Traumatisme oculaire pénétrant et perforant

Points clés en un coup d’œil

Les plaies pénétrantes et perforantes de l’œil sont des traumatismes oculaires graves impliquant une lésion de pleine épaisseur de la cornée ou de la sclère.
Une plaie pénétrante désigne un objet qui pénètre dans l’œil, tandis qu’une plaie perforante implique une plaie d’entrée et une plaie de sortie à travers le globe oculaire.
La majorité des patients sont des hommes jeunes, et les principales causes de blessure sont les accidents du travail, les sports et les agressions.
La réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est importante pour réduire le risque d’endophtalmie.
Les corps étrangers intraoculaires complètent jusqu’à 40 % des traumatismes pénétrants, et leur détection par tomodensitométrie est indispensable.
Des complications secondaires telles qu’un décollement de rétine, une vitréorétinopathie proliférante ou une endophtalmie peuvent survenir après la chirurgie, nécessitant un suivi à long terme.

1. Qu’est-ce qu’un traumatisme oculaire pénétrant ou perforant ?

Les blessures pénétrantes (penetrating injury) et perforantes (perforating injury) de l’œil sont classées comme traumatismes oculaires ouverts (open globe injury) impliquant une plaie de pleine épaisseur de la cornée ou de la sclère. Elles sont définies comme une perte de substance de pleine épaisseur de la paroi oculaire due à une lacération ou une rupture¹⁾.

Blessure pénétrante

Définition : Un objet tranchant pénètre dans l’œil sans en ressortir.

Seule une plaie d’entrée est présente.

Plaie pénétrante transfixiante

Définition : Un objet traverse le globe oculaire, créant à la fois une plaie d’entrée et une plaie de sortie.

Également appelée double perforation.

Rupture du globe oculaire

Définition : Ouverture de la sclère ou de la cornée due à une augmentation brutale de la pression intraoculaire causée par un traumatisme contondant.

Traumatisme contondant en est la cause.

Classification des zones de lésion

Le site de la lésion influence le pronostic et est classé en trois zones suivantes¹⁾.

Zone	Étendue	Caractéristiques
I	Cornée à limbe cornéen	Limitée au segment antérieur
II	jusqu’à 5 mm en arrière du limbe	en avant de l’ora serrata
III	à 5 mm ou plus en arrière du limbe	segment postérieur incluant la rétine

Épidémiologie

L’incidence des traumatismes oculaires est estimée à environ 3,5 à 4,5 pour 100 000 personnes ¹⁾. La majorité des patients sont des hommes, avec un risque relatif environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes. L’âge moyen au moment de la blessure est d’environ 30 ans.

En cas de rupture du globe, la plaie de rupture est souvent située à l’arrière de l’œil, au niveau de l’insertion des muscles extra-oculaires. Cependant, dans les yeux porteurs d’un implant intraoculaire, les ruptures antérieures, incluant le site d’incision de la chirurgie de la cataracte, sont plus fréquentes.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Douleur oculaire : survient immédiatement après la blessure. L’intensité varie selon la taille et l’emplacement de la plaie perforante.
Baisse de l’acuité visuelle : due à une lésion cornéenne, une hémorragie de la chambre antérieure, une lésion du cristallin, une hémorragie du vitré, etc.
Diplopie : apparaît en cas de lésion associée des muscles extra-oculaires ou de l’orbite.
Sensation de corps étranger, vision trouble : en cas de lésion mineure, les principales plaintes peuvent se limiter à ces symptômes.
Rougeur, photophobie, larmoiement : symptômes courants associés à un traumatisme oculaire ouvert.

Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)

Hémorragie sous-conjonctivale : si étendue, suspecter une rupture du globe. La plaie de rupture est souvent située du côté postérieur de l’hémorragie sous-conjonctivale.
Chambre antérieure peu profonde ou absente : signe important suggérant une fuite d’humeur aqueuse.
Hémorragie de la chambre antérieure (hypopion) : peut être associée à une dialyse de l’angle ou à un décollement du corps ciliaire.
Pupille en poire : survient lorsque l’iris est incarcéré dans la plaie.
Prolapsus uvéal : en cas de plaie antérieure, l’uvée peut faire saillie et s’incarcérer dans la plaie.
Hypotonie oculaire : suggère un traumatisme oculaire pénétrant. Un diagnostic différentiel avec un décollement du corps ciliaire est nécessaire.
Cataracte traumatique : opacité sous-capsulaire antérieure ou anneau de Vossius. Peut s’accompagner de luxation ou de subluxation du cristallin.
Hémorragie du vitré : indique une extension des lésions au segment postérieur.
Déchirure rétinienne traumatique : plus fréquente dans les quadrants supéro-nasal et inféro-temporal. Peut apparaître secondairement sous forme de déchirure en baïonnette même si absente immédiatement après le traumatisme.

Le test de Seidel par coloration à la fluorescéine est utile pour évaluer une plaie transfixiante. Sous lumière bleu cobalt, l’écoulement d’humeur aqueuse lave le colorant (Seidel positif), confirmant une plaie transfixiante.

Q Faut-il suspecter un traumatisme oculaire ouvert même si l'examen du segment antérieur semble normal ?

En cas d’antécédent de traumatisme contondant, même si l’œil semble normal, une hypotonie extrême, une hémorragie sous-conjonctivale importante ou une hyphéma doivent faire suspecter une plaie ouverte. Si l’interrogatoire révèle un impact oculaire, un scanner doit être réalisé même en l’absence d’anomalie du segment antérieur.

3. Causes et facteurs de risque

Mécanismes lésionnels

Le domicile et le lieu de travail sont les endroits les plus fréquents de blessure. Les principales causes sont énumérées ci-dessous.

Objets tranchants : couteaux, ciseaux, tournevis, clous, bâtons, etc. Chez les enfants, les instruments d’écriture comme les crayons et les stylos sont une cause importante.
Projectiles à grande vitesse : éclats métalliques (lors de meulage ou soudage), fragments de marteau, éclats de béton, de verre, etc.
Sports : baseball/softball (balles frappées, rebonds irréguliers), balles de golf (de la même taille que le globe oculaire, susceptibles de provoquer une rupture), volants, billes BB, etc.
Violence/rixes : coups de poing, barres de fer, battes, etc.

Les corps étrangers intraoculaires (CEIO) complètent jusqu’à 40 % des plaies pénétrantes. Les fragments métalliques sont les plus fréquents, mais les éclats de bois et de verre sont également en cause.

Facteurs de risque

Sexe masculin : le risque relatif de traumatisme oculaire est environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes.
Non-utilisation d’équipement de protection : absence de port de protection oculaire lors de travaux ou de sports à haut risque.
Consommation de drogues et d’alcool : augmente le risque de traumatisme.
Instruments d’écriture chez l’enfant : les crayons et les stylos sont souvent perçus comme inoffensifs, mais peuvent provoquer des lésions oculaires graves.

Risque infectieux

La fréquence de l’endophtalmie dans les traumatismes oculaires ouverts est de 2 à 7 %. Les infections d’origine végétale ou tellurique entraînent une cécité dans une forte proportion. Contrairement à l’endophtalmie postopératoire de la cataracte, il existe des endophtalmies dues à des bactéries très virulentes comme le genre Bacillus. En cas de corps étranger intraorbitaire, il faut également envisager une infection par des bactéries anaérobies (tétanos).

Q Quels sports sont les plus susceptibles de provoquer des traumatismes oculaires ?

Le baseball/softball (balles frappées, rebonds irréguliers), le golf (balles à grande vitesse pouvant se loger dans l’orbite et provoquer une rupture oculaire), le badminton (volant), les sports de combat et les sports de balle avec contact corporel sont des exemples typiques. Pour plus de détails, voir la section « Causes et facteurs de risque ».

