Le médulloépithéliome est une tumeur intraoculaire rare provenant de l’épithélium pigmentaire ciliaire. L’épithélium pigmentaire ciliaire dérive du neuroépithélium tubulaire embryonnaire, et le médulloépithéliome présente une histologie unique reflétant sa capacité de différenciation multiple. Il a parfois été décrit comme une tumeur apparentée au rétinoblastome.
Le site de développement le plus fréquent est le corps ciliaire, tandis que les cas provenant du nerf optique ou de la rétine sont rares. Il survient principalement chez les enfants, en particulier entre 1 et 10 ans, et l’apparition chez l’adulte est exceptionnelle. Dans une analyse de 41 cas par Kaliki et al., l’âge médian au diagnostic était de 5 ans 1. Il s’agit d’une tumeur très rare, et il est difficile de déterminer sa fréquence exacte, mais les occasions de la rencontrer en pratique clinique ophtalmologique sont extrêmement rares 2.
Le diagnostic différentiel le plus important en clinique est le rétinoblastome, qui survient chez les enfants du même âge et se présente également par une leucocorie. Le diagnostic définitif est souvent posé par l’examen histopathologique après énucléation.
Les deux tumeurs surviennent dans l’œil des enfants et se manifestent par une leucocorie. Cependant, le médulloépithéliome provient de l’épithélium pigmentaire ciliaire (neuroépithélium), tandis que le rétinoblastome provient de cellules rétiniennes indifférenciées. En imagerie, le rétinoblastome se caractérise par des calcifications (au scanner) et des lésions multiples, alors que le médulloépithéliome forme souvent une masse au niveau du corps ciliaire. L’échographie biomicroscopique (UBM) est utile pour identifier une masse ciliaire, mais le diagnostic définitif repose sur l’examen histopathologique.
Le médulloépithéliome est souvent asymptomatique au début, et il peut être découvert lors d’un examen de routine chez le nourrisson ou par les parents qui remarquent une anomalie du reflet pupillaire. Les principales circonstances de découverte sont les suivantes.
Dans l’analyse de 41 cas par Kaliki et al., un glaucome secondaire était présent dans 44 %, une néovascularisation irienne dans 51 %, une cataracte dans 46 % et une subluxation du cristallin dans 27 %, formant une triade clinique caractéristique de leucocorie, glaucome secondaire et anomalies du cristallin 13.
L’examen du segment antérieur après dilatation pupillaire et la gonioscopie révèlent une masse blanche à blanc-jaunâtre dans la région du corps ciliaire. La surface de la masse est irrégulière et peut contenir des structures kystiques.
Caractéristiques histologiques du type bénin
Type non tératomateux : Formation de structures tubulaires d’aspect neuroépithélial.
Type tératomateux : En plus des structures neuroépithéliales, contient des tissus hétérotopiques tels que du cartilage et du muscle strié.
Commun : Atypies nucléaires légères, rares signes d’infiltration et peu de figures mitotiques.
Caractéristiques histologiques du type malin
Signes d’infiltration : Infiltration évidente des tissus environnants.
Figures mitotiques : Présence de nombreuses figures mitotiques.
Risque d’extension extraoculaire : Une infiltration et des métastases extrasclérales et orbitales peuvent survenir.
Lorsque la tumeur augmente de taille et infiltre l’extérieur du globe, une exophtalmie et des troubles de la motilité oculaire apparaissent. Une augmentation de la pression intraoculaire et un œdème cornéen dus à un glaucome secondaire peuvent également survenir.
On pense que le médulloépithéliome résulte d’une anomalie du développement embryonnaire de l’épithélium non pigmenté du corps ciliaire. On suppose que le processus de formation de l’épithélium du tube neural au cours du développement normal est impliqué dans la tumorigenèse, mais les détails du mécanisme spécifique restent largement inconnus.
Aucun facteur de risque environnemental spécifique n’a été établi. Les données concernant les différences de sexe, de région ou de race sont également rares.
Sur le plan génétique, une association avec des mutations du gène DICER1 a été rapportée dans certains cas. Les mutations DICER1 sont responsables du syndrome de prédisposition aux tumeurs (syndrome DICER1) qui provoque des tumeurs multi-organes telles que le blastome pleuropulmonaire, les tumeurs rénales et les tumeurs thyroïdiennes. Il a été rapporté que le médulloépithéliome ciliaire peut apparaître comme une manifestation d’un syndrome de prédisposition tumorale familiale associé au blastome pleuropulmonaire 45. De plus, des mutations somatiques de DICER1 ont été identifiées dans le tissu tumoral de cas sporadiques, suggérant que des anomalies de la voie DICER1 pourraient être impliquées dans la tumorigenèse 6. Cependant, la plupart des médulloépithéliomes sont sporadiques, et les cas familiaux restent rares.
