Q Deve-se suspeitar de lesão ocular aberta mesmo que os achados do segmento anterior pareçam normais?

Se houver histórico de trauma contuso, mesmo que pareça normal, se houver hipotonia extrema, hemorragia subconjuntival grave ou hifema, deve-se suspeitar de lesão aberta. Se houver histórico de algo atingindo o olho, uma tomografia computadorizada deve ser realizada mesmo que os achados do segmento anterior sejam normais.

3. Causas e Fatores de Risco

Causa da Lesão

Casa e local de trabalho são os locais mais frequentes de lesão. As principais causas estão listadas abaixo.

Objetos pontiagudos: Facas, tesouras, chaves de fenda, pregos, varas. Em crianças, instrumentos de escrita como lápis e canetas são uma causa importante.
Projéteis de alta velocidade: Fragmentos de metal (de esmerilhadeira ou solda), lascas de marteladas, pedaços de concreto, cacos de vidro.
Esportes: Beisebol e softbol (bola rebatida, quicadas irregulares), bola de golfe (do tamanho do olho e propensa a ruptura), peteca, balas de chumbinho.
Agressão e briga: Com punhos, canos de ferro, tacos.

Corpo estranho intraocular (CEIO) ocorre em até 40% dos traumas penetrantes. Fragmentos metálicos são os mais comuns, seguidos por lascas de madeira e vidro.

Fatores de Risco

Sexo masculino: O risco relativo de trauma ocular é cerca de 5,5 vezes maior do que em mulheres.
Não uso de equipamentos de proteção: Não usar proteção ocular em atividades ou esportes de alto risco.
Uso de drogas e álcool: Aumenta o risco de lesões.
Materiais de escrita infantis: Lápis e canetas são frequentemente considerados inofensivos, mas podem causar lesões oculares graves.

Risco de Infecção

A frequência de endoftalmite em traumas oculares abertos é de 2 a 7%. Infecções provenientes de plantas ou solo frequentemente levam à cegueira. Diferentemente da endoftalmite pós-cirurgia de catarata, há endoftalmite causada por bactérias altamente virulentas, como Bacillus. Em corpos estranhos intraorbitários, considere também infecção por bactérias anaeróbicas (tétano).

Q Em quais esportes as lesões oculares são mais comuns?

Exemplos típicos incluem: beisebol/softbol (bola batida, quicadas irregulares), golfe (bola em alta velocidade que se aloja facilmente na órbita e causa ruptura do globo ocular), badminton (peteca), artes marciais e esportes com bola que envolvem contato físico. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de trauma ocular aberto é feito por meio de uma combinação de anamnese detalhada, exame cuidadoso e exames de imagem.

Anamnese

O horário da lesão, o mecanismo e o objeto causador são investigados em detalhes. Também são verificados o uso de óculos de proteção ou óculos de grau, o estado de imunização contra tétano e o horário da última refeição (devido à possibilidade de anestesia geral). Em pacientes com nível de consciência reduzido, a coleta de informações de familiares ou responsáveis é importante. Se houver previsão de cirurgia de emergência sob anestesia geral, garanta um acesso venoso periférico e oriente o paciente a ficar em jejum.

Exame Oftalmológico

Teste de Acuidade Visual: A acuidade visual na primeira consulta após a lesão deve ser medida para avaliação prognóstica e documentação.
Exame Pupilar: Verificar a presença de defeito pupilar aferente relativo (DPAR). Importante para detecção de neuropatia óptica traumática.
Exame com Lâmpada de Fenda: Avaliação de lacerações córneo-conjuntivais, hifema e lesão do cristalino. Teste de Seidel com fluoresceína para detectar vazamento de humor aquoso.
Exame de Fundo de Olho: Verificar presença de rasgo retiniano traumático, hemorragia sub-retiniana (sugestiva de ruptura coroidal) e hemorragia vítrea. Em caso de má visualização, substituir por exames de imagem.

