यूवियल मेलानोमा (uveal melanoma, UM) यूविया (आइरिस, सिलिअरी बॉडी, कोरॉइड) के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न होने वाला घातक ट्यूमर है। यह वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक इंट्राओक्यूलर ट्यूमर है, जिसमें 90% से अधिक कोरॉइड से, लगभग 7% सिलिअरी बॉडी से और 2% आइरिस से उत्पन्न होते हैं। यह लेख कोरॉइड और सिलिअरी बॉडी के मेलानोमा पर केंद्रित है।
इसकी आवृत्ति पश्चिमी देशों की लगभग 1/20 है, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.025 व्यक्ति है। गोरे लोगों में, प्रति मिलियन जनसंख्या पर 2-8 व्यक्ति प्रभावित होते हैं, जिसमें पुरुषों में थोड़ी अधिकता होती है और चरम आयु लगभग 60 वर्ष है। सभी यूवियल मेलानोमा का 1% से कम 18 वर्ष से कम आयु में होता है। वैश्विक स्तर पर, प्रति वर्ष लगभग 6 मिलियन लोगों में नेत्र मेलानोमा का निदान होता है 6)।
मेटास्टेसिस का तरीका पूरी तरह से रक्तवाहिकीय है (यूविया में लसीका वाहिकाओं की अनुपस्थिति के कारण), जिसमें यकृत की ओर प्रबल आकर्षण होता है। 70-90% मामलों में यकृत मेटास्टेसिस पाया जाता है, और अन्य फेफड़ों, हड्डियों और त्वचा में मेटास्टेसिस होते हैं 6)। 62% से अधिक मेटास्टेसिस प्राथमिक ट्यूमर के उपचार के 5 वर्षों के भीतर चिकित्सकीय रूप से प्रकट होते हैं, लेकिन शेष 25 वर्षों से अधिक बाद भी पाए जा सकते हैं। उपचार के कई वर्षों से लेकर 10 वर्षों से अधिक बाद भी मेटास्टेसिस स्पष्ट हो सकता है, इसलिए दीर्घकालिक मेटास्टेसिस निगरानी आवश्यक है।
मेटास्टेसिस के बाद कुल उत्तरजीविता (OS) का माध्य, मेटा-विश्लेषण (2494 रोगी, 78 लेख) के अनुसार, 10-13 महीने है, जिसमें 5 वर्ष से अधिक उत्तरजीविता लगभग 2% और 3 वर्ष से अधिक उत्तरजीविता 13% अनुमानित है 13)। 1 वर्ष की उत्तरजीविता दर 43-52% बताई गई है। 12 वर्षों में मृत्यु दर लगभग 40% है, और स्थानीय उपचार के चुनाव के बावजूद यह लगभग समान है 2)। मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए 5 वर्ष की उत्तरजीविता दर 70-80% है (नेत्र संरक्षण और नेत्र निष्कासन में कोई अंतर नहीं), और यह स्पष्ट है कि उपचार विधि में अंतर से जीवन रोग निदान में कोई बड़ा अंतर नहीं होता।
मध्यम से उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, 10 वर्षों तक हर 6 से 12 महीने में यकृत इमेजिंग जारी रखने की सिफारिश की जाती है14)।
पश्चिमी देशों में गोरे लोगों में प्रति दस लाख व्यक्तियों पर 2 से 8 की घटना होती है, और यह वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक अंतःनेत्र ट्यूमर है, लेकिन पूर्ण संख्या कम है। घटना दर पश्चिमी देशों की लगभग 1/20 है, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.025 व्यक्ति है। यह गोरे लोगों में अधिक होता है, और एशियाई लोगों में और भी कम होता है।
पहली बार जांच में लगभग 30% रोगी लक्षणहीन होते हैं, और स्वास्थ्य जांच या अन्य बीमारियों की जांच के दौरान आकस्मिक रूप से पाए जाते हैं। जब लक्षण प्रकट होते हैं, तो उनका वितरण इस प्रकार है: दृष्टि में कमी 38%, फोटोप्सिया 9%, मायोडेसोप्सिया 7%, परिधीय दृश्य क्षेत्र दोष 6%, और आँख में दर्द 2%।
