ตาblindที่เจ็บปวด (PBE) คือภาวะที่มีอาการปวดเรื้อรังนานกว่า 4 สัปดาห์ในตาที่ไม่มีความหวังในการฟื้นฟูการมองเห็น
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคต้อหิน ชนิดต่างๆ รวมถึงต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ รวมถึงการบาดเจ็บ โรคกระจกตาพุพอง และม่านตาอักเสบ เรื้อรัง
การรักษาจะเป็นแบบขั้นตอน: การรักษาแบบประคับประคอง (ยาหยอดตา) → การรักษาแบบรุกรานน้อยที่สุด (การจี้เลนส์ปรับเลนส์ด้วยแสง, การฉีดยาหลังลูกตา) → การตัดลูกตาออก
ในการฉีดยาหลังลูกตา ใช้แอลกอฮอล์และคลอร์โปรมาซีน และรายงานว่ามีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันที่ 36 สัปดาห์
ผลการลดปวดของการตัดลูกตาออกและการเอาส่วนในลูกตาออกเท่าเทียมกัน และเลือกตามสภาพและความต้องการของผู้ป่วย
หากมีองค์ประกอบของอาการปวดจากเส้นประสาท อาจใช้ยาทั่วร่างกาย เช่น กาบาเพนติน เป็นยาเสริม
ตาบอดที่เจ็บปวด (painful blind eye; PBE) คือตาที่มีความสามารถในการมองเห็น ต่ำกว่านับนิ้ว และไม่มีความหวังในการฟื้นฟูการทำงาน ร่วมกับอาการปวดเรื้อรังหรือไม่สบายนานกว่า 4 สัปดาห์1) .
ประมาณว่า 1 ใน 10 ของคนตาบอดมี PBE1) 2) . สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคต้อหิน ชนิดต่างๆ รวมถึงต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ รวมถึงการบาดเจ็บ กระจกตา เสื่อม การอักเสบเรื้อรัง จอประสาทตาลอก และผลตกค้างจากเยื่อบุตาอักเสบ 1) . ในหลายกรณี อาการดื้อต่อการรักษาเบื้องต้น ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมาก1) .
ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานสำหรับการจัดการ PBE และการรักษาส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับประสบการณ์1) .
Q
ตาบอดที่เจ็บปวดพบได้บ่อยแค่ไหน?
A
ประมาณว่าประมาณ 1 ใน 10 ของคนตาบอดมี PBE1) 2) . สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือต้อหิน รวมถึงการบาดเจ็บ โรคกระจกตาพุพอง และม่านตาอักเสบ เรื้อรัง
อาการหลักของ PBE คืออาการปวดตา อย่างเรื้อรัง ลักษณะของอาการปวดมีตั้งแต่ปวดตื้อๆ ไปจนถึงปวดรุนแรง
อาการปวดตา : ปวดหรือรู้สึกไม่สบายอย่างต่อเนื่อง บางกรณีประเมินอาการปวดด้วยตนเองที่ระดับ 7-10/10 ในมาตรวัดความเจ็บปวดแบบภาพ 1) อาการปวดศีรษะ : อาจเกิดขึ้นร่วมกับอาการปวดตา หากเกิดจากภาวะต้อหิน เฉียบพลัน อาจมีอาการคลื่นไส้และอาเจียนร่วมด้วย 3) อาการกลัวแสง และความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมกระจกตา และการเกิดตุ่มน้ำอาการทางจิตใจ : มีรายงานอาการนอนไม่หลับ ภาวะซึมเศร้า และการสูญเสียความมั่นใจที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดเรื้อรัง 1)
อาการแสดงทางคลินิกมีความหลากหลายขึ้นอยู่กับโรคที่เป็นสาเหตุ
