มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของซิลิอารีบอดีเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเมลาโนไซต์ของซิลิอารีบอดี ในบรรดามะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย (ม่านตา, ซิลิอารีบอดี, คอรอยด์) ที่เกิดจากเมลาโนไซต์ของยูเวีย ประมาณ 7% มาจากซิลิอารีบอดี 2).
เมื่อตรวจพบเนื้องอกซิลิอารีบอดี ต้องพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของมะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายก่อน มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของซิลิอารีบอดีจะสังเกตเห็นเป็นส่วนนูนสีน้ำตาลดำของซิลิอารีบอดีผ่านรูม่านตา แต่เนื่องจากเนื้องอกเกิดจากเนื้อเยื่อของซิลิอารีบอดี สิ่งที่เห็นโดยตรงคือสีของเยื่อบุผิวที่มีเม็ดสี ดังนั้น การที่เนื้องอกมีเม็ดสีหรือไม่นั้นพิจารณาจากการตรวจ透光
อุบัติการณ์โดยรวมของมะเร็งเมลาโนมาของยูเวียในญี่ปุ่นประมาณ 1/20 ของประเทศตะวันตก คาดว่าอยู่ที่ 0.025 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี พบมากที่สุดในคอรอยด์ พบน้อยกว่าในซิลิอารีบอดี เกิดในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ พบในเพศชายมากกว่าเล็กน้อย
รูปแบบการแพร่กระจายทั้งหมดเป็นทางเลือด (เนื่องจากยูเวียไม่มีท่อน้ำเหลือง) และแสดงความชอบต่อตับอย่างมาก อายุร median survival โดยรวมหลังการแพร่กระจายเดิมน้อยกว่า 6 เดือน แต่กำลังดีขึ้นด้วยการถือกำเนิดของ tebentafusp
ซิลิอารีบอดีเป็นบริเวณที่มองเห็นได้ยากในการตรวจอวัยวะภายในลูกตา มักตรวจพบผ่านการตรวจส่วนหน้าหลังจากขยายม่านตา (gonioscopy, slit-lamp) หรือผ่านอาการเช่น การมองเห็นลดลง, เส้นเลือดเซนทิเนล (sentinel vessel), หรือต้อหินทุติยภูมิ เนื่องจากตรวจพบได้ยากในการตรวจสุขภาพ การไปพบจักษุแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการจึงเป็นสิ่งสำคัญ
อาการแสดงเฉพาะของมะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี้ เนื่องจากลักษณะเฉพาะของตำแหน่งทางกายวิภาค มีลักษณะดังต่อไปนี้ 3).
การตรวจส่วนหน้าของตาหลังขยายม่านตาพบก้อนนูนสีน้ำตาลดำบริเวณซิลิอารีบอดี้ อาการแสดงต่อไปนี้เป็นแนวทางในการวินิจฉัย
มะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี้
ขนาดเมื่อพบ: เนื่องจากตำแหน่งที่ซ่อนอยู่ทางกายวิภาค มักมีขนาดค่อนข้างใหญ่เมื่อตรวจพบ
เส้นเลือด Sentinel (sentinel vessel): มักพบร่วมกับเส้นเลือดเอพิสเกลราที่ขยายและคดเคี้ยวเหนือเนื้องอกโดยตรง เป็นสัญญาณวินิจฉัยที่สำคัญ
การเปลี่ยนแปลงของส่วนหน้าตา: การเคลื่อนไปข้างหน้าของผนังกั้นเลนส์-ม่านตา มีแนวโน้มทำให้เกิดต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ
การลุกลามนอกลูกตา: มีความเสี่ยงต่อการลุกลามนอกลูกตาผ่านทางช่องระบาย (emissary canals)
การเปรียบเทียบกับมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์
ตำแหน่ง: ซิลิอารีบอดี้อยู่ด้านหน้าจึงสังเกตได้ยากในการตรวจอวัยวะภายในตา คอรอยด์สามารถมองเห็นได้จากอวัยวะภายในตา
ลักษณะอาการ: ที่ซิลิอารีบอดี้ การเคลื่อนของเลนส์ตา สายตาเอียง และต้อหินทุติยภูมิจะเด่นชัดกว่า ที่คอรอยด์ อาการเห็นแสงวาบ ภาพลอย และข้อบกพร่องของลานสายตาพบบ่อยกว่า