जब ट्यूमर छोटा होता है और फंडस की परिधि में स्थित होता है, तो आमतौर पर कोई लक्षण नहीं होते। वृद्धि के साथ निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं।
सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के लक्षण, इसकी शारीरिक स्थिति की विशिष्टता के कारण, निम्नलिखित विशेषताएं दिखाते हैं5)।
सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के निदान के समय 17% तक रोगियों में द्वितीयक अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि पाई जाती है3)।
कोरॉइडल मेलेनोमा
विशिष्ट उपस्थिति : एकतरफा, अनियमित सीमाओं वाला, उभरा हुआ गुंबद के आकार का भूरा-भूरा कोरॉइडल द्रव्यमान।
रंजकता : 55% अत्यधिक रंजित, 30% मिश्रित, 15% अरंजित; रंग विविध होता है।
मशरूम के आकार की आकृति : लगभग 20% ब्रुच झिल्ली को भेदकर मशरूम (कलर बटन) का आकार ले लेते हैं। ब्रुच झिल्ली के भेदन के बाद तेजी से बढ़ते हैं।
अधःरेटिनल द्रव : बार-बार सीरस रेटिना पृथक्करण के साथ जुड़ा होता है।
सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा
खोज के समय आकार : शारीरिक रूप से छिपे स्थान के कारण, खोज के समय अक्सर अपेक्षाकृत बड़ा होता है।
प्रहरी वाहिकाएँ (सेंटिनल वेसल) : ट्यूमर के ठीक ऊपर फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी एपिस्क्लेरल वाहिकाएँ, बार-बार जुड़ी होती हैं।
पूर्वखंड परिवर्तन : लेंस और आइरिस-डायाफ्राम का पूर्वकाल में विस्थापन, द्वितीयक कोण-बंद मोतियाबिंद विकसित होने की प्रवृत्ति।
नेत्र-बाह्य विस्तार : उत्सर्जक नलिका (emissary canal) के माध्यम से नेत्र-बाह्य विस्तार का जोखिम।
कोरॉइडल नेवस और मेलेनोमा के विभेदन के लिए निम्नलिखित 8 मदों का मूल्यांकन किया जाता है।
यदि कोई जोखिम कारक नहीं है, तो 5 वर्षों के भीतर वृद्धि की संभावना केवल 3% रहती है, लेकिन एक कारक होने पर 38% और दो या अधिक होने पर 50% से अधिक हो जाती है।
COMS प्रोटोकॉल के अनुसार आकार वर्गीकरण नीचे दिया गया है। इसका उपयोग उपचार रणनीति के चयन में किया जाता है।
| वर्गीकरण | शीर्ष ऊंचाई | अधिकतम आधार व्यास |
|---|---|---|
| छोटा | 1.0–2.5 मिमी | 5.0–16.0 मिमी |
| मध्यम | 2.5–10 मिमी | <16 मिमी |
| बड़ा | >10 मिमी | >16 मिमी |
कोरॉइड में होने वाले प्रमुख ट्यूमर के विभेदन के मुख्य बिंदु नीचे दिए गए हैं।
| घातक मेलेनोमा | हेमैंगियोमा | मेटास्टैटिक ट्यूमर | |
|---|---|---|---|
| रंग | काला, भूरा, गहरा भूरा | नारंगी-लाल | पीला-सफेद |
| आकार | ऊँचा | धुरी के आकार का | प्लेट के आकार का |
| रेटिना पृथक्करण | नहीं से मध्यम | नहीं से हल्का | स्पष्ट |
| वृद्धि | अपेक्षाकृत धीमी | कोई नहीं | तेज़ |
TFSOM-UHHD के 8 जोखिम कारकों से मूल्यांकन किया जाता है। 0 कारक होने पर 5 वर्षों के भीतर वृद्धि की संभावना केवल 3% रहती है, लेकिन 2 या अधिक कारक होने पर यह 50% से अधिक हो जाती है। नियमित अल्ट्रासाउंड और फंडस फोटोग्राफी से अनुवर्ती आवश्यक है।
यह मुख्य रूप से छिटपुट (sporadic) रूप में होता है। कारण अज्ञात है, लेकिन ट्यूमर दबाने वाले जीन या ऑन्कोजीन में असामान्यताओं के अलावा, सूर्य के प्रकाश के संपर्क में आने का भी संदेह है। मुख्य जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।