อาการแสดงที่กระจกตา : บวมน้ำ เกิดตุ่มน้ำที่เยื่อบุผิว กระจกตา เสื่อมแบบแถบ ขุ่นเป็นแผลเป็น ในโรคกระจกตาพุพอง ตุ่มน้ำใต้เยื่อบุผิวแตกทำให้เกิดอาการปวดรุนแรงอาการแสดงที่ช่องหน้าลูกตา และมุมตา : ม่านตาติด ด้านหน้า มุมปิด หลอดเลือดงอกที่ม่านตา (ต้อหิน จากหลอดเลือดงอกใหม่)ความดันลูกตา ต้อหิน ระยะสุดท้าย) หรือความดันต่ำ (กรณีที่ดำเนินไปสู่ภาวะลูกตาฝ่อ )จอประสาทตา 1) การฝ่อของลูกตา / Phthisis bulbi : ภาวะระยะสุดท้าย 2)
สาเหตุของ PBE มีหลากหลาย
สาเหตุหลักแสดงไว้ด้านล่าง
การจำแนกประเภท สาเหตุหลัก ต้อหิน ต้อหิน ชนิดเส้นเลือดใหม่, POAG ระยะสุดท้ายโรคกระจกตา โรคกระจกตาพุพอง , กระจกตา เสื่อมแบบแถบโรคอักเสบ ม่านตาอักเสบ เรื้อรัง, ภายหลังเยื่อบุตาอักเสบ
นอกจากนี้ สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ ภายหลังการบาดเจ็บ จอประสาทตาลอก เรื้อรัง การปลูกถ่ายกระจกตา ล้มเหลว เป็นต้น 1) ในพื้นที่กำลังพัฒนาเช่นแอฟริกา การบาดเจ็บจากสารเคมีจากการแพทย์แผนโบราณ (TEM) และการจำกัดการเข้าถึงบริการสุขภาพเป็นปัจจัยสำคัญของ PBE 2) .
ในภาวะต้อหิน เฉียบพลัน ความดันลูกตา ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทำให้เกิดอาการปวดตา อย่างรุนแรง ปวดศีรษะ และกระจกตาบวมน้ำ 3) และหากไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม อาจนำไปสู่ PBE ได้
การตรวจพบต้อหิน และม่านตาอักเสบ ตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาอย่างต่อเนื่องที่เหมาะสมช่วยป้องกัน PBE อย่าหยุดการรักษาด้วยยาหยอดตาด้วยตนเอง หากคุณรู้สึกปวดตา อย่างรุนแรง ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว
Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, et al. A Case of Escherichia coli Endogenous Panophthalmitis and Orbital Cellulitis With Normal Workup for Primary Focus. Cureus. 2021;13(5):e15103. Figure 2. PMID: 34159011; PM
CI D: PMC8212906; DOI: 10.7759/cureus.15103. License: CC BY.
ภาพอัลตราซาวนด์ B-scan แสดงการลอกตัวของคอรอยด์ , เส้นใยแก้วตา, และความหนาของตาขาว ใช้เป็นภาพช่วยวินิจฉัยเพื่อหารอยโรคร่วมในส่วนหลังของตาใน blind painful eye ซึ่งส่วนหน้ามองเห็นได้ยาก
ในการวินิจฉัย PBE สิ่งสำคัญคือต้องระบุสาเหตุของการตาบอดและเข้าใจกลไกของความเจ็บปวดก่อน
การซักประวัติ : สอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับสาเหตุและระยะเวลาของการตาบอด ลักษณะ ระยะเวลา และปัจจัยที่ทำให้ความเจ็บปวดแย่ลงการตรวจวัดสายตา การวัดความดันลูกตา 3) การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp)กระจกตา ตุ่มน้ำที่เยื่อบุผิว กระจกตา เสื่อมแบบแถบ (band keratopathy) ม่านตา ยึดติดด้านหน้า (anterior synechia) และเส้นเลือดงอกผิดปกติที่ม่านตา (rubeosis)การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-scan : ประเมินรอยโรคภายในลูกตา (เช่น เนื้องอก จอประสาทตาลอก ) เมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ การแยกเนื้องอกร้ายภายในลูกตาก่อนการควักลูกตาเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง1) การตรวจตาอีกข้างอย่างละเอียด : การประเมินสภาพตาที่ดีและการติดตามผลเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้