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic d’un traumatisme oculaire ouvert repose sur une combinaison d’anamnèse détaillée, d’examen clinique minutieux et d’imagerie.

Anamnèse

Recueillir en détail l’heure, le mécanisme et l’objet causal du traumatisme. Vérifier le port de lunettes de protection ou de lunettes correctrices, le statut vaccinal antitétanique et l’heure du dernier repas (en vue d’une éventuelle anesthésie générale). Chez les patients avec un niveau de conscience altéré, il est important de recueillir des informations auprès de la famille ou des proches. Si une chirurgie d’urgence sous anesthésie générale est envisagée, assurer une voie veineuse périphérique et prescrire le jeûne.

Examen ophtalmologique

Examen de l’acuité visuelle : L’acuité visuelle lors de la première consultation après la blessure doit être mesurée pour le pronostic et la rédaction des documents.
Examen pupillaire : Vérifier la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD). Important pour détecter une neuropathie optique traumatique.
Examen à la lampe à fente : Évaluation des lacérations cornéennes et conjonctivales, de l’hyphema et des lésions du cristallin. Réaliser un test de Seidel à la fluorescéine pour confirmer une fuite d’humeur aqueuse.
Examen du fond d’œil : Vérifier la présence de déchirures rétiniennes traumatiques, d’hémorragie sous-rétinienne (suggérant une rupture choroïdienne) et d’hémorragie du vitré. En cas de mauvaise visibilité, remplacer par un examen d’imagerie.

Imagerie médicale

Méthode d’examen	Principales indications	Points d’attention
TDM orbitaire	Détection de corps étranger, déformation du globe	Coupes fines de 1 mm recommandées
Échographie en mode B	Évaluation du segment postérieur en cas de mauvaise visibilité	Attention à la compression
Rayons X	Détection de corps étrangers métalliques	Visibles à partir de 2 mm

Scanner CT : indiqué dans tous les cas de traumatisme oculaire. Permet d’évaluer simultanément la position des corps étrangers intraoculaires, la déformation du globe, les fractures orbitaires et les lésions intracrâniennes. Les corps étrangers végétaux peuvent être difficiles à visualiser lorsqu’ils ont une faible teneur en eau.
Échographie en mode B : utile en cas d’hémorragie de la chambre antérieure, d’hémorragie du vitré ou de cataracte traumatique empêchant la visualisation du fond d’œil. Cependant, si une rupture du globe oculaire est suspectée, il faut éviter d’appuyer fortement avec la sonde ou opter pour un scanner.
Radiographie : utile pour détecter les corps étrangers métalliques intraoculaires ou orbitaires. Un fragment métallique d’au moins 2 mm de longueur et 0,4 mm d’épaisseur peut être identifié.
OCT du segment antérieur : utile pour détecter les lacérations cornéennes et les luxations du cristallin.
IRM : contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger métallique. Utilisable uniquement si un corps étranger non métallique est clairement identifié, utile pour détecter les fragments de bois ou les collections liquidiennes profondes.

Q Pourquoi un scanner est-il nécessaire dans tous les cas ?

Les corps étrangers intraoculaires complètent jusqu’à 40 % des plaies perforantes. Même si l’examen du segment antérieur semble normal, un corps étranger intraoculaire peut être présent. Le scanner permet d’évaluer simultanément la présence et la position du corps étranger, la déformation du globe et les fractures orbitaires ; un oubli peut entraîner un retard de l’intervention chirurgicale ou la cécité.

5. Traitement standard

Le traitement des plaies perforantes et pénétrantes du globe oculaire consiste en priorité à fermer la plaie (réparation primaire) pour prévenir l’infection et la hernie du contenu oculaire.