आनुवंशिक उत्परिवर्तन और मेटास्टेसिस जोखिम के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है।
| उत्परिवर्तित जीन | उत्परिवर्तन आवृत्ति | मेटास्टेसिस जोखिम / विशेषताएँ |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | 83-89% | परस्पर अनन्य आरंभिक उत्परिवर्तन। मेटास्टेसिस जोखिम से कोई सीधा संबंध नहीं |
| BAP1 | 45% | सबसे अधिक मेटास्टेसिस जोखिम (3.5 वर्ष पर चरम), वर्ग 2 |
| SF3B1 | 23% | मध्यम जोखिम। देर से मेटास्टेसिस (7 वर्ष पर मुख्य शिखर) इसकी विशेषता है। |
| EIF1AX | 17% | सबसे कम मेटास्टेसिस जोखिम। |
GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन को ट्यूमर निर्माण की प्रारंभिक घटना माना जाता है; अकेले ये उत्परिवर्तन ट्यूमर के आकार या मेटास्टेसिस जोखिम से महत्वपूर्ण रूप से संबंधित नहीं हैं। इंट्राट्यूमोरल विषमता मौजूद है, और रूपात्मक रूप से भिन्न स्थलों पर आनुवंशिक प्रोफ़ाइल भिन्न हो सकती है (उदाहरण के लिए, मोनोसॉमी 3 सभी स्थलों पर सामान्य है, जबकि 6q विलोपन केवल वर्णक स्थलों तक सीमित हो सकता है) 2)।
BAP1 उत्परिवर्तन सबसे अधिक मेटास्टेसिस जोखिम से जुड़े हैं 1), और EIF1AX उत्परिवर्तन सबसे कम जोखिम से जुड़े हैं 1)।
ऊतकीय रूप से, स्पिंडल सेल प्रकार और एपिथेलिओइड सेल प्रकार में वर्गीकरण किया जाता है। एपिथेलिओइड कोशिकाओं का अनुपात जितना अधिक होगा, जीवन रोग का निदान उतना ही खराब माना जाता है। मिश्रित प्रकार भी मौजूद हैं।
BAP1 उत्परिवर्तन में मेटास्टेसिस का सबसे अधिक जोखिम होता है (3.5 वर्ष पर मुख्य शिखर), SF3B1 उत्परिवर्तन में देर से मेटास्टेसिस (7 वर्ष पर मुख्य शिखर) की विशेषता होती है, और EIF1AX उत्परिवर्तन सबसे कम जोखिम दर्शाते हैं। इसके अलावा, यदि गुणसूत्र 3 का विलोपन (मोनोसॉमी 3) पाया जाता है, तो उच्च दर पर मेटास्टेसिस होता है और रोग निदान खराब होता है। ये उत्परिवर्तन जानकारी बारीक सुई आकांक्षा बायोप्सी द्वारा प्राप्त की जाती है और मेटास्टेसिस निगरानी योजना के वैयक्तिकरण के लिए उपयोग की जाती है।
ट्यूमर की वृद्धि को रिकॉर्ड करने के लिए क्रमिक फंडस तस्वीरें अत्यंत महत्वपूर्ण हैं, और वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी (Optos आदि) का उपयोग भी उपयोगी है। फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस में, लिपोफसिन के ऑटोफ्लोरेसेंस गुणों का उपयोग करके, ड्रूसन की तुलना में अधिक चमकीले नारंगी फ्लोरेसेंस (नारंगी पिगमेंट) की पुष्टि की जाती है।
अल्ट्रासाउंड परीक्षण यूवियल मेलेनोमा के निदान का केंद्र है। घातक मेलेनोमा में विशिष्ट क्षीणन दिखाई देता है।
SD-OCT न्यूरोसेंसरी रेटिना और RPE परिवर्तनों को दृश्यमान करता है। EDI-OCT द्वारा विशिष्ट निष्कर्ष (37 आँखों के अध्ययन से) इस प्रकार हैं:
T1-भारित छवियों पर उच्च संकेत और T2-भारित छवियों पर निम्न संकेत दिखाता है। I-125 प्लाक विकिरण के बाद ट्यूमर के आकार की निगरानी के लिए भी उपयोग किया जाता है7)।
123I-IMP (आयोडोएम्फेटामाइन) ट्रेसर के साथ SPECT परीक्षण में, अंतःशिरा इंजेक्शन के 24 घंटे बाद प्रभावित आंख में असामान्य संचय देखा जाता है, जो उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता वाली एक उत्कृष्ट परीक्षण विधि है। FDG-PET का उपयोग निदान के लिए भी किया जा सकता है।
