Медуллоэпителиома — редкая внутриглазная опухоль, происходящая из беспигментного эпителия цилиарного тела. Беспигментный эпителий цилиарного тела происходит из эмбрионального нейроэпителия нервной трубки, и медуллоэпителиома демонстрирует уникальную гистологическую картину, отражающую ее способность к множественной дифференцировке. В прошлом ее иногда описывали как опухоль, родственную ретинобластоме.
Наиболее частой локацией является цилиарное тело, случаи происхождения из зрительного нерва или сетчатки редки. Она встречается преимущественно у детей, особенно в возрасте от 1 до 10 лет, а возникновение у взрослых является исключением. В анализе 41 случая Kaliki и соавт. медианный возраст на момент диагностики составил 5 лет 1. Это очень редкая опухоль, точная частота встречаемости трудноопределима, но в офтальмологической практике она встречается крайне редко 2.
Наиболее важной клинической задачей является дифференциальная диагностика с ретинобластомой, которая также возникает у детей того же возраста и проявляется лейкокорией. Окончательный диагноз часто ставится на основании патогистологического исследования после энуклеации.
Обе опухоли возникают в глазу у детей и проявляются лейкокорией. Однако медуллоэпителиома происходит из беспигментного эпителия цилиарного тела (нейроэпителия), тогда как ретинобластома происходит из недифференцированных клеток сетчатки. При визуализации для ретинобластомы характерны кальцинаты (на КТ) и множественные поражения, тогда как медуллоэпителиома часто образует массу в цилиарном теле. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) для подтверждения массы цилиарного тела полезна для дифференциации, но окончательный диагноз ставится на основании патогистологического исследования.
Медуллоэпителиома на ранних стадиях часто протекает бессимптомно и может быть обнаружена при обращении внимания родителей или при выявлении аномалии зрачкового рефлекса на профилактическом осмотре младенцев. Основные обстоятельства выявления перечислены ниже.
В анализе 41 случая Kaliki и соавт. вторичная глаукома была выявлена в 44%, неоваскуляризация радужки в 51%, катаракта в 46% и подвывих хрусталика в 27%, что составляет характерную клиническую триаду: лейкокория, вторичная глаукома и аномалии хрусталика 13.
Осмотр переднего отрезка глаза после расширения зрачка и гониоскопия выявляют белое или желтовато-белое образование в области цилиарного тела. Поверхность образования неровная, может содержать кистозные структуры.
Гистологические особенности доброкачественного типа
Нетероидный тип : Формирование трубчатых структур, напоминающих нейроэпителий.
Тератоидный тип : Помимо нейроэпителиальных структур, содержит гетеротопические ткани, такие как хрящ и поперечно-полосатые мышцы.
Общее : Легкая ядерная атипия, редкие признаки инфильтрации и малое количество митотических фигур.
Гистологические особенности злокачественного типа
Признаки инфильтрации : Явная инфильтрация окружающих тканей.
Митотические фигуры : Множество митотических фигур.
Риск экстраокулярной инфильтрации : Возможны инфильтрация за пределы склеры и в орбиту, а также метастазирование.
При увеличении опухоли и инфильтрации за пределы глазного яблока появляются экзофтальм и нарушения подвижности глаза. Также может наблюдаться повышение внутриглазного давления и отек роговицы вследствие вторичной глаукомы.
Считается, что медуллоэпителиома возникает вследствие аномалии эмбрионального развития беспигментного эпителия цилиарного тела. Предполагается, что процесс формирования эпителия нервной трубки в нормальном развитии участвует в опухолевом генезе, однако детали конкретного механизма патогенеза остаются в значительной степени невыясненными.
Специфические факторы риска окружающей среды не установлены. Данные о различиях по полу, региону или расе также скудны.
В качестве генетического фона в некоторых случаях сообщалось о связи с мутациями гена DICER1. Мутации DICER1 являются причиной синдрома предрасположенности к раку (синдром DICER1), который вызывает мультиорганные опухоли, такие как плевролегочная бластома, опухоли почек и щитовидной железы. Сообщалось, что медуллоэпителиома цилиарного тела может проявляться как признак семейного синдрома предрасположенности к опухолям, связанного с плевролегочной бластомой 45. Кроме того, в спорадических случаях в ткани опухоли были выявлены соматические мутации DICER1, что позволяет предположить, что аномалии пути DICER1 могут быть вовлечены в опухолеобразование 6. Однако большинство медуллоэпителиом являются спорадическими, а семейные случаи редки.
При тератоидном типе наличие разнообразных гетеротопических тканей, таких как хрящ и поперечно-полосатые мышцы, позволяет предположить, что в формировании опухоли участвуют плюрипотентные клетки. Это согласуется с тем, что непигментированный эпителий цилиарного тела сохраняет способность к множественной дифференцировке в эмбриональном периоде.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) является наиболее полезным исследованием для подтверждения и морфологической оценки образований цилиарного тела. Она позволяет визуализировать солидное или смешанное кистозно-солидное образование, прилегающее к цилиарному телу, и оценить протяженность образования, его отношение к цилиарному телу и наличие инфильтрации переднего отрезка. В анализе Kaliki и соавт. внутриопухолевые кисты были подтверждены в 61% случаев, и визуализация кистозных структур при УБМ является сильно подозрительным признаком этого заболевания 1.
