Koroid Nevüsü

1. Koroid Nevüsü Nedir?

Koroid nevüsü, koroid melanositlerinin benign proliferasyonu sonucu oluşan pigmentli bir lezyondur. Fundus muayenesinde gri-siyah renkli, yuvarlak, subretinal bir lezyon olarak görülür ve genellikle durağan (büyümeyen) bir seyir izler.

Prevalansı Batılılarda yaklaşık %5, Japonlarda ise yaklaşık %0.3 olup, daha çok arka kutupta dağılım gösterir. Ekvator ve ora serrata yakınındaki en periferik bölgelerde de görülebilir. Çoğu durumda, erişkinlerde rutin göz muayeneleri veya diğer hastalıkların değerlendirilmesi sırasında tesadüfen saptanır.

Malign dönüşüm sıklığı Batı raporlarında 10 yılda %0.5-3 olarak bildirilmiştir. Japonlarda daha nadir olduğu düşünülmekle birlikte, malign dönüşüm durumunda koroid malign melanomu (koroid melanomu) olarak tedavi edilir. Koroid melanomlarının yaklaşık %10’unun bilinen nevüslerden geliştiği bildirilmiştir.

Q Fundusumda siyah bir gölge olduğu söylendi. Kanser olma ihtimali var mı?

Koroid nevüsü benign pigmentli bir lezyondur ve çoğu durumda sorun oluşturmaz. Ancak kalınlık veya sıvı birikimi gibi birden fazla risk faktörü varsa düzenli takip gereklidir. Doktorunuzun talimatlarına uyarak periyodik muayenelerinizi yaptırın ve görme değişikliği, uçuşan cisimler veya fotopsi gibi yeni belirtiler ortaya çıkarsa erken başvurun.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Optik diske bitişik pigmentli koroid nevüsünün fundus fotoğrafı (sol göz)

Villegas VM, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Two Choroidal Nevi Variants. Case Rep Ophthalmol Med. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5654279. License: CC BY.

Sol göz fundus fotoğrafında optik diske bitişik pigmentli koroid nevüsü (diske bitişik tip) görülmektedir. Bu görüntü, metnin “Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular” bölümünde ele alınan koroid nevüsünün tipik fundus bulgusuna karşılık gelmektedir.

Subjektif Belirtiler

Koroid nevüslerinin büyük çoğunluğu asemptomatiktir ve belirti vermeden saptanır. Lezyon makula veya optik disk yakınına uzanıyorsa veya subretinal sıvı eşlik ediyorsa aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir.

Görme azalması ve metamorfopsi: Makula tutulumunda
Fotopsi: Retinanın mekanik uyarılmasına bağlı
Uçuşan cisimler (floater): Nadiren vitreus etkilenmesine bağlı oluşur

Klinik Bulgular

Tipik koroid nevüs bulguları aşağıdaki gibidir:

Gri-siyah renkli, yuvarlak veya oval subretinal kabarıklık
Çap genellikle 3 optik disk çapı (DD) içinde
Yükseklik (kalınlık) 2 mm’den az, alçak, çapın 1/5’inden küçük
Sınırlar nispeten belirgin
Genellikle durağan (büyüme göstermeyen) seyir

Turuncu pigment (lipofusin birikimi) malign dönüşümün önemli bir öngördürücüsüdür. RPE (retina pigment epiteli) tarafından üretilen yaşlanma pigmentinin birikmesidir ve fundus otofloresansında hiperfloresan olarak görülür.

Subretinal sıvı varlığı dikkat edilmesi gereken bir bulgudur ve RPE bariyerinin bozulduğunu düşündürür. Subretinal sıvı varlığında malign dönüşüm akılda tutularak ileri inceleme yapılmalıdır.

TFSOM-UHHD ile Malign Dönüşüm Risk Değerlendirmesi

Koroid nevüsü ile koroid melanomunu ayırt etmek için aşağıdaki 8 risk faktörünü değerlendiren TFSOM-UHHD kriteri kullanılır.

