الورم الميلانيني الخبيث في الجسم الهدبي هو ورم خبيث ينشأ من الخلايا الصباغية في الجسم الهدبي. من بين أورام الميلانوما العنبية (القزحية، الجسم الهدبي، المشيمية) التي تنشأ من الخلايا الصباغية، تشكل الأورام الناشئة من الجسم الهدبي حوالي 7% 2).
عند اكتشاف ورم في الجسم الهدبي، يجب أولاً التعامل معه مع الأخذ في الاعتبار احتمالية كونه ورم ميلانيني خبيث. يُلاحظ الورم الميلانيني الخبيث في الجسم الهدبي كبروز بني غامق عبر الحدقة، ولكن نظرًا لأن الورم ينشأ من حمة الجسم الهدبي، فإن ما يُلاحظ بالعين المجردة هو لون الظهارة الصباغية. لذلك، يتم تحديد ما إذا كان الورم مصطبغًا أم لا عن طريق فحص الشفافية.
معدل حدوث أورام الميلانوما العنبية بشكل عام في اليابان هو حوالي 1/20 من المعدل في الغرب، ويقدر بـ 0.025 لكل 100,000 شخص سنويًا. تحدث غالبًا في المشيمية، وأقل في الجسم الهدبي. تحدث في منتصف العمر وكبار السن، مع غلبة طفيفة للذكور.
جميع طرق الانتشار هي عبر الدم (نظرًا لعدم وجود أوعية لمفاوية في العنبية)، وتظهر انجذابًا قويًا للكبد. كان متوسط البقاء على قيد الحياة الكلي بعد الانتشار أقل من 6 أشهر تقليديًا، لكنه يتحسن مع ظهور تيبينتافوسب (tebentafusp).
الجسم الهدبي هو منطقة يصعب رؤيتها في فحص قاع العين، وغالبًا ما يتم اكتشافه من خلال فحص الجزء الأمامي بعد توسيع الحدقة (باستخدام منظار الزاوية والمصباح الشقي)، أو من خلال أعراض مثل انخفاض الرؤية، الأوعية الدموية الحارسة (sentinel vessel)، أو الجلوكوما الثانوية. نظرًا لصعوبة اكتشافه في الفحوصات الروتينية، فإن زيارة طبيب العيون الفورية عند ظهور الأعراض مهمة.
تتميز الأعراض الذاتية للورم الميلانيني في الجسم الهدبي، نظرًا لموقعه التشريحي الخاص، بالخصائص التالية 3).
يكشف فحص الجزء الأمامي للعين بعد توسيع الحدقة عن وجود كتلة مرتفعة بنية داكنة في منطقة الجسم الهدبي. العلامات التالية تساعد في التشخيص.
الورم الميلانيني في الجسم الهدبي
الحجم عند الاكتشاف: نظرًا لموقعه المخفي تشريحيًا، غالبًا ما يكون كبيرًا نسبيًا عند الاكتشاف.
الأوعية الدموية الحارسة (sentinel vessels): غالبًا ما تكون مصحوبة بأوعية صلبة متوسعة ومتعرجة فوق الورم مباشرة. وهي علامة تشخيصية مهمة.
تغيرات الجزء الأمامي للعين: تحرك الحاجز البلوري-القزحي إلى الأمام، والميل للإصابة بالزرق الانسدادي الزاوي الثانوي.
الامتداد خارج العين: هناك خطر الامتداد خارج العين عبر القنوات الناقلة (emissary canals).
المقارنة مع الورم الميلانيني المشيمي
الموقع: الجسم الهدبي أمامي، لذا يصعب فحصه بفحص قاع العين. المشيمية يمكن رؤيتها من قاع العين.
خصائص الأعراض: في الجسم الهدبي، يبرز انزياح العدسة والاستجماتيزم والزرق الثانوي. في المشيمية، تكثر ومضات الضوء والعوائم وعيوب المجال البصري.
صعوبة التشخيص: الفحص بالجزء الأمامي من العين، والموجات فوق الصوتية (UBM)، واختبار الشفافية ضرورية للجسم الهدبي. أما المشيمية فتُقيَّم بتصوير قاع العين والموجات فوق الصوتية.
تشمل النتائج السريرية الهامة الأخرى: شذوذ جذر القزحية (ضغط أو تشوه بسبب الورم)، وتشوه العدسة بالضغط (شكل غير طبيعي للجزء الأمامي من العين). عندما يكبر الورم، قد يحدث نزيف في الجسم الزجاجي أو إعتام عدسة العين.