ระดับความยากในการวินิจฉัย: การตรวจส่วนหน้าของตา, UBM และการทดสอบการส่องผ่านแสงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับซิลิอารีบอดี ส่วนคอรอยด์ประเมินด้วยการถ่ายภาพจอตาและอัลตราซาวนด์
ผลการตรวจทางคลินิกที่สำคัญอื่นๆ ได้แก่: ความผิดปกติของรากม่านตา (การกดหรือการเสียรูปจากเนื้องอก), การเสียรูปของเลนส์แก้วตาเนื่องจากการกด (รูปร่างผิดปกติของส่วนหน้า) เมื่อเนื้องอกโตขึ้น อาจเกิดเลือดออกในวุ้นตาหรือต้อกระจก
มะเร็งผิวหนังชนิดร้ายของซิลิอารีบอดีเกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์เมลาโนไซต์ในซิลิอารีบอดีอย่างผิดปกติ นอกจากนี้ยังอาจเกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งจากปานยูเวียได้
ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้
ความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์ของยีนและความเสี่ยงของการแพร่กระจายแสดงดังนี้1)
| ยีนที่กลายพันธุ์ | ความถี่ของการกลายพันธุ์ | ความเสี่ยงของการแพร่กระจาย / ลักษณะ |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | 83–89% | การกลายพันธุ์เริ่มต้นที่แยกกัน ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับความเสี่ยงของการแพร่กระจาย |
| BAP1 | 45% | ความเสี่ยงสูงสุดในการแพร่กระจาย (จุดสูงสุดใหญ่ที่ 3.5 ปี), ชั้น 2 |
| SF3B1 | 23% | ความเสี่ยงปานกลาง มีลักษณะเฉพาะคือการแพร่กระจายช้า (จุดสูงสุดใหญ่ที่ 7 ปี) |
| EIF1AX | 17% | ความเสี่ยงต่ำสุดในการแพร่กระจาย |
การกลายพันธุ์ของ GNAQ/GNA11 ถือเป็นเหตุการณ์เริ่มต้นในการก่อตัวของเนื้องอก และการกลายพันธุ์เพียงอย่างเดียวไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับขนาดของเนื้องอกหรือความเสี่ยงในการแพร่กระจาย การกลายพันธุ์ไดรเวอร์ทุติยภูมิของ BAP1, SF3B1 และ EIF1AX เกิดขึ้นเกือบจะแยกกันโดยสิ้นเชิง และมีความสำคัญอย่างยิ่งในการแบ่งชั้นความเสี่ยงของการแพร่กระจาย 7)
ในห้องมืด ใช้แหล่งกำเนิดแสงจากกล้องส่องตรวจส่องจากภายนอกตาขาว และสังเกตผ่านรูม่านตาว่าแสงส่องผ่านหรือไม่ การตรวจการส่องผ่านแสงนี้เป็นการตรวจพื้นฐานที่สำคัญที่สุดในการกำหนดลักษณะของเนื้องอกซิลิอารีบอดี
เป็นการตรวจภาพที่สำคัญที่สุดในการประเมินขนาด รูปร่าง และการสะท้อนเสียงภายในของเนื้องอกในซิลิอารีบอดี ใช้อัลตราซาวนด์ความถี่สูงเพื่อแสดงรายละเอียดทางสัณฐานวิทยาของซิลิอารีบอดี มีความโดดเด่นในการประเมินขอบเขตของเนื้องอก การสะท้อนภายใน และการลุกลามไปยังโครงสร้างข้างเคียง (ม่านตา มุมตา เลนส์ตา)
ในเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี ลักษณะเด่นคือยอดสูงและการสะท้อนภายในต่ำถึงปานกลาง 3)
แสดงสัญญาณสูงในภาพ T1 และสัญญาณต่ำในภาพ T2 แต่เนื้องอกอื่นๆ ของซิลิอารีบอดีมักให้ผลเหมือนกัน และการเพิ่มความเข้มของสารทึบแสงมักจะน้อย การวินิจฉัยที่แน่นอนด้วย MRI เพียงอย่างเดียวทำได้ยาก ต้องประเมินร่วมกับผลการตรวจอื่นๆ
เนื้องอกในซิลิอารีบอดีมีหลายชนิดตั้งแต่ชนิดไม่ร้ายแรงถึงร้ายแรง การวินิจฉัยแยกโรคที่แม่นยำมีผลต่อแนวทางการรักษา
เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบของซิลิอารีบอดี
การโปร่งแสง: มี (ไม่มีเม็ดสี) การตรวจการโปร่งแสงเป็นเบาะแสสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยแยกโรค
รูปร่าง: ครึ่งวงกลมเรียบร้อย ขอบเขตชัดเจน
อายุที่พบบ่อย: วัยกลางคนถึงวัยหนุ่มสาว เกิดได้ทั้งในเพศชายและหญิง
การรักษา: รอยโรคขนาดเล็กสามารถตัดออกทั้งหมดผ่านทางตาขาว รอยโรคขนาดใหญ่หรือมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต้องตัดลูกตาออก
เมลาโนไซโตมาของซิลิอารีบอดี
การโปร่งแสง: ไม่มี (มีเม็ดสี) แยกจากมะเร็งเมลาโนมาได้ยาก
รูปแบบการเจริญเติบโต: มีลักษณะการเจริญเติบโตช้า การเจริญเติบโตเร็วบ่งชี้ถึงมะเร็งเมลาโนมา
การจัดการ: ติดตามเป็นระยะด้วย UBM หากมีแนวโน้มโตขึ้น ให้พิจารณาตัดออกและตรวจทางพยาธิวิทยา
ถุงน้ำเยื่อบุผิวซิลิอารีบอดี
การโปร่งแสง: มี (เนื่องจากของเหลวในถุงน้ำ)
ลักษณะ: อาจหลุดลอยเข้าไปในวุ้นตาได้
การวินิจฉัยแยกโรค: ยืนยันลักษณะผนังถุงน้ำและของเหลวภายในด้วย UBM
อะดีโนมาและอะดีโนคาร์ซิโนมาของซิลิอารีบอดี
ต้นกำเนิด: เกิดจากเยื่อบุผิวของซิลิอารีบอดี (เยื่อบุผิวไม่มีเม็ดสีและมีเม็ดสี)
ความถี่: เป็นเนื้องอกที่พบได้ยาก จำเป็นต้องตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อแยกจากเนื้องอกซิลิอารีบอดีชนิดอื่น
เนื้องอกของซิลิอารีบอดีรวมถึงชนิดที่ไม่ร้ายแรงด้วย เนื่องจากเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรง เช่น เลโอไมโอมา เมลาโนไซโตมา และซีสต์เยื่อบุผิวสามารถเกิดขึ้นได้ จึงไม่จำเป็นต้องเป็นมะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายเสมอไป การประเมินอย่างละเอียดทำได้โดยการตรวจด้วยแสงส่องผ่าน (transillumination), UBM, MRI และเลือกการสังเกต การผ่าตัด หรือการฉายรังสีตามแนวโน้มการเติบโตและอาการ
การรักษาจะถูกเลือกโดยพิจารณาจากการประเมินขนาดเนื้องอก ตำแหน่ง อาการ และความเป็นไปได้ในการรักษาลูกตาไว้อย่างครอบคลุม
เนื้องอกขนาดเล็ก: การตัดออกทั้งหมดผ่านตาขาว (transscleral total excision)
เมื่อเนื้องอกมีขนาดค่อนข้างเล็กและอยู่ด้านหน้า จะเลือกการตัดออกเฉพาะที่ (การตัดออกทั้งหมดผ่านตาขาว) ซึ่งเอาตาขาวบางส่วนและเนื้องอกออกเท่านั้น วิธีนี้สามารถใช้ทั้งการวินิจฉัยที่แน่นอนและการรักษา
เนื้องอกขนาดกลาง (รวมถึงกรณีที่สงสัย): การฉายรังสี
การฉายรังสีเป็นทางเลือกหลักในการรักษาลูกตาไว้
แม้ในกรณีที่สงสัย อาจพิจารณาการฉายรังสีเช่นลำอนุภาคคาร์บอนหนัก
เนื้องอกขนาดใหญ่: การตัดลูกตาออก (enucleation)
สำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ที่ยากต่อการรักษาลูกตาไว้ การตัดลูกตาออกเป็นทางเลือกที่เลือกใช้ การวินิจฉัยที่แน่นอนได้จากการตรวจชิ้นเนื้อที่ตัดออก
การตัดชิ้นเนื้อตามสถานการณ์
อาจพิจารณาการตัดชิ้นเนื้อผ่านตาขาว ผ่านกระจกตา หรือผ่านรูม่านตา เนื่องจากความไม่เป็นเนื้อเดียวกันภายในเนื้องอก แนะนำให้เก็บตัวอย่างจากบริเวณที่มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาต่างกัน 7)
Tebentafusp สำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เยื่อบุลูกตาที่แพร่กระจาย มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ HLA-A*02:01 เป็นบวก 5) เป็นยาตัวแรกที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมอย่างมีนัยสำคัญในการทดลองระยะที่ 3 สำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เยื่อบุลูกตาที่แพร่กระจาย
