कोरॉइड और सिलिअरी बॉडी का मेलानोमा

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कोरॉइड और सिलिअरी बॉडी का मेलानोमा वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक इंट्राओक्यूलर घातक ट्यूमर है, जो यूविया के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न होता है।
• इसकी आवृत्ति पश्चिमी देशों की लगभग 1/20 है, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.025 व्यक्ति है।
• लगभग 30% रोगी पहली बार देखने पर लक्षणहीन होते हैं, और स्वास्थ्य जांच या आकस्मिक फंडस परीक्षा में इसका पता चल सकता है।
• लगभग 90% मामलों में GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन मौजूद होते हैं, और BAP1, SF3B1, EIF1AX के द्वितीयक उत्परिवर्तन मेटास्टेसिस जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण हैं।
• मेटास्टेसिस रक्तवाहिकीय मार्ग से होता है, जिसमें यकृत की ओर प्रबल आकर्षण होता है (70-90% यकृत मेटास्टेसिस)। लसीका वाहिकाओं की अनुपस्थिति के कारण, लसीकावाहिकीय मेटास्टेसिस नहीं होता।
• छोटे से मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए, ब्रैकीथेरेपी या प्रोटॉन थेरेपी द्वारा नेत्र संरक्षण पहली पसंद है। कार्बन आयन थेरेपी और साइबरनाइफ के संकेत भी बढ़ रहे हैं।
• 12 वर्षों में मृत्यु दर लगभग 40% है, और स्थानीय उपचार के चुनाव के बावजूद यह लगभग समान है।

1. कोरॉइड और सिलिअरी बॉडी का मेलानोमा क्या है?

यूवियल मेलानोमा (uveal melanoma, UM) यूविया (आइरिस, सिलिअरी बॉडी, कोरॉइड) के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न होने वाला घातक ट्यूमर है। यह वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक इंट्राओक्यूलर ट्यूमर है, जिसमें 90% से अधिक कोरॉइड से, लगभग 7% सिलिअरी बॉडी से और 2% आइरिस से उत्पन्न होते हैं। यह लेख कोरॉइड और सिलिअरी बॉडी के मेलानोमा पर केंद्रित है।

इसकी आवृत्ति पश्चिमी देशों की लगभग 1/20 है, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.025 व्यक्ति है। गोरे लोगों में, प्रति मिलियन जनसंख्या पर 2-8 व्यक्ति प्रभावित होते हैं, जिसमें पुरुषों में थोड़ी अधिकता होती है और चरम आयु लगभग 60 वर्ष है। सभी यूवियल मेलानोमा का 1% से कम 18 वर्ष से कम आयु में होता है। वैश्विक स्तर पर, प्रति वर्ष लगभग 6 मिलियन लोगों में नेत्र मेलानोमा का निदान होता है ⁶⁾।

मेटास्टेसिस का तरीका पूरी तरह से रक्तवाहिकीय है (यूविया में लसीका वाहिकाओं की अनुपस्थिति के कारण), जिसमें यकृत की ओर प्रबल आकर्षण होता है। 70-90% मामलों में यकृत मेटास्टेसिस पाया जाता है, और अन्य फेफड़ों, हड्डियों और त्वचा में मेटास्टेसिस होते हैं ⁶⁾। 62% से अधिक मेटास्टेसिस प्राथमिक ट्यूमर के उपचार के 5 वर्षों के भीतर चिकित्सकीय रूप से प्रकट होते हैं, लेकिन शेष 25 वर्षों से अधिक बाद भी पाए जा सकते हैं। उपचार के कई वर्षों से लेकर 10 वर्षों से अधिक बाद भी मेटास्टेसिस स्पष्ट हो सकता है, इसलिए दीर्घकालिक मेटास्टेसिस निगरानी आवश्यक है।

मेटास्टेसिस के बाद कुल उत्तरजीविता (OS) का माध्य, मेटा-विश्लेषण (2494 रोगी, 78 लेख) के अनुसार, 10-13 महीने है, जिसमें 5 वर्ष से अधिक उत्तरजीविता लगभग 2% और 3 वर्ष से अधिक उत्तरजीविता 13% अनुमानित है ¹³⁾। 1 वर्ष की उत्तरजीविता दर 43-52% बताई गई है। 12 वर्षों में मृत्यु दर लगभग 40% है, और स्थानीय उपचार के चुनाव के बावजूद यह लगभग समान है ²⁾। मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए 5 वर्ष की उत्तरजीविता दर 70-80% है (नेत्र संरक्षण और नेत्र निष्कासन में कोई अंतर नहीं), और यह स्पष्ट है कि उपचार विधि में अंतर से जीवन रोग निदान में कोई बड़ा अंतर नहीं होता।

मेटास्टेसिस निगरानी को पुनरावृत्ति के जोखिम और रोगी की पृष्ठभूमि के अनुसार व्यक्तिगत किया जाता है। यूके के राष्ट्रीय दिशानिर्देशों द्वारा दर्शाई गई समय सारिणी निदान से 5 वर्षों के लिए हर 6 महीने में, और फिर 10 वर्षों तक वर्ष में एक बार मुख्य रूप से यकृत केंद्रित इमेजिंग जांच है¹⁴⁾। दूसरी ओर, NCCN जोखिम स्तरीकरण अपनाता है: उच्च जोखिम में 5 वर्षों तक हर 3-6 महीने में फिर 10 वर्षों तक हर 6-12 महीने में; मध्यम जोखिम में 10 वर्षों तक हर 6-12 महीने में; और कम जोखिम में वर्ष में एक बार, जिसमें छठे वर्ष के बाद उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए अधिक लगातार अंतराल होते हैं। जापान में कोई आधिकारिक दिशानिर्देश नहीं हैं, और यह सुविधाओं तथा जोखिम के अनुसार भिन्न होता है।

Q कोरॉइडल मेलेनोमा कितना दुर्लभ ट्यूमर है?

A

पश्चिमी देशों में गोरे लोगों में प्रति दस लाख व्यक्तियों पर 2 से 8 की घटना होती है, और यह वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक अंतःनेत्र ट्यूमर है, लेकिन पूर्ण संख्या कम है। घटना दर पश्चिमी देशों की लगभग 1/20 है, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.025 व्यक्ति है। यह गोरे लोगों में अधिक होता है, और एशियाई लोगों में और भी कम होता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Fouad YA, et al. Bacillary layer detachment with malignant choroidal tumors: a case series. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10077734. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10077734/ License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

पैनल (A) बाएँ आँख में एक अवर्णक उभरी हुई घाव और वर्णक जमाव दिखाता है, (B) एक गुंबद के आकार का ट्यूमर जिसमें निम्न से मध्यम आंतरिक प्रतिध्वनि है, (C) उपरेटिनल द्रव, सिस्टॉइड एडिमा, और बेसमेंट झिल्ली पृथक्करण (BALAD) दिखाता है। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चित कोरॉइडल मेलेनोमा से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

