रेटिनल एंजियोमेटस प्रोलिफरेशन (RAP)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

रेटिनल एंजियोमैटस प्रसार (RAP) आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन (AMD) का एक विशेष प्रकार है, जिसमें रेटिना के अंदर गहरे केशिका जाल से उत्पन्न नववाहिकाएं (टाइप 3 MNV) इसकी विशेषता हैं।
यूरोप और अमेरिका में, यह नव संवहनी AMD का 15-20% होता है, लेकिन जापान में यह लगभग 5% के साथ अपेक्षाकृत कम है।
यह बुजुर्ग महिलाओं में अधिक होता है और द्विपक्षीय घटना दर बहुत अधिक है, इसलिए एक आंख में होने पर दूसरी आंख की नियमित जांच अनिवार्य है।
पश्च ध्रुव पर बहुसंख्यक नरम ड्रूज़न और रेटिकुलर स्यूडोड्रूज़न (RPD) पूर्ववर्ती घावों के रूप में महत्वपूर्ण हैं।
एंटी-VEGF दवा का कांच में इंजेक्शन पहली पसंद है, और टाइप 3 MNV के लिए अकेले PDT की वर्तमान में अनुशंसा नहीं की जाती है ¹⁾।
अन्य नव संवहनी AMD की तुलना में, प्रगति तेज होती है और उपचार प्रतिरोध दिखाने की प्रवृत्ति होती है, इसलिए दीर्घकालिक प्रबंधन की आवश्यकता होती है।
उपचार की प्रतिक्रिया के बाद भी पुनरावृत्ति दर अधिक होती है, और लंबे समय में एट्रोफिक घाव आसानी से होते हैं, जिससे दृष्टि का पूर्वानुमान खराब होता है।

1. रेटिनल एंजियोमेटस प्रोलिफरेशन (RAP) क्या है?

रेटिनल एंजियोमेटस प्रोलिफरेशन (retinal angiomatous proliferation; RAP) उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन (AMD) का एक विशेष उपप्रकार है। कोरॉइडल वाहिकाओं से उत्पन्न नव संवहनी वाले अन्य AMD के विपरीत, RAP में नव संवहनी रेटिना के गहरे केशिका जाल (deep retinal capillary plexus) से उत्पन्न होते हैं और प्रगति पर कोरॉइडल नव संवहनी के साथ एनास्टोमोसिस करते हैं।

2001 में Yannuzzi और सहकर्मियों ने इसे एक स्वतंत्र रोग अवधारणा के रूप में प्रस्तावित किया, शुरू में चरण 1 से 3 के तीन चरणों में वर्गीकृत किया ³⁾। बाद में 2010 में Yannuzzi ने स्वयं चरण 4 जोड़कर चार चरणों का वर्गीकरण रिपोर्ट किया। दूसरी ओर, Freund और सहकर्मियों ने ‘टाइप 3 नियोवैस्कुलराइजेशन’ नामक एकीकृत नामकरण प्रस्तावित किया, और माना कि चरण वर्गीकरण अनावश्यक है ⁴⁾।

जापानी नव संवहनी AMD उपचार दिशानिर्देश (2024) में, धब्बेदार नव संवहनी को ‘मैक्यूलर नियोवैस्कुलराइजेशन (macular neovascularization; MNV)’ के रूप में सामूहिक रूप से संदर्भित किया जाता है, और RAP को आधिकारिक तौर पर ‘टाइप 3 MNV’ के रूप में वर्गीकृत किया गया है ¹⁾। पारंपरिक शब्द ‘कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV)’ में रेटिना वाहिका-उत्पन्न नव संवहनी शामिल नहीं है, इसलिए वर्तमान में MNV में संक्रमण प्रगति पर है।

शब्दावली का विकास

परंपरागत रूप से, धब्बेदार नव संवहनी को ‘कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (choroidal neovascularization; CNV)’ कहा जाता था, लेकिन चूंकि इसमें रेटिना वाहिका-उत्पन्न नव संवहनी भी शामिल हैं, 2020 के बाद से अंतरराष्ट्रीय स्तर पर ‘मैक्यूलर नियोवैस्कुलराइजेशन (macular neovascularization; MNV)’ शब्द का उपयोग किया जा रहा है ¹⁾। RAP के अनुरूप टाइप 3 MNV रेटिना वाहिकाओं से उत्पन्न नव संवहनी है, और कोरॉइडल-उत्पन्न टाइप 1 MNV और टाइप 2 MNV से इसकी उत्पत्ति स्पष्ट रूप से भिन्न है।

महामारी विज्ञान

यूरोप और अमेरिका में नव संवहनी AMD रोगियों में RAP 15-20% होता है। जापान में, एशियाई लोगों में आवृत्ति कम है, लगभग 5% बताई गई है। यह बुजुर्ग महिलाओं में अधिक होने की विशेषता है, और घटना की आयु अक्सर 70 वर्ष से अधिक होती है।