मध्यम से उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, हर 6-12 महीने में 10 वर्षों तक मेटास्टेसिस निगरानी की सिफारिश की जाती है14)।
ट्यूमर ऊतक या सुई बायोप्सी से प्राप्त कोशिकाओं पर आणविक परीक्षण मेटास्टेसिस जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण है।
यह उन मामलों में किया जाता है जहां नैदानिक निदान अनिश्चित होता है। आमतौर पर इसे प्लाक ब्रैकीथेरेपी डालने के साथ ही किया जाता है। ट्यूमर फैलने के जोखिम के कारण विवाद है, लेकिन आनुवंशिक प्रोफ़ाइल प्राप्त करके पूर्वानुमान स्तरीकरण के लिए इसे तेजी से किया जा रहा है। इंट्राट्यूमरल विषमता को ध्यान में रखते हुए, रूपात्मक रूप से भिन्न क्षेत्रों से कई स्थानों से नमूना लेना वांछनीय है2)।
S-100, HMB-45, MART-1 (MelanA) और विमेंटिन सकारात्मक होते हैं। पुष्टि के लिए कम से कम दो मेलानोसाइटिक एंटीबॉडी और साइटोकैरेटिन (उपकला मार्कर) के संयोजन की सिफारिश की जाती है। Ki-67 द्वारा प्रसार सूचकांक का अर्ध-मात्रात्मक मूल्यांकन भी किया जाता है। सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा में HMB-45 की मजबूत सकारात्मकता की पुष्टि की गई है5)। BAP1 नाभिकीय धुंधलापन पूर्वानुमान वर्गीकरण में एक महत्वपूर्ण सहायक भूमिका निभाता है2)।
उपचार के लक्ष्य हैं: ① प्रभावित आंख की उपयोगी दृष्टि बनाए रखना, ② ट्यूमर को नष्ट करना, ③ मेटास्टेसिस और पुनरावृत्ति को रोकना।
जब कोरॉइडल नेवस से अंतर स्पष्ट न हो, तो फंडस फोटोग्राफी और अल्ट्रासाउंड बी-मोड जांच करते हुए सख्त निगरानी जारी रखी जाती है। कोरॉइडल नेवस (मोटाई 2 मिमी से कम, लक्षणहीन) के लिए, प्रारंभिक जांच के 3 महीने बाद पुनः जांच करें, फिर हर 6 महीने में निगरानी करें। 3 मिमी से कम मोटाई के घावों के लिए, शुरुआत में फंडस फोटोग्राफी, एफए और ए/बी-मोड अल्ट्रासाउंड करें, 3-4 महीने बाद पुनः जांच करें, फिर जीवन भर हर 6-12 महीने में फंडस फोटोग्राफी जारी रखें। 3 या अधिक जोखिम कारकों वाले छोटे ट्यूमर का विकास रिकॉर्ड की प्रतीक्षा किए बिना तुरंत उपचार शुरू करें।
ब्रैकीथेरेपी
106Ru ब्रैकीथेरेपी स्क्लेरल सिवनी : रूथेनियम-106 (बीटा स्रोत) युक्त एक प्लाक को ट्यूमर स्थल पर स्क्लेरा पर सिल दिया जाता है। बीटा किरणों के कारण ऊतक में विकिरण दूरी कम होती है, जो छोटे से मध्यम ट्यूमर के लिए उपयुक्त है। इस प्रक्रिया को करने में सक्षम संस्थान सीमित हैं।
I-125 प्लाक : आयोडीन 125 युक्त COMS प्लाक को ट्यूमर स्थल पर स्क्लेरा पर सिल दिया जाता है। ट्यूमर शीर्ष पर निर्धारित विकिरण खुराक 90 Gy है। मुख्य रूप से उत्तरी अमेरिका में उपयोग किया जाता है।
संकेत : छोटे से मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए पहली पंक्ति का उपचार।
दुष्प्रभाव : विकिरण मैकुलोपैथी और रेटिनोपैथी, मोतियाबिंद, नववाहिकीय ग्लूकोमा, ऑप्टिक न्यूरोपैथी, स्क्लेरल नेक्रोसिस। अधिकांश उपचार के 5 वर्षों के भीतर होते हैं।
पुनरावृत्ति : 80% स्थानीय पुनरावृत्तियाँ 3 वर्षों के भीतर होती हैं। 98% रंगीन फंडस फोटोग्राफी द्वारा पता लगाई जा सकती हैं।
दृष्टि पूर्वानुमान : COMS 3-वर्षीय आंकड़ों के अनुसार, 43-49% रोगियों की दृष्टि 20/200 (0.1 के बराबर) या उससे कम हो जाती है। इसका मुख्य कारण विकिरण रेटिनोपैथी है 10)।