Dans le type tératomateux, la présence de tissus hétérotopiques variés tels que le cartilage et le muscle strié suggère que des cellules pluripotentes sont impliquées dans la formation tumorale. Ceci est cohérent avec le fait que l’épithélium pigmenté ciliaire conserve une capacité de différenciation multiple pendant la période embryonnaire.
L’échographie à haute fréquence (UBM) est l’examen le plus utile pour confirmer et évaluer la morphologie des masses ciliaires. Elle permet de visualiser une masse solide ou mixte solide-kystique adjacente au corps ciliaire, et d’évaluer l’étendue de la masse, sa relation avec le corps ciliaire et la présence d’une invasion du segment antérieur. Dans l’analyse de Kaliki et al., des kystes intratumoraux ont été confirmés dans 61 % des cas, et la visualisation de structures kystiques à l’UBM est une constatation fortement évocatrice de cette maladie 1.
L’IRM est utilisée pour évaluer l’étendue de la tumeur et l’infiltration extraoculaire. En cas de suspicion d’infiltration orbitaire ou du nerf optique, elle fournit des informations essentielles pour la décision thérapeutique.
Le scanner est utile pour évaluer la présence de calcifications et aide au diagnostic différentiel avec le rétinoblastome (qui présente fréquemment des calcifications).
L’examen du fond d’œil et du segment antérieur est réalisé sous dilatation à l’aide d’un microscope à lampe à fente et d’un ophtalmoscope indirect. Il permet l’observation directe de la masse ciliaire et la vérification des lésions rétiniennes associées (telles qu’un décollement séreux de la rétine).
Le diagnostic de certitude est souvent établi par examen histopathologique après énucléation. La biopsie du corps ciliaire est techniquement difficile et comporte un risque de dissémination tumorale. Par conséquent, lorsque le médulloépithéliome est fortement suspecté sur la base des données cliniques et d’imagerie, l’énucléation est généralement réalisée en premier.
Histologiquement, le diagnostic repose sur la présence d’une tumeur épithéliale formant des structures tubulaires, papillaires ou en feuillets, ressemblant à l’épithélium du tube neural embryonnaire. Dans le type tératomorphe, la présence de tissus hétérotopiques tels que le cartilage, le muscle strié ou des composants de tissu cérébral est caractéristique.
| Maladie | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Rétinoblastome | Caractérisé par une leucocorie, des calcifications au scanner et une multifocalité. Il provient de la rétine. Le médulloépithéliome se présente principalement comme une masse du corps ciliaire. |
| Mélanocytome du corps ciliaire | Bénin et fortement pigmenté. Survient souvent chez les personnes d’âge moyen ou âgées. À l’UBM, il apparaît comme une masse hyperéchogène. |
| Mélanome malin du corps ciliaire | Survient chez les personnes d’âge moyen ou âgées. Tumeur pigmentée, parfois accompagnée de vaisseaux sentinelles. |
| Persistance du vitré primitif (PHPV) | Congénital. Forme une membrane fibrovasculaire dans le vitré et se présente avec une leucocorie. |
La leucocorie chez l’enfant est un signe urgent nécessitant une évaluation rapide par un ophtalmologiste spécialisé. Les principales maladies à différencier comprennent le rétinoblastome, le médulloépithéliome, la persistance du vitré primitif (PHPV), la cataracte congénitale, la maladie de Coats (rétinopathie exsudative) et la toxocarose oculaire. Parmi celles-ci, le rétinoblastome et le médulloépithéliome sont des tumeurs malignes ; un retard de diagnostic peut affecter le pronostic vital, il est donc important de référer sans hésitation à un spécialiste.
L’énucléation est le traitement de choix pour la plupart des médulloépithéliomes 12. Les raisons en sont les suivantes :
Après l’énucléation, une prothèse oculaire est utilisée. Compte tenu des considérations esthétiques et sociales, un implant orbitaire est souvent inséré précocement.
Pour les petites tumeurs fortement suspectées d’être bénignes, une résection locale par cyclectomie peut être une option. Cependant, l’accès chirurgical au corps ciliaire est techniquement difficile et les établissements et chirurgiens capables de le réaliser sont limités. De plus, il existe un risque de récidive tumorale après la résection, ce qui nécessite une sélection minutieuse des cas et un suivi postopératoire strict.