पहली बार जांच में लगभग 30% रोगी लक्षणहीन होते हैं, और स्वास्थ्य जांच या अन्य बीमारियों की जांच के दौरान आकस्मिक रूप से पाए जाते हैं। जब लक्षण प्रकट होते हैं, तो उनका वितरण इस प्रकार है: दृष्टि में कमी 38%, फोटोप्सिया 9%, मायोडेसोप्सिया 7%, परिधीय दृश्य क्षेत्र दोष 6%, और आँख में दर्द 2%।

जब ट्यूमर छोटा होता है और फंडस की परिधि में स्थित होता है, तो आमतौर पर कोई लक्षण नहीं होते। वृद्धि के साथ निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं।

• फोटोप्सिया और मायोडेसोप्सिया : अपेक्षाकृत प्रारंभिक अवस्था में देखे जाते हैं।
• दृश्य क्षेत्र दोष : ट्यूमर के बढ़ने के साथ परिधि से केंद्र की ओर फैलता है।
• मेटामोर्फोप्सिया और दृष्टि में कमी : जब मैक्युला शामिल होता है तो स्पष्ट हो जाता है। अक्सर सीरस रेटिना डिटेचमेंट होता है, जिससे दृश्य क्षेत्र और दृष्टि हानि स्पष्ट हो जाती है।
• विट्रियस रक्तस्राव : ट्यूमर से रक्तस्राव के कारण अचानक दृष्टि हानि हो सकती है।
• आँख में दर्द : कोरॉइडल मेलेनोमा के 2% से कम मामलों में अत्यंत दुर्लभ। मुख्य कारण अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि के साथ द्वितीयक ग्लूकोमा या ट्यूमर नेक्रोसिस है⁴⁾।

सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के लक्षण, इसकी शारीरिक स्थिति की विशिष्टता के कारण, निम्नलिखित विशेषताएं दिखाते हैं⁵⁾।

• दर्द रहित दृष्टि हानि (धुंधलापन) : सबसे आम शिकायत।
• लेंस विस्थापन के कारण दृष्टिवैषम्य : ट्यूमर के कारण लेंस और आइरिस-डायाफ्राम का पूर्वकाल में विस्थापन।
• दृश्य अक्ष में प्रवेश करने पर दर्द रहित दृश्य क्षेत्र दोष।
• अंतर्नेत्र दबाव में तीव्र वृद्धि के कारण दर्दनाक दृष्टि हानि : द्वितीयक कोण-बंद मोतियाबिंद के कारण।

सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के निदान के समय 17% रोगियों में द्वितीयक अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि पाई गई थी¹⁵⁾।

नैदानिक निष्कर्ष

कोरॉइडल मेलेनोमा

विशिष्ट उपस्थिति : एकतरफा, अनियमित सीमाओं वाला, उभरा हुआ गुंबद के आकार का भूरा-भूरा कोरॉइडल द्रव्यमान।

रंजकता : 55% अत्यधिक रंजित, 30% मिश्रित, 15% अरंजित; रंग विविध होता है।

मशरूम के आकार की आकृति : लगभग 20% ब्रुच झिल्ली को भेदकर मशरूम (कलर बटन) का आकार ले लेते हैं। ब्रुच झिल्ली के भेदन के बाद तेजी से बढ़ते हैं।

अधःरेटिनल द्रव : बार-बार सीरस रेटिना पृथक्करण के साथ जुड़ा होता है।

सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा

खोज के समय आकार : शारीरिक रूप से छिपे स्थान के कारण, खोज के समय अक्सर अपेक्षाकृत बड़ा होता है।

प्रहरी वाहिकाएँ (सेंटिनल वेसल) : ट्यूमर के ठीक ऊपर फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी एपिस्क्लेरल वाहिकाएँ, बार-बार जुड़ी होती हैं।

पूर्वखंड परिवर्तन : लेंस और आइरिस-डायाफ्राम का पूर्वकाल में विस्थापन, द्वितीयक कोण-बंद मोतियाबिंद विकसित होने की प्रवृत्ति।

नेत्र-बाह्य विस्तार : उत्सर्जक नलिका (emissary canal) के माध्यम से नेत्र-बाह्य विस्तार का जोखिम।

उच्च जोखिम वाले नेवस के विभेदन मानदंड (TFSOM-UHHD)

कोरॉइडल नेवस और मेलेनोमा के विभेदन के लिए निम्नलिखित 8 मदों का मूल्यांकन किया जाता है।

• मोटाई (Thickness) : 2 मिमी से अधिक
• द्रव (Fluid) : उप-रेटिना द्रव की उपस्थिति
• लक्षण (Symptoms) : फोटोप्सिया, मायोडेसोप्सिया
• नारंगी वर्णक (Orange pigment) : लिपोफसिन का नारंगी रंग
• सीमा (Margin) : ऑप्टिक डिस्क से 3 मिमी के भीतर
• अल्ट्रासाउंड खोखला (Ultrasound Hollow) : अल्ट्रासाउंड में आंतरिक कम परावर्तन
• हलो अनुपस्थित (Halo absent) : हलो (प्रकाश वलय) का अभाव
• ड्रूज़न अनुपस्थित (Drusen absent) : ड्रूज़न का अभाव

यदि कोई जोखिम कारक नहीं है, तो 5 वर्षों के भीतर वृद्धि की संभावना केवल 3% रहती है, लेकिन एक कारक होने पर 38% और दो या अधिक होने पर 50% से अधिक हो जाती है।

COMS ट्यूमर आकार वर्गीकरण

COMS प्रोटोकॉल के अनुसार आकार वर्गीकरण नीचे दिया गया है। इसका उपयोग उपचार रणनीति के चयन में किया जाता है।

वर्गीकरण	शीर्ष ऊंचाई	अधिकतम आधार व्यास
छोटा	1.0–2.5 मिमी	5.0–16.0 मिमी
मध्यम	2.5–10 मिमी	<16 मिमी
बड़ा	>10 मिमी	>16 मिमी

कोरॉइड के तीन प्रमुख ट्यूमर का विभेदक निदान

कोरॉइड में होने वाले प्रमुख ट्यूमर के विभेदन के मुख्य बिंदु नीचे दिए गए हैं।

	घातक मेलेनोमा	हेमैंगियोमा	मेटास्टैटिक ट्यूमर
रंग	काला, भूरा, गहरा भूरा	नारंगी-लाल	पीला-सफेद
आकार	ऊँचा	धुरी के आकार का	प्लेट के आकार का
रेटिना पृथक्करण	नहीं से मध्यम	नहीं से हल्का	स्पष्ट
वृद्धि	अपेक्षाकृत धीमी	कोई नहीं	तेज़

Q कोरॉइड के 'तिल' (नेवस) और मेलेनोमा में अंतर कैसे करें?