Exames de Imagem

Método de exame	Principais indicações	Observações
TC de órbita	Detecção de corpo estranho e deformidade ocular	Recomenda-se cortes finos de 1 mm
Ultrassom modo B	Avaliação do segmento posterior quando a visibilidade é ruim	Cuidado com a compressão
Raio-X	Detecção de corpo estranho metálico	Visível se tiver 2 mm ou mais

Tomografia computadorizada (TC) : Indicada em todos os casos de trauma ocular. Permite avaliar simultaneamente a localização de corpos estranhos intraoculares, deformidade do globo ocular, fraturas orbitárias e lesões intracranianas. Corpos estranhos vegetais podem ser difíceis de visualizar quando seu conteúdo de água é baixo em determinados momentos.
Ultrassom modo B: Útil quando o fundo do olho não pode ser visualizado devido a hifema, hemorragia vítrea ou catarata traumática. No entanto, se houver suspeita de ruptura do globo ocular, realize o exame sem pressionar fortemente o probe, ou opte pela tomografia computadorizada.
Exame de raio-X: Útil para detectar metais intraoculares ou na órbita. Fragmentos metálicos com comprimento de 2 mm e espessura de 0,4 mm ou mais podem ser identificados.
OCT de segmento anterior: Útil para detectar lacerações da córnea e luxação do cristalino.
Exame de RM: Contraindicado se houver suspeita de corpo estranho metálico. Só pode ser usado quando o corpo estranho não metálico é claro, sendo útil para detectar lascas de madeira ou fluidos profundos.

Q Por que o exame de tomografia computadorizada (TC) é necessário em todos os casos?

Corpos estranhos intraoculares ocorrem em até 40% dos traumas penetrantes. Pode haver corpo estranho intraocular mesmo que os achados do segmento anterior pareçam normais. A TC pode avaliar simultaneamente a presença e posição do corpo estranho, deformidade do globo e fraturas orbitárias; a falha em detectá-lo pode levar à perda do momento cirúrgico ou cegueira.

5. Tratamento Padrão

A prioridade no tratamento de traumas penetrantes e perfurantes do globo ocular é o fechamento da ferida (reparo primário) para prevenir infecção e prolapso do conteúdo ocular.

Primeiros Socorros

Se o conteúdo ocular estiver prolapsado, todo ele é recolocado dentro do globo.
Se a ferida palpebral ou o saco conjuntival estiverem contaminados, lavar abundantemente com soro fisiológico.
Não remova corpos estranhos à beira do leito. Coloque um escudo rígido e planeje a remoção controlada em sala cirúrgica.

Reparo primário (fechamento da ferida)

Recomenda-se reparo primário dentro de 24 horas após a lesão. O reparo em 24 horas reduz o risco de endoftalmite em 0,30 vez em comparação ao reparo tardio¹⁾.

A anestesia geral é a escolha básica. A anestesia local só pode ser escolhida se houver certeza de que a parte posterior do olho está normal, como em corpo estranho na câmara anterior.

Sutura da córnea

Use náilon 10-0. O objetivo é uma sutura impermeável, mas apertar demais causa astigmatismo corneano ou irregular; portanto, dê pontos mais longos. Aperte todos os fios igualmente para evitar vazamento de humor aquoso.

Sutura escleral

Use náilon 6-0 a 8-0. Primeiro, identifique os quatro músculos retos e procure a ferida. Se a ferida for profunda e os músculos retos atrapalharem, faça uma tenotomia temporária. Ao encontrar uma parte da ferida de ruptura, suture do local mais fácil para garantir o fechamento.

Suture a ferida no limbo corneano primeiro com náilon 9-0, depois suture a ferida corneana com náilon 10-0 e a ferida escleral com náilon 9-0, com suturas separadas.

Profilaxia antibiótica

Administre antibióticos de amplo espectro por via sistêmica para cobrir bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A combinação de vancomicina e cefalosporina de terceira geração (como ceftazidima) está associada à redução da incidência de endoftalmite. A administração profilática de antibióticos intravítreos durante a reparação cirúrgica reduz ainda mais o risco.

Se houver suspeita de endoftalmite, recomenda-se tratamento cirúrgico precoce. Se a inflamação estiver limitada à câmara anterior, realize lavagem da câmara anterior e injeção de vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL na câmara anterior e no vítreo. Se a opacidade se espalhar no vítreo, realize vitrectomia de emergência.

Cirurgia Secundária (Vitrectomia)

Dependendo do grau de dano ao tecido intraocular, a lensectomia e a vitrectomia são realizadas como cirurgia secundária. No entanto, nos casos a seguir, pode-se considerar realizá-las imediatamente em continuidade com o reparo primário.