Faktör	Kriter	Anlamı
Kalınlık (Thickness)	2 mm’den fazla	Tümör hacminde artış
Sıvı (Fluid)	Subretinal sıvı varlığı	RPE bariyerinin bozulması
Belirtiler (Symptoms)	Fotopsi ve uçuşan cisimler	Tümör aktivitesinin göstergesi
Turuncu pigment (Orange pigment)	Lipofuskin birikimi	Tümör metabolik aktivitesi
Kenar (Margin)	Optik diskten 3 mm içinde	Optik diske invazyon riski
Ultrasound Hollow (hipoekoik)	İç hipoekojenite	Tümör damar yoğunluğu
Halo absent (halo yokluğu)	Halo (ışık halkası) yok	İyi huylu belirteçlerin yokluğu
Drusen absent (drusen yokluğu)	Drusen yok	Kronik değişikliklerin yokluğu

Risk faktörü sayısı ile 5 yıl içinde büyüme olasılığı arasındaki ilişki aşağıda gösterilmiştir.

Risk faktörü sayısı	5 yıllık büyüme olasılığı
0	Yaklaşık %3
1	Yaklaşık %38
2 veya daha fazla	%50’nin üzerinde

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Oluşum Mekanizması

Koroid nevüsü, koroid melanositlerinin benign proliferasyonu sonucu oluşan bir lezyondur ve kesin nedeni bilinmemektedir. Genellikle sporadik olarak ortaya çıkar.

Malign Dönüşüm Risk Faktörleri

Aşağıdaki sistemik ve klinik faktörlerin malign dönüşüm riskini artırdığı düşünülmektedir:

Açık renkli iris ve beyaz ten (beyaz/Kuzey Avrupa kökenli)
Konjenital oküler melanositoz (Ota nevüsü ile ilişkili göz hastalığı)
Uveal melanom aile öyküsü
BAP1 tümör yatkınlık sendromu (BRCA1 ilişkili protein 1 germline mutasyonu)

TFSOM-UHHD’deki her bir faktör, lokal malign dönüşüm riskini yansıtır.

Turuncu pigment (lipofuscin): RPE kaynaklı yaşlanma pigmenti birikimi tümör aktivitesinin göstergesidir
Subretinal sıvı: Tümörün RPE bariyerini bozduğunu düşündürür
2 mm veya daha fazla kalınlık: Tümör hacminde artışı yansıtır
Papiller temas: Optik sinire invazyon riskini artırır
Ultrasonda iç hipoekojenite: Tümör içi damarların varlığını düşündürür

Genetik Anormallikler ve Malign Dönüşüm

Koroid melanomuna malign dönüşüm, genetik anormalliklerin birikimi ile ilişkilidir. Başlıca ilişkili anormallikler arasında monozomi 3 (kromozom 3 tek kopyası) ve BAP1 mutasyonu bilinmektedir. Bu mutasyonlar koroid melanomunda sık saptanırken, benign nevüslerde genellikle görülmez.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Fundus Muayenesi ve Fundus Fotoğrafı

Fundus muayenesi (oftalmoskopi, geniş açılı fundus fotoğrafı) tarama ve takibin temelidir. Ardışık fundus fotoğraflarının kaydı tümör büyümesinin belirlenmesi için gereklidir ve geniş açılı fundus fotoğrafı (Optos gibi) da faydalıdır.

Optik Koherens Tomografi (OCT)

OCT, subretinal sıvı ve RPE değişikliklerinin görselleştirilmesinde üstündür. EDI-OCT (derin görüntüleme OCT) ile koroid yapısının değerlendirilmesi mümkündür ve aşağıdaki bulgular gözlenir:

Optik koroidal gölgeleme
Subretinal sıvı varlığı
RPE değişiklikleri (atrofi, kabarıklık)
Subretinal hiperreflektif materyal (SRHM)

Fundus Otofloresansı

Turuncu pigment (lipofuskin), drusenden daha parlak hiperfloresans olarak görüntülenir. Lipofuskin birikiminin değerlendirilmesinde faydalıdır ve malign dönüşüm riskinin belirlenmesine yardımcı olur.

Floresein Anjiyografi (FA)

FA’da (Floresein Anjiyografi) hiperfloresan paterni gözlenir. Pigment nedeniyle bloke floresan ve lipofuskin birikimine bağlı hiperfloresan bir arada bulunur.

Ultrasonografi (B-mod ve Renkli Doppler)

B-mod ultrasonografi tümör yüksekliğini ölçmek ve iç eko paternini değerlendirmek için kullanılır. Renkli Doppler ultrasonografi ile tümör tabanında pulsatil kan akımının varlığı doğrulanabilir. Koroid nevüsünde renkli Doppler genellikle negatif (tümör kan akımı yok) iken, melanomda sıklıkla pozitiftir. Bu bulgu, nevüs ve melanom arasında önemli bir ayırıcı noktadır.