दोनों आँखों में होने की दर अत्यधिक उच्च होती है, और एक आँख में रोग होने पर दूसरी आँख में होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है। इसलिए, साथी आँख की निगरानी चिकित्सकीय रूप से अत्यंत महत्वपूर्ण है। AMD के अन्य उपप्रकारों की तुलना में प्रगति तेज़ होती है और उपचार के प्रति प्रतिक्रिया के बावजूद पुनरावृत्ति दर अधिक होती है। दीर्घकालिक रूप से एट्रोफिक घाव होने की संभावना अधिक होती है, और इसे AMD में दृष्टि के लिए खराब पूर्वानुमान वाला उपप्रकार माना जाता है।

Q क्या RAP और उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन (AMD) एक ही बीमारी है?

RAP को AMD के एक विशेष उपप्रकार के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। सामान्य नववाहिकीय AMD से मूलभूत अंतर यह है कि नववाहिकाओं की उत्पत्ति कोरॉइड से नहीं, बल्कि रेटिना के अंदर गहरे केशिका जाल से होती है। वर्तमान अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण में इसे ‘टाइप 3 MNV’ कहा जाता है ¹⁾। उपचार समान हैं, लेकिन उपचार प्रतिरोध और दोनों आँखों में होने की उच्च दर के कारण पूर्वानुमान भिन्न होता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

रेटिनल एंजियोमैटस प्रसार की मल्टीमॉडल इमेजिंग

Fayed AE, et al. Projection resolved optical coherence tomography angiography to distinguish flow signal in retinal angiomatous proliferation from flow artifact. PLoS One. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6519823. License: CC BY.

A फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में हाइपरफ्लोरेसेंस दिखाता है, B OCT में इंट्रारेटिनल हाइपररिफ्लेक्टिव घाव, C और D OCTA में गहरे केशिका जाल में असामान्य संवहनी संरचना और रक्त प्रवाह संकेत दिखाते हैं। ये पाठ के अनुभाग ‘2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ में वर्णित इंट्रारेटिनल एंजियोमैटस घावों के अनुरूप हैं।

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रारंभिक से मध्य चरण तक निम्नलिखित व्यक्तिपरक लक्षण प्रकट होते हैं।

विकृति दृष्टि (चीज़ें टेढ़ी दिखना) : मैक्युला के रेटिनल एडिमा और रिसाव के कारण होता है। प्रारंभिक चरण में यह एक सामान्य शिकायत है।
केंद्रीय स्कोटोमा : जब घाव मैक्युला के केंद्र तक फैल जाता है, तो केंद्रीय दृष्टि क्षेत्र में कमी महसूस होती है।
दृष्टि में कमी : सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा या नववाहिकाओं की उच्च सक्रियता की अवधि में तेज़ी से बढ़ती है।

लक्षणों की प्रगति अपेक्षाकृत तेज़ होती है, और AMD के अन्य उपप्रकारों की तुलना में प्रारंभिक चरण से ही गंभीर दृष्टि हानि होने की संभावना अधिक होती है। यदि सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा स्पष्ट है, तो अचानक दृष्टि हानि हो सकती है, इसलिए दृष्टि समारोह को संरक्षित करने के लिए शीघ्र जांच और निदान महत्वपूर्ण है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले निष्कर्ष)

पश्च ध्रुव पर एकाधिक सॉफ्ट ड्रूज़न का समूह और रेटिकुलर स्यूडोड्रूज़न (RPD) आधारभूत निष्कर्ष के रूप में विशेषता हैं। RPD रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) के ऊपर स्थित जालीदार या बिंदीदार जमा होते हैं और RAP के पूर्ववर्ती घावों के रूप में महत्वपूर्ण माने जाते हैं ¹⁾।

सक्रिय चरण में निम्नलिखित निष्कर्ष देखे जाते हैं।

रेटिना की सतही रक्तस्राव और अंतरारेटिनल रक्तस्राव : पश्च ध्रुव पर थोड़ी से मध्यम मात्रा में रक्तस्राव होता है। विशेष रूप से स्टेज 1 में, नवजात वाहिकाओं के आसपास थोड़ी सतही रक्तस्राव देखा जाता है, जो गांठदार लाल बिंदुओं के रूप में दिखाई देते हैं।
सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा : RAP का एक विशिष्ट लक्षण, जो अन्य AMD उपप्रकारों की तुलना में अधिक गंभीर और जल्दी प्रकट होता है।
उपरेटिनल द्रव और सीरस रेटिनल डिटेचमेंट : स्टेज 2 और उसके बाद दिखाई देता है।
पिगमेंट एपिथेलियम डिटेचमेंट (PED) : उन्नत मामलों (स्टेज 3 और उसके बाद) में होता है। यह फाइब्रोवैस्कुलर PED या ड्रूज़न जैसे PED के रूप में होता है।

