U nguyên bào tủy thượng bì (medulloepithelioma) là một khối u nội nhãn hiếm gặp phát sinh từ biểu mô không sắc tố của thể mi. Biểu mô không sắc tố của thể mi có nguồn gốc từ biểu mô ống thần kinh phôi thai, và u nguyên bào tủy thượng bì thể hiện hình thái mô học độc đáo phản ánh khả năng biệt hóa đa dạng của nó. Trước đây, nó đôi khi được mô tả là một khối u liên quan đến u nguyên bào võng mạc.
Vị trí thường gặp nhất là thể mi, trong khi các trường hợp phát sinh từ thần kinh thị giác hoặc võng mạc rất hiếm. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em, đặc biệt là từ 1 đến 10 tuổi, và rất hiếm ở người lớn. Trong phân tích 41 trường hợp của Kaliki và cộng sự, tuổi trung vị khi chẩn đoán là 5 tuổi 1. Đây là một khối u rất hiếm, khó xác định chính xác tần suất mắc, và cơ hội gặp trong thực hành lâm sàng nhãn khoa là cực kỳ thấp 2.
Thách thức lâm sàng quan trọng nhất là phân biệt với u nguyên bào võng mạc, cũng xảy ra ở trẻ em cùng độ tuổi và gây ra đồng tử trắng. Chẩn đoán xác định thường được thực hiện bằng xét nghiệm mô bệnh học sau khi khoét bỏ nhãn cầu.
Cả hai đều xảy ra ở mắt trẻ em và gây ra đồng tử trắng. Tuy nhiên, u nguyên bào tủy thượng bì phát sinh từ biểu mô không sắc tố của thể mi (biểu mô thần kinh), trong khi u nguyên bào võng mạc phát sinh từ các tế bào võng mạc chưa biệt hóa. Trên hình ảnh học, u nguyên bào võng mạc đặc trưng bởi vôi hóa (CT) hoặc tổn thương đa ổ, trong khi u nguyên bào tủy thượng bì thường tạo khối ở thể mi. Xác nhận khối thể mi bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM) hữu ích cho chẩn đoán phân biệt, nhưng chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học.
U nguyên bào tủy thượng bì thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, và có thể được phát hiện qua quan sát của cha mẹ hoặc khi khám sức khỏe trẻ em do phản xạ mắt bất thường. Các cách phát hiện chính bao gồm:
Trong phân tích 41 trường hợp của Kaliki và cộng sự, glôcôm thứ phát gặp 44%, tân mạch mống mắt 51%, đục thủy tinh thể 46%, và bán trật thủy tinh thể 27%, tạo thành bộ ba lâm sàng đặc trưng: đồng tử trắng, glôcôm thứ phát và bất thường thủy tinh thể 13.
Khám đoạn trước sau khi giãn đồng tử và soi góc tiền phòng cho thấy một khối u màu trắng đến trắng vàng ở vùng thể mi. Bề mặt khối u không đều và có thể chứa các cấu trúc dạng nang.
Đặc điểm mô học của thể lành tính
Thể không quái: Hình thành các cấu trúc ống giống biểu mô thần kinh.
Thể quái: Ngoài cấu trúc giống biểu mô thần kinh, còn chứa các mô lạc chỗ như sụn và cơ vân.
Chung: Dị dạng nhân nhẹ, ít dấu hiệu xâm nhập và phân bào.
Đặc điểm mô học của thể ác tính
Dấu hiệu xâm nhập: Xâm nhập rõ ràng vào các mô xung quanh.
Phân bào: Có nhiều hình ảnh phân bào.
Nguy cơ xâm nhập ngoài nhãn cầu: Có thể xâm nhập vào củng mạc và hốc mắt, di căn.
Khi khối u phát triển và xâm lấn ra ngoài mắt, xuất hiện lồi mắt và rối loạn vận động nhãn cầu. Cũng có thể có tăng nhãn áp và phù giác mạc do glôcôm thứ phát.