ينشأ الورم الميلانيني الخبيث في الجسم الهدبي من تكاثر الخلايا الصباغية (ميلانوسيت) في الجسم الهدبي بشكل ورمي. قد يحدث أيضًا تحول خبيث من وحمة عنبية.
فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية.
فيما يلي العلاقة بين الطفرات الجينية وخطر الانتشار1).
| الجين المتحور | تكرار الطفرة | خطر الانتشار / الخصائص |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | 83-89% | طفرات بدء حصرية متبادلة. لا ترتبط مباشرة بخطر الانتشار. |
| BAP1 | 45% | أعلى خطر للانتشار (ذروة كبيرة عند 3.5 سنة)، الفئة 2 |
| SF3B1 | 23% | خطر متوسط. يتميز بالانتشار المتأخر (ذروة كبيرة عند 7 سنوات) |
| EIF1AX | 17% | أقل خطر للانتشار |
يُعتقد أن طفرات GNAQ/GNA11 هي أحداث مبكرة في تكوين الورم، ولا ترتبط الطفرة وحدها بشكل كبير بحجم الورم أو خطر الانتشار. تحدث الطفرات الثانوية المحركة لـ BAP1 وSF3B1 وEIF1AX بشكل حصري تقريبًا مع بعضها البعض، ولها أهمية كبيرة في تصنيف خطر الانتشار 7).
في غرفة مظلمة، يتم تسليط مصدر ضوء المنظار من خارج الصلبة، ويتم ملاحظة ما إذا كان الضوء ينفذ أم لا عبر الحدقة. هذا الفحص الشفافي هو أهم فحص أساسي لتحديد خصائص الورم الهدبي.
هو أهم فحص تصويري لتقييم حجم وشكل وصدى الورم الداخلي في الجسم الهدبي. يستخدم الموجات فوق الصوتية عالية التردد لتصوير تفاصيل الجسم الهدبي. يتميز بقدرته على تقييم حدود الورم، والانعكاسات الداخلية، وانتشاره إلى الهياكل المجاورة (القزحية، الزاوية، العدسة).
في الورم الميلانيني للجسم الهدبي، تكون القمم العالية والانعكاسات الداخلية المنخفضة إلى المتوسطة مميزة 3).
يظهر إشارة عالية في صور T1 وإشارة منخفضة في صور T2، ولكن الأورام الأخرى في الجسم الهدبي قد تظهر بنفس النتائج، وغالبًا ما يكون التعزيز بالصبغة ضعيفًا. من الصعب التشخيص النهائي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي وحده، ويجب تقييمه مع النتائج الأخرى.
تشمل أورام الجسم الهدبي حالات متعددة من الحميدة إلى الخبيثة، ويؤثر التشخيص التفريقي الدقيق على خطة العلاج.
الورم العضلي الأملس للجسم الهدبي
الشفافية: موجودة (غير مصطبغة). يعد اختبار الشفافية أهم دليل في التشخيص التفريقي.
الشكل: نصف كروي منتظم، ذو حدود واضحة.
العمر الشائع: متوسط إلى شاب. يحدث في كل من الذكور والإناث.
العلاج: يمكن استئصال الصغيرة منها بالكامل عبر الصلبة. أما الكبيرة أو ذات المضاعفات الخطيرة فتتطلب استئصال العين.
الورم الميلانيني الخلوي الهدبي
الشفافية: غير موجودة (مصطبغة). يصعب تمييزه عن الورم الميلانيني الخبيث.
نمط النمو: يتميز بالنمو البطيء. النمو السريع يشير إلى الورم الميلانيني الخبيث.
الإجراء: المراقبة الدورية باستخدام الموجات فوق الصوتية (UBM)، وفي حالة وجود ميل للنمو، يُنظر في الاستئصال والفحص النسيجي.
الكيسة الظهارية الهدبية
الشفافية: موجودة (بسبب السائل داخل الكيسة).
الخصائص: قد تنفصل إلى الجسم الزجاجي.
التشخيص التفريقي: يتم التأكد من خصائص جدار الكيسة ومحتوياتها باستخدام UBM.
الورم الغدي الهدبي وسرطانة الغدة الهدبية
المنشأ: تنشأ من ظهارة الجسم الهدبي (الظهارة غير المصطبغة والمصطبغة).
التكرار: أورام نادرة، وتتطلب فحصًا نسيجيًا للتمييز عن أورام الجسم الهدبي الأخرى.
