الورم النخاعي الظهاري (medulloepithelioma) هو ورم نادر داخل العين ينشأ من الظهارة اللاجسامية الهدبية غير المصطبغة. تنشأ الظهارة اللاجسامية الهدبية غير المصطبغة من الظهارة الأنبوبية العصبية الجنينية، ويعكس الورم النخاعي الظهاري قدرتها التمايزية المتعددة في صورته النسيجية الفريدة. في الماضي، كان يُوصف أحيانًا كورم مرتبط بالورم الأرومي الشبكي.
الموقع الأكثر شيوعًا للورم هو الجسم الهدبي، بينما تكون الحالات الناشئة من العصب البصري أو الشبكية نادرة. يصيب الأطفال بشكل رئيسي، خاصةً من عمر 1 إلى 10 سنوات، ونادرًا ما يحدث عند البالغين. في تحليل 41 حالة بواسطة Kaliki وآخرين، كان متوسط العمر عند التشخيص 5 سنوات 1. إنه ورم نادر جدًا، ومن الصعب تحديد معدل حدوثه بدقة، لكن فرص مواجهته في العيادات العينية نادرة جدًا 2.
التحدي السريري الأهم هو التمييز بينه وبين الورم الأرومي الشبكي، الذي يحدث أيضًا في الأطفال من نفس العمر ويسبب بياض الحدقة. غالبًا ما يتم التشخيص النهائي عن طريق الفحص النسيجي المرضي بعد استئصال العين.
يشترك كلاهما في الحدوث في عيون الأطفال وظهور بياض الحدقة. ومع ذلك، ينشأ الورم النخاعي الظهاري من الظهارة اللاجسامية الهدبية غير المصطبغة (الظهارة العصبية)، بينما ينشأ الورم الأرومي الشبكي من الخلايا غير المتمايزة في الشبكية. في الفحوصات التصويرية، يتميز الورم الأرومي الشبكي بالتكلسات (في التصوير المقطعي المحوسب) أو الآفات المتعددة، بينما يشكل الورم النخاعي الظهاري غالبًا كتلة في الجسم الهدبي. يساعد تأكيد وجود كتلة في الجسم الهدبي باستخدام الموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM) في التمييز، لكن التشخيص النهائي يعتمد على الفحص النسيجي المرضي.
غالبًا ما يكون الورم النخاعي الظهاري بدون أعراض في المراحل المبكرة، وقد يُكتشف من خلال ملاحظة الوالدين أو أثناء فحوصات الأطفال الروتينية لانعكاس الضوء غير الطبيعي في العين. فيما يلي طرق الاكتشاف الرئيسية:
في تحليل 41 حالة بواسطة Kaliki وآخرين، وُجد أن الجلوكوما الثانوية بنسبة 44%، وتكون أوعية دموية جديدة في القزحية بنسبة 51%، وإعتام عدسة العين بنسبة 46%، وخلع جزئي للعدسة بنسبة 27%، مما يشكل ثلاثية سريرية مميزة: بياض الحدقة، الجلوكوما الثانوية، وشذوذ العدسة 13.
يكشف فحص الجزء الأمامي بعد توسيع الحدقة وفحص زاوية الغرفة الأمامية عن وجود كتلة بيضاء إلى بيضاء مصفرة في منطقة الجسم الهدبي. سطح الكتلة غير منتظم وقد يحتوي على بنى كيسية.
الخصائص النسيجية للنوع الحميد
النوع غير المسخي: يشكل بنى أنبوبية شبيهة بالظهارة العصبية.
النوع المسخي: بالإضافة إلى البنى الشبيهة بالظهارة العصبية، يحتوي على أنسجة غير متجانسة مثل الغضاريف والعضلات المخططة.
المشترك: عدم نمطية نووية خفيفة، وندرة في علامات الارتشاح والانقسامات الخلوية.
الخصائص النسيجية للنوع الخبيث
علامات الارتشاح: ارتشاح واضح إلى الأنسجة المحيطة.
الانقسامات الخلوية: ظهور العديد من الانقسامات الخلوية.
خطر الارتشاح خارج العين: قد يحدث ارتشاح إلى الصلبة والمحجر وانتشار.
عندما ينمو الورم ويغزو خارج العين، يحدث جحوظ العين واضطراب في حركتها. قد يحدث أيضًا ارتفاع ضغط العين ووذمة القرنية بسبب الزرق الثانوي.
