العين العمياء المؤلمة (painful blind eye; PBE) هي عين تكون فيها حدة البصر أقل من عد الأصابع ولا أمل في استعادة الوظيفة البصرية، وتكون مصحوبة بألم مزمن أو انزعاج يستمر لأكثر من 4 أسابيع1).
يُقدر أن واحدًا من كل 10 مكفوفين يعاني من PBE1)2). السبب الأكثر شيوعًا هو أنواع مختلفة من الجلوكوما بما في ذلك الجلوكوما الوعائية الجديدة، كما تشمل الأسباب الصدمات، وتنكس القرنية، والالتهاب المزمن، وانفصال الشبكية، وتداعيات التهاب باطن المقلة1). في كثير من الحالات، تكون الأعراض مقاومة للعلاج الأولي، مما يقلل بشكل كبير من جودة حياة المريض1).
حاليًا، لا توجد إرشادات موحدة لإدارة PBE، ويتم معظم العلاج بناءً على الخبرة1).
Qما مدى شيوع العين العمياء المؤلمة؟
A
يُقدر أن حوالي واحد من كل 10 مكفوفين يعاني من PBE1)2). السبب الأكثر شيوعًا هو الجلوكوما، كما تشمل الأسباب الصدمات، واعتلال القرنية الفقاعي، والتهاب العنبية المزمن.
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تحدث الحالة بعد الصدمة، انفصال الشبكية المزمن، فشل زرع القرنية، وغيرها 1). في المناطق النامية مثل أفريقيا، تعتبر الإصابات الكيميائية الناتجة عن الطب التقليدي (TEM) ومحدودية الوصول إلى الرعاية الصحية عوامل مهمة لـ PBE 2).
في نوبة الجلوكوما الحادة، يؤدي الارتفاع المفاجئ في ضغط العين إلى ألم شديد في العين والصداع ووذمة القرنية3)، وإذا لم يتم إدارتها بشكل مناسب، فقد تؤدي إلى PBE.
Cureus. 2021;13(5):e15103. Figure 2. PMCID: PMC8212906. License: CC BY.
صورة بالموجات فوق الصوتية من النوع B تظهر انفصال المشيمية، حبال زجاجية، وسماكة الصلبة. تُستخدم كصورة تشخيصية مساعدة للكشف عن آفات الجزء الخلفي من العين في العين العمياء المؤلمة حيث يصعب رؤية الجزء الأمامي.
لتشخيص PBE، من المهم أولاً تحديد سبب العمى وفهم آلية الألم.
أخذ التاريخ المرضي: الاستفسار بالتفصيل عن سبب العمى ومساره، وطبيعة الألم ومدته وعوامل تفاقمه.
فحص حدة البصر: التأكد من عدم إدراك الضوء (NLP). تقييم العين المقابلة إلزامي أيضًا.
قياس ضغط العين: يختلف نهج العلاج حسب ما إذا كان الضغط مرتفعًا أم منخفضًا. أثناء النوبة الحادة، يُلاحظ ارتفاع ملحوظ3).
فحص المصباح الشقي: تقييم وذمة القرنية، الفقاعات الظهارية، التنكس الشريطي للقرنية، التصاق القزحية الأمامي، وتكون الأوعية الدموية الجديدة في القزحية.
فحص الموجات فوق الصوتية (B-scan): تقييم الآفات داخل العين (مثل الأورام، انفصال الشبكية) عندما لا يمكن رؤية قاع العين. من المهم بشكل خاص استبعاد الأورام الخبيثة داخل العين قبل الاستئصال1).
الفحص الدقيق للعين المقابلة: تقييم حالة العين السليمة والمتابعة أمر لا غنى عنه.
تخثير الجسم الهدبي (CPC): يُختار عندما يكون ارتفاع ضغط العين هو السبب الرئيسي للألم. يُستخدم تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة بالليزر الثنائي بشكل رئيسي 1).
الحقن خلف المقلة: يتم حقن الكحول أو الكلوربرومازين خلف المقلة لمنع العصب الهدبي 1).
