Uveal melanom (UM), uvea (iris, siliyer cisim, koroid) melanositlerinden kaynaklanan malign bir tümördür. Erişkinlerde en sık görülen primer intraoküler tümördür; %90’dan fazlası koroidden, yaklaşık %7’si siliyer cisimden ve %2’si iristen kaynaklanır. Bu makale koroid ve siliyer cisim melanomunu ele almaktadır.
Görülme sıklığı Batı ülkelerinin yaklaşık 1/20’si kadardır ve 100.000 kişide 0,025 olarak bildirilmiştir. Beyaz ırkta insidans milyonda 2-8 kişidir, erkeklerde hafif baskınlık vardır ve pik insidans yaklaşık 60 yaşındadır. Tüm uveal melanomların %1’inden azı 18 yaş altında görülür. Küresel olarak, her yıl yaklaşık 6 milyon kişiye oküler melanom tanısı konmaktadır6).
Tüm metastazlar hematojen yolla olur (uveada lenf damarı bulunmadığından) ve karaciğere güçlü bir tropizm gösterir. Karaciğer metastazı %70-90 oranında görülür, diğerleri akciğer, kemik ve cilde metastaz yapar6). Metastazların %62’sinden fazlası primer tümör tedavisinden sonraki 5 yıl içinde klinik olarak belirginleşir, ancak geri kalanı 25 yıl veya daha sonra saptanabilir. Tedaviden yıllar veya 10 yıldan fazla süre sonra metastaz ortaya çıkabileceğinden, uzun süreli metastaz takibi gereklidir.
Metastaz sonrası medyan genel sağkalım (OS) bir meta-analizde (2494 hasta, 78 makale) 10-13 ay olup, 5 yıldan uzun sağkalım yaklaşık %2 ve 3 yıldan uzun sağkalım %13 olarak tahmin edilmektedir13). 1 yıllık sağkalım %43-52 olarak bildirilmiştir. 12 yıllık mortalite oranı yaklaşık %40’tır ve lokal tedavi seçiminden bağımsız olarak hemen hemen aynıdır2). Orta boy tümörlerde 5 yıllık sağkalım %70-80 olarak bildirilmiştir (göz koruyucu tedavi ve enükleasyon arasında fark yoktur) ve tedavi yöntemleri arasında yaşam prognozu açısından büyük bir fark olmadığı gösterilmiştir.
Orta ve yüksek riskli hastalara 10 yıl boyunca her 6 ila 12 ayda bir karaciğer görüntülemesi yapılması önerilir14).
Batı ülkelerinde beyaz ırkta milyonda 2-8 kişi görülür ve erişkinlerde en sık görülen primer intraoküler tümör olmasına rağmen mutlak sayısı azdır. Görülme sıklığı Batı ülkelerinin yaklaşık 1/20’si olup 100.000 kişide 0,025 kişidir. Beyaz ırkta daha sık görülür, Asyalılarda ise daha da azdır.
İlk başvuruda yaklaşık %30 hasta asemptomatiktir ve sağlık taramaları veya başka hastalıkların incelenmesi sırasında tesadüfen saptanır. Semptom ortaya çıktığında dağılım: görme azalması %38, fotopsi %9, uçuşan cisimler %7, periferik görme alanı defekti %6 ve göz ağrısı %2’dir.
Tümör küçük ve fundusun periferinde olduğunda genellikle asemptomatiktir. Büyümeyle birlikte aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
Siliyer cisim melanomunun belirtileri, anatomik konumunun özelliği nedeniyle aşağıdaki özellikleri gösterir5).
Sekonder göz içi basıncı yükselmesi, siliyer cisim melanomu tanısı anında en fazla %17 oranında görülür3).
Koroid Melanomu
Tipik görünüm: Düzensiz sınırlı, kabarık kubbe şeklinde, gri-kahverengi koroidal kitle olarak tek taraflı ortaya çıkar.
