सिलिअरी बॉडी का घातक मेलेनोमा सिलिअरी बॉडी के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न होने वाला एक घातक ट्यूमर है। यूविया (आइरिस, सिलिअरी बॉडी, कोरॉइड) के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न यूवियल मेलेनोमा में से, सिलिअरी बॉडी से उत्पन्न लगभग 7% होते हैं 2)।
जब सिलिअरी बॉडी का ट्यूमर पाया जाता है, तो पहले घातक मेलेनोमा की संभावना पर विचार करना आवश्यक है। सिलिअरी बॉडी का घातक मेलेनोमा पुतली के माध्यम से काले-भूरे रंग के सिलिअरी बॉडी उभार के रूप में देखा जाता है, लेकिन चूंकि ट्यूमर सिलिअरी स्ट्रोमा से उत्पन्न होता है, सीधे देखा जाने वाला रंग वर्णक उपकला का होता है। इसलिए, ट्यूमर रंजित है या नहीं, यह ट्रांसिल्युमिनेशन परीक्षण द्वारा निर्धारित किया जाता है।
यूवियल मेलेनोमा की कुल घटना पश्चिमी देशों की तुलना में लगभग 1/20 है, और जापान में प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.025 व्यक्ति माना जाता है। अधिकांश कोरॉइड से उत्पन्न होते हैं, और सिलिअरी बॉडी कम आम है। यह मध्यम आयु और वृद्धावस्था में होता है, पुरुषों में थोड़ा अधिक।
मेटास्टेसिस का तरीका पूरी तरह से रक्तजनित है (क्योंकि यूविया में लसीका वाहिकाएं नहीं होती हैं), और यकृत के प्रति मजबूत आकर्षण दिखाता है। मेटास्टेसिस के बाद औसत कुल उत्तरजीविता पहले 6 महीने से कम थी, लेकिन टेबेंटाफस्प (tebentafusp) के आगमन से इसमें सुधार हो रहा है।
सिलिअरी बॉडी फंडस परीक्षा में देखना मुश्किल क्षेत्र है, और यह अक्सर पुतली फैलाने के बाद पूर्वकाल खंड परीक्षा (गोनियोस्कोपी, स्लिट लैंप) या दृष्टि में कमी, सेंटिनल वाहिकाएं, द्वितीयक ग्लूकोमा जैसे लक्षणों के अवसर पर पाया जाता है। नियमित जांच में इसका पता लगाना मुश्किल है, इसलिए लक्षण दिखने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श महत्वपूर्ण है।
सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के व्यक्तिपरक लक्षण इसकी शारीरिक स्थिति की विशिष्टता के कारण निम्नलिखित विशेषताएं दर्शाते हैं 3)।
पुतली फैलाने के बाद पूर्व खंड परीक्षण में सिलिअरी बॉडी क्षेत्र में काले-भूरे रंग का उभरा हुआ घाव दिखाई देता है। निम्नलिखित निष्कर्ष निदान के संकेत हैं।
सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा
खोज के समय आकार : शारीरिक रूप से छिपी स्थिति के कारण, खोज के समय यह अक्सर अपेक्षाकृत बड़ा होता है।
प्रहरी वाहिका (sentinel vessel) : ट्यूमर के ठीक ऊपर फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी एपिस्क्लेरल वाहिकाएं अक्सर पाई जाती हैं। यह निदान का एक महत्वपूर्ण संकेत है।
पूर्व खंड परिवर्तन : लेंस-आइरिस डायाफ्राम का आगे की ओर खिसकना, द्वितीयक कोण-बंद मोतियाबिंद विकसित होने की प्रवृत्ति।
बाह्य नेत्र विस्तार : उत्सर्जक नलिकाओं (emissary canal) के माध्यम से बाह्य नेत्र विस्तार का जोखिम।
कोरॉइडल मेलेनोमा से तुलना
स्थान : सिलिअरी बॉडी सामने होती है, इसलिए फंडस परीक्षण द्वारा देखना कठिन है। कोरॉइड फंडस से दिखाई देता है।