A

TFSOM-UHHD के 8 जोखिम कारकों से मूल्यांकन किया जाता है। 0 कारक होने पर 5 वर्षों के भीतर वृद्धि की संभावना केवल 3% रहती है, लेकिन 2 या अधिक कारक होने पर यह 50% से अधिक हो जाती है। नियमित अल्ट्रासाउंड और फंडस फोटोग्राफी से अनुवर्ती आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

यह मुख्य रूप से छिटपुट (sporadic) रूप में होता है। कारण अज्ञात है, लेकिन ट्यूमर दबाने वाले जीन या ऑन्कोजीन में असामान्यताओं के अलावा, सूर्य के प्रकाश के संपर्क में आने का भी संदेह है। मुख्य जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।

• परितारिका का हल्का रंग, गोरी त्वचा, आसानी से धूप से झुलसने की प्रवृत्ति : गोरे और उत्तरी यूरोपीय मूल के लोगों में आम।
• यूवीयल नेवस : सबसे सामान्य जोखिम कारक। लगभग 10% ज्ञात नेवस से उत्पन्न होते हैं। लगभग 6% गोरे लोगों में कोरॉइडल नेवस होता है, और घातक परिवर्तन की दर 1/5000 से 1/8845 तक अनुमानित है।
• जन्मजात ओकुलर मेलानोसाइटोसिस, मेलानोसाइटोमा, न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस : दुर्लभ जोखिम कारक।
• यूवीयल मेलानोमा का पारिवारिक इतिहास : दुर्लभ लेकिन रिपोर्ट किया गया है।
• पराबैंगनी किरणें : भूमिका अनिश्चित मानी जाती है।

आनुवंशिक उत्परिवर्तन और मेटास्टेसिस जोखिम के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है।

उत्परिवर्तित जीन	उत्परिवर्तन आवृत्ति	मेटास्टेसिस जोखिम / विशेषताएँ
GNAQ/GNA11	83-89%	परस्पर अनन्य आरंभिक उत्परिवर्तन। मेटास्टेसिस जोखिम से कोई सीधा संबंध नहीं
BAP1	45%	सबसे अधिक मेटास्टेसिस जोखिम (3.5 वर्ष पर चरम), वर्ग 2
SF3B1	23%	मध्यम जोखिम। देर से मेटास्टेसिस (7 वर्ष पर मुख्य शिखर) इसकी विशेषता है।
EIF1AX	17%	सबसे कम मेटास्टेसिस जोखिम।

GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन को ट्यूमर निर्माण की प्रारंभिक घटना माना जाता है; अकेले ये उत्परिवर्तन ट्यूमर के आकार या मेटास्टेसिस जोखिम से महत्वपूर्ण रूप से संबंधित नहीं हैं। इंट्राट्यूमोरल विषमता मौजूद है, और रूपात्मक रूप से भिन्न स्थलों पर आनुवंशिक प्रोफ़ाइल भिन्न हो सकती है (उदाहरण के लिए, मोनोसॉमी 3 सभी स्थलों पर सामान्य है, जबकि 6q विलोपन केवल वर्णक स्थलों तक सीमित हो सकता है) ²⁾।

BAP1 उत्परिवर्तन सबसे अधिक मेटास्टेसिस जोखिम से जुड़े हैं ¹⁾, और EIF1AX उत्परिवर्तन सबसे कम जोखिम से जुड़े हैं ¹⁾।

ऊतकीय रूप से, स्पिंडल सेल प्रकार और एपिथेलिओइड सेल प्रकार में वर्गीकरण किया जाता है। एपिथेलिओइड कोशिकाओं का अनुपात जितना अधिक होगा, जीवन रोग का निदान उतना ही खराब माना जाता है। मिश्रित प्रकार भी मौजूद हैं।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

यूवियल मेलेनोमा की रोकथाम का कोई तरीका वर्तमान में स्थापित नहीं है। कोरॉइडल नेवस से निदान व्यक्तियों के लिए, नियमित फंडस परीक्षा जारी रखने से शीघ्र पता लगाने में मदद मिल सकती है। यदि दृष्टि परिवर्तन, फ्लोटर्स, या फोटोप्सिया जैसे नए लक्षण दिखाई देते हैं, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श करें।

Q यूवियल मेलेनोमा में आनुवंशिक उत्परिवर्तन रोग निदान को कैसे प्रभावित करते हैं?

A

BAP1 उत्परिवर्तन में मेटास्टेसिस का सबसे अधिक जोखिम होता है (3.5 वर्ष पर मुख्य शिखर), SF3B1 उत्परिवर्तन में देर से मेटास्टेसिस (7 वर्ष पर मुख्य शिखर) की विशेषता होती है, और EIF1AX उत्परिवर्तन सबसे कम जोखिम दर्शाते हैं। इसके अलावा, यदि गुणसूत्र 3 का विलोपन (मोनोसॉमी 3) पाया जाता है, तो उच्च दर पर मेटास्टेसिस होता है और रोग निदान खराब होता है। ये उत्परिवर्तन जानकारी बारीक सुई आकांक्षा बायोप्सी द्वारा प्राप्त की जाती है और मेटास्टेसिस निगरानी योजना के वैयक्तिकरण के लिए उपयोग की जाती है।

4. निदान और जांच विधियाँ

फंडस फोटोग्राफी और फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस

ट्यूमर की वृद्धि को रिकॉर्ड करने के लिए क्रमिक फंडस तस्वीरें अत्यंत महत्वपूर्ण हैं, और वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी (Optos आदि) का उपयोग भी उपयोगी है। फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस में, लिपोफसिन के ऑटोफ्लोरेसेंस गुणों का उपयोग करके, ड्रूसन की तुलना में अधिक चमकीले नारंगी फ्लोरेसेंस (नारंगी पिगमेंट) की पुष्टि की जाती है।

अल्ट्रासाउंड परीक्षण (प्रमुख निदान परीक्षण)

अल्ट्रासाउंड परीक्षण यूवियल मेलेनोमा के निदान का केंद्र है। घातक मेलेनोमा में विशिष्ट क्षीणन दिखाई देता है।

• A-स्कैन : मध्यम से निम्न आंतरिक प्रतिबिंब (88%), डिक्रेसेंडो पैटर्न (पॉजिटिव कप्पा कोण), ट्यूमर के अंदर रक्त प्रवाह की पुष्टि।
• B-स्कैन : गुंबद के आकार का (सबसे आम) या मशरूम के आकार का उभरा हुआ द्रव्यमान, ट्यूमर के अंदर ध्वनिक रिक्त क्षेत्र, कोरॉइडल अवनमन, सबरेटिनल द्रव।
• सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा का A-स्कैन : लंबी स्पाइक और निम्न-मध्यम आंतरिक प्रतिबिंब विशिष्ट हैं⁵⁾।
• अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी : सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के अधिक विस्तृत चित्रण के लिए उपयोगी।
• कलर डॉपलर अल्ट्रासाउंड : ट्यूमर के आधार पर स्पंदनशील रक्त प्रवाह देखा जाता है (कोरॉइडल नेवस में अनुपस्थित)।

Solnik M, Paduszyńska N, Czarnecka AM, et al. Imaging of Uveal Melanoma-Current Standard and Methods in Development. Cancers (Basel). 2022;14(13):3147. Figure 3. PMID: 35804919; PMCID: PMC9265106; Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9265106/ DOI: 10.3390/cancers14133147. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

