เมดัลโลอีพิเทลิโอมา (medulloepithelioma) เป็นเนื้องอกในลูกตาที่พบได้ยาก ซึ่งเกิดจากเยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดี (ciliary body non-pigmented epithelium) เยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดีมีต้นกำเนิดจากเยื่อบุผิวท่อประสาทของตัวอ่อน และเมดัลโลอีพิเทลิโอมาแสดงลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาที่เป็นเอกลักษณ์ซึ่งสะท้อนถึงศักยภาพในการแยกตัวหลายทิศทาง ในอดีตบางครั้งถูกอธิบายว่าเป็นเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับรีติโนบลาสโตมา
ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือซิลิอารีบอดี ในขณะที่กรณีที่เกิดจากเส้นประสาทตาหรือจอตานั้นพบได้ยาก พบมากในเด็ก โดยเฉพาะอายุ 1-10 ปี และพบน้อยมากในผู้ใหญ่ ในการวิเคราะห์ผู้ป่วย 41 รายโดย Kaliki และคณะ อายุมัธยฐานเมื่อวินิจฉัยคือ 5 ปี 1 เป็นเนื้องอกที่หายากมาก ทำให้ยากต่อการทราบความถี่ที่แน่นอน และโอกาสพบในเวชปฏิบัติทางจักษุวิทยามีน้อยมาก 2
ความท้าทายทางคลินิกที่สำคัญที่สุดคือการแยกความแตกต่างจากรีติโนบลาสโตมา ซึ่งเกิดในเด็กวัยเดียวกันและทำให้เกิดรีเฟล็กซ์รูม่านตาสีขาว การวินิจฉัยที่แน่นอนมักทำโดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหลังการควักลูกตา
ทั้งสองเกิดในตาของเด็กและทำให้เกิดรีเฟล็กซ์รูม่านตาสีขาวเหมือนกัน อย่างไรก็ตาม เมดัลโลอีพิเทลิโอมาเกิดจากเยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดี (นิวโรอีพิเทเลียม) ในขณะที่รีติโนบลาสโตมาเกิดจากเซลล์จอตาที่ยังไม่แยกตัว ในการตรวจภาพ รีติโนบลาสโตมามีลักษณะเฉพาะคือการกลายเป็นปูน (CT) หรือรอยโรคหลายตำแหน่ง ในขณะที่เมดัลโลอีพิเทลิโอมามักเกิดเป็นก้อนที่ซิลิอารีบอดี การยืนยันก้อนที่ซิลิอารีบอดีด้วยอัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปี (UBM) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค แต่การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการตรวจทางพยาธิวิทยา
เมดัลโลอีพิเทลิโอมามักไม่มีอาการในระยะแรก และอาจตรวจพบได้จากการสังเกตของผู้ปกครองหรือการตรวจสุขภาพเด็กเป็นประจำเนื่องจากรีเฟล็กซ์ตาผิดปกติ วิธีการตรวจพบหลักมีดังนี้:
ในการวิเคราะห์ผู้ป่วย 41 รายโดย Kaliki และคณะ พบต้อหินทุติยภูมิ 44% หลอดเลือดใหม่ในม่านตา 51% ต้อกระจก 46% และเลนส์ตาย่อยหลุด 27% ซึ่งรวมกันเป็นสามอาการทางคลินิกที่มีลักษณะเฉพาะ: รีเฟล็กซ์รูม่านตาสีขาว ต้อหินทุติยภูมิ และความผิดปกติของเลนส์ตา 13
การตรวจส่วนหน้าของลูกตาหลังขยายม่านตาและการตรวจ gonioscopy พบก้อนเนื้อสีขาวถึงขาวเหลืองบริเวณซิลิอารีบอดี พื้นผิวของก้อนไม่เรียบและอาจมีโครงสร้างคล้ายถุงน้ำอยู่ภายใน
ลักษณะทางจุลกายวิภาคของชนิดไม่ร้าย
ชนิด nonteratoid: สร้างโครงสร้างท่อคล้ายนิวโรเอพิทีเลียม
ชนิด teratoid: นอกจากโครงสร้างคล้ายนิวโรเอพิทีเลียมแล้ว ยังมีเนื้อเยื่อผิดที่ เช่น กระดูกอ่อนและกล้ามเนื้อลาย
ร่วมกัน: นิวเคลียสมี atypia เล็กน้อย พบการแทรกซึมและ mitosis น้อย
ลักษณะทางจุลกายวิภาคของชนิดร้าย
การแทรกซึม: มีการแทรกซึมชัดเจนเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบข้าง