RAP के Yannuzzi 4-स्टेज वर्गीकरण पर आधारित नैदानिक निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं ³⁾।

स्टेज 1

अंतरारेटिनल नवजात वाहिकाएं : गहरे केशिका जाल में गांठदार लाल बिंदुओं के रूप में दिखाई देती हैं।

रेटिना की सतही रक्तस्राव : घाव के आसपास थोड़ी सतही रक्तस्राव।

सिस्टॉइड एडिमा : घाव के आसपास सिस्टॉइड एडिमा देखी जाती है।

FA निष्कर्ष : छोटी गांठदार अतिप्रतिदीप्ति (हॉट स्पॉट) दिखाता है।

IA निष्कर्ष : हॉट स्पॉट पाया जाता है, और लगभग 30% मामलों में रेटिना-रेटिना एनास्टोमोसिस (RRA) देखा जाता है।

OCT निष्कर्ष : ड्रूज़नॉइड PED (नरम ड्रूज़न के अनुरूप PED) और अंतरारेटिनल एडिमा पाई जाती है।

स्टेज 2

उपरेटिनल नवजात वाहिकाएं : वह चरण जब अंतरारेटिनल नवजात वाहिकाएं उपरेटिनल स्थान में फैल जाती हैं।

सीरस रेटिनल डिटेचमेंट : मैक्युला में सीरस रेटिनल डिटेचमेंट दिखाई देता है।

रक्तस्राव : रेटिना के अंदर और सतही रक्तस्राव के अलावा, उप-रेटिना रक्तस्राव भी देखा जा सकता है।

सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा : यह स्पष्ट हो जाता है और दृष्टि हानि बढ़ जाती है।

चरण 3

पिगमेंट एपिथेलियम डिटेचमेंट (PED) का सह-अस्तित्व : वह चरण जहां चरण 2 के निष्कर्षों में PED जुड़ जाता है।

FA निष्कर्ष : PED के केंद्र में अतिप्रतिदीप्ति दिखाई देती है, जो OCT पर RAP घावों से मेल खाती है।

bump sign : PED स्थल पर RPE के टूटने जैसा द्रव्यमान प्रतिबिंब (bump sign) देखा जाता है।

चरण 4

रेटिना-कोरॉइडल एनास्टोमोसिस (RCA) : अंतिम चरण जहां रेटिना नववाहिकाएं और कोरॉइडल नववाहिकाएं एनास्टोमोज होती हैं।

IA निष्कर्ष : RCA और RRA का पता लगाने में IA उपयोगी है, अतिप्रतिदीप्ति हॉट स्पॉट के रूप में दिखाई देती है।

घाव का निशान बनना : डिस्कॉइड निशान बनने पर केंद्रीय दृष्टि की अपरिवर्तनीय हानि होती है।

इमेजिंग निष्कर्ष

टाइप 3 MNV को ऑप्थाल्मोस्कोपी या फंडस फोटोग्राफी में देखना मुश्किल है, और इमेजिंग द्वारा पुष्टि आवश्यक है¹⁾। मुख्य जांच विधियां और निष्कर्ष नीचे संक्षेप में दिए गए हैं।

जांच	विशिष्ट निष्कर्ष
FA	हॉट स्पॉट (गांठदार अतिप्रतिदीप्ति), देर चरण में प्रचुर प्रतिदीप्ति रिसाव
IA (ICGA)	हॉट स्पॉट, RRA/RCA का दृश्य
OCT	बंप साइन, IRF, SRF, PED, सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा
OCTA	इंट्रारेटिनल और सबरेटिनल नववाहिकाओं का गैर-आक्रामक दृश्य

OCT RAP के चरण मूल्यांकन और उपचार प्रभावशीलता का मुख्य आधार है। बंप साइन RPE के ठीक ऊपर एक छोटा उभरा हुआ घाव है, जिसे टाइप 3 MNV के लिए अपेक्षाकृत विशिष्ट माना जाता है। OCT प्रारंभिक चरण से सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा दिखाता है, और रोग बढ़ने पर PED विकसित होता है¹⁾.

OCTA के B-स्कैन में, रेटिना की सतही वाहिकाओं से जुड़े इंट्रारेटिनल नववाहिकाओं को देखा जा सकता है, जो सबरेटिनल स्पेस या RPE के नीचे फैलते हैं¹⁾। RAP में रेटिना के अंदर नववाहिकाएं बनती हैं, इसलिए AMD में यह OCTA पर विशेष रूप से अच्छी तरह दिखाई देता है। बुजुर्ग रोगियों में जहां बार-बार एंजियोग्राफी मुश्किल है, OCTA द्वारा गैर-आक्रामक मूल्यांकन उपयोगी है¹⁰⁾.