การรักษา PBE ยึดหลักการรักษาแบบเป็นขั้นตอน1) การรักษาแบบประคับประคองเป็นทางเลือกแรก หากไม่ได้ผล ให้พิจารณาการรักษาที่มีการรุกรานน้อยที่สุด และสุดท้ายคือการควักลูกตา
การรักษาแบบประคับประคอง
สเตียรอยด์ เฉพาะที่1)
ยาขยายม่านตา : อะโทรพีน 1% วันละ 2 ครั้ง เพื่อทำให้ Blood-aqueous barrier คงที่และบรรเทาอาการเกร็งของซิลิอารีบอดี 1)
ยาลดความดันลูกตา : ยาที่ยับยั้งการผลิต aqueous humor สูงสุด 2 กลุ่ม เป้าหมายคือบรรเทาอาการ ไม่ใช่การควบคุมความดันอย่างเคร่งครัด1)
น้ำตาเทียม และยาทาขี้ผึ้งทาตา : เพื่อบรรเทาอาการที่ผิวลูกตา ควรใช้ชนิดที่ไม่มีสารกันเสีย1)
คอนแทคเลนส์รักษาโรค : มีประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดจากโรคกระจกตาพุพอง (bullous keratopathy)
การรักษาแบบรุกรานน้อยที่สุด
การจี้ทำลายซิลิอารีบอดี ้ (CPC) : เลือกใช้เมื่อความดันลูกตา สูงเป็นสาเหตุหลักของอาการปวด การทำ CPC ผ่านตาขาว ด้วยเลเซอร์ไดโอดเป็นวิธีหลัก 1) .
การฉีดเรโทรบัลบาร์ : ฉีดแอลกอฮอล์หรือคลอร์โปรมาซีนเข้าไปในเรโทรบัลบาร์เพื่อปิดกั้นเส้นประสาทซิลิอารี 1) .
ไตรแอมซิโนโลน ในน้ำวุ้นตา 1) .
แผ่นเยื่อบุตา ของกันเดอร์เซน : มีเป้าหมายเพื่อปกป้องผิวกระจกตา และลดอาการปวด 1) .
หากความดันลูกตา สูงมีส่วนทำให้เกิดอาการปวดในโรคกระจกตา พอง (bullous keratopathy) การทำลายซิลิอารีบอดี้ มีประสิทธิภาพ
มีรายงานว่า CPC ผ่านตาขาว ด้วยเลเซอร์ไดโอดช่วยลดอาการปวดในโรคกระจกตา พอง และการลดความดันลูกตา ≥30% เป็นตัวทำนายความสำเร็จที่ดีที่สุด (P = 0.0042) 1) .
การจี้เย็น ซิลิอารีบอดี ้ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน แต่ความเสี่ยงต่อภาวะความดันลูกตาต่ำ และลูกตาฝ่อ สูงกว่า CPC 1) การทำซิลิอารีพลาสตี้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (UCP ) เป็นเทคนิคใหม่ที่ช่วยให้จี้เฉพาะจุดได้ คาดว่าจะลดความเสียหายของเนื้อเยื่อ 1) .
เลือกใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบหยอดตาและไม่ต้องการตัดลูกตา
การเปรียบเทียบการฉีดแอลกอฮอล์เรโทรบัลบาร์กับคลอร์โปรมาซีนพบว่าอัตราประสิทธิผลที่ 36 สัปดาห์คือ แอลกอฮอล์ 43.7% (7/16), คลอร์โปรมาซีน 37.5% (6/16) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (P = 0.6) ผลข้างเคียง: คลอร์โปรมาซีนทำให้เกิดการระคายเคืองเบ้าตา ชั่วคราว ส่วนแอลกอฮอล์ทำให้เกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา บางส่วน 1) .
เชื่อว่าโรคกระจกตา พองมีองค์ประกอบของอาการปวดจากเส้นประสาท (neuropathic pain) เนื่องจากความเสียหายของเส้นประสาทกระจกตา 1) กาบาเพนตินเป็นยาตัวแรกสำหรับอาการปวดจากเส้นประสาท และมีรายงานการใช้ในโรคกระจกตา พอง
มีรายงานผู้ป่วยโรคกระจกตา พองจากต้อหิน ซึ่งอาการปวดควบคุมได้ไม่ดีหลังการทำลายซิลิอารีบอดี้ ได้รับกาบาเพนติน (สูงสุด 2400 มก./วัน) และอาการปวดทุเลาตั้งแต่วันแรก ผลคงอยู่นาน 6 เดือน 1) .