प्रोटॉन थेरेपी
विशेषताएँ : ब्रैग पीक प्रभाव के माध्यम से ट्यूमर पर खुराक केंद्रित करने वाली कण चिकित्सा। नेत्र-संरक्षण उपचार।
संकेत : छोटे से मध्यम ट्यूमर के लिए नेत्र-संरक्षण विकल्प।
उपचार प्रभावशीलता : प्रोटॉन थेरेपी के 6 महीने बाद ट्यूमर के पूर्ण प्रतिगमन के मामले सामने आए हैं।
लाभ : आसपास के सामान्य ऊतकों पर कम विकिरण खुराक।
भारी कण चिकित्सा और साइबरनाइफ जैसी बाहरी विकिरण चिकित्सा के संकेत बढ़ रहे हैं। नेत्रगोलक को संरक्षित किया जा सकता है, लेकिन ऑप्टिक न्यूरोपैथी और नववाहिकीय मोतियाबिंद जैसी जटिलताओं के कारण दृष्टि कार्य अक्सर खो जाता है। उपलब्ध सुविधाएं सीमित हैं, लेकिन इसे एक विकल्प के रूप में माना जाता है।
छोटे कोरॉइडल मेलेनोमा (मोटाई ≤ 3 मिमी) के लिए ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी (TTT) संकेतित है। मुख्य पैरामीटर नीचे दिए गए हैं 9)।
| पैरामीटर | सेटिंग मान |
|---|---|
| तरंगदैर्ध्य | 810 एनएम (निकट अवरक्त) |
| शक्ति | 400–1,000 मेगावाट |
| स्पॉट व्यास | 3,000 μm |
| विकिरण समय | 1 स्पॉट पर 1–3 मिनट |
| गहराई | 3–4 मिमी |
ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी और ब्रैकीथेरेपी (प्लाक) के संयोजन को ‘सैंडविच थेरेपी’ कहा जाता है। इससे 5 वर्षों में पुनरावृत्ति दर 125I के साथ 3% और 106Ru के साथ 10% बताई गई है 9)।
जब ट्यूमर अपेक्षाकृत छोटा हो और विशेष रूप से पूर्वकाल में स्थित हो, तो श्वेतपटल के एक हिस्से और केवल ट्यूमर को हटाने के लिए स्थानीय उच्छेदन किया जा सकता है।
बड़े ट्यूमर (COMS बड़ा वर्गीकरण: ऊंचाई >10 मिमी, अधिकतम आधार व्यास >16 मिमी) में जब नेत्रगोलक संरक्षण कठिन हो, तो यह संकेतित है। आज भी यह एक विकल्प है। एन्यूक्लिएशन के बाद कक्षीय पुनरावृत्ति के लिए, बहु-विषयक सम्मेलन में शल्य चिकित्सा और विकिरण चिकित्सा पर विचार किया जाता है। विकिरण चिकित्सा 2 Gy/से अधिक खुराक पर कुल 45–50 Gy/20 सत्रों में अनुशंसित है।
मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के लिए प्रणालीगत उपचार के विकल्प त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में काफी सीमित हैं।
उपचार के बाद प्रभावित आंख की निगरानी 2-5 वर्षों तक हर 6 महीने में, उसके बाद वर्ष में एक बार जारी रखी जाती है। पूर्ण ट्यूमर प्रतिगमन के मामलों को स्थानीय ऑप्टोमेट्रिस्ट को स्थानांतरित किया जा सकता है, और एन्यूक्लिएशन + R0 रिसेक्शन के मामलों को घाव भरने के बाद ऑक्यूलरिस्ट को स्थानांतरित किया जा सकता है।
मेटास्टेसिस निगरानी के रूप में, उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए हर 6 महीने में लीवर MRI या अल्ट्रासाउंड, और कम जोखिम वाले रोगियों के लिए हर 12 महीने में लीवर इमेजिंग की सिफारिश की जाती है 14)। विकिरण जोखिम से बचने के लिए गैर-आयनीकरण विकिरण इमेजिंग (MRI, अल्ट्रासाउंड) की सिफारिश की जाती है। मोनोसॉमी 3 पाए जाने वाले उच्च मेटास्टेसिस जोखिम वाले रोगियों में मेटास्टेसिस निगरानी को तेज किया जाता है।