Mitosis: พบ mitosis จำนวนมาก
ความเสี่ยงต่อการแทรกซึมออกนอกลูกตา: อาจเกิดการแทรกซึมเข้าไปในตาขาวและเบ้าตา รวมถึงการแพร่กระจาย
เมื่อก้อนโตขึ้นและบุกรุกออกนอกลูกตา จะเกิดตาโปนและการเคลื่อนไหวของลูกตาผิดปกติ อาจมีความดันลูกตาสูงและกระจกตาบวมจากต้อหินทุติยภูมิ
เชื่อว่า medulloepithelioma เกิดจากความผิดปกติในการพัฒนาของตัวอ่อนของเยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดี กระบวนการสร้างเยื่อบุผิวท่อประสาทในการพัฒนาปกติคาดว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอก แต่รายละเอียดของกลไกที่แน่ชัดยังไม่เป็นที่ทราบ
ยังไม่มีการระบุปัจจัยเสี่ยงทางสิ่งแวดล้อมที่เฉพาะเจาะจง ข้อมูลเกี่ยวกับความแตกต่างทางเพศ ภูมิภาค และเชื้อชาติก็มีจำกัด
ในแง่ของภูมิหลังทางพันธุกรรม มีรายงานความสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน DICER1 ในบางกรณี การกลายพันธุ์ของ DICER1 เป็นยีนที่ก่อให้เกิดกลุ่มอาการที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง (DICER1 syndrome) ซึ่งทำให้เกิดเนื้องอกในหลายอวัยวะ เช่น เนื้องอกเยื่อหุ้มปอดและปอด เนื้องอกไต และเนื้องอกต่อมไทรอยด์ และมีรายงานว่า medulloepithelioma ของเลนส์ปรับตา (ciliary medulloepithelioma) สามารถปรากฏเป็นอาการหนึ่งของกลุ่มอาการที่มีความเสี่ยงต่อเนื้องอกในครอบครัวร่วมกับเนื้องอกเยื่อหุ้มปอดและปอด 45 นอกจากนี้ ในกรณีที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว (sporadic) มีการระบุการกลายพันธุ์แบบ somatic ของ DICER1 ในเนื้อเยื่อเนื้องอก ซึ่งบ่งชี้ว่าความผิดปกติของวิถี DICER1 อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอก 6 อย่างไรก็ตาม medulloepithelioma ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว และกรณีที่เกิดในครอบครัวมีเพียงไม่กี่ราย
ในชนิดเทอรารอยด์ (teratoid) เนื่องจากมีเนื้อเยื่อผิดที่หลากหลาย เช่น กระดูกอ่อนและกล้ามเนื้อลาย จึงเชื่อว่าเซลล์ที่มีศักยภาพหลายทาง (multipotent cells) มีส่วนร่วมในการเกิดเนื้องอก ซึ่งสอดคล้องกับข้อเท็จจริงที่ว่าเยื่อบุเลนส์ปรับตาที่ไม่มีเม็ดสี (non-pigmented ciliary epithelium) ยังคงรักษาศักยภาพในการแยกตัวหลายทางในช่วงตัวอ่อน
อัลตราซาวนด์ชีวภาพด้วยกล้องจุลทรรศน์ (UBM) เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากที่สุดในการยืนยันและประเมินรูปร่างของก้อนเนื้อเลนส์ปรับตา สามารถแสดงภาพก้อนเนื้อชนิดตันหรือผสมกับถุงน้ำที่ติดกับเลนส์ปรับตา และประเมินขอบเขตของก้อนเนื้อ ความสัมพันธ์กับเลนส์ปรับตา และการมีอยู่ของการแทรกซึมเข้าสู่ส่วนหน้าของตา ในการวิเคราะห์ของ Kaliki และคณะ พบถุงน้ำภายในเนื้องอกใน 61% ของกรณี และการแสดงภาพโครงสร้างถุงน้ำด้วย UBM เป็นสิ่งที่บ่งชี้ถึงโรคนี้อย่างมาก 1
MRI ใช้ในการประเมินขอบเขตของเนื้องอกและการลุกลามนอกลูกตา หากสงสัยว่ามีการแทรกซึมเข้าสู่เบ้าตาหรือเส้นประสาทตา MRI จะให้ข้อมูลที่จำเป็นในการกำหนดแผนการรักษา
การสแกน CT มีประโยชน์ในการประเมินการมีอยู่ของหินปูน (calcification) และช่วยในการแยกความแตกต่างจากเรติโนบลาสโตมา (retinoblastoma) ซึ่งพบหินปูนได้บ่อย