يُعتقد أن حدوث الورم الظهاري النخاعي ناتج عن شذوذ في التطور الجنيني للظهارة اللاعصبية للجسم الهدبي. يُفترض أن عملية تكوين الظهارة الأنبوبية العصبية أثناء التطور الطبيعي تشارك في تكوين الورم، لكن تفاصيل الآلية المحددة لا تزال غير معروفة إلى حد كبير.
لم يتم تحديد عوامل خطر بيئية محددة. كما أن البيانات المتعلقة بالاختلافات بين الجنسين والمناطق والأعراق محدودة.
كخلفية وراثية، تم الإبلاغ عن ارتباط طفرة جين DICER1 في بعض الحالات. طفرة DICER1 هي الجين المسبب لمتلازمة الاستعداد للسرطان (متلازمة DICER1) التي تسبب أورامًا متعددة الأعضاء مثل الورم الأرومي الجنبي الرئوي، ورم الكلى، والورم الغدي الدرقي، وقد تم الإبلاغ عن أن الورم النخاعي الهدبي يمكن أن يظهر كعلامة من متلازمة الاستعداد الورمي العائلي المصحوب بالورم الأرومي الجنبي الرئوي 45. بالإضافة إلى ذلك، في الحالات المتفرقة، تم تحديد طفرة جسدية في DICER1 داخل أنسجة الورم، مما يشير إلى أن خلل مسار DICER1 قد يشارك في تكوين الورم 6. ومع ذلك، فإن معظم الأورام النخاعية الهدبية تكون متفرقة، والحالات العائلية تقتصر على عدد قليل من الحالات.
في النمط المسخي، نظرًا لاحتواء الورم على أنسجة غير متجانسة متنوعة مثل الغضاريف والعضلات المخططة، يُعتقد أن الخلايا متعددة القدرات تشارك في تكوين الورم. وهذا يتوافق مع حقيقة أن الظهارة الهدبية غير المصطبغة تحتفظ بقدرة تمايز متعددة خلال الفترة الجنينية.
الفحص بالموجات فوق الصوتية (UBM) هو الفحص الأكثر فائدة لتأكيد وتقييم شكل الكتلة الهدبية. يمكنه تصوير كتلة صلبة أو مختلطة مع كيسات ملاصقة للجسم الهدبي، وتقييم مدى الكتلة وعلاقتها بالجسم الهدبي ووجود أي تسلل إلى الجزء الأمامي من العين. في تحليل Kaliki وآخرين، تم تأكيد وجود كيسات داخل الورم في 61% من الحالات، ويعتبر تصوير البنية الكيسية بواسطة UBM مؤشرًا قويًا على هذا المرض 1.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) يُستخدم لتقييم مدى الورم وانتشاره خارج العين. في حالة الاشتباه في تسلل إلى الحجاج أو العصب البصري، فإنه يوفر معلومات أساسية لتحديد خطة العلاج.
التصوير المقطعي المحوسب (CT) مفيد لتقييم وجود التكلسات، ويساعد في التمييز بين الورم الأرومي الشبكي (حيث توجد التكلسات بشكل متكرر).
فحص قاع العين وفحص الجزء الأمامي يتم باستخدام المصباح الشقي ومنظار العين غير المباشر بعد توسيع الحدقة. يتم إجراء الملاحظة المباشرة للكتلة الهدبية وتأكيد أي تغيرات مرافقة في الشبكية (مثل انفصال الشبكية المصلي).
غالبًا ما يتم التشخيص النهائي عن طريق الفحص النسيجي المرضي بعد استئصال العين. نظرًا لأن أخذ خزعة من الجسم الهدبي صعب تقنيًا وهناك خطر انتشار الورم عن طريق الخزعة، فمن الشائع إجراء استئصال العين أولاً إذا كان الورم النخاعي الهدبي مشتبهًا به بشدة بناءً على العلامات السريرية والتصويرية.
من الناحية النسيجية المرضية، يتم تشخيصه ككتلة ظهارية تشكل هياكل أنبوبية وحليمية وصفيحية مشابهة للظهارة العصبية الأنبوبية الجنينية. في النوع المسخي، يتميز بوجود أنسجة غير متجانسة مثل الغضاريف والعضلات المخططة ومكونات مشابهة لأنسجة المخ.
| المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| ورم أرومة الشبكية | يتميز بوجود حدقة بيضاء، تكلسات في التصوير المقطعي المحوسب، وتعدد البؤر. ينشأ من الشبكية. الورم الظهاري النخاعي هو بشكل رئيسي كتلة من الجسم الهدبي. |
| الورم الميلانيني الخلوي للجسم الهدبي (ميلانوسيتوما) | حميد ومصطبغ بشدة. يحدث في منتصف العمر وكبار السن، ويظهر ككتلة عالية الصدى في التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM). |
| الورم الميلانيني الخبيث للجسم الهدبي (ميلانوما) | يحدث في منتصف العمر وكبار السن. كتلة مصطبغة، وقد تكون مصحوبة بأوعية دموية مرسلة (sentinel vessels). |
| استمرار الأوعية الدموية الجنينية (PHPV) | خلقي. يشكل غشاءً ليفيًا وعائيًا داخل الجسم الزجاجي، ويظهر بحدقة بيضاء. |
الحدقة البيضاء (leukocoria) عند الأطفال هي حالة طارئة تتطلب فحصًا عاجلاً من قبل طبيب عيون متخصص. تشمل الأمراض الرئيسية التي يجب تمييزها: ورم أرومة الشبكية، الورم الظهاري النخاعي، استمرار الأوعية الدموية الجنينية (PHPV)، إعتام عدسة العين الخلقي، مرض كوتس (اعتلال الشبكية النضحي)، وداء المقوسات العيني. من بين هذه، ورم أرومة الشبكية والورم الظهاري النخاعي هما أورام خبيثة، وقد يؤثر تأخير التشخيص على البقاء على قيد الحياة، لذلك من المهم إحالة المريض إلى أخصائي دون تردد.
في معظم حالات الورم الظهاري النخاعي، يتم اختيار استئصال مقلة العين 12. وتشمل الأسباب ما يلي:
بعد استئصال مقلة العين، يتم استخدام عين اصطناعية. مع مراعاة التكيف التجميلي والاجتماعي، غالبًا ما يتم إدخال غرسة مدارية في وقت مبكر.
في حالة الأورام الصغيرة التي يُرجح بشدة أنها حميدة، يمكن أن يكون الاستئصال الموضعي عن طريق استئصال الجسم الهدبي (cyclectomy) خيارًا. ومع ذلك، فإن الوصول الجراحي إلى الجسم الهدبي صعب تقنيًا، والمرافق والجراحون القادرون على إجرائه محدودون. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر تكرار الورم بعد الاستئصال، لذلك يلزم اختيار دقيق للحالات ومتابعة صارمة بعد العملية.
إذا تقدم الورم خارج مقلة العين وامتد إلى داخل الحجاج، يصبح استئصال محتويات الحجاج (orbital exenteration) ضروريًا. نظرًا لكونه تدخلاً كبيرًا ويسبب مشاكل تجميلية بعد العملية، يتم تقييم مؤشرات إجرائه بحذر.
| النوع المرضي | خصائص الإنذار |
|---|---|
| النوع الحميد | بعد استئصال العين، يكون التشخيص جيدًا إذا لم يحدث ورم خبيث. معدل التكرار الموضعي منخفض |
| النوع الخبيث | هناك خطر الارتشاح خارج العين والانتشار البعيد. التشخيص سيئ في حالة الانتشار |
| حالات الارتشاح خارج العين | بعد استئصال محتويات الحجاج، يجب الانتباه للتكرار الموضعي والانتشار |
الانتشار البعيد نادر نسبيًا، ولكن في النوع الخبيث وحالات الارتشاح خارج العين، تكون المتابعة الدقيقة ضرورية. في حالة الانتشار، يتم النظر في العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي، ولكن لم يتم وضع نظام علاجي قياسي.
ينشأ الورم النخاعي الظهاري من الظهارة اللاجسامية للجسم الهدبي. تتكون الظهارة اللاجسامية للجسم الهدبي من الظهارة العصبية المشتقة من الأنبوب العصبي خلال الفترة الجنينية. لذلك، يُظهر النسيج للورم النخاعي الظهاري تراكيب أنبوبية وحليمية وصفيحية مشابهة للظهارة العصبية للأنبوب العصبي الجنيني.
النوع غير المسخي يشكل فقط تراكيب أنبوبية وحليمية شبيهة بالظهارة العصبية. وهو النوع الأقرب لشكل الظهارة العصبية الطبيعية. الخلايا أسطوانية إلى مكعبة، وقد تظهر ترتيبًا طبقيًا كاذبًا.