U nguyên bào tủy được cho là do bất thường trong quá trình phát triển phôi của biểu mô không sắc tố thể mi. Quá trình hình thành biểu mô ống thần kinh trong phát triển bình thường được cho là có liên quan đến sự hình thành khối u, nhưng chi tiết về cơ chế cụ thể vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Các yếu tố nguy cơ môi trường cụ thể chưa được xác định. Dữ liệu về sự khác biệt giới tính, khu vực và chủng tộc cũng còn hạn chế.
Về nền tảng di truyền, mối liên quan với đột biến gen DICER1 đã được báo cáo trong một số trường hợp. Đột biến DICER1 là gen gây ra hội chứng dễ mắc ung thư (hội chứng DICER1) gây ra các khối u đa cơ quan như u nguyên bào màng phổi-phổi, u thận và u tuyến giáp, và đã có báo cáo rằng u nguyên bào tủy thể mi có thể xuất hiện như một dấu hiệu của hội chứng dễ mắc u gia đình kèm theo u nguyên bào màng phổi-phổi 45. Hơn nữa, trong các trường hợp lẻ tẻ, đột biến soma DICER1 đã được xác định trong mô u, cho thấy sự bất thường của con đường DICER1 có thể tham gia vào quá trình hình thành u 6. Tuy nhiên, hầu hết các u nguyên bào tủy thể mi là lẻ tẻ, và các trường hợp gia đình chỉ giới hạn ở một số ít ca.
Ở thể quái, vì chứa nhiều mô lạc chỗ khác nhau như sụn và cơ vân, người ta cho rằng các tế bào đa năng tham gia vào quá trình hình thành u. Điều này phù hợp với thực tế là biểu mô thể mi không sắc tố duy trì tiềm năng biệt hóa đa năng trong thời kỳ phôi thai.
Siêu âm sinh hiển vi (UBM) là xét nghiệm hữu ích nhất để xác nhận và đánh giá hình thái khối u thể mi. Nó có thể mô tả một khối u đặc hoặc hỗn hợp với các nang tiếp giáp với thể mi, và đánh giá mức độ khối u, mối quan hệ với thể mi và sự xâm lấn vào tiền phòng. Trong phân tích của Kaliki và cộng sự, nang trong u đã được xác nhận trong 61% trường hợp, và hình ảnh cấu trúc nang trên UBM là một dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ bệnh này 1.
MRI được sử dụng để đánh giá mức độ khối u và xâm lấn ngoài nhãn cầu. Nếu nghi ngờ xâm lấn vào hốc mắt hoặc thần kinh thị giác, nó cung cấp thông tin cần thiết để xác định kế hoạch điều trị.
Chụp CT hữu ích để đánh giá sự hiện diện của vôi hóa, giúp phân biệt với u nguyên bào võng mạc (nơi vôi hóa thường gặp).
Khám đáy mắt và khám tiền phòng được thực hiện bằng đèn khe và kính soi đáy mắt gián tiếp sau khi làm giãn đồng tử. Tiến hành quan sát trực tiếp khối u thể mi và xác nhận các tổn thương võng mạc kèm theo (như bong võng mạc thanh dịch).
Chẩn đoán xác định thường được thực hiện bằng xét nghiệm mô bệnh học sau khi khoét bỏ nhãn cầu. Vì sinh thiết thể mi khó về mặt kỹ thuật và có nguy cơ lan rộng khối u qua sinh thiết, thường tiến hành khoét bỏ nhãn cầu trước nếu nghi ngờ mạnh mẽ u nguyên bào tủy thể mi dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh.
Về mặt mô bệnh học, được chẩn đoán là khối u biểu mô hình thành các cấu trúc dạng ống, nhú và dạng tấm tương tự như biểu mô thần kinh ống thần kinh phôi thai. Ở thể quái thai, đặc trưng bởi sự hiện diện của các mô lạc chỗ như sụn, cơ vân và các thành phần giống mô não.