เลือกใช้เมื่อความเสียหายที่ผิวกระจกตา เป็นสาเหตุหลักของอาการปวด
แผ่นเยื่อบุตา ของ Gundersen : คุ้มค่า ช่วยป้องกันการสัมผัสของน้ำตาและเอนไซม์ย่อยโปรตีนกับกระจกตา 1) การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ : ในการศึกษาย้อนหลังหลายศูนย์ในตา 50 ตาที่เป็นโรคกระจกตาพุพอง พบว่า 90% (43/48) หายปวด1) การเจาะสโตรมาด้านหน้ากระจกตา : ในการศึกษา 14 รายของโรคกระจกตาพุพอง พบว่าอาการปวดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็นเวลา 1-24 สัปดาห์หลังผ่าตัด (P < 0.0001)1)
เป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือการรักษาที่รุกรานน้อยที่สุดล้มเหลว หรือเมื่อตาผิดรูปหรือถูกทำลายอย่างรุนแรง1) .
มีรายงานว่าผลการบรรเทาปวดของการเอาลูกตาออกและการเอาส่วนในออกเท่าเทียมกัน ในการศึกษาเชิงสังเกต การเคลื่อนไหวของตาเทียม ดีกว่าในการเอาส่วนในออก (70% ของปกติ เทียบกับ 54%) แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านความสวยงามหรือภาวะแทรกซ้อน1) .
ก่อนการตัดออก สิ่งสำคัญคือต้องแยกเนื้องอกร้ายภายในตาออกด้วยอัลตราซาวนด์1) ความเสี่ยงของจักษุอักเสบซิมพาเทติกพบได้น้อย (0.01-0.3%) แต่เพิ่มขึ้นหากมีประวัติการบาดเจ็บทะลุทะลวงหรือการผ่าตัดภายในตาหลายครั้ง1) .
Q
ยาที่ใช้ในการฉีดหลังลูกตาและความแตกต่างของผลคืออะไร?
A
ส่วนใหญ่ใช้แอลกอฮอล์ (100%) และคลอร์โปรมาซีน ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในประสิทธิภาพที่ 36 สัปดาห์1) ผลข้างเคียง คลอร์โปรมาซีนมีแนวโน้มทำให้เกิดการระคายเคืองเบ้าตา ชั่วคราว ในขณะที่แอลกอฮอล์มีแนวโน้มทำให้เกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อนอกตาบางส่วน
Q
ควรเลือกเอาลูกตาออกหรือเอาส่วนในออก?
A
ผลการบรรเทาปวดของทั้งสองขั้นตอนมีรายงานว่าเท่าเทียมกัน1) การเอาส่วนในออกถือว่าให้การเคลื่อนไหวของตาเทียม ที่ดีกว่า แต่ไม่มีความแตกต่างชัดเจนในด้านความสวยงามหรือภาวะแทรกซ้อน หากมีความเป็นไปได้ของเนื้องอกในตา แนะนำให้เอาลูกตาออก การเลือกขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย สภาพทั่วไป และระดับความสมบูรณ์ของโครงสร้างตา
อาการปวดใน PBE เกี่ยวข้องกับกลไกที่ซับซ้อนหลายประการ
ความดันลูกตา ที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมของกระจกตา เมื่อการทำงานของปั๊มเอ็นโดทีเลียมลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ (โดยทั่วไปต่ำกว่า 500 เซลล์/ตร.มม.) อาการบวมน้ำของกระจกตา จะกลายเป็นแบบไม่สามารถกลับคืนได้ เกิดตุ่มน้ำ (bullae) ใต้เยื่อบุผิว เมื่อแตกจะทำให้เกิดอาการปวดรุนแรงซ้ำๆ เมื่อดำเนินต่อไป จะเกิดการบุกรุกของหลอดเลือดจากบริเวณรอบนอกกระจกตา และความขุ่นแบบแผลเป็นในสโตรมา