छोटे से मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए, ब्रैकीथेरेपी (जैसे 106Ru स्क्लेरल स्यूचर थेरेपी), प्रोटॉन थेरेपी, हैवी आयन थेरेपी और साइबरनाइफ विकल्प हैं, और अक्सर आंख को बचाना संभव है। बड़े ट्यूमर में एन्यूक्लिएशन की आवश्यकता हो सकती है, लेकिन यह दिखाया गया है कि उपचार का चुनाव मेटास्टेसिस दर या समग्र जीवित रहने की दर को प्रभावित नहीं करता है। जीवन रोगनिदान को प्राथमिकता दी जाती है, साथ ही दृश्य कार्य को संरक्षित करने की संभावना पर विचार किया जाता है।
यदि HLA-A*02:01 पॉजिटिव है, तो टेबेंटाफस्प पहली पंक्ति का उम्मीदवार है। यह पहली दवा है जिसने चरण III परीक्षण में OS में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया है। यकृत-सीमित मेटास्टेसिस के लिए, यदि R0 रिसेक्शन संभव हो तो यकृत रिसेक्शन पर विचार किया जाता है। यकृत स्थानीय चिकित्सा (PHP, SIRT, TACE, आदि) भी विकल्प हैं। इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर की प्रभावशीलता त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में सीमित है (एकल एजेंट प्रतिक्रिया दर लगभग 5%), और उपचार शुरू करने से पहले एक विशेष केंद्र में बहु-विषयक सम्मेलन करना महत्वपूर्ण है।
यूवियल मेलेनोमा का रोगजनन तंत्र त्वचीय मेलेनोमा से भिन्न होता है और अद्वितीय आणविक मार्गों के माध्यम से होता है।
GNAQ/GNA11 का Q209 स्थिति उत्परिवर्तन सबसे आम है; R183 उत्परिवर्तन और G48L उत्परिवर्तन भी पहचाने गए हैं 1)। ये उत्परिवर्तन GTPase गतिविधि को बाधित करते हैं, जिससे स्थायी GTP-बद्ध सक्रिय अवस्था उत्पन्न होती है 1)। GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन MAPK मार्ग (Ras/RAF/MEK/ERK) सहित कई सिग्नलिंग मार्गों के निरंतर सक्रियण का कारण बनते हैं 1)। GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन ट्यूमरजेनेसिस की प्रारंभिक घटनाएँ हैं और ट्यूमर के आकार या मेटास्टेसिस जोखिम से महत्वपूर्ण रूप से संबंधित नहीं हैं।
द्वितीयक ड्राइवर उत्परिवर्तन (BAP1, SF3B1, EIF1AX) एक-दूसरे से लगभग पूरी तरह से पारस्परिक रूप से अनन्य होते हैं और मेटास्टेसिस जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण निहितार्थ रखते हैं। BAP1 उत्परिवर्तन को क्लास 2 (उच्च मेटास्टेसिस जोखिम) में वर्गीकृत किया जाता है, जबकि SF3B1 उत्परिवर्तन वाहकों में मेटास्टेसिस के बाद औसत कुल उत्तरजीविता 3.9 वर्ष (95% CI 2.3-6.2) और 12 महीने की कुल उत्तरजीविता दर 94% होती है, जो अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम दर्शाती है। मेटास्टेसिस में भी GNAQ (57%) और GNA11 (36%) पारस्परिक रूप से अनन्य रूप से पाए जाते हैं।
दुर्लभ आरंभिक उत्परिवर्तन CYSLTR2 और PLCB4 शेष लगभग सभी यूवियल मेलेनोमा में पाए जाते हैं।
यूविया में लसीका वाहिकाओं की अनुपस्थिति के कारण, सभी मेटास्टेसिस रक्तजनित रूप से होते हैं 6)। प्रारंभ में घाव छोटा और चपटा होता है, लेकिन जब यह ऊंचा हो जाता है, तो यह ब्रुच झिल्ली को भेदता है और तेजी से बढ़ता है। इसके चारों ओर सीरस रेटिना डिटेचमेंट हो सकता है।
10-88% रोगियों में परिसंचारी ट्यूमर कोशिकाएं पाई जाती हैं। यकृत के प्रति उल्लेखनीय आकर्षण को ‘बीज और मिट्टी’ सिद्धांत द्वारा समझाया गया है। सूक्ष्म मेटास्टेसिस प्राथमिक ट्यूमर के लक्षण-रहित चरण से ही जल्दी हो सकते हैं। मेटास्टेसिस में मोनोसॉमी 3 70-100% और BAP1 उत्परिवर्तन 60-80% में पाए जाते हैं। थायरॉयड जैसे दुर्लभ स्थलों पर मेटास्टेसिस के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं 11)।