تشمل أورام الجسم الهدبي أورامًا حميدة أيضًا. نظرًا لأن الأورام الحميدة مثل الورم العضلي الأملس، والورم الميلانيني الخلوي، والكيسات الظهارية يمكن أن تحدث، فإنها ليست بالضرورة سرطانًا ميلانينيًا خبيثًا. يتم إجراء تقييم مفصل باستخدام فحص الشفافية، والموجات فوق الصوتية (UBM)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، ويتم اختيار المراقبة أو الجراحة أو العلاج الإشعاعي وفقًا لميل النمو والأعراض.
يتم اختيار العلاج بناءً على تقييم شامل لحجم الورم وموقعه وأعراضه وإمكانية الحفاظ على العين.
الأورام الصغيرة: الاستئصال الكامل عبر الصلبة
عندما يكون الورم صغيرًا نسبيًا وموجودًا في الجزء الأمامي، يتم اختيار الاستئصال الموضعي (الاستئصال الكامل عبر الصلبة) الذي يزيل جزءًا من الصلبة والورم فقط. يمكن أن يجمع هذا بين التشخيص النهائي والعلاج.
الأورام المتوسطة (بما في ذلك الحالات المشتبه بها): العلاج الإشعاعي
العلاج الإشعاعي هو الخيار الرئيسي للحفاظ على العين.
حتى في الحالات المشتبه بها، قد يتم النظر في العلاج الإشعاعي مثل أيونات الكربون الثقيلة.
الأورام الكبيرة: استئصال العين (التجنيب)
بالنسبة للأورام الكبيرة التي يصعب الحفاظ على العين فيها، يتم اختيار استئصال العين. يتم التشخيص النهائي من خلال فحص العينة المستأصلة.
خزعة حسب الحالة
يمكن النظر في الخزعة عبر الصلبة أو عبر القرنية أو عبر الحدقة. نظرًا لعدم تجانس الورم، يُوصى بأخذ عينات من مناطق مختلفة شكليًا 7).
يُستخدم تيبيتافوسب (tebentafusp) لعلاج الميلانوما العنبية النقيلية في المرضى الإيجابيين لـ HLA-A*02:01 5). وهو أول دواء أظهر تحسنًا كبيرًا في البقاء الكلي في المرحلة الثالثة من التجارب السريرية للميلانوما العنبية النقيلية.
بناءً على التحديث الأخير للمبادئ التوجيهية البريطانية للميلانوما العنبية لعام 2023، يُوصى ببرنامج المراقبة التالي 1):
يميل التشخيص إلى أن يكون سيئًا مشابهًا للميلانوما المشيمية. تحدد النقائل الكبدية التشخيص، وقد تظهر النقائل بعد عدة سنوات إلى أكثر من 10 سنوات من استئصال العين.
بالنسبة للأورام الصغيرة إلى المتوسطة، يمكن اختيار علاجات الحفاظ على العين مثل الاستئصال الكلي للورم عبر الصلبة، العلاج بأيونات الكربون الثقيلة، العلاج الإشعاعي الموضعي (Ru-106)، والعلاج بالبروتونات. في الأورام الكبيرة، قد يكون استئصال العين ضروريًا، ولكن ثبت أن اختيار العلاج الموضعي لا يؤثر على معدل الانتشار أو البقاء الكلي، لذا يتم تحديد إمكانية الحفاظ على العين في مراكز متخصصة مع إعطاء الأولوية للتشخيص الحيوي.
تختلف آلية حدوث الورم الميلانيني العنبي عن الورم الميلانيني الجلدي عبر مسار جزيئي فريد.
الطفرة الأكثر شيوعًا هي طفرة Q209 في GNAQ/GNA11. تعطل هذه الطفرات نشاط GTPase، مما يؤدي إلى حالة تنشيط دائمة مرتبطة بـ GTP. تؤدي طفرات GNAQ/GNA11 إلى تنشيط مستمر لعدة مسارات إشارات، بما في ذلك مسار MAPK (Ras/RAF/MEK/ERK)6).
الطفرات الثانوية المحركة (BAP1 وSF3B1 وEIF1AX) تحدث بشكل حصري تقريبًا، ولها أهمية كبيرة في تصنيف خطر الانتشار7).
نظرًا لأن الجسم الهدبي يقع أمام المشيمية، فإنه عرضة للغزو نحو القزحية والزاوية، مما يساهم في حدوث الجلوكوما الانسدادية الزاوية الثانوية. كما أن تقدم الورم للأمام يمكن أن يسبب انزياح العدسة وإعتام عدسة العين.
يحدث الامتداد خارج العين عبر القنوات الباعثة (emissary canal)، مما يؤدي إلى الامتداد إلى الحجاج والجسم.