النوع المسخي يحتوي، بالإضافة إلى التراكيب الشبيهة بالظهارة العصبية، على أنسجة متنوعة مثل الغضروف والعضلات المخططة ومكونات شبيهة بأنسجة المخ. وهذا يعكس القدرة العالية على التمايز المتعدد للخلايا المولدة للورم، ويؤدي إلى نسيج مشابه للورم المسخي. في النوع المسخي الحميد، يكون عدم النمطية النووية والانقسامات قليلة، ويكون النمو محدودًا بحدود واضحة.
في النوع الخبيث، بالإضافة إلى التراكيب الشبيهة بالظهارة العصبية، توجد النتائج التالية.
تشكل هذه النتائج أساسًا لتحديد درجة الورم الخبيث والتنبؤ بالمآل. كما تم الإبلاغ عن أنواع وسيطة تكون فيها الحدود بين الحميد والخبيث غير واضحة، مما يتطلب خبرة في التشخيص المرضي.
في النوع الخبيث، يُعتبر مسار ارتشاح الخلايا السرطانية عبر القنوات الصلبة (emissary canal) إلى الحجاج هو المسار الرئيسي. أما بالنسبة للانتشار الدموي، فيُعتقد أنه يحدث عبر الشبكة الوعائية الغنية للجسم الهدبي، لكن الآليات التفصيلية لا تزال قيد الدراسة.
يشفر جين DICER1 إنزيم RNaseIII المشارك في تخليق الحمض النووي الريبي الصغير. تسبب الطفرات الجرثومية في DICER1 متلازمة DICER1، المرتبطة بأورام متعددة مثل الورم الأرومي الرئوي الجنبي، وأورام الكلى، وأورام الغدة الدرقية. في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن وجود طفرات DICER1 في بعض حالات الورم النخاعي الظهاري، مما أثار الاهتمام بالعلاقة بين أورام العين ومتلازمة DICER1.
يمكن أن يكون تحديد طفرة DICER1 مهمًا في اختيار المرشحين للاستشارة الوراثية والنظر في مؤشرات الفحص الوراثي للعائلة. وقد أشارت التحليلات السريرية المرضية الحديثة للورم النخاعي الظهاري الهدبي إلى أهمية التقييم المنهجي الذي يتضمن الفحص الجيني الجزيئي 7.
الورم النخاعي الظهاري هو مرض نادر يصعب إجراء دراسات سريرية واسعة النطاق عليه. يساهم تجميع سلاسل الحالات الكبيرة من مراكز متخصصة في أورام العين، مثل Shields وآخرون، في تحسين معايير التمييز المرضي بين الحميد والخبيث. يُعتبر توحيد المعايير الكمية لعدد الانقسامات الخيطية ونتائج الارتشاح من التحديات المستقبلية.
يجري النظر في توسيع مؤشرات الاستئصال الموضعي (استئصال الجسم الهدبي) للأورام الظهارية النخاعية الصغيرة الحميدة. قد يتيح ذلك تجنب استئصال العين والحفاظ على الوظيفة البصرية، ولكن يتطلب إدارة مخاطر الانتكاس بعد الجراحة ووضع بروتوكول للمتابعة طويلة الأمد.
لم يتم بعد توضيح ما إذا كانت هناك اختلافات في معدل التحول الخبيث، وخطر الانتشار خارج العين، والتشخيص بين النمط المسخي وغير المسخي. يُتوقع إجراء دراسات مقارنة متعددة المراكز واسعة النطاق.
Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Honavar SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-2559. doi:10.1016/j.ophtha.2013.05.015. PMID: 23796765. ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
Priest JR, Williams GM, Manera R, Jenkinson H, Bründler MA, Davis S, Murray TG, Galliani CA, Dehner LP. Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma—a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Br J Ophthalmol. 2011;95(7):1001-1005. doi:10.1136/bjo.2010.189779. PMID: 21156700. ↩
Durieux E, Descotes F, Nguyen AM, Grange JD, Devouassoux-Shisheboran M. Somatic DICER1 gene mutation in sporadic intraocular medulloepithelioma without pleuropulmonary blastoma syndrome. Hum Pathol. 2015;46(5):783-787. doi:10.1016/j.humpath.2015.01.020. PMID: 25791583. ↩
August AH, Cernichiaro-Espinosa LA, Moctezuma-Davila M, Wibbelsman TD, Wilson MW, Chévez-Barrios P, Shields CL, Lally SE, Eberhart CG, Orr BA, Simpson E, Eagle RC, Milman T. Ciliary Body Medulloepithelioma: Clinical and Pathologic Challenges with a Focus on Molecular Genetics. Semin Ophthalmol. 2025;40(6):518-528. doi:10.1080/08820538.2025.2457066. PMID: 39869033. ↩