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| U nguyên bào võng mạc | Đặc trưng bởi đồng tử trắng, vôi hóa trên CT, và đa ổ. Xuất phát từ võng mạc. U tủy biểu mô chủ yếu là khối u thể mi. |
| U tế bào hắc tố thể mi (melanocytoma) | Lành tính và có sắc tố mạnh. Thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, khối tăng âm trên UBM. |
| U hắc tố ác tính thể mi (melanoma) | Xảy ra ở người trung niên và cao tuổi. Khối có sắc tố, đôi khi kèm mạch máu canh gác (sentinel vessel). |
| Bệnh tồn tại mạch máu thai nhi (PHPV) | Bẩm sinh. Hình thành màng xơ mạch trong dịch kính, biểu hiện đồng tử trắng. |
Đồng tử trắng (leukocoria) ở trẻ em là dấu hiệu cấp cứu cần được khám ngay bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Các bệnh chính cần phân biệt bao gồm: u nguyên bào võng mạc, u tủy biểu mô, PHPV, đục thủy tinh thể bẩm sinh, bệnh Coats (bệnh võng mạc tiết dịch), và bệnh giun đũa chó ở mắt. Trong số đó, u nguyên bào võng mạc và u tủy biểu mô là các khối u ác tính, chậm trễ chẩn đoán có thể ảnh hưởng đến tiên lượng sống, vì vậy cần chuyển đến chuyên khoa ngay lập tức.
Trong hầu hết các trường hợp u tủy biểu mô, phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu được lựa chọn 12. Các lý do bao gồm:
Sau khi cắt bỏ nhãn cầu, sử dụng mắt giả. Cân nhắc thích ứng thẩm mỹ và xã hội, thường được đặt implant hốc mắt sớm.
Đối với khối u nhỏ có nhiều khả năng là lành tính, cắt bỏ tại chỗ bằng phẫu thuật cắt thể mi (cyclectomy) có thể là một lựa chọn. Tuy nhiên, tiếp cận phẫu thuật đến thể mi về mặt kỹ thuật khó khăn, và các cơ sở cũng như bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện bị hạn chế. Ngoài ra, có nguy cơ tái phát khối u sau khi cắt bỏ, do đó cần lựa chọn ca bệnh cẩn thận và theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật.
Nếu xâm lấn ngoài nhãn cầu tiến triển và khối u lan vào hốc mắt, cần phải phẫu thuật nạo hốc mắt (orbital exenteration). Vì xâm lấn nhiều và gây ra các vấn đề thẩm mỹ sau phẫu thuật, chỉ định thực hiện được cân nhắc thận trọng.
| Loại bệnh lý | Đặc điểm tiên lượng |
|---|---|
| Loại lành tính | Sau khi cắt bỏ nhãn cầu, tiên lượng tốt nếu không có di căn. Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp |
| Loại ác tính | Có nguy cơ xâm lấn ngoài nhãn cầu và di căn xa. Tiên lượng xấu nếu có di căn |
| Trường hợp xâm lấn ngoài nhãn cầu | Sau khi nạo bỏ nội dung hốc mắt, cần chú ý tái phát tại chỗ và di căn |
Di căn xa tương đối hiếm, nhưng ở loại ác tính và trường hợp xâm lấn ngoài nhãn cầu, cần theo dõi chặt chẽ. Nếu có di căn, có thể xem xét hóa trị và xạ trị, nhưng chưa có phác đồ chuẩn được thiết lập.
U nguyên bào tủy (medulloepithelioma) xuất phát từ biểu mô không sắc tố của thể mi. Biểu mô không sắc tố của thể mi được hình thành từ biểu mô thần kinh có nguồn gốc từ ống thần kinh trong thời kỳ phôi thai. Do đó, mô học của u nguyên bào tủy cho thấy các cấu trúc dạng ống, nhú và tấm tương tự như biểu mô thần kinh của ống thần kinh phôi thai.
Loại không quái thai (nonteratoid) chỉ hình thành các cấu trúc dạng ống và nhú giống biểu mô thần kinh. Đây là loại gần nhất với hình thái biểu mô thần kinh bình thường. Tế bào có hình trụ đến hình khối, đôi khi có sự sắp xếp giả tầng.
Loại quái thai (teratoid) chứa, ngoài các cấu trúc giống biểu mô thần kinh, nhiều mô khác nhau như sụn, cơ vân và các thành phần giống mô não. Điều này phản ánh khả năng biệt hóa đa tiềm năng cao của tế bào nguồn gốc khối u, dẫn đến hình ảnh mô học tương tự u quái (teratoma). Ở loại quái thai lành tính, sự không điển hình nhân và hình ảnh phân bào hiếm gặp, và sự phát triển giới hạn với ranh giới rõ ràng.