التريامسينولون داخل الجسم الزجاجي: فعال عندما يكون الالتهاب هو المكون الرئيسي. تم الإبلاغ عن بدء التأثير من اليوم الأول 1).
غطاء الملتحمة حسب غاندرسن: يهدف إلى حماية سطح القرنية وتخفيف الألم 1).
إذا كان ارتفاع ضغط العين يساهم في ألم التهاب القرنية الفقاعي، فإن تدمير الجسم الهدبي فعال.
تم الإبلاغ عن أن تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة بالليزر الثنائي يخفف الألم في التهاب القرنية الفقاعي، وكان انخفاض ضغط العين بنسبة 30% أو أكثر أفضل مؤشر للنجاح (P = 0.0042) 1).
التجميد الهدبي فعال أيضًا، لكن خطر انخفاض ضغط العين وضمور العين أعلى من تخثير الجسم الهدبي1). رأب الجسم الهدبي بالموجات فوق الصوتية (UCP) هو تقنية جديدة تسمح بالتخثير الانتقائي، ومن المتوقع أن تقلل من تلف الأنسجة 1).
يُختار للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج الموضعي ولا يرغبون في الاستئصال.
في مقارنة بين حقن الكحول خلف المقلة وحقن الكلوربرومازين، كانت نسبة الفعالية عند 36 أسبوعًا 43.7% (7/16) للكحول و37.5% (6/16) للكلوربرومازين، دون فرق معنوي (P = 0.6). تم الإبلاغ عن آثار جانبية: تهيج مداري عابر مع الكلوربرومازين وشلل جزئي في العضلات خارج العين مع الكحول 1).
يُعتقد أن التهاب القرنية الفقاعي يحتوي على عنصر الألم العصبي الناتج عن تلف العصب القرني 1). الجابابنتين هو الدواء الأول لعلاج الألم العصبي، وقد تم الإبلاغ عن استخدامه في التهاب القرنية الفقاعي.
تم الإبلاغ عن حالة مريض مصاب بالتهاب القرنية الفقاعي المرتبط بالجلوكوما ولم يتم التحكم في الألم بشكل جيد بعد تدمير الجسم الهدبي، حيث تم إعطاء الجابابنتين (حتى 2400 ملغ/يوم) وتم تخفيف الألم من اليوم الأول واستمر التأثير لمدة 6 أشهر 1).
بزل سدى القرنية الأمامي: في دراسة على 14 حالة من اعتلال القرنية الفقاعي، أظهر تحسنًا ملحوظًا في الألم لمدة تتراوح بين أسبوع و24 أسبوعًا بعد الجراحة (P < 0.0001)1)
هو الخيار الأخير عندما تفشل العلاجات المحافظة أو طفيفة التوغل، أو عندما يكون تشوه العين أو انهيارها شديدًا1).
تشير التقارير إلى أن تأثير تخفيف الألم لاستئصال مقلة العين وإزالة المحتويات متساوٍ. في الدراسات الرصدية، كانت حركة العين الاصطناعية أفضل بعد إزالة المحتويات (70% من الطبيعي مقابل 54%)، لكن لم يكن هناك فرق كبير في المظهر الجمالي أو المضاعفات1).
قبل الاستئصال، من المهم استبعاد الورم الخبيث داخل العين باستخدام الموجات فوق الصوتية1). خطر التهاب العين الودي نادر (0.01-0.3%)، لكنه يزداد مع تاريخ إصابة نافذة أو عمليات جراحية داخل العين متعددة1).
Qما هي الأدوية المستخدمة في الحقن خلف المقلة وما الفرق في تأثيرها؟
A
يستخدم بشكل رئيسي الكحول (100%) والكلوربرومازين. في تجربة عشوائية محكومة، لم يكن هناك فرق كبير في الفعالية عند 36 أسبوعًا1). كآثار جانبية، يميل الكلوربرومازين إلى التسبب في تهيج مؤقت في الحجاج، بينما يميل الكحول إلى التسبب في شلل جزئي للعضلات خارج العين.
