Болезненный слепой глаз (painful blind eye; PBE) — это глаз с остротой зрения ниже счета пальцев, без перспективы функционального восстановления, с хронической болью или дискомфортом в течение более 4 недель1).
По оценкам, каждый десятый слепой страдает PBE1)2). Наиболее частой причиной являются различные глаукомы, включая неоваскулярную глаукому; также причинами могут быть травма, дегенерация роговицы, хроническое воспаление, отслойка сетчатки и последствия эндофтальмита1). Во многих случаях симптомы рефрактерны к начальному лечению и значительно снижают качество жизни пациента1).
В настоящее время не существует единого руководства по ведению PBE, и большинство методов лечения основаны на опыте1).
QКак часто встречается болезненный слепой глаз?
A
По оценкам, примерно каждый десятый слепой страдает PBE1)2). Наиболее частой причиной является глаукома; травма, буллезная кератопатия и хронический увеит также являются причинами PBE.
Другие причины включают травму, хроническую отслойку сетчатки и отторжение трансплантата роговицы1). В развивающихся регионах, таких как Африка, химические травмы от традиционной медицины (TEM) и ограниченный доступ к медицинской помощи являются важными факторами PBE2).
При остром приступе глаукомы резкое повышение внутриглазного давления вызывает сильную боль в глазу, головную боль и отек роговицы3), и при отсутствии надлежащего лечения может привести к PBE.
Cureus. 2021;13(5):e15103. Figure 2. PMCID: PMC8212906. License: CC BY.
Изображение В-сканирования, показывающее отслойку сосудистой оболочки, витреальные тяжи и утолщение склеры. Используется как диагностическое вспомогательное изображение для выявления патологии заднего сегмента при слепом болезненном глазе, когда передний сегмент плохо визуализируется.
Для диагностики PBE важно сначала определить причину слепоты и понять механизм боли.
Сбор анамнеза : Подробно выяснить причину и течение слепоты, характер боли, продолжительность и провоцирующие факторы.
Проверка остроты зрения : Подтверждение отсутствия светоощущения (NLP). Оценка парного глаза также обязательна.
Измерение внутриглазного давления : Тактика лечения различается в зависимости от высокого или низкого давления. При остром приступе отмечается значительное повышение3).
Осмотр на щелевой лампе : Оценка отека роговицы, эпителиальных пузырей, лентовидной кератопатии, передних синехий и рубеоза.
УЗИ в В-режиме : Оценка внутриглазных поражений (опухоль, отслойка сетчатки и др.) при невозможности осмотра глазного дна. Перед энуклеацией особенно важно исключить внутриглазную злокачественную опухоль1).
Тщательное обследование парного глаза : Оценка состояния здорового глаза и наблюдение необходимы.
Лечение PBE основано на поэтапном подходе1). Консервативное лечение является первой линией; при неэффективности рассматривается малоинвазивное лечение и, наконец, энуклеация.
Консервативное лечение
Местные стероиды : В основном для подавления воспаления. Преднизолон в глазных каплях 1–4 раза в день1).
Мидриатики : Атропин 1% два раза в день. Стабилизация гематоофтальмического барьера и снятие цилиарного спазма1).
Гипотензивные препараты : Ингибиторы продукции водянистой влаги, максимум два класса. Цель — облегчение симптомов, а не строгий контроль давления1).
Искусственные слезы и глазные мази : Облегчение симптомов поверхности глаза. Предпочтительно без консервантов1).
Лечебные контактные линзы : Эффективны для уменьшения боли при буллезной кератопатии.
Малоинвазивное лечение
Цилиарная фотокоагуляция (CPC) : выбирается, когда повышенное внутриглазное давление является основной причиной боли. Транссклеральная CPC с диодным лазером является основным методом1).
Ретробульбарная инъекция : введение алкоголя или хлорпромазина в ретробульбарное пространство для блокады цилиарного нерва1).
Интравитреальное введение триамцинолона : эффективно при выраженном воспалительном компоненте. Имеются сообщения о действии с первого дня1).
Конъюнктивальный лоскут по Гундерсену : для защиты поверхности роговицы и уменьшения боли1).
Когда повышенное внутриглазное давление способствует боли при PBE, цилиарная деструкция эффективна.
Сообщалось, что транссклеральная диодная лазерная CPC уменьшает боль при PBE, а снижение внутриглазного давления на 30% и более было лучшим предиктором успеха (P = 0,0042)1).
Цилиарная криокоагуляция также эффективна, но риск гипотонии и фтизиса выше, чем при CPC1). Ультразвуковая цилиарная пластика (UCP) — это новый метод, позволяющий проводить селективную коагуляцию, что позволяет уменьшить повреждение тканей1).
Выбирается для пациентов, у которых местная терапия неэффективна и которые не хотят энуклеации.
Сравнение ретробульбарных инъекций алкоголя и хлорпромазина показало, что через 36 недель эффективность составила 43,7% (7/16) для алкоголя и 37,5% (6/16) для хлорпромазина, без значимой разницы (P = 0,6). Сообщалось, что побочные эффекты включали преходящее раздражение глазницы при хлорпромазине и более частые парезы наружных глазных мышц при алкоголе1).