लक्षणों की विशेषताएं : सिलिअरी बॉडी में लेंस विस्थापन, दृष्टिवैषम्य और द्वितीयक मोतियाबिंद अधिक सामने आते हैं। कोरॉइड में फोटोप्सिया, मायोडेसोप्सिया और दृश्य क्षेत्र दोष अधिक होते हैं।
निदान की कठिनाई : सिलिअरी बॉडी के लिए पूर्वकाल खंड अवलोकन, यूबीएम और प्रकाश संचरण परीक्षण आवश्यक हैं। कोरॉइड का मूल्यांकन फंडस फोटोग्राफी और अल्ट्रासाउंड द्वारा किया जाता है।
अन्य महत्वपूर्ण नैदानिक निष्कर्षों में आइरिस जड़ की असामान्यताएं (ट्यूमर द्वारा संपीड़न/विकृति) और लेंस का संपीड़न विरूपण (पूर्वकाल खंड की असामान्य आकृति) शामिल हैं। जब ट्यूमर बड़ा हो जाता है, तो यह कांच के रक्तस्राव या मोतियाबिंद से जटिल हो सकता है।
सिलिअरी बॉडी का घातक मेलेनोमा सिलिअरी बॉडी के मेलानोसाइट्स के ट्यूमरजनक प्रसार से उत्पन्न होता है। यूवियल नेवस से घातक परिवर्तन भी हो सकता है।
मुख्य जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।
आनुवंशिक उत्परिवर्तन और मेटास्टेसिस जोखिम के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है1)।
| उत्परिवर्तित जीन | उत्परिवर्तन आवृत्ति | मेटास्टेसिस जोखिम/विशेषताएं |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | 83-89% | परस्पर अनन्य आरंभिक उत्परिवर्तन। मेटास्टेसिस जोखिम से कोई सीधा संबंध नहीं। |
| BAP1 | 45% | सबसे अधिक मेटास्टेसिस जोखिम (मुख्य शिखर 3.5 वर्ष), क्लास 2 |
| SF3B1 | 23% | मध्यम जोखिम। विलंबित मेटास्टेसिस (मुख्य शिखर 7 वर्ष) इसकी विशेषता है |
| EIF1AX | 17% | सबसे कम मेटास्टेसिस जोखिम |
GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन को ट्यूमरजेनेसिस की प्रारंभिक घटना माना जाता है, और अकेले उत्परिवर्तन का ट्यूमर के आकार या मेटास्टेसिस जोखिम से कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं है। BAP1, SF3B1 और EIF1AX के द्वितीयक ड्राइवर उत्परिवर्तन लगभग पूरी तरह से परस्पर अनन्य रूप से होते हैं और मेटास्टेसिस जोखिम के स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण निहितार्थ रखते हैं7)।
अंधेरे कमरे में एंडोस्कोपिक प्रकाश स्रोत को बाहरी स्क्लेरा पर लगाया जाता है और ट्रांसप्यूपिलरी रूप से देखा जाता है कि प्रकाश संचारित होता है या नहीं। यह प्रकाश संचरण परीक्षण सिलिअरी बॉडी ट्यूमर की प्रकृति निर्धारित करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण बुनियादी परीक्षण है।
सिलिअरी बॉडी ट्यूमर के आकार, आकृति और आंतरिक प्रतिध्वनि का मूल्यांकन करने के लिए यह सबसे महत्वपूर्ण इमेजिंग परीक्षण है। यह उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके सिलिअरी बॉडी की विस्तृत आकृति को चित्रित कर सकता है। यह ट्यूमर की सीमाओं, आंतरिक प्रतिबिंब और आसन्न संरचनाओं (आइरिस, कोण, लेंस) में घुसपैठ के मूल्यांकन में उत्कृष्ट है।
सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा में ऊँची स्पाइक और निम्न-मध्यम आंतरिक प्रतिबिंब विशिष्ट होते हैं3)।
T1-भारित छवियों पर उच्च संकेत और T2-भारित छवियों पर निम्न संकेत दिखाता है, लेकिन सिलिअरी बॉडी के अन्य ट्यूमर में भी यही निष्कर्ष हो सकते हैं, और कंट्रास्ट एजेंट के साथ वृद्धि अक्सर कमजोर होती है। अकेले MRI से निश्चित निदान कठिन है और अन्य निष्कर्षों के साथ संयोजन में मूल्यांकन किया जाना चाहिए।