Ở loại ác tính, ngoài các cấu trúc giống biểu mô thần kinh, còn thấy các phát hiện sau.
Những phát hiện này là cơ sở để xác định mức độ ác tính và tiên lượng. Cũng đã có báo cáo về các dạng trung gian với ranh giới lành-ác tính không rõ ràng, đòi hỏi kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý.
Ở thể ác tính, con đường chính mà tế bào khối u xâm lấn vào hốc mắt là qua các ống dẫn (emissary canal) của củng mạc. Đối với di căn đường máu, được cho là xảy ra qua mạng lưới mạch máu phong phú của thể mi, nhưng cơ chế chi tiết vẫn đang được nghiên cứu.
Gen DICER1 mã hóa enzyme RNaseIII tham gia vào quá trình sinh tổng hợp RNA nhỏ. Các đột biến dòng mầm của DICER1 gây ra hội chứng DICER1, liên quan đến nhiều khối u như u nguyên bào phổi màng phổi, u thận, u tuyến giáp. Gần đây, đã có báo cáo về đột biến DICER1 trong một số u nguyên bào tủy, làm dấy lên mối quan tâm về mối liên hệ giữa u mắt và hội chứng DICER1.
Việc xác định đột biến DICER1 có thể quan trọng trong việc lựa chọn đối tượng cho tư vấn di truyền và xem xét chỉ định sàng lọc di truyền gia đình. Các phân tích lâm sàng-bệnh lý gần đây của u nguyên bào tủy thể mi một lần nữa nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá hệ thống bao gồm khảo sát di truyền phân tử 7.
U nguyên bào tủy là bệnh hiếm gặp, khó thực hiện các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn. Việc tích lũy các loạt ca bệnh lớn từ các trung tâm chuyên khoa u mắt, như Shields và cộng sự, góp phần hoàn thiện các tiêu chí phân biệt bệnh lý lành-ác tính. Chuẩn hóa các tiêu chí định lượng về số lượng phân bào và phát hiện xâm lấn là thách thức trong tương lai.
Việc mở rộng chỉ định cắt bỏ tại chỗ (cắt thể mi) cho u nguyên bào tủy nhỏ lành tính đang được xem xét. Điều này có thể tránh phải khoét bỏ nhãn cầu và bảo tồn chức năng thị giác, nhưng cần quản lý nguy cơ tái phát sau phẫu thuật và thiết lập quy trình theo dõi dài hạn.
Vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ liệu có sự khác biệt về tần suất ác tính hóa, nguy cơ xâm lấn ngoài nhãn cầu và tiên lượng giữa thể quái và thể không quái hay không. Các nghiên cứu so sánh đa trung tâm quy mô lớn đang được kỳ vọng.
Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Honavar SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-2559. doi:10.1016/j.ophtha.2013.05.015. PMID: 23796765. ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
Priest JR, Williams GM, Manera R, Jenkinson H, Bründler MA, Davis S, Murray TG, Galliani CA, Dehner LP. Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma—a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Br J Ophthalmol. 2011;95(7):1001-1005. doi:10.1136/bjo.2010.189779. PMID: 21156700. ↩
Durieux E, Descotes F, Nguyen AM, Grange JD, Devouassoux-Shisheboran M. Somatic DICER1 gene mutation in sporadic intraocular medulloepithelioma without pleuropulmonary blastoma syndrome. Hum Pathol. 2015;46(5):783-787. doi:10.1016/j.humpath.2015.01.020. PMID: 25791583. ↩
August AH, Cernichiaro-Espinosa LA, Moctezuma-Davila M, Wibbelsman TD, Wilson MW, Chévez-Barrios P, Shields CL, Lally SE, Eberhart CG, Orr BA, Simpson E, Eagle RC, Milman T. Ciliary Body Medulloepithelioma: Clinical and Pathologic Challenges with a Focus on Molecular Genetics. Semin Ophthalmol. 2025;40(6):518-528. doi:10.1080/08820538.2025.2457066. PMID: 39869033. ↩