Pigmentasyon: %55’i aşırı pigmentli, %30’u karışık, %15’i pigmentsizdir; renk çeşitliliği fazladır.
Mantar şekli: Yaklaşık %20’si Bruch membranını geçerek mantar (düğme) şeklini alır. Bruch membranı delindikten sonra hızla büyür.
Subretinal sıvı: Sıklıkla seröz retina dekolmanı eşlik eder.
Siliyer Cisim Melanomu
Tanı anındaki boyut: Anatomik olarak gizli konumu nedeniyle tanı anında genellikle nispeten büyüktür.
Sentinel damar: Tümörün hemen üzerinde genişlemiş ve kıvrımlı episkleral damarlar sıklıkla eşlik eder.
Ön segment değişiklikleri: Lens-iris diyaframının öne yer değiştirmesi ve sekonder açı kapanması glokomuna yatkınlık.
Göz dışı yayılım: Emisser kanallar (emissary canal) yoluyla göz dışına yayılma riski vardır.
Koroid nevüsü ile melanomun ayırıcı tanısında aşağıdaki 8 madde değerlendirilir.
Risk faktörü yoksa 5 yıl içinde büyüme olasılığı sadece %3 iken, bir risk faktörü varlığında %38’e, iki veya daha fazla risk faktörü varlığında %50’nin üzerine çıkar.
COMS protokolüne göre boyut sınıflaması aşağıda verilmiştir. Tedavi stratejisinin seçiminde kullanılır.
| Sınıflama | Tepe yüksekliği | En büyük taban çapı |
|---|---|---|
| Küçük | 1.0–2.5 mm | 5.0–16.0 mm |
| Orta | 2.5–10 mm | <16 mm |
| Büyük | >10 mm | >16 mm |
Koroidde görülen başlıca tümörlerin ayırıcı tanı noktaları aşağıda verilmiştir.
| Malign melanom | Hemanjiyom | Metastatik tümör | |
|---|---|---|---|
| Renk | Siyah, gri, kahverengi | Turuncu-kırmızı | Sarı-beyaz |
| Şekil | Yüksek | İğ şeklinde | Plak şeklinde |
| Retina dekolmanı | Yok-orta | Yok-hafif | Belirgin |
| Büyüme | Nispeten yavaş | Yok | Hızlı |
TFSOM-UHHD’nin 8 risk faktörü ile değerlendirilir. Faktör sayısı 0 ise 5 yıl içinde büyüme olasılığı sadece %3 iken, 2 veya daha fazla faktörde %50’nin üzerine çıkar. Düzenli ultrason ve fundus fotoğrafı ile takip gereklidir.
Oluşum esas olarak sporadiktir. Nedeni bilinmemekle birlikte, tümör baskılayıcı genler ve onkogenlerdeki anormalliklerin yanı sıra güneşe maruz kalmanın da rol oynadığı düşünülmektedir. Başlıca risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir.
Gen mutasyonları ile metastaz riski arasındaki ilişki aşağıda gösterilmiştir.
| Mutasyona uğramış gen | Mutasyon sıklığı | Metastaz riski / Özellik |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | %83-89 | Birbirini dışlayan başlatıcı mutasyonlar. Metastaz riski ile doğrudan ilişkili değil |
| BAP1 | %45 | En yüksek metastaz riski (büyük tepe 3.5 yıl), sınıf 2 |
| SF3B1 | %23 | Orta risk. Geç metastaz (büyük pik 7 yıl) ile karakterizedir |
| EIF1AX | %17 | En düşük metastaz riski |
GNAQ/GNA11 mutasyonlarının tümör oluşumunun erken olayları olduğu düşünülmektedir ve bu mutasyonlar tek başına tümör boyutu veya metastaz riski ile anlamlı ilişki göstermez. Tümör içi heterojenite mevcuttur ve morfolojik olarak farklı bölgeler genetik profillerde farklılık gösterebilir (monozomi 3 bölgeler arasında ortak iken, 6q delesyonu yalnızca pigment bölgesiyle sınırlı olabilir) 2).