सिलिअरी बॉडी ट्यूमर में सौम्य से घातक तक कई स्थितियाँ शामिल हैं, और सटीक विभेदक निदान उपचार रणनीति निर्धारित करता है।
सिलिअरी बॉडी लियोमायोमा
पारभासकता : उपस्थित (गैर-वर्णकीय)। पारभासकता परीक्षण विभेदक निदान में सबसे बड़ा सुराग प्रदान करता है।
आकृति : नियमित अर्धगोलाकार, स्पष्ट सीमाएँ।
सामान्य आयु : मध्यम युवा। पुरुष और महिला दोनों में होता है।
उपचार : छोटे घावों के लिए ट्रांसस्क्लेरल पूर्ण निष्कासन संभव। बड़े घावों या गंभीर जटिलताओं के लिए नेत्रगोलक निष्कासन।
सिलिअरी मेलानोसाइटोमा
पारभासकता : अनुपस्थित (वर्णकीय)। घातक मेलानोमा से अंतर करना कठिन।
वृद्धि पैटर्न : धीमी वृद्धि विशेषता। तीव्र वृद्धि घातक मेलानोमा का संकेत देती है।
प्रबंधन : UBM द्वारा नियमित निगरानी; वृद्धि की प्रवृत्ति होने पर निष्कासन और पैथोलॉजी परीक्षण पर विचार करें।
सिलिअरी एपिथेलियल सिस्ट
पारभासकता : उपस्थित (सिस्ट द्रव के कारण)।
विशेषताएँ : कभी-कभी कांच में मुक्त हो सकता है।
विभेदन : UBM द्वारा सिस्ट की दीवार और द्रव की प्रकृति की जाँच करें।
सिलिअरी एडेनोमा/एडेनोकार्सिनोमा
उत्पत्ति : सिलिअरी एपिथेलियम (गैर-वर्णकीय या वर्णकीय एपिथेलियम) से उत्पन्न।
आवृत्ति : दुर्लभ ट्यूमर; अन्य सिलिअरी ट्यूमर से अंतर करने के लिए हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षण आवश्यक।
सिलिअरी बॉडी के ट्यूमर में सौम्य ट्यूमर भी शामिल हो सकते हैं। लियोमायोमा, मेलानोसाइटोमा, एपिथेलियल सिस्ट जैसे सौम्य ट्यूमर भी हो सकते हैं, इसलिए यह जरूरी नहीं कि घातक मेलानोमा ही हो। ट्रांसिल्युमिनेशन, यूबीएम, एमआरआई आदि से विस्तृत मूल्यांकन किया जाता है, और वृद्धि की प्रवृत्ति और लक्षणों के अनुसार निगरानी, सर्जरी या रेडियोथेरेपी का चयन किया जाता है।
उपचार का चयन ट्यूमर के आकार, स्थान, लक्षण और आंख को बचाने की संभावना के समग्र मूल्यांकन के आधार पर किया जाता है।
छोटे ट्यूमर: ट्रांसस्क्लेरल ट्यूमर रिसेक्शन
जब ट्यूमर अपेक्षाकृत छोटा और सामने स्थित होता है, तो स्क्लेरा के एक हिस्से और केवल ट्यूमर को हटाने वाली स्थानीय उच्छेदन (ट्रांसस्क्लेरल ट्यूमर रिसेक्शन) का चयन किया जा सकता है। यह निश्चित निदान और उपचार दोनों प्रदान कर सकता है।
मध्यम आकार के ट्यूमर (संदिग्ध मामलों सहित): रेडियोथेरेपी
रेडियोथेरेपी आंख को बचाने का मुख्य विकल्प है।
संदिग्ध मामलों में भी हैवी आयन थेरेपी जैसी रेडियोथेरेपी पर विचार किया जा सकता है।
बड़े ट्यूमर: एन्यूक्लिएशन (आंख निकालना)
बड़े ट्यूमर में जहां नेत्र संरक्षण कठिन है, नेत्र निष्कासन (एन्यूक्लिएशन) का चयन किया जाता है। निष्कासित नमूने से निश्चित निदान होता है।
स्थिति के अनुसार बायोप्सी
ट्रांसस्क्लेरल, ट्रांसकॉर्नियल या ट्रांसप्यूपिलरी बायोप्सी पर भी विचार किया जा सकता है। ट्यूमर की विषमता को ध्यान में रखते हुए, रूपात्मक रूप से भिन्न क्षेत्रों से नमूना लेने की सिफारिश की जाती है7)।
मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के लिए टेबेंटाफस्प (tebentafusp) HLA-A*02:01 पॉजिटिव रोगियों में संकेतित है5)। यह पहली दवा है जिसने चरण III परीक्षण में मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के समग्र अस्तित्व में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया।
ब्रिटिश यूवियल मेलेनोमा दिशानिर्देश 2023 अद्यतन के अनुसार, निम्नलिखित निगरानी की सिफारिश की जाती है1)।
पूर्वानुमान कोरॉइडल मेलेनोमा के समान खराब होता है। यकृत मेटास्टेसिस पूर्वानुमान निर्धारित करता है, और नेत्र निष्कासन के कई वर्षों से लेकर 10 वर्षों से अधिक समय बाद मेटास्टेसिस स्पष्ट हो सकता है।
छोटे से मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए, नेत्र-संरक्षण उपचार जैसे ट्रांसस्क्लेरल ट्यूमर रिसेक्शन, हैवी आयन थेरेपी, ब्रैकीथेरेपी (Ru-106), और प्रोटॉन थेरेपी का चयन किया जा सकता है। बड़े ट्यूमर में नेत्र निष्कासन आवश्यक हो सकता है, लेकिन यह दिखाया गया है कि स्थानीय उपचार का चयन मेटास्टेसिस दर और समग्र उत्तरजीविता को प्रभावित नहीं करता है। जीवन रोगनिदान को प्राथमिकता दी जाती है, और संरक्षण की संभावना पर किसी विशेषज्ञ केंद्र में चर्चा की जाती है।
यूवियल मेलेनोमा का रोगजनन तंत्र त्वचीय मेलेनोमा से भिन्न, अद्वितीय आणविक मार्गों द्वारा होता है।
GNAQ/GNA11 का Q209 उत्परिवर्तन सबसे अधिक पाया जाता है। ये उत्परिवर्तन GTPase गतिविधि को बाधित करते हैं, जिससे स्थायी GTP-बद्ध सक्रिय अवस्था उत्पन्न होती है। GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन MAPK मार्ग (Ras/RAF/MEK/ERK) सहित कई सिग्नलिंग मार्गों को लगातार सक्रिय करते हैं6)।
द्वितीयक ड्राइवर उत्परिवर्तन (BAP1, SF3B1, EIF1AX) लगभग पूरी तरह से परस्पर अनन्य होते हैं और मेटास्टेसिस जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण हैं7)।
सिलिअरी बॉडी कोरॉइड से अधिक पूर्वकाल में स्थित होती है, इसलिए इसमें आइरिस और एंगल में घुसपैठ होने की संभावना अधिक होती है, जो द्वितीयक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा का कारण बनती है। इसके अलावा, पूर्वकाल में ट्यूमर के बढ़ने से लेंस विस्थापन और मोतियाबिंद हो सकता है।
एक्स्ट्राओक्यूलर विस्तार एमिसरी कैनाल के माध्यम से होता है, जिससे ऑर्बिट और प्रणालीगत प्रसार होता है।
यूविया में लसीका वाहिकाओं की अनुपस्थिति के कारण, सभी मेटास्टेसिस हेमेटोजेनस होते हैं2)। यकृत के प्रति प्रबल आकर्षण सीड एंड सॉइल सिद्धांत द्वारा समझाया जाता है। मेटास्टेसिस में GNAQ (57%) और GNA11 (36%) परस्पर अनन्य रूप से पाए जाते हैं।
इंट्राट्यूमोरल VEGF सांद्रता स्वस्थ नेत्रों की तुलना में काफी अधिक होती है। इंट्राविट्रियल बेवाकिज़ुमैब इंजेक्शन के बाद सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के तेजी से बढ़ने का एक मामला रिपोर्ट किया गया है (बेसल व्यास 2.51→18.0 मिमी, ऊंचाई 6.23→11.0 मिमी/7 सप्ताह)4), जो दर्शाता है कि एंटी-VEGF दवाओं का इंट्राविट्रियल प्रशासन वर्जित हो सकता है।
ट्यूमर के भीतर विविधता (इंट्राट्यूमोरल हेटेरोजिनिटी) रूपात्मक और आनुवंशिक दोनों रूपों में मौजूद होती है, जो बायोप्सी की पूर्वानुमान सटीकता को प्रभावित करती है 7)। मोनोसॉमी 3 सभी साइटों पर सामान्य है, जबकि 6q विलोपन कभी-कभी केवल वर्णक साइटों तक सीमित होता है।