ตามแนวทางของสหราชอาณาจักรสำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เยื่อบุลูกตาฉบับปรับปรุงปี 2023 แนะนำให้เฝ้าระวังดังนี้ 1):
การพยากรณ์โรคมีแนวโน้มแย่ คล้ายกับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่คอรอยด์ การแพร่กระจายไปยังตับเป็นตัวกำหนดการพยากรณ์โรค และการแพร่กระจายอาจปรากฏชัดหลังจากหลายปีถึงมากกว่า 10 ปีหลังการตัดลูกตา
สำหรับเนื้องอกขนาดเล็กถึงปานกลาง สามารถเลือกการรักษาที่สงวนลูกตาได้ เช่น การตัดเนื้องอกทั้งหมดผ่านตาขาว การรักษาด้วยลำอนุภาคคาร์บอนหนัก การฝังแร่ (Ru-106) และการรักษาด้วยโปรตอน สำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ อาจจำเป็นต้องตัดลูกตาออก แต่มีการแสดงให้เห็นว่าการเลือกการรักษาเฉพาะที่ไม่มีผลต่ออัตราการแพร่กระจายหรือการรอดชีวิตโดยรวม ดังนั้นจึงพิจารณาความเป็นไปได้ในการสงวนลูกตาในศูนย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยให้ความสำคัญกับพยากรณ์ชีวิตเป็นอันดับแรก
กลไกการเกิดมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่คอรอยด์แตกต่างจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่ผิวหนังผ่านวิถีทางโมเลกุลที่เป็นเอกลักษณ์
การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดคือการกลายพันธุ์ที่ตำแหน่ง Q209 ของ GNAQ/GNA11 การกลายพันธุ์เหล่านี้ทำให้การทำงานของ GTPase บกพร่อง ส่งผลให้เกิดสถานะการกระตุ้นการจับกับ GTP อย่างต่อเนื่อง การกลายพันธุ์ของ GNAQ/GNA11 ทำให้เกิดการกระตุ้นวิถีสัญญาณหลายอย่างอย่างต่อเนื่อง รวมถึงวิถี MAPK (Ras/RAF/MEK/ERK)6)
การกลายพันธุ์ไดรเวอร์ทุติยภูมิ (BAP1, SF3B1, EIF1AX) เกิดขึ้นเกือบจะแยกกันโดยสิ้นเชิง และมีความสำคัญอย่างยิ่งในการแบ่งชั้นความเสี่ยงของการแพร่กระจาย7)
เนื่องจากซิลิอารีบอดีอยู่ด้านหน้าของคอรอยด์ จึงมีแนวโน้มที่จะบุกรุกเข้าไปในม่านตาและมุมตา ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของโรคต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ นอกจากนี้ การขยายตัวของเนื้องอกไปทางด้านหน้าอาจทำให้เลนส์เคลื่อนและเกิดต้อกระจก
การขยายออกนอกลูกตาเกิดขึ้นผ่านทางช่องระบาย (emissary canal) นำไปสู่การขยายเข้าสู่เบ้าตาและทั่วร่างกาย
เนื่องจากไม่มีท่อน้ำเหลืองในยูเวีย การแพร่กระจายทั้งหมดจึงเกิดขึ้นทางเลือด2) ความชอบต่อตับอย่างรุนแรงอธิบายได้ด้วยทฤษฎี seed and soil ในตำแหน่งที่แพร่กระจาย พบ GNAQ (57%) และ GNA11 (36%) แบบแยกกัน
ความเข้มข้นของ VEGF ภายในเนื้องอกสูงกว่าตาปกติอย่างมีนัยสำคัญ มีรายงานกรณีของมะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดีที่เติบโตอย่างรวดเร็วหลังการฉีดเบวาซิซูแมบเข้าในวุ้นตา (เส้นผ่านศูนย์กลางฐานจาก 2.51 เป็น 18.0 มม. ความสูงจาก 6.23 เป็น 11.0 มม. ใน 7 สัปดาห์)4) ดังนั้นการฉีดยาต้าน VEGF เข้าในวุ้นตาอาจเป็นข้อห้าม
ความหลากหลายภายในเนื้องอกมีทั้งในด้านสัณฐานวิทยาและพันธุกรรม ส่งผลต่อความแม่นยำของการพยากรณ์โรคจากการตัดชิ้นเนื้อ 7) การขาดโครโมโซมคู่ที่ 3 พบได้ทั่วไปในทุกตำแหน่ง ในขณะที่การขาดหายของ 6q บางครั้งจำกัดเฉพาะบริเวณที่มีเม็ดสีเท่านั้น