نظرًا لعدم وجود أوعية لمفاوية في العنبية، فإن جميع حالات الانتشار تحدث عبر الدم2). يُفسر الانجذاب القوي للكبد بنظرية البذرة والتربة (seed and soil). في مواقع الانتشار، يتم اكتشاف GNAQ (57%) وGNA11 (36%) بشكل حصري متبادل.
تركيز VEGF داخل الورم أعلى بشكل ملحوظ من العين السليمة. تم الإبلاغ عن حالة من النمو السريع للورم الميلانيني الهدبي بعد حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي (القطر القاعدي من 2.51 إلى 18.0 مم، الارتفاع من 6.23 إلى 11.0 مم خلال 7 أسابيع)4)، مما يجعل الحقن داخل الجسم الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF موانعًا محتملة.
يوجد عدم تجانس داخل الورم من الناحيتين المورفولوجية والوراثية، مما يؤثر على دقة توقع النتائج من الخزعة 7). بينما يكون فقدان الصبغي 3 شائعًا عبر المواقع، فإن فقدان 6q قد يقتصر على مناطق الصباغ فقط.
تيفينتافوسب هو بروتين اندماجي ثنائي النوعية لمستقبل الخلايا التائية مصمم للمرضى إيجابيي HLA-A02:01 5). يتعرف على المستضد المرتبط بالورم gp100 في معقد HLA-A02:01 وينشط الخلايا التائية لإحداث تأثير مضاد للورم. وهو أول دواء يحسن البقاء الكلي في المرحلة الثالثة من سرطان العنبية النقيلي، وتجمع بيانات البقاء لمدة 3 سنوات 11).
في تقرير حالة كرون وآخرون (2025)، سُجل مسار جيد بعد 26 شهرًا من تيفينتافوسب (جرعة تصاعدية أسبوعية وريدية: 20→30→68 ملغ) مع استقرار النقائل الكبدية وعدم ظهور آفات جديدة 8). لوحظ ترقق في سمك المشيمية المركزية للعين اليمنى من 241 ميكرومتر إلى 123 ميكرومتر (بنسبة 49%)، ونقص تصبغ قاع العين، وشيب الحاجبين والرموش، وبقع ناقصة التصبغ في الجلد.
يُعبر gp100 أيضًا في الخلايا الصباغية الطبيعية للمشيمية، مما قد يرتبط بآلية ترقق المشيمية 8). أثناء العلاج، يلزم مراقبة دورية للعين.
يظهر الجمع بين مثبط Gαq (YM-254890) ومثبط MEK (تراميتينيب/بينيميتينيب) تأثيرًا مضادًا للورم تآزريًا في المختبر وفي الجسم الحي 6). بينما يتعافى إشارة MAPK خلال 24 ساعة عند تثبيط Gαq وحده، يؤدي الجمع مع مثبط MEK إلى كبح تعافي إشارة MAPK 6).
أظهرت تجربة المرحلة الثانية لسيلوميتينيب تحسنًا في البقاء دون تقدم، لكن تجربة المرحلة الثالثة لسيلوميتينيب مع داكاربازين (تجربة SUMIT) لم تظهر تحسنًا في البقاء دون تقدم 6).
في سرطان العنبية، تأثير مثبطات نقاط التفتيش المناعية محدود مقارنة بسرطان الجلد. يُعتقد أن ذلك مرتبط بكون العين عضوًا ذا حصانة مناعية وبالبيئة الدقيقة المثبطة للمناعة.
كطرق موضعية للآفات النقيلية، يُبحث في استئصال الكبد، والاستئصال بالترددات الراديوية، وانصمام الشريان الكبدي، والتروية الكبدية عبر الجلد بالميلفالان (PHP)، والمعالجة الكثبية بالإيتريوم-90 (SIRT).
تم إظهار أن توقيع الجينات المرتبطة بالالتهام الذاتي المكون من 9 جينات (9-ARG) مفيد في التنبؤ بمآل الورم الميلانيني العنبي (تم التحقق منه في 80 حالة من TCGA و 150 حالة من GEO)9). في المجموعة عالية الخطورة، تتركز مسارات IL6-JAK-STAT3 وتولد الأوعية الدموية وأنواع الأكسجين التفاعلية، مما يرتبط بنمط ظاهري مثبط للمناعة وسوء المآل9).
أبلغ Kujala وآخرون (2013) عن مراحل التقدم التشريحي للورم الميلانيني في الجسم الهدبي والمشيمية باستخدام تصنيف T لـ CIOM، مما يوفر أساسًا لتصنيف العلاقة بين موقع الورم والمآل10).