टेबेंटाफस्प एक टी-सेल रिसेप्टर बाइस्पेसिफिक फ्यूजन प्रोटीन है जो HLA-A02:01 पॉजिटिव रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया है 5)। यह HLA-A02:01 कॉम्प्लेक्स पर ट्यूमर से जुड़े एंटीजन gp100 को पहचानता है और टी-कोशिकाओं को सक्रिय करके एंटीट्यूमर प्रभाव डालता है। यह पहली दवा है जिसने चरण III परीक्षण में मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा में समग्र उत्तरजीविता में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया है, और 3-वर्षीय उत्तरजीविता डेटा एकत्र किया जा रहा है 11)।
क्रोह्न एट अल. (2025) की केस रिपोर्ट में, टेबेंटाफस्प (साप्ताहिक IV: 20→30→68 mg की वृद्धि) के 26 महीने के उपचार के बाद यकृत मेटास्टेसिस स्थिर और कोई नया घाव नहीं होने का अनुकूल परिणाम दर्ज किया गया 8)। दाहिनी आँख की केंद्रीय कोरॉइडल मोटाई 241 μm से घटकर 123 μm (49% पतली) हो गई, और फंडस अपचयन, भौंहों और पलकों का पोलियोसिस, और त्वचा पर अपचयन धब्बे देखे गए।
gp100 सामान्य कोरॉइडल मेलानोसाइट्स पर भी व्यक्त होता है, जो कोरॉइडल पतलेपन के तंत्र से संबंधित माना जाता है 8)। उपचार के दौरान नियमित नेत्र संबंधी निगरानी आवश्यक है।
Gαq अवरोधक (YM-254890) और MEK अवरोधक (trametinib/binimetinib) का संयोजन इन विट्रो और इन विवो में सहक्रियात्मक एंटीट्यूमर प्रभाव दिखाता है 6)। अकेले Gαq अवरोध से MAPK सिग्नलिंग 24 घंटों में ठीक हो जाती है, लेकिन MEK अवरोधक के साथ संयोजन MAPK सिग्नलिंग की वसूली को दबा देता है 6)।
सेलुमेटिनिब के चरण II परीक्षण में PFS में सुधार दिखा, लेकिन सेलुमेटिनिब + डकारबाज़िन के चरण III परीक्षण (SUMIT परीक्षण) में PFS में सुधार नहीं पाया गया 6)।
यूवियल मेलेनोमा में, त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों का प्रभाव सीमित है। ऐसा माना जाता है कि यह आँख के प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त अंग होने और प्रतिरक्षादमनकारी सूक्ष्म वातावरण से संबंधित है।
मेटास्टैटिक घावों के लिए स्थानीय दृष्टिकोणों में यकृत उच्छेदन, रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन, यकृत धमनी एम्बोलाइज़ेशन, मेलफालान के साथ परक्यूटेनियस हेपेटिक परफ्यूज़न (PHP), और यट्रियम-90 माइक्रोस्फीयर ब्रैकीथेरेपी (SIRT) शामिल हैं, जिन पर शोध चल रहा है।
यह दिखाया गया है कि ऑटोफैजी से संबंधित 9 जीन सिग्नेचर (9-ARG) यूवियल मेलेनोमा के पूर्वानुमान की भविष्यवाणी में उपयोगी है (TCGA के 80 मामलों + GEO के 150 मामलों पर सत्यापित)9)। उच्च जोखिम वाले समूह में IL6-JAK-STAT3 मार्ग, एंजियोजेनेसिस और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजाति मार्ग समृद्ध होते हैं, जो इम्यूनोसप्रेसिव फेनोटाइप और खराब पूर्वानुमान से जुड़े होते हैं9)।
Kujala एट अल. (2013) ने CIOM T वर्गीकरण का उपयोग करते हुए सिलिअरी और कोरॉइडल मेलेनोमा के शारीरिक विस्तार पर आधारित स्टेजिंग की सूचना दी, जो ट्यूमर के स्थान और पूर्वानुमान के बीच संबंध को स्तरीकृत करने का आधार प्रदान करती है10)।