BAP1 mutasyonu en yüksek metastaz riski ile ilişkilidir 1) ve EIF1AX mutasyonu en düşük risk ile ilişkilidir 1).
Histolojik olarak iğsi hücreli tip ve epiteloid hücreli tip olarak sınıflandırılır. Epiteloid hücre oranı yüksek olgularda yaşam prognozu daha kötüdür. Karışık tip de mevcuttur.
BAP1 mutasyonu en yüksek metastaz riskine sahiptir (büyük pik 3.5 yıl), SF3B1 mutasyonu geç metastaz (büyük pik 7 yıl) ile karakterizedir ve EIF1AX mutasyonu en düşük riski gösterir. Ayrıca kromozom 3 delesyonu (monozomi 3) tespit edilirse yüksek oranda metastaz ve kötü prognoz görülür. Bu mutasyon bilgileri ince iğne aspirasyon biyopsisi ile elde edilir ve metastaz takip planının kişiselleştirilmesinde kullanılır.
Ardışık fundus fotoğrafları tümör büyümesinin kaydedilmesi için son derece önemlidir ve geniş açılı fundus fotoğrafçılığının (Optos gibi) kullanımı da faydalıdır. Fundus otofloresansta, lipofusinin otofloresan özelliği kullanılarak drusenden daha parlak turuncu floresan (turuncu pigment) tespit edilir.
Ultrasonografi, uveal melanom tanısının merkezini oluşturur. Malign melanom karakteristik bir zayıflama gösterir.
SD-OCT, nörosensöriyel retina ve RPE değişikliklerini görselleştirir. EDI-OCT ile karakteristik bulgular (37 göz çalışmasından) aşağıdaki gibidir:
T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens sinyal gösterir. I-125 plak radyoterapisi sonrası tümör boyut takibinde de kullanılır7).
123I-IMP (iyotlu amfetamin) izleyicisi ile yapılan SPECT incelemesinde, intravenöz enjeksiyondan 24 saat sonra etkilenen gözde uyumlu anormal birikim görülür ve bu yöntem yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. FDG-PET de tanıda kullanılabilir.
Orta-yüksek riskli hastalarda 6-12 ayda bir, 10 yıl süreyle metastaz sürveyansı önerilir14).
Tümör dokusundan veya iğne biyopsisi ile elde edilen hücrelerden yapılan moleküler test, metastaz riskinin sınıflandırılmasında önemlidir.
Klinik olarak tanı kesin olmayan vakalarda uygulanır. Genellikle plak brakiterapisi sırasında eş zamanlı yapılır. Tümör yayılma riski nedeniyle tartışmalıdır, ancak genetik profil elde ederek prognoz sınıflandırması için giderek daha sık uygulanmaktadır. Tümör içi heterojenite dikkate alınarak, morfolojik olarak farklı alanlardan birden fazla örnek alınması önerilir2).
S-100, HMB-45, MART-1 (MelanA) ve vimentin pozitiftir. Doğrulama için en az iki melanositik antikor ve sitokeratin (epitelyal belirteç) kombinasyonu önerilir. Ki-67 ile proliferasyon indeksinin yarı kantitatif değerlendirmesi de yapılır. Siliyer cisim melanomunda HMB-45 güçlü pozitiftir5). BAP1 nükleer boyaması, prognoz sınıflandırmasında önemli bir yardımcı rol oynar2).
Tedavinin hedefleri şunlardır: ① Etkilenen gözde yararlı görme keskinliğinin korunması, ② Tümörün yok edilmesi, ③ Metastaz ve nüksün önlenmesi.