En cas d’infiltration extraoculaire avancée avec extension tumorale dans l’orbite, une exentération orbitaire est nécessaire. Cette procédure est invasive et entraîne des problèmes esthétiques postopératoires, donc les indications sont soigneusement évaluées.
| Type histologique | Caractéristiques pronostiques |
|---|---|
| Type bénin | Bon pronostic après énucléation en l’absence de métastases. Faible taux de récidive locale. |
| Type malin | Risque d’infiltration extraoculaire et de métastases à distance. Pronostic défavorable en cas de métastases. |
| Cas avec infiltration extraoculaire | Une surveillance attentive des récidives locales et des métastases est nécessaire même après exentération orbitaire. |
Les métastases à distance sont considérées comme relativement rares, mais une surveillance suffisante est nécessaire dans les cas de type malin ou avec infiltration extraoculaire. En cas de métastases, une chimiothérapie ou une radiothérapie peut être envisagée, mais aucun schéma thérapeutique standard n’est établi.
Le médulloépithélioma provient de l’épithélium non pigmenté du corps ciliaire. Cet épithélium se forme à partir du neuroépithélium dérivé du tube neural pendant la période embryonnaire. Par conséquent, l’histologie du médulloépithélioma montre des structures tubulaires, papillaires et en feuillets similaires à celles du neuroépithélium du tube neural embryonnaire.
Le type non tératomateux ne forme que des structures tubulaires et papillaires ressemblant au neuroépithélium. C’est le type le plus proche de la morphologie normale du neuroépithélium du tube neural. Les cellules sont cylindriques à cubiques et peuvent montrer une pseudostratification.
Le type tératomateux contient, en plus des structures neuroépithéliales, divers tissus tels que du cartilage, du muscle strié et des composants ressemblant au tissu cérébral. Cela reflète la haute capacité de différenciation multiple des cellules à l’origine de la tumeur, et l’histologie ressemble à celle d’un tératome. Dans le type tératomateux bénin, l’atypie nucléaire et les figures mitotiques sont rares, et la prolifération reste bien délimitée.
Dans le type malin, en plus des structures neuroépithéliales, les caractéristiques suivantes sont observées :
Ces constatations constituent la base de l’évaluation de la malignité et du pronostic. Des formes intermédiaires, où la frontière entre bénin et malin est floue, ont également été rapportées, et le diagnostic pathologique nécessite de l’expérience.
Dans les formes malignes, la voie principale d’infiltration orbitaire est le passage des cellules tumorales à travers les canaux émissaires scléraux. La dissémination hématogène via le riche réseau vasculaire du corps ciliaire est considérée comme une voie possible de métastase systémique, mais les mécanismes détaillés sont encore en cours d’élucidation.
Le gène DICER1 code une enzyme RNaseIII impliquée dans la biosynthèse des petits ARN. Les mutations germinales de DICER1 provoquent le syndrome DICER1, associé à des tumeurs multiples telles que le blastome pleuropulmonaire, les tumeurs rénales et les tumeurs thyroïdiennes. Récemment, des mutations de DICER1 ont été rapportées dans certains médulloépithéliomes, attirant l’attention sur le lien entre les tumeurs oculaires et le syndrome DICER1.
L’identification des mutations DICER1 peut être importante pour la sélection des candidats au conseil génétique et pour l’examen de l’indication du dépistage génétique familial. Une analyse clinicopathologique récente des médulloépithéliomes ciliaires a de nouveau souligné l’importance d’une évaluation systématique intégrant des recherches moléculaires génétiques 7.
Le médulloépithéliome est une maladie rare, ce qui rend les études cliniques à grande échelle difficiles. L’accumulation de grandes séries de cas par des centres spécialisés en tumeurs oculaires, tels que ceux de Shields et al., contribue à affiner les critères pathologiques de distinction entre bénin et malin. La standardisation des critères d’évaluation quantitative du nombre de mitoses et des signes d’infiltration est considérée comme un défi futur.
L’élargissement des indications de la résection locale (cyclectomie) pour les médulloépithéliomes de petite taille et de type bénin est à l’étude. Cela pourrait permettre d’éviter l’énucléation et de préserver la fonction visuelle, mais une gestion du risque de récidive postopératoire et l’établissement d’un protocole de suivi à long terme sont nécessaires.
On ne sait pas encore clairement s’il existe des différences entre les types tératoides et non tératoides en termes de fréquence de malignisation, de risque d’extension extraoculaire et de pronostic. Des études comparatives multicentriques à grande échelle sont attendues.
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