การปล่อยสารสื่อกลางการอักเสบอย่างต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบ เรื้อรังหรือภาวะขาดเลือดของลูกตาทำให้เกิดการหดเกร็งของซิลิอารีบอดี ้ ซึ่งทำให้เกิดอาการปวด 1) ประสิทธิภาพของยาหยอดสเตียรอยด์ และยาขยายม่านตา ขึ้นอยู่กับกลไกนี้
ใน PBE เชื่อว่าความเสียหายต่อเส้นประสาทกระจกตา ทำให้เกิดการไวต่อสิ่งเร้าของเส้นประสาทส่วนปลายและความยืดหยุ่นทางระบบประสาทที่ไม่เหมาะสมในระดับส่วนกลาง 1) กลไกนี้เป็นพื้นฐานของประสิทธิผลของยากาบาเพนตินอยด์
ในระหว่างการอักเสบเรื้อรังหรือการดำเนินไปสู่ภาวะลูกตาฝ่อ (phthisis bulbi) แคลเซียมอาจสะสมในสโตรมาของกระจกตา ทำให้เกิดภาวะกระจกตา เสื่อมแบบแถบ ซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและอาการปวด การกำจัดแคลเซียมด้วย EDTA หรือกรดไฮโดรคลอริกเจือจางใช้เป็นการรักษา
ในที่สุด เมื่อการทำงานของซิลิอารีบอดี ้ล้มเหลวและการผลิตอารมณ์ขันน้ำหยุดลง ลูกตาจะฝ่อและผิดรูป (phthisis bulbi) 2) อาการปวดอาจยังคงอยู่ในระยะนี้ ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเอาลูกตาออก
เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต
ไม่มีแนวทางที่เป็นมาตรฐานสำหรับการจัดการ PBE Parra-Tanoux และคณะ (2023) เสนออัลกอริทึมการจัดการแบบเป็นขั้นตอนตามหลักฐานที่มีอยู่ แต่การรักษาหลายอย่างขาดหลักฐาน บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการศึกษาในวงกว้าง1)
การทำอัลตราซาวนด์ไซโคลพลาสตี้ (UCP ) เป็นเทคนิคที่ลดความเสียหายของเนื้อเยื่อผ่านการจับตัวเป็นก้อนแบบเลือกและการฉายรังสีไมโครพัลส์1) และคาดว่าจะนำไปใช้ใน PBE การทดลองทางคลินิกเปรียบเทียบกับ CPC ผ่านตาขาว แบบดั้งเดิมเป็นสิ่งที่จำเป็นในอนาคต
การบล็อกปมประสาทสเตลเลต (สัปดาห์ละ 1 ครั้ง × 6 ครั้ง) มีรายงานว่าช่วยให้ผู้ป่วย PBE จากต้อหิน มากกว่าครึ่งหนึ่งไม่เจ็บปวดหลังติดตามผล 1 ปี หรือสามารถควบคุมความเจ็บปวดได้ด้วยการใช้ยาเสริม1)
เทคนิคนี้ต้องอาศัยความร่วมมือกับทีมจัดการความปวดแบบสหสาขาวิชา และยังรอการสะสมหลักฐาน
ในแอฟริกา ความชุกของ PBE สูงในขณะที่จำนวนจักษุแพทย์ขาดแคลนอย่างมาก2) ความท้าทายรวมถึงการเผยแพร่การรักษาแบบรุกรานน้อยที่สุด เช่น CPC และการฉีดยาหลังลูกตา และการสร้างระบบตอบสนองเบื้องต้นในระดับปฐมภูมิ2)
Parra-Tanoux D, Dussan-Vargas MP, Gonzalez Escandon M. Painful-blind eye: A forgotten palliative care. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2399-2408.
Kayoma DH, Oronsaye DA. Management of painful blind eye in Africa: A review. Journal of the West African College of Surgeons. 2024;14(3):245-248. doi:10.4103/jwas.jwas_164_23. PMID:38988421; PMCI D:PMC11232782.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日本眼科学会雑誌. 2022.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