Koroid Tümörlerinin Ayırıcı Tanısı (3 Ana Hastalık)

Koroid tümörlerinin başlıca ayırıcı tanı hastalıkları ile özellikleri aşağıda gösterilmiştir.

	Malign Melanom	Hemanjiyom	Metastatik Tümör
Renk	Siyah, gri, kahverengi	Turuncu-kırmızı	Sarı-beyaz
Şekil	Yüksek	İğ şeklinde	Plak şeklinde
Retina dekolmanı	Yok-orta	Yok-hafif	Belirgin
Büyüme	Nispeten yavaş	Yok	Hızlı

Diğer ayırıcı tanılar arasında retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi (CHRPE), koroid kanaması ve melanositom yer alır.

Q Koroid nevüsünün malignleşme riski nedir?

Risk faktörlerinin sayısına bağlı olarak büyük ölçüde değişir. TFSOM-UHHD’nin 8 maddesinden 0 risk faktörü varsa, 5 yıl içinde büyüme olasılığı yaklaşık %3’tür. Ancak 1 faktörde yaklaşık %38, 2 veya daha fazlasında %50’nin üzerine çıkar. Düzenli ultrason ve fundus fotoğrafı ile takip önemlidir ve büyüme tespit edilirse derhal koroid malign melanomu tedavi planına geçilir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Koroid nevüsünün tedavisinin temeli gözlemdir. Şu anda nevüsün kendisi için ilaç tedavisi veya cerrahi endikasyon yoktur; düzenli fundus muayeneleri ile lezyonun büyümesi izlenir.

Düşük riskli lezyonlar (risk faktörü yok / küçük nevüs)

TFSOM-UHHD risk faktörlerinin hiçbirini taşımayan küçük nevüsler düşük riskli olarak yönetilir.

Muayene aralığı: Her 12-24 ayda bir düzenli göz dibi muayenesi
Fundus fotoğrafı ve B-mod ultrason ile büyüme olup olmadığı kaydedilir
Anormal bulgu yoksa aynı aralıkla takibe devam edilir

Orta-yüksek riskli lezyonlar (risk faktörleri mevcut)

TFSOM-UHHD risk faktörlerinden bir veya daha fazlası mevcutsa, dikkatli düzenli takip yapılır.

İlk muayeneden 3 ay sonra tekrar muayene (büyüme olup olmadığı kontrol edilir)
Daha sonra her 6 ayda bir fundus fotoğrafı ve ultrasonografi ömür boyu devam eder
Üç veya daha fazla risk faktörü olan küçük tümörlerde büyüme kaydı beklenmeden hızlıca tedavi başlanması düşünülmelidir

Büyüme doğrulanırsa

Takip sırasında tümör büyümesi doğrulanırsa, tedavi stratejisi koroidal malign melanom olarak değiştirilir. Spesifik tedavi seçenekleri tümör boyutuna ve görme fonksiyonuna göre belirlenir ve radyoterapi (plak brakiterapisi, proton tedavisi) veya enükleasyon uygulanır (detaylar için koroid ve siliyer cisim melanomu makalesine bakın).

Q Koroidal nevüsün takibi ne sıklıkta gereklidir?

Muayene aralığı riske göre değişir. Risk faktörü olmayan düşük riskli lezyonlarda 12-24 ayda bir muayene önerilir. Buna karşılık, risk faktörleri olan orta-yüksek riskli lezyonlarda ilk 3 ay sonra tekrar muayene ve ardından ömür boyu 6 ayda bir fundus muayenesi ve ultrasonografi yapılır. Düzenli takibin sürdürülmesi en önemli unsurdur.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

İyi Huylu Çoğalma Mekanizması

Koroid nevüsü, koroid melanositlerinin lokal iyi huylu çoğalması sonucu oluşan bir lezyondur. Normal koroid melanositleri nöral krest hücrelerinden (neural crest cell) köken alır ve pigment üretme yeteneğine sahiptir. İyi huylu çoğalma aşamasında hücre morfolojisi korunur, invaziv büyüme veya metastaz görülmez.