Tebentafusp เป็นโปรตีนฟิวชันแบบสองความจำเพาะของรีเซพเตอร์ทีเซลล์ที่ออกแบบมาสำหรับผู้ป่วยที่ตรวจพบ HLA-A02:01 5) มันจดจำแอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก gp100 บนคอมเพล็กซ์ HLA-A02:01 และกระตุ้นทีเซลล์ให้เกิดฤทธิ์ต้านเนื้องอก เป็นยาตัวแรกที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมในมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ระยะแพร่กระจายอย่างมีนัยสำคัญในการทดลองระยะที่ 3 และกำลังรวบรวมข้อมูลการรอดชีวิต 3 ปี 11)
ในรายงานผู้ป่วยของ Krohn และคณะ (2025) บันทึกผลลัพธ์ที่ดีหลังการให้ tebentafusp (ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุกสัปดาห์ เพิ่มขนาด: 20→30→68 มก.) เป็นเวลา 26 เดือน โดยมีการแพร่กระจายที่ตับคงที่และไม่มีรอยโรคใหม่ 8) พบว่าความหนาคอรอยด์ส่วนกลางของตาขวาลดลงจาก 241 ไมครอนเหลือ 123 ไมครอน (49%) จอประสาทตาสีจางลง ขนคิ้วและขนตากลายเป็นสีขาว และมีจุดด่างดำบนผิวหนัง
gp100 ยังแสดงออกบนเมลาโนไซต์คอรอยด์ปกติ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับกลไกการทำให้คอรอยด์บางลง 8) ในระหว่างการให้ยา จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามทางจักษุวิทยาเป็นประจำ
การรวมกันของยายับยั้ง Gαq (YM-254890) และยายับยั้ง MEK (trametinib/binimetinib) แสดงฤทธิ์ต้านเนื้องอกแบบเสริมฤทธิ์กันทั้งในหลอดทดลองและในสิ่งมีชีวิต 6) แม้ว่าสัญญาณ MAPK จะฟื้นตัวภายใน 24 ชั่วโมงเมื่อยับยั้ง Gαq เพียงอย่างเดียว แต่การรวมกับยายับยั้ง MEK จะยับยั้งการฟื้นตัวของสัญญาณ MAPK 6)
การทดลองระยะที่ 2 ของ selumetinib แสดงให้เห็นการปรับปรุง PFS แต่การทดลองระยะที่ 3 ของ selumetinib ร่วมกับ dacarbazine (การทดลอง SUMIT) ไม่พบการปรับปรุง PFS 6)
ในมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ ฤทธิ์ของยายับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันมีจำกัดเมื่อเทียบกับมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนัง เชื่อว่าสาเหตุเกี่ยวข้องกับดวงตาเป็นอวัยวะที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษและสภาพแวดล้อมจุลภาคที่กดภูมิคุ้มกัน
วิธีการเฉพาะที่สำหรับรอยโรคระยะแพร่กระจายที่กำลังศึกษาอยู่ ได้แก่ การตัดตับ การจี้ด้วยคลื่นวิทยุ การอุดหลอดเลือดแดงตับ การให้ยา melphalan ผ่านการไหลเวียนตับทางผิวหนัง (PHP) และการฝังแร่ไมโครสเฟียร์อิตเทรียม-90 (SIRT)
มีการแสดงให้เห็นว่าลายเซ็นของยีนที่เกี่ยวข้องกับ autophagy 9 ยีน (9-ARG) มีประโยชน์ในการทำนายพยากรณ์โรคของมะเร็งเมลาโนมาที่คอรอยด์และเลนส์ปรับตา (ตรวจสอบในผู้ป่วย TCGA 80 ราย + GEO 150 ราย)9) ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เส้นทาง IL6-JAK-STAT3 การสร้างเส้นเลือดใหม่ และชนิดของออกซิเจนที่ว่องไวจะถูกเพิ่มปริมาณ ซึ่งสัมพันธ์กับฟีโนไทป์ที่กดภูมิคุ้มกันและการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี9)
Kujala และคณะ (2013) รายงานการแบ่งระยะตามการลุกลามทางกายวิภาคของมะเร็งเมลาโนมาที่ซิลิอารีบอดีและคอรอยด์โดยใช้การจำแนก T ของ CIOM ซึ่งเป็นพื้นฐานในการแบ่งชั้นความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่งของเนื้องอกและการพยากรณ์โรค10)