Считается, что PBE включает компонент нейропатической боли, обусловленной нейропатией роговицы1). Габапентин является препаратом первой линии при нейропатической боли, и сообщалось о его применении при PBE.
У пациента с глаукоматозной PBE, у которого боль плохо контролировалась цилиарной деструкцией, введение габапентина (до 2400 мг/сут) привело к облегчению боли с первого дня, и эффект сохранялся в течение 6 месяцев1).
Выбирается, когда повреждение поверхности роговицы является основной причиной боли.
Конъюнктивальный лоскут Гундерсена : экономически эффективен, блокирует контакт слезы и протеолитических ферментов с роговицей1)
Трансплантация амниотической мембраны : в многоцентровом ретроспективном исследовании 50 глаз с буллезной кератопатией 90% (43/48) стали безболезненными1)
Передняя стромальная пункция : исследование 14 случаев буллезной кератопатии показало значительное улучшение боли в течение 1–24 недель после операции (P < 0,0001)1)
Это последнее средство при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения, а также при выраженной деформации или разрушении глазного яблока1).
Сообщается, что энуклеация и эвисцерация имеют одинаковый эффект в облегчении боли. В обсервационных исследованиях подвижность протеза была лучше после эвисцерации (70% от нормы против 54%), но не было значительных различий в косметическом виде или осложнениях1).
Перед энуклеацией/эвисцерацией важно исключить внутриглазную злокачественную опухоль с помощью УЗИ1). Риск симпатической офтальмии редок (0,01–0,3%), но повышается при наличии прободных травм или множественных внутриглазных операций в анамнезе1).
QКакие препараты используются при ретробульбарной инъекции и в чем разница в их действии?
A
В основном используются спирт (100%) и хлорпромазин. В рандомизированном контролируемом исследовании не было значительной разницы в эффективности через 36 недель1). Побочные эффекты включают временное раздражение орбиты при хлорпромазине и более частый парез наружных глазных мышц при спирте.
QЧто выбрать: энуклеацию или эвисцерацию?
A
Обе процедуры имеют сопоставимый эффект облегчения боли1). Эвисцерация обеспечивает лучшую подвижность протеза, но нет четких различий в косметическом виде или осложнениях. При возможной внутриглазной опухоли рекомендуется энуклеация. Выбор зависит от желания пациента, общего состояния и степени структурной сохранности глазного яблока.
Устойчивое повышение внутриглазного давления повреждает эндотелий роговицы. Когда насосная функция эндотелия падает ниже порога (примерно 500 клеток/мм²), отек роговицы становится необратимым. Под эпителием образуются пузыри (буллы), разрыв которых вызывает повторяющуюся сильную боль. При дальнейшем прогрессировании происходит врастание сосудов с периферии роговицы и рубцовое помутнение стромы.
Непрерывное высвобождение медиаторов воспаления при хроническом увеите или ишемии глаза вызывает спазм цилиарной мышцы, что является причиной боли 1). Эффективность стероидных капель и мидриатиков основана на этом механизме.
При ПБЭ участвуют периферическая сенситизация нервов вследствие повреждения роговичных нервов и дезадаптивная нейропластичность на центральном уровне 1). Этот механизм обосновывает эффективность габапентиноидов.
В процессе хронического воспаления или прогрессирования до фтизиса в строме роговицы может откладываться кальций, вызывая лентовидную дистрофию роговицы. Она сама может быть причиной ощущения инородного тела и боли. Лечение включает хелатирование с помощью аппликации ЭДТА или растворение разбавленной соляной кислотой.
В конечном итоге функция цилиарного тела прекращается, и продукция водянистой влаги останавливается, что приводит к атрофии и деформации глазного яблока (фтизис глазного яблока) 2). На этой стадии боль может сохраняться, что является показанием к энуклеации.
Не существует единых руководств по ведению ПБЭ. Parra-Tanoux и соавт. (2023) предложили поэтапный алгоритм ведения, основанный на имеющихся доказательствах, но отметили нехватку доказательств для многих методов лечения и необходимость крупномасштабных исследований1).
Ультразвуковая циклопластика (UCP) — это метод, минимизирующий повреждение тканей за счет селективной коагуляции и микроимпульсного облучения1), и его применение при ПБЭ многообещающе. В будущем необходимы сравнительные клинические испытания с традиционной трансклеральной ЦФК.
Сообщается, что блокада звездчатого ганглия (1 раз в неделю × 6 сеансов) у пациентов с глаукомной ПБЭ через год наблюдения позволила более чем половине пациентов оставаться без боли или контролировать боль с помощью вспомогательной медикаментозной терапии1).
Это метод, требующий сотрудничества с мультидисциплинарной командой по лечению боли, и накопление доказательств ожидается.
В Африке распространенность ПБЭ высока, при этом число офтальмологов значительно недостаточно2). В качестве проблем называются распространение малоинвазивных методов лечения, таких как ЦФК и ретробульбарные инъекции, а также создание систем первичной помощи на уровне первичного звена2).