(A) मशरूम आकार के कोरॉइडल मेलानोमा की फंडस तस्वीर; (B) ध्वनिक खोखलापन दिखाता B-स्कैन अल्ट्रासाउंड; (C) ट्यूमर की कम आंतरिक परावर्तकता दिखाता A-स्कैन तरंगरूप (लाल तीर: रेटिना सतह, पीला तीर: श्वेतपटल सतह, नीली रेखा: ट्यूमर के भीतर कम-परावर्तक क्षेत्र); (D) अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) पर सिलियरी बॉडी मेलानोमा। यह खंड 4, निदान और जाँच विधियाँ में वर्णित UBM पर सिलियरी बॉडी मेलानोमा के अनुरूप है।

फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी (FA) और ICGA

• FA : एंजियोग्राफी के प्रारंभिक से मध्य चरण में ट्यूमर के अंदर रक्त वाहिकाएं और एकाधिक बिंदु-जैसी और धब्बेदार हाइपरफ्लोरेसेंस दिखाई देती है, और देर के चरण में फैलाना हाइपरफ्लोरेसेंस और डाई रिसाव दिखाई देता है। पिगमेंट द्वारा ब्लॉकिंग फ्लोरेसेंस (हाइपोफ्लोरेसेंस) और RPE स्तर पर लिपोफसिन जमाव के कारण हाइपरफ्लोरेसेंस मिश्रित होते हैं।
• ICGA : ट्यूमर के अंदर रक्त वाहिकाएं अधिक स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं (दोहरा संचलन पैटर्न)। ट्यूमर के अंदर रक्त वाहिकाओं की समझ के लिए उत्कृष्ट।

OCT

SD-OCT न्यूरोसेंसरी रेटिना और RPE परिवर्तनों को दृश्यमान करता है। EDI-OCT द्वारा विशिष्ट निष्कर्ष (37 आँखों के अध्ययन से) इस प्रकार हैं:

• ऑप्टिकल कोरॉइडल शैडोइंग (100%)
• कोरियोकैपिलारिस का संपीड़न और पतला होना (100%)
• उपरेटिनल द्रव (92%)
• उपरेटिनल लिपोफसिन जमाव (95%)
• झालरदार फोटोरिसेप्टर (49%): छोटे मेलेनोमा को नेवस से अलग करने में उपयोगी
• एलिप्सॉइड ज़ोन का गायब होना, उपरेटिनल हाइपररिफ्लेक्टिव पदार्थ (SRHM), रॉड-कोन परत पृथक्करण (BALAD)

एमआरआई

T1-भारित छवियों पर उच्च संकेत और T2-भारित छवियों पर निम्न संकेत दिखाता है। I-125 प्लाक विकिरण के बाद ट्यूमर के आकार की निगरानी के लिए भी उपयोग किया जाता है⁷⁾।

नाभिकीय चिकित्सा परीक्षण

123I-IMP (आयोडोएम्फेटामाइन) ट्रेसर के साथ SPECT परीक्षण में, अंतःशिरा इंजेक्शन के 24 घंटे बाद प्रभावित आंख में असामान्य संचय देखा जाता है, जो उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता वाली एक उत्कृष्ट परीक्षण विधि है। FDG-PET का उपयोग निदान के लिए भी किया जा सकता है।

मेटास्टेसिस निगरानी के लिए इमेजिंग परीक्षण

• यकृत अल्ट्रासाउंड: स्क्रीनिंग और निगरानी के लिए उपयोग किया जाता है। मेटास्टेस आमतौर पर हाइपोइकोइक (67%) होते हैं। संवेदनशीलता 95-100% तक अधिक होती है, और विकिरण जोखिम नहीं होने के कारण नियमित निगरानी के लिए उपयुक्त है¹³⁾।
• यकृत एमआरआई: सीटी की तुलना में यकृत मेटास्टेसिस की पहचान करने की क्षमता अधिक होती है। संवेदनशीलता 83-100% और कोई विकिरण नहीं¹³⁾। गैर-आयनीकरण विकिरण इमेजिंग परीक्षण के रूप में अनुशंसित¹⁴⁾।
• सीटी: फेफड़े और एक्स्ट्राहेपेटिक मेटास्टेसिस के स्टेजिंग के लिए आवश्यक। विकिरण जोखिम है, लेकिन प्रारंभिक स्टेजिंग मूल्यांकन के लिए अनिवार्य है¹⁴⁾।
• पीईटी-सीटी: मेलेनोमा मेटास्टेसिस FDG-अवशोषी होते हैं। संवेदनशीलता 94.2%, विशिष्टता 83.3% (सीटी: 55.3%, 84.4%)⁶⁾।
• रक्त-आधारित बायोमार्कर परीक्षण आमतौर पर यकृत कार्य परीक्षणों के अलावा स्वीकार नहीं किए जाते हैं¹³⁾।

यदि मेटास्टेसिस की निगरानी की जाए, तो मानक रूप से निदान के बाद पहले 5 वर्षों तक हर 6 महीने और उसके बाद 10 वर्ष तक साल में एक बार यकृत की इमेजिंग की जाती है¹⁴⁾। शुरुआत और अवधि पुनरावृत्ति के जोखिम, सहवर्ती रोगों और असामान्यता मिलने पर उपचार की संभावना के आधार पर व्यक्तिगत की जाती है।

आणविक परीक्षण और पूर्वानुमान स्तरीकरण

ट्यूमर ऊतक या सुई बायोप्सी से प्राप्त कोशिकाओं पर आणविक परीक्षण मेटास्टेसिस जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण है।

• मोनोसॉमी 3 (गुणसूत्र 3 का विलोपन) : यदि पाया जाता है, तो उच्च दर पर मेटास्टेसिस होता है और पूर्वानुमान खराब होता है। 5 वर्ष की जीवित रहने की दर लगभग 100% से घटकर लगभग 50% हो जाती है¹⁴⁾।
• गुणसूत्र 8q में वृद्धि और 1p का विलोपन : जीवित रहने की दर में कमी से संबंधित¹⁴⁾।
• गुणसूत्र 6p में वृद्धि : अच्छा पूर्वानुमान कारक (संभावित सुरक्षात्मक प्रभाव)¹⁴⁾।
• BAP1 नाभिकीय अभिव्यक्ति की इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री : पूर्वानुमान स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण। BAP1 नाभिकीय अभिव्यक्ति का नुकसान BAP1 उत्परिवर्तन का संकेत देता है और उच्च मेटास्टेसिस जोखिम से जुड़ा है¹⁴⁾।
• LUMPO (लिवरपूल यूवियल मेलेनोमा प्रोग्नॉस्टिकेटर ऑनलाइन) : बाह्य रूप से मान्य पूर्वानुमान उपकरण¹⁴⁾।