การตรวจอวัยวะรับภาพ (fundus) และส่วนหน้าของตา ทำด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและกล้องตรวจตาชนิดมองทางอ้อม (indirect ophthalmoscope) หลังจากขยายม่านตา ทำการสังเกตก้อนเนื้อเลนส์ปรับตาโดยตรงและยืนยันรอยโรคที่จอตาร่วม (เช่น จอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา)
การวินิจฉัยที่แน่นอนมักทำโดย การตรวจพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อหลังการควักลูกตา (enucleation) เนื่องจากการตัดชิ้นเนื้อจากเลนส์ปรับตาทำได้ยากในทางเทคนิคและมีความเสี่ยงของการแพร่กระจายของเนื้องอกผ่านการตัดชิ้นเนื้อ จึงมักทำการควักลูกตาก่อนหากสงสัยว่าเป็น medulloepithelioma อย่างมากจากอาการทางคลินิกและภาพ
ทางจุลพยาธิวิทยา วินิจฉัยว่าเป็นก้อนเนื้อเยื่อบุผิวที่สร้างโครงสร้างแบบท่อ ปุ่ม และแผ่นคล้ายกับเยื่อบุผิวประสาทของท่อประสาทของตัวอ่อน ในชนิดเทอรารอยด์ ลักษณะเด่นคือการมีเนื้อเยื่อผิดที่ เช่น กระดูกอ่อน กล้ามเนื้อลาย และส่วนประกอบคล้ายเนื้อเยื่อสมอง
| โรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| เรติโนบลาสโตมา | มีลักษณะเด่นคือ รูม่านตาขาว การกลายเป็นปูนใน CT และการเกิดหลายจุด เกิดจากจอประสาทตา เมดัลโลอีพิเทลิโอมาส่วนใหญ่เป็นก้อนเนื้อที่ซีลิอารีบอดี |
| เมลาโนไซโตมาของซีลิอารีบอดี | ไม่ร้ายแรงและมีเม็ดสีมาก มักเกิดในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ เป็นก้อนที่มีความสะท้อนสูงใน UBM |
| เมลาโนมาร้ายของซีลิอารีบอดี | เกิดในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ เป็นก้อนที่มีเม็ดสี อาจมีเส้นเลือดเซนทิเนลร่วมด้วย |
| ภาวะหลอดเลือดของทารกในครรภ์คงอยู่ (PHPV) | แต่กำเนิด สร้างเยื่อพังผืดและหลอดเลือดในวุ้นตา และแสดงรูม่านตาขาว |
รูม่านตาขาว (leukocoria) ในเด็กเป็นอาการฉุกเฉินที่ต้องได้รับการตรวจโดยจักษุแพทย์โดยเร็ว โรคหลักที่ต้องแยก ได้แก่ เรติโนบลาสโตมา เมดัลโลอีพิเทลิโอมา PHPV ต้อกระจกแต่กำเนิด โรคคอตส์ (จอประสาทตาอักเสบแบบมีสารคัดหลั่ง) และโรคท็อกโซคาราในตา ในจำนวนนี้ เรติโนบลาสโตมาและเมดัลโลอีพิเทลิโอมาเป็นเนื้องอกร้าย การวินิจฉัยที่ล่าช้าอาจส่งผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้นจึงสำคัญที่จะส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ลังเล
ในเมดัลโลอีพิเทลิโอมาส่วนใหญ่ จะเลือกตัดลูกตาออก 12 เหตุผลมีดังนี้:
หลังตัดลูกตาออก จะใช้ตาเทียม โดยคำนึงถึงการปรับตัวด้านความสวยงามและสังคม มักใส่รากฟันเทียมในเบ้าตาตั้งแต่ระยะแรก
ในกรณีเนื้องอกขนาดเล็กที่สงสัยว่าเป็นชนิดไม่ร้ายแรงอย่างมาก การตัดเนื้องอกเฉพาะที่โดยการตัดซิลิอารีบอดี (cyclectomy) อาจเป็นทางเลือก อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเข้าถึงซิลิอารีบอดีมีความยากทางเทคนิค และสถานพยาบาลรวมถึงศัลยแพทย์ที่สามารถทำได้มีจำกัด นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของเนื้องอกหลังการตัด ดังนั้นจึงจำเป็นต้องเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวังและติดตามผลหลังผ่าตัดอย่างเคร่งครัด