यकृत मेटास्टेसिस के विकास के दो पैटर्न ज्ञात हैं: साइनसॉइडल इन्फिल्ट्रेटिव और पेरिपोर्टल नोडुलर। इन्फिल्ट्रेटिव प्रकार में कोलेजन उत्पादन द्वारा स्यूडोसाइनसॉइड गठन प्रमुख तंत्र है, जबकि नोडुलर प्रकार में VEGF-प्रेरित एंजियोजेनेसिस मुख्य है 13)।
इंट्राट्यूमोरल VEGF सांद्रता स्वस्थ आंखों की तुलना में काफी अधिक होती है और ट्यूमर के आधार व्यास और ऊंचाई के साथ सकारात्मक रूप से सहसंबद्ध होती है 3)। एंटी-VEGF दवा (बेवाकिज़ुमैब) के प्रणालीगत प्रशासन ने माउस मॉडल में मेटास्टेसिस दमन प्रभाव दिखाया, लेकिन इंट्राविट्रियल इंजेक्शन ने ट्यूमर वृद्धि को तेज करने के विरोधाभासी परिणाम रिपोर्ट किए गए हैं 3)।
इंट्राविट्रियल बेवाकिज़ुमैब इंजेक्शन के बाद सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के तेजी से बढ़ने का एक मामला रिपोर्ट किया गया है (आधार व्यास 2.51→18.0 मिमी, ऊंचाई 6.23→11.0 मिमी/7 सप्ताह) 3)। सामान्य कोरॉइडल मेलेनोमा का औसत दोहरीकरण समय 154-511 दिन है, इसलिए यह तेजी से वृद्धि असामान्य है।
इंट्राट्यूमोरल विषमता रूपात्मक और आनुवंशिक दोनों रूप से मौजूद है, जो बायोप्सी की पूर्वानुमान सटीकता को प्रभावित करती है 2)। यही कारण है कि कई स्थलों से नमूनाकरण की सिफारिश की जाती है 2)।
यह दिखाया गया है कि ऑटोफैजी से संबंधित नौ जीनों का एक सिग्नेचर (9-ARG: IKBKE, BNIP1, ITGA6, FKBP1A, DLC1, PRKCD, GABARAPL1, LMCD1, TUSC1) यूवियल मेलेनोमा के पूर्वानुमान की भविष्यवाणी में उपयोगी है (TCGA के 80 मामलों + GEO के 150 मामलों पर मान्य)8)। उच्च जोखिम वाले समूह में, IL6-JAK-STAT3 मार्ग, एंजियोजेनेसिस और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजाति मार्ग समृद्ध होते हैं, और प्रतिरक्षा कोशिका घुसपैठ (CD8 T कोशिकाएं, सक्रिय मेमोरी CD4 T कोशिकाएं) बढ़ जाती है, लेकिन एक इम्यूनोसप्रेसिव फेनोटाइप खराब पूर्वानुमान से जुड़ा होता है, एक विरोधाभासी निष्कर्ष जो रिपोर्ट किया गया है8)। ऐसा माना जाता है कि यह इस तथ्य से संबंधित है कि आंख एक प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त अंग है।
टेबेंटाफस्प HLA-A02:01 पॉजिटिव रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया एक T सेल रिसेप्टर बाइस्पेसिफिक फ्यूजन प्रोटीन है7)। यह HLA-A02:01 कॉम्प्लेक्स पर ट्यूमर से जुड़े एंटीजन gp100 को पहचानता है और T कोशिकाओं को सक्रिय करके एंटीट्यूमर प्रभाव डालता है।
चरण III परीक्षण में, HLA-A*02:01 पॉजिटिव मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा रोगियों में समग्र उत्तरजीविता में महत्वपूर्ण सुधार (अन्वेषक की पसंद के तुलनात्मक के मुकाबले माध्यिका में 6 महीने की वृद्धि) दिखाया गया14)।
क्रोह्न एट अल. (2025) की एक केस रिपोर्ट में, चरण III परीक्षण के आधार पर टेबेंटाफस्प (साप्ताहिक IV: 20→30→68 mg की टिट्रेशन) प्राप्त करने वाले मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा रोगी में, 26 महीने के उपचार के बाद यकृत मेटास्टेसिस स्थिर और कोई नया घाव नहीं होने का अच्छा कोर्स दर्ज किया गया7)। उसी रोगी में, दाहिनी आंख की केंद्रीय कोरॉइडल मोटाई 241 μm से घटकर 123 μm (49% पतली) हो गई, और फंडस डिपिग्मेंटेशन, भौंहों और पलकों का पोलियोसिस, और त्वचा डिपिग्मेंटेशन धब्बे देखे गए।