Koroidal nevüs ile ayırıcı tanı netleşene kadar, fundus fotoğrafı ve ultrason B-mod incelemesi ile sıkı izlem sürdürülür. Koroidal nevüs (kalınlık <2 mm, asemptomatik) ilk muayeneden 3 ay sonra tekrar değerlendirilir, ardından 6 ayda bir izlenir. Kalınlığı 3 mm’den az olan lezyonlarda başlangıçta fundus fotoğrafı, FA ve A/B-mod ultrason yapılır, 3-4 ay sonra tekrar değerlendirilir, ardından 6-12 ayda bir fundus fotoğrafı ömür boyu devam eder. 3 veya daha fazla risk faktörü olan küçük tümörlerde büyüme kaydı beklenmeden hemen tedavi başlanır.
Brakiterapi
106Ru (Rutenyum-106) brakiterapi: Rutenyum-106 (beta kaynağı) içeren plak, tümör bölgesindeki skleraya dikilir. Beta ışını nedeniyle doku içi ışınlama mesafesi kısadır ve küçük-orta boy tümörler için uygundur. Uygulanabilir merkezler sınırlıdır.
I-125 plağı: İyot-125 içeren COMS plağı, tümör bölgesindeki skleraya dikilir. Tümör tepesine reçete edilen doz 90 Gy’dir. Esas olarak Kuzey Amerika’da kullanılır.
Endikasyon: Küçük-orta boy tümörlerde ilk seçenek.
Yan etkiler: Radyasyon makülopatisi/retinopatisi, katarakt, neovasküler glokom, optik nöropati, skleral nekroz. Çoğu tedaviden sonraki 5 yıl içinde ortaya çıkar.
Nüks: Lokal nükslerin %80’i 3 yıl içinde görülür. %98’i fundus renkli fotoğrafı ile tespit edilebilir.
Görme prognozu: COMS 3 yıllık verilerine göre hastaların %43-49’u 20/200 (0.1 eşdeğeri) veya daha altına düşer. Ana neden radyasyon retinopatisidir10).
Proton tedavisi
Özellikler: Bragg pik etkisi ile dozu tümöre odaklayan parçacık tedavisi. Göz koruyucu tedavi.
Endikasyon: Küçük-orta boy tümörlerde göz koruyucu seçenek.
Tedavi etkinliği: Proton tedavisinden 6 ay sonra tümörün tam gerilemesi bildirilen vakalar vardır.
Avantajları: Çevredeki normal dokulara düşük doz radyasyon.
Ağır parçacık veya Siberknife gibi harici radyoterapinin endikasyonları genişlemektedir. Göz korunabilse de, optik nöropati ve neovasküler glokom gibi komplikasyonlar sıklıkla görme kaybına yol açar. Uygulama yapabilen merkezler sınırlıdır, ancak bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Küçük koroid melanomları (3 mm veya daha az kalınlıkta) için transpupiller termoterapi (TTT) endikedir. Ana parametreler aşağıda gösterilmiştir9).
| Parametre | Ayar değeri |
|---|---|
| Dalga boyu | 810 nm (yakın kızılötesi) |
| Güç | 400-1000 mW |
| Spot çapı | 3000 μm |
| Işınlama süresi | Her spot için 1-3 dakika |
| Derinlik | 3–4 mm |
Transpupiller termoterapi ve brakiterapi (plak) kombinasyonu olan “sandviç tedavisi”nde, 5 yıllık nüks oranı 125I ile %3, 106Ru ile %10 olarak bildirilmiştir9).
Tümör boyutu nispeten küçük olduğunda ve özellikle ön kısımda yerleştiğinde, skleranın bir kısmı ve sadece tümörün çıkarıldığı lokal rezeksiyon yapılabilir.
Büyük tümörlerde (COMS büyük sınıflandırması: tepe yüksekliği >10 mm, en büyük taban çapı >16 mm) göz korunması zor olduğunda endikedir. Bugün hala bir seçenek olarak kabul edilir. Enükleasyon sonrası orbital nüks için multidisipliner konferansta cerrahi ve radyoterapi seçenekleri değerlendirilir. Radyoterapi, fraksiyon başına 2 Gy’nin üzerinde, toplam 45–50 Gy/20 fraksiyon olarak önerilir.