Malign Dönüşümün Moleküler Mekanizması

Koroid nevüsünden melanomaya malign dönüşüm için birden fazla genetik anormalliğin birikmesi gerekir.

GNAQ/GNA11 mutasyonu: Koroid melanomlarının yaklaşık %90’ında saptanan başlangıç mutasyonu. Sürekli GTP bağlanma aktivasyonuna yol açar ve MAPK yolu gibi birden fazla sinyal yolunu kalıcı olarak aktive eder.
Monozomi 3 (Kromozom 3 tek kopyası): Metastaz riski ile güçlü ilişkili ikincil mutasyon.
BAP1 mutasyonu: En yüksek metastaz riski ile ilişkilidir. Ayrıca BAP1 tümör yatkınlık sendromunun nedensel geni olarak bilinir.
SF3B1 mutasyonu: Orta derecede metastaz riski. Geç metastaz ile karakterizedir.
EIF1AX mutasyonu: En düşük metastaz riski.

Nevüs aşamasında bu malign mutasyonlar genellikle bulunmaz. Genetik anormalliklerin birikmesiyle iyi huyludan kötü huyluya sürekli bir değişim meydana geldiği düşünülmektedir.

Risk Faktörlerinin Biyolojik Önemi

TFSOM-UHHD’nin her bir maddesi aşağıdaki patolojiyi yansıtır.

Turuncu pigment (lipofuscin): RPE tarafından üretilen yaşlanma pigmenti. Tümörün metabolik aktivitesini ve tümör-RPE etkileşimini yansıtır; tümör aktivitesi arttıkça birikimi artar.

Subretinal sıvı: Tümörün RPE bariyerini bozduğunu gösteren bir bulgu. Tümör büyüyüp aktive olduğunda RPE pompa fonksiyonu azalır ve retina altında sıvı birikir.

Ultrasonda iç hipoekojenite: Tümör içi damar yoğunluğunun yüksek olduğunu gösterir. Koroid melanomunda tümör içi damarlar zengindir ve sıklıkla iç hipoekojenite görülür. Benign nevüslerde genellikle iç eko paterni homojen ve hiperekojendir.

Renkli Doppler pozitifliği (pulsatil kan akımı): Tümörün kendine ait bir damar beslenmesi olduğunu gösterir. Nevüslerde renkli Doppler genellikle negatiftir ve melanomdan ayırt edici önemli bir bulgudur.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

TFSOM-UHHD Kriterlerinin Doğruluk Validasyonu

TFSOM-UHHD kriterlerinin duyarlılık ve özgüllük validasyon çalışmaları devam etmekte olup klinik kullanım doğruluğunun artması beklenmektedir. Gelecekte, 5 yıllık risk hesaplama modellerinin entegre edildiği daha hassas risk sınıflandırması mümkün olabilir.

OCT Anjiyografinin Uygulanması

OCT anjiyografi (OCTA) ile tümör içi damarların non-invaziv görüntülenmesi araştırılmaktadır. Renkli Doppler ultrason ile kombinasyonu, nevüs ve melanom ayrımında doğruluğu daha da artırabilir.

Turuncu Pigmentin Kantitatif Değerlendirilmesi

Fundus otofloresansı kullanılarak lipofusin (turuncu pigment) kantitatif değerlendirme yönteminin geliştirilmesi devam etmektedir. Pigment miktarının kantifikasyonu ile risk tahmin doğruluğunun artırılması hedeflenmektedir.

Moleküler Biyobelirteçlerle Risk Sınıflandırması

Sıvı biyopsi (dolaşımdaki tümör DNA’sı vb.) kullanılarak non-invaziv genomik değerlendirme araştırmaları ilerlemektedir. Gelecekte, fundus bulguları ile birleştirilerek malign dönüşümün erken tespitinde kullanılabilir.

8. Kaynaklar

Finger PT. Laser treatment for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):211-224.
Qureshi MB, Lentz PC, Xu TT, White LJ, Olsen TW, Pulido JS, et al. Choroidal Nevus Features Associated with Subspecialty Referral. Ophthalmol Retina. 2023;7(12):1097-1108. PMID: 37517800.
Chien JL, Sioufi K, Surakiatchanukul T, Shields JA, Shields CL. Choroidal nevus: a review of prevalence, features, genetics, risks, and outcomes. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(3):228-237. PMID: 28141766.