МРТ используется для оценки распространенности опухоли и экстраокулярной инфильтрации. При подозрении на инфильтрацию орбиты или зрительного нерва она предоставляет незаменимую информацию для определения тактики лечения.
КТ полезна для оценки наличия кальцификатов и помогает в дифференциальной диагностике с ретинобластомой (при которой кальцификаты встречаются часто).
Исследование глазного дна и переднего отрезка проводится под мидриазом с помощью щелевой лампы и непрямого офтальмоскопа. Оно позволяет непосредственно наблюдать образование цилиарного тела и проверять сопутствующие изменения сетчатки (такие как серозная отслойка сетчатки).
Окончательный диагноз часто ставится на основании патологоанатомического исследования ткани после энуклеации. Биопсия цилиарного тела технически сложна и сопряжена с риском диссеминации опухоли. Поэтому при сильном подозрении на медуллоэпителиому на основании клинических и визуализационных данных обычно сначала проводится энуклеация.
Гистопатологически диагноз ставится на основании эпителиального новообразования, формирующего трубчатые, папиллярные или листовидные структуры, напоминающие эмбриональный нейроэпителий нервной трубки. Для тератоидного типа характерно наличие гетеротопических тканей, таких как хрящ, поперечно-полосатые мышцы или компоненты мозговой ткани.
| Заболевание | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|
| Ретинобластома | Характеризуется лейкокорией, кальцификатами на КТ и мультифокальностью. Исходит из сетчатки. Медуллоэпителиома представляет собой преимущественно опухоль цилиарного тела. |
| Меланоцитома цилиарного тела | Доброкачественная, сильно пигментированная. Чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста. На УБМ определяется как гиперэхогенное образование. |
| Злокачественная меланома цилиарного тела | Возникает у людей среднего и пожилого возраста. Пигментированная опухоль, иногда сопровождается сторожевыми сосудами (sentinel vessels). |
| Персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (PHPV) | Врожденное. Образует фиброваскулярную мембрану в стекловидном теле и проявляется лейкокорией. |
Лейкокория у детей является неотложным состоянием, требующим немедленного обследования у офтальмолога. Основные заболевания для дифференциальной диагностики включают ретинобластому, медуллоэпителиому, персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (PHPV), врожденную катаракту, болезнь Коутса (экссудативную ретинопатию) и глазной токсокароз. Среди них ретинобластома и медуллоэпителиома являются злокачественными опухолями; задержка диагностики может повлиять на прогноз для жизни, поэтому важно без колебаний направить пациента к специалисту.
При большинстве медуллоэпителиом предпочтительным методом является энуклеация 12. Причины этого следующие:
После энуклеации используется глазной протез. С учетом косметических и социальных аспектов часто на раннем этапе устанавливается орбитальный имплантат.
При небольших опухолях с высокой вероятностью доброкачественности возможна локальная резекция путем цилэктомии. Однако хирургический доступ к цилиарному телу технически сложен, и количество учреждений и хирургов, способных его выполнить, ограничено. Кроме того, после резекции сохраняется риск рецидива опухоли, поэтому требуется тщательный отбор пациентов и строгое послеоперационное наблюдение.
При прогрессирующей экстраокулярной инфильтрации с распространением опухоли в орбиту требуется экзентерация орбиты. Эта процедура инвазивна и приводит к косметическим проблемам, поэтому показания к ее проведению тщательно оцениваются.
| Гистологический тип | Особенности прогноза |
|---|---|
| Доброкачественный тип | После энуклеации прогноз благоприятный при отсутствии метастазов. Низкая частота местных рецидивов. |
| Злокачественный тип | Риск экстраокулярной инфильтрации и отдаленных метастазов. При метастазировании прогноз неблагоприятный. |
| Случаи с экстраокулярной инфильтрацией | Даже после экзентерации орбиты необходимо тщательное наблюдение за местными рецидивами и метастазами. |
Отдаленные метастазы считаются относительно редкими, но при злокачественном типе и случаях с экстраокулярной инфильтрацией требуется достаточное наблюдение. При наличии метастазов рассматриваются такие методы лечения, как химиотерапия или лучевая терапия, однако стандартная схема не установлена.
Медуллоэпителиома происходит из непигментированного эпителия цилиарного тела. Непигментированный эпителий цилиарного тела формируется в эмбриональном периоде из нейроэпителия, происходящего из нервной трубки. Поэтому гистология медуллоэпителиомы демонстрирует трубчатые, папиллярные и листовидные структуры, сходные с эмбриональным эпителием нервной трубки.
Нетероидный тип образует только нейроэпителиоподобные трубчатые и папиллярные структуры. Этот тип наиболее близок к нормальной морфологии эпителия нервной трубки. Клетки цилиндрические или кубические, иногда с псевдомногослойным расположением.