Metastatik uveal melanom için sistemik tedavi seçenekleri, kutanöz melanoma kıyasla belirgin şekilde sınırlıdır.
Tedaviden sonra etkilenen göz 2-5 yıl boyunca 6 ayda bir, daha sonra yılda bir kez izlenir. Tam tümör gerilemesi olan hastalar yerel göz doktoruna yönlendirilebilir; enükleasyon + R0 rezeksiyon yapılan hastalar ise yara iyileşmesinden sonra protez uzmanına yönlendirilebilir.
Metastaz taraması olarak, yüksek riskli hastalarda 6 ayda bir karaciğer MRG veya ultrason, düşük riskli hastalarda ise 12 ayda bir karaciğer görüntülemesi önerilir 14). Radyasyon maruziyetinden kaçınmak için iyonize olmayan görüntüleme (MRG, ultrason) tercih edilir. Monozomi 3 saptanan yüksek metastaz riskli hastalarda metastaz izlemi yoğunlaştırılır.
Küçük ve orta boy tümörler için brakiterapi (106Ru skleral plak gibi), proton tedavisi, ağır iyon tedavisi ve CyberKnife seçenekleri mevcuttur ve çoğu durumda göz korunabilir. Büyük tümörlerde enükleasyon gerekebilir, ancak tedavi seçiminin metastaz oranını ve genel sağkalımı etkilemediği gösterilmiştir; bu nedenle yaşam prognozu öncelenirken görme fonksiyonunun korunup korunamayacağı değerlendirilir.
HLA-A*02:01 pozitif ise tebentafusp ilk seçenek adayıdır. Faz III çalışmada genel sağkalımda anlamlı iyileşme gösteren ilk ilaçtır. Karaciğere sınırlı metastazda R0 rezeksiyon mümkünse karaciğer rezeksiyonu değerlendirilir. Karaciğer lokal tedavileri (PHP, SIRT, TACE vb.) de seçeneklerdir. İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin etkinliği kutanöz melanomaya kıyasla sınırlıdır (tek ajan yanıt oranı yaklaşık %5) ve tedaviye başlamadan önce uzman merkezde multidisipliner konsey yapılması önemlidir.
Uveal melanomun oluşum mekanizması, kutanöz melanomdan farklı, kendine özgü moleküler yolaklar aracılığıyla gerçekleşir.
En sık GNAQ/GNA11 genlerinde Q209 pozisyonunda mutasyon görülür; R183 ve G48L mutasyonları da tanımlanmıştır 1). Bu mutasyonlar GTPaz aktivitesini bozarak sürekli GTP bağlı aktif duruma yol açar 1). GNAQ/GNA11 mutasyonları, MAPK yolağı (Ras/RAF/MEK/ERK) dahil olmak üzere birden fazla sinyal yolağını sürekli olarak aktive eder 1). GNAQ/GNA11 mutasyonları tümör oluşumunun erken bir olayıdır ve tümör boyutu veya metastaz riski ile anlamlı bir ilişkisi yoktur.
İkincil sürücü mutasyonları (BAP1, SF3B1, EIF1AX) birbirleriyle neredeyse tamamen ayrıcalıklı olarak ortaya çıkar ve metastaz riskinin sınıflandırılmasında önemli anlam taşır. BAP1 mutasyonu sınıf 2 (yüksek metastaz riski) olarak sınıflandırılır. SF3B1 mutasyonu taşıyanlarda metastaz sonrası medyan genel sağkalım 3,9 yıl (%95 GA 2,3-6,2) ve 12 aylık genel sağkalım oranı %94 olup nispeten iyi bir seyir izler. Metastaz odaklarında da GNAQ (%57) ve GNA11 (%36) birbirini dışlayacak şekilde tespit edilir.