Premiers secours

Si le contenu du globe oculaire est prolabé, le réintégrer entièrement dans l’œil.
Si la plaie palpébrale ou le sac conjonctival est contaminé, le laver abondamment avec du sérum physiologique.
Ne pas retirer le corps étranger au chevet du patient. Mettre un coque rigide et planifier l’ablation sous contrôle au bloc opératoire.

Réparation primaire (fermeture de la plaie)

Une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est recommandée. Il a été rapporté que la réparation dans les 24 heures réduit le risque d’endophtalmie de 0,30 fois par rapport à une réparation retardée¹⁾.

L’anesthésie générale est généralement choisie. L’anesthésie locale peut être envisagée uniquement si l’arrière du globe oculaire est confirmé normal, par exemple en cas de corps étranger dans la chambre antérieure.

Suture cornéenne

Utiliser du nylon 10-0. Viser une suture étanche, mais un serrage excessif peut provoquer un astigmatisme cornéen ou un astigmatisme irrégulier, donc prendre des points plus longs. Serrer tous les fils de manière égale pour éviter les fuites d’humeur aqueuse.

Suture sclérale

Utiliser du nylon 6-0 à 8-0. D’abord, repérer les quatre muscles droits pour trouver la plaie. Si la plaie est profonde et que les muscles droits gênent, les désinsérer temporairement. Une fois une partie de la plaie de rupture trouvée, suturer dans l’ordre des zones les plus faciles à suturer pour assurer la fermeture.

Suturer d’abord la plaie limbique avec du nylon 9-0, puis suturer la plaie cornéenne avec du nylon 10-0 et la plaie sclérale avec du nylon 9-0 en points séparés.

Antibioprophylaxie

Une administration systémique d’antibiotiques à large spectre couvrant les bactéries Gram-positives et Gram-négatives est réalisée. L’association de vancomycine et d’une céphalosporine de troisième génération (comme la ceftazidime) est associée à une réduction de l’incidence de l’endophtalmie. L’administration prophylactique d’antibiotiques intravitréens lors de la réparation chirurgicale réduit encore le risque.

En cas de suspicion d’endophtalmie, un traitement chirurgical précoce est recommandé. Si l’inflammation est limitée à la chambre antérieure, un lavage de la chambre antérieure est effectué, suivi d’une injection de vancomycine 1 mg/0,1 mL et de ceftazidime 2,25 mg/0,1 mL dans la chambre antérieure et le vitré. Si l’opacité s’étend dans le vitré, une vitrectomie en urgence est réalisée.

Chirurgie secondaire (vitrectomie)

Selon le degré de lésion des tissus intraoculaires, une ablation du cristallin et une vitrectomie peuvent être réalisées comme chirurgie secondaire. Cependant, dans les cas suivants, une intervention en un temps lors de la réparation primaire peut également être envisagée.

Lorsque le gonflement du cristallin est déjà avancé
Lorsque la plaie s’étend en arrière au-delà de l’insertion du muscle droit
Lorsqu’un corps étranger intraoculaire persiste
En cas d’hémorragie vitréenne sévère empêchant la visualisation du fond d’œil

Après avoir restauré la morphologie du globe oculaire autant que possible, on procède à une vitrectomie par 3 ports pour réséquer le vitré trouble et libérer le vitré incarcéré, puis on réalise un tamponnement par gaz ou par huile de silicone pour assurer la transparence.

Extraction de corps étranger intraoculaire

Une fois la présence d’un corps étranger intraoculaire confirmée, on l’extrait le plus rapidement possible. Actuellement, on utilise principalement la vitrectomie par la pars plana, avec des micro-pinces ou des pinces diamant.

Q Quel délai est acceptable entre la blessure et la chirurgie ?