Qأيهما يجب أن أختار: استئصال مقلة العين أم إزالة المحتويات؟
A
يُذكر أن تأثير تخفيف الألم لكلا الإجراءين متساوٍ1). يُعتقد أن إزالة المحتويات توفر حركة أفضل للعين الاصطناعية، لكن لا يوجد فرق واضح في المظهر الجمالي أو المضاعفات. إذا كان هناك احتمال لوجود ورم داخل العين، يُوصى باستئصال مقلة العين. يتم الاختيار بناءً على رغبة المريض، وحالته العامة، ودرجة الحفاظ على بنية العين.
يؤدي ارتفاع ضغط العين المستمر إلى تلف بطانة القرنية، وعندما تنخفض وظيفة المضخة البطانية عن الحد الأدنى (عادة أقل من 500 خلية/مم²)، تصبح وذمة القرنية غير قابلة للعكس. تتكون فقاعات تحت الظهارة، وعند تمزقها تسبب ألمًا شديدًا متكررًا. مع تقدم الحالة، يحدث غزو وعائي من محيط القرنية وعتامة ندبية في السدى.
يؤدي الإطلاق المستمر للوسائط الالتهابية المصاحب لالتهاب العنبية المزمن أو نقص تروية العين إلى تحفيز تشنج الجسم الهدبي، مما يسبب الألم 1). يعتمد فعالية قطرات الستيرويد وموسعات الحدقة على هذه الآلية.
في اعتلال القرنية الفقاعي، يُعتقد أن تلف الأعصاب القرنية يؤدي إلى تحسس عصبي محيطي ولدونة عصبية غير تكيفية على المستوى المركزي 1). هذه الآلية هي الأساس لفعالية الجابابنتينويدات.
أثناء تقدم الالتهاب المزمن أو نحو ضمور العين، قد يترسب الكالسيوم في سدى القرنية مسببًا ضمورًا قرنيًا شريطيًا. هذا بحد ذاته يسبب إحساسًا بجسم غريب وألمًا. يُستخدم إزالة الكالسيوم بواسطة تطبيق EDTA أو حمض الهيدروكلوريك المخفف كعلاج.
في النهاية، عندما يتوقف إنتاج الخلط المائي بسبب فشل وظيفة الجسم الهدبي، تضمر العين وتتشوه (phthisis bulbi) 2). قد يستمر الألم في هذه المرحلة، مما يستدعي الاستئصال.
لا توجد إرشادات موحدة لإدارة PBE. اقترح Parra-Tanoux وآخرون (2023) خوارزمية إدارة تدريجية قائمة على الأدلة المتاحة، لكن العديد من العلاجات تفتقر إلى الأدلة، مما يشير إلى الحاجة إلى دراسات واسعة النطاق1).
تعد عملية رأب الجسم الهدبي بالموجات فوق الصوتية (UCP) تقنية تقلل من تلف الأنسجة من خلال التخثير الانتقائي والإشعاع النبضي الدقيق1)، ومن المتوقع تطبيقها في PBE. هناك حاجة إلى تجارب سريرية مقارنة مع CPC عبر الصلبة التقليدي في المستقبل.
أفادت التقارير أن حصار العقدة النجمية (مرة واحدة أسبوعيًا × 6 جلسات) حافظ على عدم الألم لدى أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من PBE المرتبط بالجلوكوما بعد متابعة لمدة عام، أو كان من الممكن السيطرة على الألم باستخدام الأدوية المساعدة1).
هذه تقنية تتطلب التعاون مع فريق متعدد التخصصات لإدارة الألم، وتنتظر تراكم الأدلة.
في أفريقيا، ينتشر PBE بمعدلات عالية بينما يعاني نقص حاد في أطباء العيون2). تشمل التحديات نشر العلاجات طفيفة التوغل مثل CPC والحقن خلف المقلة، وبناء أنظمة استجابة أولية على مستوى الرعاية الأولية2).