फाइन सुई एस्पिरेशन बायोप्सी

यह उन मामलों में किया जाता है जहां नैदानिक निदान अनिश्चित होता है। आमतौर पर इसे प्लाक ब्रैकीथेरेपी डालने के साथ ही किया जाता है। ट्यूमर फैलने के जोखिम के कारण विवाद है, लेकिन आनुवंशिक प्रोफ़ाइल प्राप्त करके पूर्वानुमान स्तरीकरण के लिए इसे तेजी से किया जा रहा है। इंट्राट्यूमरल विषमता को ध्यान में रखते हुए, रूपात्मक रूप से भिन्न क्षेत्रों से कई स्थानों से नमूना लेना वांछनीय है²⁾।

पैथोलॉजी और इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री

S-100, HMB-45, MART-1 (MelanA) और विमेंटिन सकारात्मक होते हैं। पुष्टि के लिए कम से कम दो मेलानोसाइटिक एंटीबॉडी और साइटोकैरेटिन (उपकला मार्कर) के संयोजन की सिफारिश की जाती है। Ki-67 द्वारा प्रसार सूचकांक का अर्ध-मात्रात्मक मूल्यांकन भी किया जाता है। सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा में HMB-45 की मजबूत सकारात्मकता की पुष्टि की गई है⁵⁾। BAP1 नाभिकीय धुंधलापन पूर्वानुमान वर्गीकरण में एक महत्वपूर्ण सहायक भूमिका निभाता है²⁾।

विभेदक निदान

• कोरॉइडल मेलेनोमा का विभेदक निदान : कोरॉइडल नेवस, रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम की जन्मजात अतिवृद्धि, कोरॉइडल रक्तस्राव।
• सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा का विभेदक निदान : मेलानोसाइटोमा, पिगमेंट एपिथेलियम से उत्पन्न एडेनोमा। अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी से नियमित निगरानी महत्वपूर्ण है।

5. मानक उपचार

उपचार के लक्ष्य हैं: ① प्रभावित आंख की उपयोगी दृष्टि बनाए रखना, ② ट्यूमर को नष्ट करना, ③ मेटास्टेसिस और पुनरावृत्ति को रोकना।

निगरानी

जब कोरॉइडल नेवस से अंतर स्पष्ट न हो, तो फंडस फोटोग्राफी और अल्ट्रासाउंड बी-मोड जांच करते हुए सख्त निगरानी जारी रखी जाती है। कोरॉइडल नेवस (मोटाई 2 मिमी से कम, लक्षणहीन) के लिए, प्रारंभिक जांच के 3 महीने बाद पुनः जांच करें, फिर हर 6 महीने में निगरानी करें। 3 मिमी से कम मोटाई के घावों के लिए, शुरुआत में फंडस फोटोग्राफी, एफए और ए/बी-मोड अल्ट्रासाउंड करें, 3-4 महीने बाद पुनः जांच करें, फिर जीवन भर हर 6-12 महीने में फंडस फोटोग्राफी जारी रखें। 3 या अधिक जोखिम कारकों वाले छोटे ट्यूमर का विकास रिकॉर्ड की प्रतीक्षा किए बिना तुरंत उपचार शुरू करें।

विकिरण चिकित्सा

ब्रैकीथेरेपी

106Ru ब्रैकीथेरेपी स्क्लेरल सिवनी : रूथेनियम-106 (बीटा स्रोत) युक्त एक प्लाक को ट्यूमर स्थल पर स्क्लेरा पर सिल दिया जाता है। बीटा किरणों के कारण ऊतक में विकिरण दूरी कम होती है, जो छोटे से मध्यम ट्यूमर के लिए उपयुक्त है। इस प्रक्रिया को करने में सक्षम संस्थान सीमित हैं।

I-125 प्लाक : आयोडीन 125 युक्त COMS प्लाक को ट्यूमर स्थल पर स्क्लेरा पर सिल दिया जाता है। ट्यूमर शीर्ष पर निर्धारित विकिरण खुराक 90 Gy है। मुख्य रूप से उत्तरी अमेरिका में उपयोग किया जाता है।

संकेत : छोटे से मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए पहली पंक्ति का उपचार।

दुष्प्रभाव : विकिरण मैकुलोपैथी और रेटिनोपैथी, मोतियाबिंद, नववाहिकीय ग्लूकोमा, ऑप्टिक न्यूरोपैथी, स्क्लेरल नेक्रोसिस। अधिकांश उपचार के 5 वर्षों के भीतर होते हैं।

पुनरावृत्ति : 80% स्थानीय पुनरावृत्तियाँ 3 वर्षों के भीतर होती हैं। 98% रंगीन फंडस फोटोग्राफी द्वारा पता लगाई जा सकती हैं।

दृष्टि पूर्वानुमान : COMS 3-वर्षीय आंकड़ों के अनुसार, 43-49% रोगियों की दृष्टि 20/200 (0.1 के बराबर) या उससे कम हो जाती है। इसका मुख्य कारण विकिरण रेटिनोपैथी है ¹⁰⁾।

प्रोटॉन थेरेपी

विशेषताएँ : ब्रैग पीक प्रभाव के माध्यम से ट्यूमर पर खुराक केंद्रित करने वाली कण चिकित्सा। नेत्र-संरक्षण उपचार।

संकेत : छोटे से मध्यम ट्यूमर के लिए नेत्र-संरक्षण विकल्प।

उपचार प्रभावशीलता : प्रोटॉन थेरेपी के 6 महीने बाद ट्यूमर के पूर्ण प्रतिगमन के मामले सामने आए हैं।

लाभ : आसपास के सामान्य ऊतकों पर कम विकिरण खुराक।

भारी कण चिकित्सा और साइबरनाइफ

भारी कण चिकित्सा और साइबरनाइफ जैसी बाहरी विकिरण चिकित्सा के संकेत बढ़ रहे हैं। नेत्रगोलक को संरक्षित किया जा सकता है, लेकिन ऑप्टिक न्यूरोपैथी और नववाहिकीय मोतियाबिंद जैसी जटिलताओं के कारण दृष्टि कार्य अक्सर खो जाता है। उपलब्ध सुविधाएं सीमित हैं, लेकिन इसे एक विकल्प के रूप में माना जाता है।

लेजर उपचार (ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी)

छोटे कोरॉइडल मेलेनोमा (मोटाई ≤ 3 मिमी) के लिए ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी (TTT) संकेतित है। मुख्य पैरामीटर नीचे दिए गए हैं ⁹⁾।

पैरामीटर	सेटिंग मान
तरंगदैर्ध्य	810 एनएम (निकट अवरक्त)
शक्ति	400–1,000 मेगावाट
स्पॉट व्यास	3,000 μm
विकिरण समय	1 स्पॉट पर 1–3 मिनट
गहराई	3–4 मिमी

ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी और ब्रैकीथेरेपी (प्लाक) के संयोजन को ‘सैंडविच थेरेपी’ कहा जाता है। इससे 5 वर्षों में पुनरावृत्ति दर 125I के साथ 3% और 106Ru के साथ 10% बताई गई है ⁹⁾।