Une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est fortement recommandée. Des revues systématiques montrent qu’une réparation dans les 24 heures réduit significativement le risque d’endophtalmie¹⁾. Cependant, aucun écart significatif n’a été observé entre le moment de la réparation et l’acuité visuelle finale, à condition qu’elle soit effectuée dans les 24 heures.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Mécanisme de la lésion

Les plaies pénétrantes surviennent lorsqu’un objet tranchant traverse la paroi oculaire à grande vitesse. Elles se produisent plus facilement aux endroits où la sclère est la plus fine, comme le limbe cornéen et l’équateur en arrière de l’insertion des muscles droits. Les sites de chirurgie oculaire antérieure sont également vulnérables en raison de la fragilité tissulaire iatrogène.

Dans la rupture oculaire, la cause est une augmentation brutale de la pression intraoculaire due à un traumatisme contondant. L’élévation de la pression dans un espace clos provoque la rupture de la sclère ou de la cornée, conduisant à un collapsus oculaire. Les plaies de rupture sont fréquentes près des insertions des muscles extra-oculaires.

Mécanisme du décollement de la rétine associé aux traumatismes ouverts

Il existe deux mécanismes de décollement de la rétine dans les traumatismes oculaires ouverts.

Formation directe de déchirure : la force externe provoque directement une déchirure de la rétine, et le décollement de la rétine progresse à partir de cette zone.
Traction secondaire : le gel vitréen incarcéré dans la plaie cornéosclérale tire sur la rétine controlatérale, provoquant une déchirure rétinienne et un décollement de la rétine.

Les traumatismes ouverts sont souvent associés à des éléments de traumatisme contondant. Dans ce dernier cas, une déchirure rétinienne relativement grande se produit à la base du vitré, pouvant apparaître comme une rupture en bordure dentelée.

Complications secondaires

Après le traitement initial du traumatisme, les modifications secondaires suivantes peuvent survenir.

Vitréorétinopathie proliférante (PVR) : l’une des principales causes de mauvais résultats fonctionnels et anatomiques après un traumatisme.
Cataracte traumatique : causée par une perforation du cristallin ou un choc contondant.
Glaucome secondaire : dû à une hyphéma, une dialyse de l’angle, une synéchie antérieure, etc.
Endophtalmie : survient dans 2 à 7 % des traumatismes ouverts.
Ophtalmie sympathique : suspectée en cas d’inflammation de la chambre antérieure ou d’hyperhémie de l’œil controlatéral survenant ultérieurement.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Revue systématique sur le moment de la réparation primaire

Blanch et al. (2025) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur le moment de la réparation primaire après un traumatisme oculaire ouvert et son association avec les résultats visuels et l’incidence de l’endophtalmie¹⁾. La réparation dans les 24 heures suivant la blessure a réduit le risque d’endophtalmie de 0,30 fois par rapport à une réparation après 24 heures. En revanche, aucune différence significative n’a été observée concernant l’acuité visuelle finale en fonction du moment de la réparation. Les auteurs recommandent fortement une réparation dans les 24 heures, mais ils notent que toutes les études incluses étaient rétrospectives et non randomisées, ce qui rend la certitude des preuves faible.

Il n’existe pas suffisamment de données pour comparer des délais plus précoces dans les 24 heures (par exemple, chirurgie d’urgence de nuit vs chirurgie le lendemain matin), et des études prospectives futures sont nécessaires.

Score de traumatisme oculaire (OTS)

Le score de traumatisme oculaire (Ocular Trauma Score) est un outil pronostique qui estime la probabilité du résultat visuel en fonction de l’acuité visuelle immédiatement après la blessure, de la présence ou non d’une rupture du globe, d’une endophtalmie, d’une plaie pénétrante, d’un décollement de rétine et d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD). Une étude portant sur 93 cas de traumatismes oculaires liés au combat a rapporté une sensibilité de 94,8 % pour la prédiction de la survie visuelle (perception lumineuse ou mieux) et une spécificité de 100 % pour la prédiction de l’absence de perception lumineuse.

8. Références

Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kaur K, Gurnani B. Lens Abscess. . 2026. PMID: 36512661.
Blair K, Alhadi SA, Czyz CN. Globe Rupture. . 2026. PMID: 31869101.