gp100 सामान्य कोरॉइडल मेलानोसाइट्स पर भी व्यक्त होता है, जो कोरॉइडल पतलेपन के तंत्र से संबंधित माना जाता है7)। नेत्र संबंधी दुष्प्रभाव अपरिवर्तनीय हो सकते हैं, और उपचार के दौरान नियमित नेत्र संबंधी निगरानी आवश्यक है।
वर्तमान में, सहायक प्रणालीगत चिकित्सा के साक्ष्य अपर्याप्त हैं, और नैदानिक परीक्षण के ढांचे के बाहर इसका प्रशासन अनुशंसित नहीं है14)। BAP1 जर्मलाइन उत्परिवर्तन वाले परिवारों (BAP1 प्रीडिस्पोजिशन सिंड्रोम) में कई कैंसर (गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा, मेसोथेलियोमा, त्वचीय मेलेनोमा, आदि) का बढ़ा हुआ जोखिम होता है, और वे आनुवंशिक परामर्श के पात्र हैं14)।
Wagle एट अल. (2022) ने COVID-19 टीकाकरण के बाद यूवियल मेलेनोमा के ट्यूमर नेक्रोसिस का एक मामला रिपोर्ट किया12)। नेक्रोटिक यूवियल मेलेनोमा सभी मामलों का 3-6% होता है और पैथोलॉजिकल निदान में कठिनाई पैदा कर सकता है।
Gαq अवरोधक (YM-254890) और MEK अवरोधक (trametinib/binimetinib) का संयोजन इन विट्रो और इन विवो में सहक्रियात्मक एंटीट्यूमर प्रभाव दिखाता है1)। अकेले Gαq अवरोध से MAPK सिग्नल 24 घंटों में ठीक हो जाता है, लेकिन MEK अवरोधक के साथ संयोजन MAPK सिग्नल की रिकवरी को दबा देता है1)।
यूवियल मेलेनोमा में, त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों की प्रभावशीलता सीमित है। एकल एजेंट प्रतिक्रिया दर लगभग 5% है, और निवोलुमैब + इपिलिमुमैब संयोजन के लिए 12-18% बताई गई है14)।
Madani एट अल. (2022) के हृदय मेटास्टेसिस मामले में, निवोलुमैब 1 mg/kg + इपिलिमुमैब 3 mg/kg (हर 3 सप्ताह × 4 चक्र) → निवोलुमैब रखरखाव चिकित्सा दी गई, लेकिन रोग बढ़ गया6)। बाद में उपचार को नैब-पैक्लिटैक्सेल और टेमोज़ोलोमाइड में बदल दिया गया, लेकिन अंततः परिणाम प्रतिकूल रहा।
मेटास्टैटिक घावों के लिए स्थानीय दृष्टिकोण में यकृत उच्छेदन, रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन, यकृत धमनी एम्बोलाइज़ेशन, मेलफालान के साथ परक्यूटेनियस हेपेटिक परफ्यूज़न (PHP), यट्रियम-90 माइक्रोस्फीयर ब्रैकीथेरेपी (SIRT), और एमआर-गाइडेड लेज़र-प्रेरित थर्मल थेरेपी शामिल हैं। PHP और SIRT सबसे लंबा OS दिखाते हैं14)।
9-ARG पूर्वानुमान हस्ताक्षर इम्यूनोथेरेपी के वैयक्तिकरण का मार्गदर्शन कर सकता है8)। MBD4 के दैहिक रोगजनक उत्परिवर्तन का पता लगाना चेकपॉइंट अवरोधकों की प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी कर सकता है।
यह HLA-A*02:01 पॉजिटिव मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के रोगियों के लिए एक टी-सेल रिसेप्टर बाइस्पेसिफिक फ्यूजन प्रोटीन है। यह ट्यूमर से जुड़े एंटीजन gp100 को लक्षित करता है और तीसरे चरण के परीक्षण में मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा में समग्र उत्तरजीविता में महत्वपूर्ण सुधार दिखाने वाली पहली दवा है। प्रशासन के दौरान कोरॉइडल पतलापन और फंडस डिपिग्मेंटेशन जैसे नेत्र दुष्प्रभावों पर ध्यान देना आवश्यक है।