स्थानीय उच्छेदन

जब ट्यूमर अपेक्षाकृत छोटा हो और विशेष रूप से पूर्वकाल में स्थित हो, तो श्वेतपटल के एक हिस्से और केवल ट्यूमर को हटाने के लिए स्थानीय उच्छेदन किया जा सकता है।

नेत्रगोलक उच्छेदन (एन्यूक्लिएशन)

बड़े ट्यूमर (COMS बड़ा वर्गीकरण: ऊंचाई >10 मिमी, अधिकतम आधार व्यास >16 मिमी) में जब नेत्रगोलक संरक्षण कठिन हो, तो यह संकेतित है। आज भी यह एक विकल्प है। एन्यूक्लिएशन के बाद कक्षीय पुनरावृत्ति के लिए, बहु-विषयक सम्मेलन में शल्य चिकित्सा और विकिरण चिकित्सा पर विचार किया जाता है। विकिरण चिकित्सा 2 Gy/से अधिक खुराक पर कुल 45–50 Gy/20 सत्रों में अनुशंसित है।

मेटास्टेसिस के बाद प्रणालीगत उपचार

मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के लिए प्रणालीगत उपचार के विकल्प त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में काफी सीमित हैं।

• टेबेंटाफस्प (tebentafusp): HLA-A*02:01-पॉजिटिव रोगियों के लिए टी-सेल रिसेप्टर द्वि-विशिष्ट संलयन प्रोटीन। चरण III परीक्षण में OS में महत्वपूर्ण सुधार दिखा (अन्वेषक की पसंद की तुलना में माध्य 6 महीने का विस्तार), जो मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के लिए पहली प्रभावी दवा है ¹⁴⁾। प्रशासन प्रोटोकॉल: 1वें दिन 20 μg, 8वें दिन 30 μg और 15वें दिन से साप्ताहिक 68 μg का अंतःशिरा प्रशासन¹⁶⁾।
• इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक : एकल एजेंट की प्रतिक्रिया दर लगभग 5%, निवोलुमैब + इपिलिमुमैब संयोजन से 12–18%। त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में प्रभाव सीमित है ¹⁴⁾।
• MEK अवरोधक : एकल या संयोजन में कम सक्रियता ¹⁴⁾।
• यकृत स्थानीय चिकित्सा : यकृत उच्छेदन (यदि R0 संभव हो), परक्यूटेनियस हेपेटिक परफ्यूजन कीमोथेरेपी (PHP), चयनात्मक आंतरिक विकिरण चिकित्सा (SIRT), हेपेटिक धमनी कीमोएम्बोलाइज़ेशन (TACE) विकल्प हैं। PHP और SIRT सबसे लंबा OS दिखाते हैं ¹⁴⁾।
• मेटास्टेसिस के बाद माध्य OS: मेटा-विश्लेषण में 10–13 महीने, 13% 3 वर्ष से अधिक जीवित ¹³⁾।

अनुवर्ती कार्यक्रम

उपचार के बाद प्रभावित आंख की निगरानी 2-5 वर्षों तक हर 6 महीने में, उसके बाद वर्ष में एक बार जारी रखी जाती है। पूर्ण ट्यूमर प्रतिगमन के मामलों को स्थानीय ऑप्टोमेट्रिस्ट को स्थानांतरित किया जा सकता है, और एन्यूक्लिएशन + R0 रिसेक्शन के मामलों को घाव भरने के बाद ऑक्यूलरिस्ट को स्थानांतरित किया जा सकता है।

मेटास्टेसिस की निगरानी सामान्यतः निदान के बाद पहले 5 वर्षों तक हर 6 महीने और उसके बाद 10 वर्ष तक साल में एक बार यकृत की इमेजिंग द्वारा की जाती है¹⁴⁾। अल्ट्रासाउंड और MRI दोनों विकल्प हैं; उच्च जोखिम वाले रोगियों में हर 6 महीने MRI पर विचार किया जा सकता है। दूसरी ओर, जिन रोगियों में 10 वर्षों के भीतर पुनरावृत्ति का अनुमानित जोखिम 10% से कम है, उनमें यकृत निगरानी की सिफारिश नहीं की जाती; निगरानी प्रत्येक रोगी के लिए व्यक्तिगत की जाती है¹⁴⁾।

रेडियोथेरेपी के बाद दीर्घकालिक जटिलताएँ

रेडिएशन मैकुलोपैथी, रेडिएशन रेटिनोपैथी और ऑप्टिक न्यूरोपैथी जैसी अधिकांश विकिरण जटिलताएँ उपचार के 5 वर्षों के भीतर होती हैं। नियमित फंडस परीक्षा, OCT और अल्ट्रासाउंड द्वारा निरंतर निगरानी आवश्यक है। उपचार के बाद 80% स्थानीय पुनरावृत्ति 3 वर्षों के भीतर होती है, इसलिए इस अवधि के दौरान विशेष रूप से सावधानीपूर्वक अवलोकन की आवश्यकता है।

Q क्या आंख को बचाने वाला कोई उपचार उपलब्ध है?

A

छोटे से मध्यम आकार के ट्यूमर के लिए, ब्रैकीथेरेपी (जैसे 106Ru स्क्लेरल स्यूचर थेरेपी), प्रोटॉन थेरेपी, हैवी आयन थेरेपी और साइबरनाइफ विकल्प हैं, और अक्सर आंख को बचाना संभव है। बड़े ट्यूमर में एन्यूक्लिएशन की आवश्यकता हो सकती है, लेकिन यह दिखाया गया है कि उपचार का चुनाव मेटास्टेसिस दर या समग्र जीवित रहने की दर को प्रभावित नहीं करता है। जीवन रोगनिदान को प्राथमिकता दी जाती है, साथ ही दृश्य कार्य को संरक्षित करने की संभावना पर विचार किया जाता है।

Q यदि मेटास्टेसिस पाया जाता है तो उपचार के विकल्प क्या हैं?

A

यदि HLA-A*02:01 पॉजिटिव है, तो टेबेंटाफस्प पहली पंक्ति का उम्मीदवार है। यह पहली दवा है जिसने चरण III परीक्षण में OS में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया है। यकृत-सीमित मेटास्टेसिस के लिए, यदि R0 रिसेक्शन संभव हो तो यकृत रिसेक्शन पर विचार किया जाता है। यकृत स्थानीय चिकित्सा (PHP, SIRT, TACE, आदि) भी विकल्प हैं। इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर की प्रभावशीलता त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में सीमित है (एकल एजेंट प्रतिक्रिया दर लगभग 5%), और उपचार शुरू करने से पहले एक विशेष केंद्र में बहु-विषयक सम्मेलन करना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

आणविक मार्ग

यूवियल मेलेनोमा का रोगजनन तंत्र त्वचीय मेलेनोमा से भिन्न होता है और अद्वितीय आणविक मार्गों के माध्यम से होता है।