Nadir başlangıç mutasyonları olarak CYSLTR2 ve PLCB4 mutasyonları, kalan uveal melanomların neredeyse tamamında tespit edilir.
Uveada lenf damarları bulunmadığından metastazların tümü hematojen yolla oluşur6). Erken dönemde lezyon küçük ve yassıdır, ancak yükseklik arttığında Bruch membranını delerek hızla büyür. Çevresinde seröz retina dekolmanı oluşabilir.
Dolaşımdaki tümör hücreleri hastaların %10-88’inde tespit edilir. Karaciğere olan belirgin yönelim, tohum ve toprak teorisi ile açıklanır. Mikrometastazlar, primer tümörün asemptomatik döneminden erken dönemde oluşabilir. Metastaz odaklarında monozomi 3 %70-100, BAP1 mutasyonu %60-80 oranında görülür. Tiroid gibi nadir metastaz bölgelerine metastaz vakaları da bildirilmiştir11).
Karaciğer metastazlarının büyüme paterni olarak sinüzoidal infiltratif ve periportal nodüler olmak üzere iki patern bilinmektedir. İnfiltratif tipte kollajen üretimi ile psödosinüzoidal boşluk oluşumu, nodüler tipte ise VEGF kaynaklı anjiyogenez ana mekanizmadır13).
Tümör içi VEGF konsantrasyonu sağlıklı göze göre anlamlı derecede yüksektir ve tümörün taban çapı ve yüksekliği ile pozitif korelasyon gösterir3). Anti-VEGF ilacın (bevasizumab) sistemik uygulaması fare modelinde metastaz baskılayıcı etki göstermiş, ancak intravitreal uygulamada tümör büyümesini hızlandırdığına dair çelişkili sonuçlar bildirilmiştir3).
İntravitreal bevasizumab enjeksiyonu sonrası siliyer cisim melanomunda hızlı büyüme bildirilmiştir (taban çapı 2,51→18,0 mm, yükseklik 6,23→11,0 mm / 7 hafta)3). Normal koroid melanomunun medyan ikiye katlanma süresi 154-511 gündür ve bu hızlı büyüme olağandışıdır.
Tümör içi heterojenite hem morfolojik hem de genetik açıdan mevcuttur ve biyopsinin prognoz tahmin doğruluğunu etkiler2). Birden fazla bölgeden örnekleme yapılmasının önerilmesinin nedeni de budur2).
Otofaji ile ilişkili 9 gen imzasının (9-ARG: IKBKE, BNIP1, ITGA6, FKBP1A, DLC1, PRKCD, GABARAPL1, LMCD1, TUSC1) uveal melanom prognozunu tahmin etmede yararlı olduğu gösterilmiştir (TCGA 80 vaka + GEO 150 vaka ile doğrulanmıştır) 8). Yüksek risk grubunda IL6-JAK-STAT3 yolu, anjiyogenez ve reaktif oksijen türleri yolları zenginleşir ve immün hücre infiltrasyonu (CD8 T hücreleri, aktifleşmiş bellek CD4 T hücreleri) artar, ancak immünosupresif bir fenotip olup kötü prognozla ilişkilidir; bu paradoksal bir bulgu olarak rapor edilmiştir 8). Bunun gözün immün ayrıcalıklı bir organ olmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Tebentafusp, HLA-A02:01 pozitif hastalar için tasarlanmış bir T hücre reseptörü çift spesifik füzyon proteinidir 7). Tümörle ilişkili antijen gp100’ü HLA-A02:01 kompleksi üzerinde tanır ve T hücrelerini aktive ederek anti-tümör etki gösterir.
Faz III çalışmasında, HLA-A*02:01 pozitif metastatik uveal melanom hastalarında genel sağkalımda anlamlı iyileşme (araştırmacının seçimi kontrol grubuna kıyasla medyan 6 ay uzama) gösterilmiştir 14).