Тератоидный тип помимо нейроэпителиоподобных структур содержит разнообразные ткани, такие как хрящ, поперечно-полосатые мышцы и компоненты, напоминающие ткань мозга. Это отражает высокую способность к множественной дифференцировке клеток, из которых возникает опухоль, и гистология напоминает тератому. При доброкачественном тератоидном типе ядерная атипия и митотические фигуры редки, а пролиферация остается четко ограниченной.
При злокачественном типе, помимо нейроэпителиоподобных структур, наблюдаются следующие признаки:
Эти данные служат основой для определения степени злокачественности и прогноза. Сообщается также о промежуточных формах с нечеткой границей между доброкачественными и злокачественными, и патологическая диагностика требует опыта.
При злокачественных формах основным путем инфильтрации орбиты считается прохождение опухолевых клеток через эмиссарии склеры. В качестве пути гематогенного метастазирования рассматривается системная диссеминация через богатую сосудистую сеть цилиарного тела, однако детальные механизмы еще изучаются.
Ген DICER1 кодирует фермент РНКазу III, участвующий в биосинтезе малых РНК. Герминальные мутации DICER1 вызывают синдром DICER1, связанный с множественными опухолями, такими как плевролегочная бластома, опухоли почек и щитовидной железы. В последнее время сообщается о мутациях DICER1 в некоторых медуллоэпителиомах, что привлекает внимание к связи между опухолями глаза и синдромом DICER1.
Идентификация мутаций DICER1 может быть важна для отбора кандидатов на генетическое консультирование и рассмотрения показаний к семейному генетическому скринингу. Недавний клинико-патологический анализ медуллоэпителиом цилиарного тела вновь подчеркнул важность систематической оценки с включением молекулярно-генетических исследований 7.
Медуллоэпителиома является редким заболеванием, что затрудняет проведение крупномасштабных клинических исследований. Накопление больших серий случаев специализированными центрами по опухолям глаза, такими как Shields и др., способствует уточнению патологических критериев дифференцировки доброкачественных и злокачественных опухолей. Стандартизация количественных критериев оценки числа митозов и признаков инфильтрации считается задачей на будущее.
Рассматривается расширение показаний к локальной резекции (цилиарной резекции) при небольших доброкачественных медуллоэпителиомах. Это может позволить избежать энуклеации и сохранить зрительную функцию, но требуется управление риском послеоперационного рецидива и разработка протокола долгосрочного наблюдения.
До конца не выяснено, существуют ли различия между тератоидным и нетератоидным типами по частоте малигнизации, риску экстраокулярной инвазии и прогнозу. Ожидаются сравнительные исследования в крупных многоцентровых исследованиях.
Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Honavar SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-2559. doi:10.1016/j.ophtha.2013.05.015. PMID: 23796765. ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Tadepalli SH, Shields CL, Shields JA, Honavar SG. Intraocular medulloepithelioma - A review of clinical features, DICER 1 mutation, and management. Indian J Ophthalmol. 2019;67(6):755-762. doi:10.4103/ijo.IJO_845_19. PMID: 31124483; PMCID: PMC6552580. ↩ ↩2
Peshtani A, Kaliki S, Eagle RC, Shields CL. Medulloepithelioma: A triad of clinical features. Oman J Ophthalmol. 2014;7(2):93-95. doi:10.4103/0974-620X.137171. PMID: 25136238; PMCID: PMC4134557. ↩
Kramer GD, Arepalli S, Shields CL, Shields JA. Ciliary body medulloepithelioma association with pleuropulmonary blastoma in a familial tumor predisposition syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014;51:e48-e50. doi:10.3928/01913913-20140709-03. PMID: 25032694. ↩
Priest JR, Williams GM, Manera R, Jenkinson H, Bründler MA, Davis S, Murray TG, Galliani CA, Dehner LP. Ciliary body medulloepithelioma: four cases associated with pleuropulmonary blastoma—a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Br J Ophthalmol. 2011;95(7):1001-1005. doi:10.1136/bjo.2010.189779. PMID: 21156700. ↩
Durieux E, Descotes F, Nguyen AM, Grange JD, Devouassoux-Shisheboran M. Somatic DICER1 gene mutation in sporadic intraocular medulloepithelioma without pleuropulmonary blastoma syndrome. Hum Pathol. 2015;46(5):783-787. doi:10.1016/j.humpath.2015.01.020. PMID: 25791583. ↩
August AH, Cernichiaro-Espinosa LA, Moctezuma-Davila M, Wibbelsman TD, Wilson MW, Chévez-Barrios P, Shields CL, Lally SE, Eberhart CG, Orr BA, Simpson E, Eagle RC, Milman T. Ciliary Body Medulloepithelioma: Clinical and Pathologic Challenges with a Focus on Molecular Genetics. Semin Ophthalmol. 2025;40(6):518-528. doi:10.1080/08820538.2025.2457066. PMID: 39869033. ↩