GNAQ/GNA11 का Q209 स्थिति उत्परिवर्तन सबसे आम है; R183 उत्परिवर्तन और G48L उत्परिवर्तन भी पहचाने गए हैं ¹⁾। ये उत्परिवर्तन GTPase गतिविधि को बाधित करते हैं, जिससे स्थायी GTP-बद्ध सक्रिय अवस्था उत्पन्न होती है ¹⁾। GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन MAPK मार्ग (Ras/RAF/MEK/ERK) सहित कई सिग्नलिंग मार्गों के निरंतर सक्रियण का कारण बनते हैं ¹⁾। GNAQ/GNA11 उत्परिवर्तन ट्यूमरजेनेसिस की प्रारंभिक घटनाएँ हैं और ट्यूमर के आकार या मेटास्टेसिस जोखिम से महत्वपूर्ण रूप से संबंधित नहीं हैं।

द्वितीयक ड्राइवर उत्परिवर्तन (BAP1, SF3B1, EIF1AX) एक-दूसरे से लगभग पूरी तरह से पारस्परिक रूप से अनन्य होते हैं और मेटास्टेसिस जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण निहितार्थ रखते हैं। BAP1 उत्परिवर्तन को क्लास 2 (उच्च मेटास्टेसिस जोखिम) में वर्गीकृत किया जाता है, जबकि SF3B1 उत्परिवर्तन वाहकों में मेटास्टेसिस के बाद औसत कुल उत्तरजीविता 3.9 वर्ष (95% CI 2.3-6.2) और 12 महीने की कुल उत्तरजीविता दर 94% होती है, जो अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम दर्शाती है। मेटास्टेसिस में भी GNAQ (57%) और GNA11 (36%) पारस्परिक रूप से अनन्य रूप से पाए जाते हैं।

दुर्लभ आरंभिक उत्परिवर्तन CYSLTR2 और PLCB4 शेष लगभग सभी यूवियल मेलेनोमा में पाए जाते हैं।

रक्तजनित मेटास्टेसिस का तंत्र

यूविया में लसीका वाहिकाओं की अनुपस्थिति के कारण, सभी मेटास्टेसिस रक्तजनित रूप से होते हैं ⁶⁾। प्रारंभ में घाव छोटा और चपटा होता है, लेकिन जब यह ऊंचा हो जाता है, तो यह ब्रुच झिल्ली को भेदता है और तेजी से बढ़ता है। इसके चारों ओर सीरस रेटिना डिटेचमेंट हो सकता है।

10-88% रोगियों में परिसंचारी ट्यूमर कोशिकाएं पाई जाती हैं। यकृत के प्रति उल्लेखनीय आकर्षण को ‘बीज और मिट्टी’ सिद्धांत द्वारा समझाया गया है। सूक्ष्म मेटास्टेसिस प्राथमिक ट्यूमर के लक्षण-रहित चरण से ही जल्दी हो सकते हैं। मेटास्टेसिस में मोनोसॉमी 3 70-100% और BAP1 उत्परिवर्तन 60-80% में पाए जाते हैं। थायरॉयड जैसे दुर्लभ स्थलों पर मेटास्टेसिस के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं ¹¹⁾।

यकृत मेटास्टेसिस के विकास के दो पैटर्न ज्ञात हैं: साइनसॉइडल इन्फिल्ट्रेटिव और पेरिपोर्टल नोडुलर। इन्फिल्ट्रेटिव प्रकार में कोलेजन उत्पादन द्वारा स्यूडोसाइनसॉइड गठन प्रमुख तंत्र है, जबकि नोडुलर प्रकार में VEGF-प्रेरित एंजियोजेनेसिस मुख्य है ¹³⁾।

VEGF और ट्यूमर वृद्धि

इंट्राट्यूमोरल VEGF सांद्रता स्वस्थ आंखों की तुलना में काफी अधिक होती है और ट्यूमर के आधार व्यास और ऊंचाई के साथ सकारात्मक रूप से सहसंबद्ध होती है ³⁾। एंटी-VEGF दवा (बेवाकिज़ुमैब) के प्रणालीगत प्रशासन ने माउस मॉडल में मेटास्टेसिस दमन प्रभाव दिखाया, लेकिन इंट्राविट्रियल इंजेक्शन ने ट्यूमर वृद्धि को तेज करने के विरोधाभासी परिणाम रिपोर्ट किए गए हैं ³⁾।

इंट्राविट्रियल बेवाकिज़ुमैब इंजेक्शन के बाद सिलिअरी बॉडी मेलेनोमा के तेजी से बढ़ने का एक मामला रिपोर्ट किया गया है (आधार व्यास 2.51→18.0 मिमी, ऊंचाई 6.23→11.0 मिमी/7 सप्ताह) ³⁾। सामान्य कोरॉइडल मेलेनोमा का औसत दोहरीकरण समय 154-511 दिन है, इसलिए यह तेजी से वृद्धि असामान्य है।

इंट्राट्यूमोरल विषमता और प्रतिरक्षा सूक्ष्म वातावरण

इंट्राट्यूमोरल विषमता रूपात्मक और आनुवंशिक दोनों रूप से मौजूद है, जो बायोप्सी की पूर्वानुमान सटीकता को प्रभावित करती है ²⁾। यही कारण है कि कई स्थलों से नमूनाकरण की सिफारिश की जाती है ²⁾।

यह दिखाया गया है कि ऑटोफैजी से संबंधित नौ जीनों का एक सिग्नेचर (9-ARG: IKBKE, BNIP1, ITGA6, FKBP1A, DLC1, PRKCD, GABARAPL1, LMCD1, TUSC1) यूवियल मेलेनोमा के पूर्वानुमान की भविष्यवाणी में उपयोगी है (TCGA के 80 मामलों + GEO के 150 मामलों पर मान्य)⁸⁾। उच्च जोखिम वाले समूह में, IL6-JAK-STAT3 मार्ग, एंजियोजेनेसिस और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजाति मार्ग समृद्ध होते हैं, और प्रतिरक्षा कोशिका घुसपैठ (CD8 T कोशिकाएं, सक्रिय मेमोरी CD4 T कोशिकाएं) बढ़ जाती है, लेकिन एक इम्यूनोसप्रेसिव फेनोटाइप खराब पूर्वानुमान से जुड़ा होता है, एक विरोधाभासी निष्कर्ष जो रिपोर्ट किया गया है⁸⁾। ऐसा माना जाता है कि यह इस तथ्य से संबंधित है कि आंख एक प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त अंग है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

नीचे दी गई सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

टेबेंटाफस्प (Tebentafusp)

टेबेंटाफस्प HLA-A02:01 पॉजिटिव रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया एक T सेल रिसेप्टर बाइस्पेसिफिक फ्यूजन प्रोटीन है⁷⁾। यह HLA-A02:01 कॉम्प्लेक्स पर ट्यूमर से जुड़े एंटीजन gp100 को पहचानता है और T कोशिकाओं को सक्रिय करके एंटीट्यूमर प्रभाव डालता है।

चरण III परीक्षण में, HLA-A*02:01 पॉजिटिव मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा रोगियों में समग्र उत्तरजीविता में महत्वपूर्ण सुधार (अन्वेषक की पसंद के तुलनात्मक के मुकाबले माध्यिका में 6 महीने की वृद्धि) दिखाया गया¹⁴⁾।