หากการลุกลามนอกลูกตาดำเนินไปและเนื้องอกแพร่กระจายเข้าไปในเบ้าตา จะต้องทำการขุดเบ้าตา (orbital exenteration) เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่รุกรานสูงและก่อให้เกิดปัญหาด้านความสวยงามหลังผ่าตัด การพิจารณาบ่งชี้ในการทำจึงต้องระมัดระวัง
| ชนิดทางพยาธิวิทยา | ลักษณะการพยากรณ์โรค |
|---|---|
| ชนิดไม่ร้ายแรง | หลังการตัดลูกตาออก ถ้าไม่มีการแพร่กระจาย การพยากรณ์โรคดี อัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ต่ำ |
| ชนิดร้ายแรง | มีความเสี่ยงต่อการลุกลามนอกลูกตาและการแพร่กระจายระยะไกล ถ้ามีการแพร่กระจาย การพยากรณ์โรคไม่ดี |
| กรณีที่มีการลุกลามนอกลูกตา | หลังการขุดเบ้าตา ต้องระวังการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่และการแพร่กระจาย |
การแพร่กระจายระยะไกลพบได้ค่อนข้างน้อย แต่ในชนิดร้ายแรงและกรณีที่มีการลุกลามนอกลูกตา จำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิด หากมีการแพร่กระจาย อาจพิจารณาการให้เคมีบำบัดและการฉายรังสี แต่ยังไม่มีสูตรการรักษามาตรฐานที่กำหนดไว้
เมดัลโลอีพิเทลิโอมา (Medulloepithelioma) มีต้นกำเนิดจากเยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดี (ciliary body) เยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดีเกิดจากนิวโรอีพิเทเลียม (neuroepithelium) ที่มาจากท่อประสาท (neural tube) ในช่วงตัวอ่อน ดังนั้น ลักษณะทางเนื้อเยื่อของเมดัลโลอีพิเทลิโอมาจึงแสดงโครงสร้างแบบท่อ ปุ่ม และแผ่นที่คล้ายกับนิวโรอีพิเทเลียมของท่อประสาทของตัวอ่อน
ชนิดไม่เทอรารอยด์ (nonteratoid) สร้างเฉพาะโครงสร้างแบบท่อและปุ่มที่คล้ายนิวโรอีพิเทเลียม เป็นชนิดที่ใกล้เคียงกับสัณฐานวิทยาของนิวโรอีพิเทเลียมปกติมากที่สุด เซลล์มีรูปร่างทรงกระบอกถึงทรงลูกบาศก์ บางครั้งมีการเรียงตัวแบบหลายชั้นเทียม
ชนิดเทอรารอยด์ (teratoid) นอกจากโครงสร้างคล้ายนิวโรอีพิเทเลียมแล้ว ยังมีเนื้อเยื่อหลากหลาย เช่น กระดูกอ่อน กล้ามเนื้อลาย และส่วนประกอบคล้ายเนื้อเยื่อสมอง ซึ่งสะท้อนถึงความสามารถในการแยกตัวหลายทางที่สูงของเซลล์ต้นกำเนิดเนื้องอก ทำให้เกิดลักษณะเนื้อเยื่อคล้ายเทอราโทมา (teratoma) ในชนิดเทอรารอยด์ไม่ร้ายแรง ความผิดปกติของนิวเคลียสและภาพการแบ่งเซลล์พบน้อย และการเจริญเติบโตจำกัดอยู่ภายในขอบเขตที่ชัดเจน
ในชนิดร้ายแรง นอกจากโครงสร้างคล้ายนิวโรอีพิเทเลียมแล้ว ยังพบผลการตรวจดังต่อไปนี้
ผลการตรวจเหล่านี้เป็นพื้นฐานในการกำหนดระดับความร้ายกาจและการพยากรณ์โรค นอกจากนี้ยังมีรายงานชนิดกึ่งกลางที่ขอบเขตระหว่างชนิดไม่ร้ายและร้ายไม่ชัดเจน ซึ่งต้องอาศัยประสบการณ์ในการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา
ในชนิดร้าย เส้นทางหลักที่เซลล์เนื้องอกบุกรุกเข้าไปในเบ้าตาคือผ่านทางช่องระบาย (emissary canal) ของตาขาว สำหรับการแพร่กระจายทางเลือด เชื่อว่าเกิดขึ้นผ่านเครือข่ายหลอดเลือดที่อุดมสมบูรณ์ของซิลิอารีบอดี แต่กลไกโดยละเอียดยังอยู่ระหว่างการศึกษา