Krohn ve ark. (2025) vaka raporunda, Faz III çalışmasına dayanarak tebentafusp (haftada bir IV: 20→30→68 mg kademeli artış) alan metastatik uveal melanom hastasında, 26 aylık tedavi sonrası karaciğer metastazlarında stabilite ve yeni lezyon olmaması gibi olumlu bir seyir kaydedilmiştir 7). Aynı hastada sağ göz santral koroid kalınlığı 241 μm’den 123 μm’ye %49 incelmiş, fundus depigmentasyonu, kaş ve kirpik poliozisi ve ciltte depigmente lekeler gözlenmiştir.
gp100, normal koroid melanositlerinde de eksprese edilir ve koroid incelmesi mekanizmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir 7). Oküler yan etkiler geri dönüşümsüz olabilir ve tedavi sırasında düzenli oftalmolojik izlem gereklidir.
Şu anda adjuvan sistemik tedavi için kanıtlar yetersizdir ve klinik çalışma dışında uygulanması önerilmez 14). BAP1 germline mutasyonu taşıyan ailelerde (BAP1 yatkınlık sendromu), birden fazla kanser (renal hücreli karsinom, mezotelyoma, kutanöz melanom vb.) riskinde artış ile ilişkilidir ve genetik danışmanlık endikedir 14).
Wagle ve ark. (2022), COVID-19 aşısı sonrası uveal melanomda tümör nekrozu görülen bir olgu bildirmiştir 12). Nekrotik uveal melanom tüm vakaların %3-6’sını oluşturur ve patolojik tanıda zorluklara yol açabilir.
Gαq inhibitörü (YM-254890) ile MEK inhibitörünün (trametinib/binimetinib) kombinasyonu, in vitro ve in vivo olarak sinerjistik antitümör etki göstermektedir 1). Tek başına Gαq inhibisyonu ile MAPK sinyali 24 saat içinde geri dönerken, MEK inhibitörü ile kombinasyon MAPK sinyalinin geri dönüşünü baskılar 1).
Uveal melanomda, immün kontrol noktası inhibitörlerinin etkinliği kutanöz melanoma kıyasla sınırlıdır. Tek ajan yanıt oranı yaklaşık %5, nivolumab + ipilimumab kombinasyonu ile %12-18 olarak bildirilmiştir 14).
Madani ve ark. (2022)‘nın kardiyak metastaz olgusunda, nivolumab 1 mg/kg + ipilimumab 3 mg/kg (3 haftada bir × 4 kür) → nivolumab idame tedavisi uygulanmış, ancak hastalık ilerlemiştir 6). Daha sonra nab-paklitaksel ve temozolomid tedavisine geçilmiş, ancak sonuçta kötü prognoz izlenmiştir.
Metastatik lezyonlara yönelik lokal yaklaşımlar arasında karaciğer rezeksiyonu, radyofrekans ablasyon, hepatik arter embolizasyonu, melfalan ile perkütan hepatik perfüzyon (PHP), itriyum-90 mikroküre brakiterapisi (SIRT) ve MR kılavuzluğunda lazerle indüklenen termoterapi araştırılmaktadır. PHP ve SIRT en uzun genel sağkalımı (OS) göstermektedir 14).
9-ARG prognostik imzası, immünoterapinin kişiselleştirilmesine katkı sağlayabilir 8). MBD4’te somatik patojenik mutasyonların saptanması, kontrol noktası inhibitörlerine yanıtı öngörebilir.
HLA-A*02:01 pozitif metastatik uveal melanom hastaları için bir T hücre reseptörü bispesifik füzyon proteinidir. Tümörle ilişkili antijen gp100’ü hedef alır ve Faz III çalışmasında metastatik uveal melanomda genel sağkalımı anlamlı şekilde iyileştiren ilk ilaçtır. Uygulama sırasında koroid incelmesi ve fundus depigmentasyonu gibi oküler yan etkilere dikkat edilmelidir.