क्रोह्न एट अल. (2025) की एक केस रिपोर्ट में, मानक टेबेंटाफस्प वृद्धि-विधि (1वें दिन 20 μg, 8वें दिन 30 μg और 15वें दिन से साप्ताहिक 68 μg का अंतःशिरा प्रशासन¹⁶⁾) से उपचारित मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा रोगी में, उपचार शुरू होने के 26 महीने बाद यकृत मेटास्टेसिस स्थिर रहे और कोई नया घाव नहीं पाया गया⁷⁾। उसी रोगी में दाहिनी आंख की केंद्रीय कोरॉइडल मोटाई 241 μm से घटकर 123 μm (49% पतली) हो गई, तथा फंडस डिपिग्मेंटेशन, भौंहों और पलकों का पोलियोसिस और त्वचा के डिपिग्मेंटेशन धब्बे देखे गए।

gp100 सामान्य कोरॉइडल मेलानोसाइट्स पर भी व्यक्त होता है, जो कोरॉइडल पतलेपन के तंत्र से संबंधित माना जाता है⁷⁾। नेत्र संबंधी दुष्प्रभाव अपरिवर्तनीय हो सकते हैं, और उपचार के दौरान नियमित नेत्र संबंधी निगरानी आवश्यक है।

सहायक चिकित्सा की वर्तमान स्थिति

वर्तमान में, सहायक प्रणालीगत चिकित्सा के साक्ष्य अपर्याप्त हैं, और नैदानिक परीक्षण के ढांचे के बाहर इसका प्रशासन अनुशंसित नहीं है¹⁴⁾। BAP1 जर्मलाइन उत्परिवर्तन वाले परिवारों (BAP1 प्रीडिस्पोजिशन सिंड्रोम) में कई कैंसर (गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा, मेसोथेलियोमा, त्वचीय मेलेनोमा, आदि) का बढ़ा हुआ जोखिम होता है, और वे आनुवंशिक परामर्श के पात्र हैं¹⁴⁾।

ट्यूमर नेक्रोटिक प्रकार की दुर्लभ नैदानिक तस्वीर

Wagle एट अल. (2022) ने COVID-19 टीकाकरण के बाद यूवियल मेलेनोमा के ट्यूमर नेक्रोसिस का एक मामला रिपोर्ट किया¹²⁾। नेक्रोटिक यूवियल मेलेनोमा सभी मामलों का 3-6% होता है और पैथोलॉजिकल निदान में कठिनाई पैदा कर सकता है।

Gαq-MEK अवरोधक संयोजन चिकित्सा

Gαq अवरोधक (YM-254890) और MEK अवरोधक (trametinib/binimetinib) का संयोजन इन विट्रो और इन विवो में सहक्रियात्मक एंटीट्यूमर प्रभाव दिखाता है¹⁾। अकेले Gαq अवरोध से MAPK सिग्नल 24 घंटों में ठीक हो जाता है, लेकिन MEK अवरोधक के साथ संयोजन MAPK सिग्नल की रिकवरी को दबा देता है¹⁾।

MEK अवरोधकों के नैदानिक परीक्षण

• सेलुमेटिनिब : चरण II परीक्षण में PFS में सुधार (बनाम डकारबाज़िन/टेमोज़ोलोमाइड) दिखाया गया, लेकिन सेलुमेटिनिब + डकारबाज़िन के चरण III परीक्षण (SUMIT) में PFS में सुधार नहीं पाया गया¹⁾। MEK अवरोधक अकेले या संयोजन में कम गतिविधि दर रखते हैं¹⁴⁾।
• प्रतिरोध तंत्र : IGF1R, ROR1/2 के RTK सिग्नल में वृद्धि, AKT सिग्नल में वृद्धि, और GPCR (एंडोथेलिन B रिसेप्टर) अभिव्यक्ति में वृद्धि की पहचान की गई है, जिसे pan-HDAC अवरोधकों द्वारा दूर किया जा सकता है¹⁾।
• PKC अवरोधक, डेसिटाबिन (DNA मिथाइलट्रांसफेरेज़ अवरोधक), और क्लोरोक्वीन (ऑटोफैगी अवरोधक) भी MEK अवरोधकों के साथ संयोजन उम्मीदवार के रूप में अध्ययन किए जा रहे हैं¹⁾।

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक

यूवियल मेलेनोमा में, त्वचीय मेलेनोमा की तुलना में इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों की प्रभावशीलता सीमित है। एकल एजेंट प्रतिक्रिया दर लगभग 5% है, और निवोलुमैब + इपिलिमुमैब संयोजन के लिए 12-18% बताई गई है¹⁴⁾।

Madani एट अल. (2022) के हृदय मेटास्टेसिस मामले में, निवोलुमैब 1 mg/kg + इपिलिमुमैब 3 mg/kg (हर 3 सप्ताह × 4 चक्र) → निवोलुमैब रखरखाव चिकित्सा दी गई, लेकिन रोग बढ़ गया⁶⁾। बाद में उपचार को नैब-पैक्लिटैक्सेल और टेमोज़ोलोमाइड में बदल दिया गया, लेकिन अंततः परिणाम प्रतिकूल रहा।

मेटास्टेसिस के लिए स्थानीय चिकित्सा

मेटास्टैटिक घावों के लिए स्थानीय दृष्टिकोण में यकृत उच्छेदन, रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन, यकृत धमनी एम्बोलाइज़ेशन, मेलफालान के साथ परक्यूटेनियस हेपेटिक परफ्यूज़न (PHP), यट्रियम-90 माइक्रोस्फीयर ब्रैकीथेरेपी (SIRT), और एमआर-गाइडेड लेज़र-प्रेरित थर्मल थेरेपी शामिल हैं। PHP और SIRT सबसे लंबा OS दिखाते हैं¹⁴⁾।

प्रतिरक्षा सूक्ष्म वातावरण और पूर्वानुमान बायोमार्कर

9-ARG पूर्वानुमान हस्ताक्षर इम्यूनोथेरेपी के वैयक्तिकरण का मार्गदर्शन कर सकता है⁸⁾। MBD4 के दैहिक रोगजनक उत्परिवर्तन का पता लगाना चेकपॉइंट अवरोधकों की प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी कर सकता है।

Q टेबेंटाफस्प किस प्रकार की दवा है?

A

यह HLA-A*02:01 पॉजिटिव मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा के रोगियों के लिए एक टी-सेल रिसेप्टर बाइस्पेसिफिक फ्यूजन प्रोटीन है। यह ट्यूमर से जुड़े एंटीजन gp100 को लक्षित करता है और तीसरे चरण के परीक्षण में मेटास्टैटिक यूवियल मेलेनोमा में समग्र उत्तरजीविता में महत्वपूर्ण सुधार दिखाने वाली पहली दवा है। प्रशासन के दौरान कोरॉइडल पतलापन और फंडस डिपिग्मेंटेशन जैसे नेत्र दुष्प्रभावों पर ध्यान देना आवश्यक है।

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