ยีน DICER1 เข้ารหัสเอนไซม์ RNaseIII ที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์ RNA ขนาดเล็ก การกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์ของ DICER1 ทำให้เกิดกลุ่มอาการ DICER1 ซึ่งสัมพันธ์กับเนื้องอกหลายชนิด เช่น พลูโรพัลโมนารีบลาสโตมา เนื้องอกไต และเนื้องอกต่อมไทรอยด์ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการพบการกลายพันธุ์ DICER1 ในเมดัลโลอีพิเทลิโอมบางส่วน ทำให้เกิดความสนใจในความสัมพันธ์ระหว่างเนื้องอกตาและกลุ่มอาการ DICER1
การระบุการกลายพันธุ์ DICER1 อาจมีความสำคัญในการเลือกผู้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรมและการพิจารณาข้อบ่งชี้ในการตรวจคัดกรองทางพันธุกรรมของครอบครัว การวิเคราะห์ทางคลินิกและพยาธิวิทยาล่าสุดของเมดัลโลอีพิเทลิโอมาซิลิอารีได้เน้นย้ำอีกครั้งถึงความสำคัญของการประเมินอย่างเป็นระบบซึ่งรวมถึงการตรวจทางอณูพันธุศาสตร์ 7
เมดัลโลอีพิเทลิโอมาเป็นโรคที่พบได้ยาก ทำให้ยากต่อการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ การรวบรวมชุดผู้ป่วยจำนวนมากจากศูนย์เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกตา เช่น Shields และคณะ มีส่วนช่วยในการปรับปรุงเกณฑ์การแยกชนิดทางพยาธิวิทยาระหว่างไม่ร้ายและร้าย การกำหนดมาตรฐานของเกณฑ์เชิงปริมาณสำหรับจำนวนไมโทซิสและผลการบุกรุกเป็นความท้าทายในอนาคต
กำลังพิจารณาการขยายข้อบ่งชี้ของการตัดเฉพาะที่ (การตัดซิลิอารีบอดี) สำหรับเมดัลโลอีพิธีลิโอมาชนิดไม่ร้ายขนาดเล็ก ซึ่งอาจหลีกเลี่ยงการควักลูกตาและรักษาการมองเห็นไว้ได้ แต่จำเป็นต้องมีการจัดการความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดและการกำหนดแนวทางการติดตามผลระยะยาว
ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่ามีความแตกต่างในความถี่ของการกลายเป็นมะเร็ง ความเสี่ยงของการลุกลามนอกลูกตา และการพยากรณ์โรคระหว่างชนิดเทอรารอยด์และชนิดไม่ใช่เทอรารอยด์หรือไม่ คาดว่าจะมีการศึกษาเปรียบเทียบแบบหลายศูนย์ขนาดใหญ่
Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Honavar SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-2559. doi:10.1016/j.ophtha.2013.05.015. PMID: 23796765. ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
Priest JR, Williams GM, Manera R, Jenkinson H, Bründler MA, Davis S, Murray TG, Galliani CA, Dehner LP. Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma—a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Br J Ophthalmol. 2011;95(7):1001-1005. doi:10.1136/bjo.2010.189779. PMID: 21156700. ↩
Durieux E, Descotes F, Nguyen AM, Grange JD, Devouassoux-Shisheboran M. Somatic DICER1 gene mutation in sporadic intraocular medulloepithelioma without pleuropulmonary blastoma syndrome. Hum Pathol. 2015;46(5):783-787. doi:10.1016/j.humpath.2015.01.020. PMID: 25791583. ↩
August AH, Cernichiaro-Espinosa LA, Moctezuma-Davila M, Wibbelsman TD, Wilson MW, Chévez-Barrios P, Shields CL, Lally SE, Eberhart CG, Orr BA, Simpson E, Eagle RC, Milman T. Ciliary Body Medulloepithelioma: Clinical and Pathologic Challenges with a Focus on Molecular Genetics. Semin Ophthalmol. 2025;40(6):518-528. doi:10.1080/08820538.2025.2457066. PMID: 39869033. ↩