Quando o inchaço do cristalino já está avançado
Quando a ferida se estende posteriormente além da inserção do músculo reto
Quando há corpo estranho intraocular retido
Quando a hemorragia vítrea é grave e o fundo do olho não pode ser visualizado

Após restaurar a forma do globo ocular tanto quanto possível, realiza-se vitrectomia de 3 portas para remover o vítreo turvo e liberar o vítreo encarcerado, seguida de tamponamento com gás ou óleo de silicone para garantir a transparência.

Remoção de Corpo Estranho Intraocular

Uma vez confirmada a presença de corpo estranho intraocular, remova-o o mais rápido possível. Atualmente, a remoção é feita principalmente por vitrectomia via pars plana, usando micropinças ou pinças de diamante.

Q Quanto tempo é aceitável desde a lesão até a cirurgia?

O reparo primário dentro de 24 horas após a lesão é fortemente recomendado. Uma revisão sistemática mostrou que o reparo dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite ¹⁾. No entanto, não houve diferença significativa entre o momento do reparo e a acuidade visual final quando realizado dentro de 24 horas.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Mecanismo de ocorrência da lesão

O trauma penetrante ocorre quando um objeto cortante perfura a parede do olho em alta velocidade. Ocorre frequentemente nas áreas mais finas da esclera, como o limbo corneano e o equador atrás das inserções dos músculos retos. Locais de cirurgia ocular prévia também são suscetíveis devido à fragilidade tecidual iatrogênica.

Na ruptura do globo ocular, a causa é o aumento súbito da pressão intraocular devido a trauma contuso. O aumento da pressão em um espaço fechado causa ruptura da esclera ou córnea, levando ao colapso do globo. As rupturas ocorrem frequentemente perto das inserções dos músculos extraoculares.

Mecanismo de descolamento de retina associado a trauma aberto

Existem dois mecanismos de descolamento de retina no trauma ocular aberto.

Formação direta de rasgo: A força externa causa diretamente uma ruptura na retina, e o descolamento de retina progride a partir desse local.
Tração secundária: O gel vítreo encarcerado na ferida córneo-escleral traciona a retina oposta, causando rasgo retiniano e descolamento de retina.

As lesões abertas frequentemente também envolvem elementos de trauma contuso. Neste último, podem ocorrer rasgos retinianos relativamente grandes na base do vítreo, manifestando-se como rasgos na ora serrata.

Complicações Secundárias

Após o tratamento inicial do trauma, as seguintes alterações secundárias podem ocorrer.

Vitreorretinopatia Proliferativa (PVR): Uma das principais causas de maus resultados funcionais e anatômicos após trauma.
Catarata Traumática: Ocorre devido à perfuração do cristalino ou impacto contuso.
Glaucoma Secundário: Causado por hemorragia da câmara anterior, diálise do ângulo ou sinéquia anterior da íris.
Endoftalmite: Ocorre em 2-7% das lesões abertas.
Oftalmia simpática: Suspeita-se quando há inflamação ou vermelhidão na câmara anterior do outro olho posteriormente.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Revisão Sistemática sobre o Momento da Reparação Primária

Blanch et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre o momento da reparação primária após trauma ocular aberto e sua relação com os resultados visuais e a taxa de endoftalmite ¹⁾. A reparação dentro de 24 horas após a lesão reduziu o risco de endoftalmite em 0,30 vezes em comparação com a reparação após 24 horas. Por outro lado, não houve diferença significativa na acuidade visual final entre os momentos de reparação. Os autores recomendam fortemente a reparação dentro de 24 horas, mas avaliam a certeza da evidência como baixa, pois todos os estudos incluídos foram retrospectivos e não randomizados.

Não há dados suficientes para comparar períodos mais precoces dentro de 24 horas (por exemplo, cirurgia de emergência noturna vs. cirurgia na manhã seguinte), sendo necessários estudos prospectivos futuros.

Escore de Trauma Ocular (OTS)

O Escore de Trauma Ocular (Ocular Trauma Score) é uma ferramenta de prognóstico que estima a probabilidade de resultados visuais com base na acuidade visual inicial, presença de ruptura globular, endoftalmite, trauma penetrante, descolamento de retina e presença de defeito pupilar aferente relativo (RAPD). Em um estudo de 93 casos de trauma ocular relacionado a combate, a sensibilidade para prever sobrevivência visual (percepção de luz ou melhor) foi de 94,8%, e a especificidade para prever ausência de percepção de luz foi de 100%.

8. Referências

Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.