रोग गतिविधि के संकेतक के रूप में IRF (इंट्रारेटिनल द्रव) और SRF (सबरेटिनल द्रव) का उपयोग किया जाता है। टाइप 3 MNV के घाव हमेशा फोविया में नहीं होते, इसलिए द्रव का सटीक मूल्यांकन करने के लिए पूरे मैक्युला या पूरे घाव को स्कैन करने की सिफारिश की जाती है¹⁾.

Q OCT में क्या दिखता है?

OCT में RPE के ठीक ऊपर एक गांठदार प्रतिध्वनि दिखती है जिसे ‘बंप साइन’ कहा जाता है, जो एक विशिष्ट निष्कर्ष है। सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा, इंट्रारेटिनल द्रव (IRF), सबरेटिनल द्रव (SRF), और पिगमेंट एपिथेलियम डिटेचमेंट (PED) भी देखे जाते हैं। OCTA के B-स्कैन में रेटिना की सतही वाहिकाओं से बंप साइन तक निरंतर रक्त प्रवाह संकेत दिखता है¹⁾। गतिविधि के मूल्यांकन के लिए IRF और SRF की उपस्थिति का उपयोग किया जाता है।

3. कारण और जोखिम कारक

RAP के मुख्य जोखिम कारक निम्नलिखित हैं:

उम्र : सबसे बड़ा जोखिम कारक। उम्र जितनी अधिक, जोखिम उतना अधिक।
लिंग : महिलाओं में अधिक सामान्य।
पश्च ध्रुव के मुलायम ड्रूज़न : मैक्युला क्षेत्र में बड़े मुलायम ड्रूज़न (व्यास ≥125 μm) का बहुतायत में होना, AMD की प्रगति का एक महत्वपूर्ण पूर्ववर्ती संकेत है¹⁾।
जालीदार छद्म ड्रूज़न (RPD) : इन्हें RAP के विकास से सबसे अधिक निकटता से जुड़े पूर्ववर्ती घाव के रूप में पहचाना जाता है। RPD सामान्य ड्रूज़न (RPE के नीचे) से भिन्न होते हैं, जो RPE के ऊपर स्थित जालीदार से बिंदीदार जमाव होते हैं, और टाइप 3 MNV और एट्रोफिक AMD की प्रगति के जोखिम कारक के रूप में व्यापक रूप से जाने जाते हैं¹⁾।
आनुवंशिक प्रवृत्ति : ARMS2 जीन बहुरूपता और CFH (पूरक कारक H) जीन बहुरूपता समग्र AMD की संवेदनशीलता में शामिल हैं¹¹⁾। बड़े पैमाने पर जीनोम-वाइड एसोसिएशन अध्ययनों ने पुष्टि की है कि ये जीन स्थान AMD विकास के जोखिम के प्रमुख निर्धारक हैं।
धूम्रपान : यह समग्र AMD के लिए एक जोखिम कारक है और सबसे महत्वपूर्ण संशोधनीय जोखिम कारक है। जापानी आबादी पर किए गए फुनागाटा अध्ययन, हिसायामा अध्ययन और नागाहामा अध्ययन में सभी ने धूम्रपान और AMD के बीच संबंध की सूचना दी है। हिसायामा अध्ययन में कहा गया है कि धूम्रपान की आदत से देर चरण AMD का विकास 4 गुना बढ़ जाता है¹²⁾।

द्विपक्षीय घटना की उच्च दर भी एक महत्वपूर्ण विशेषता है; यदि एक आंख में रोग पाया जाता है, तो दूसरी आंख की नियमित अनुवर्ती जांच अनिवार्य है। यदि दूसरी आंख में भी मुलायम ड्रूज़न या RPD पाए जाते हैं, तो विकास का जोखिम और भी अधिक बढ़ जाता है, जिसके लिए कम अंतराल पर विस्तृत जांच की आवश्यकता होती है।

लिंग अनुपात के संबंध में, समग्र नव संवहनी AMD में पुरुष अधिक होते हैं (पुरुष : महिला = 3 : 1), जबकि RAP महिलाओं में अधिक होता है। शुरुआत की आयु समग्र AMD के समान या थोड़ी अधिक होती है, जिसमें अधिकांश रोगी 70 वर्ष या उससे अधिक होते हैं।

उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन की प्रगति को धीमा करने के लिए, AREDS2 फॉर्मूला पूरक आहार का निरंतर सेवन अनुशंसित है। विशेष रूप से, संरचना में ल्यूटिन 10 मिलीग्राम, ज़ेक्सैंथिन 2 मिलीग्राम, विटामिन सी 500 मिलीग्राम, विटामिन ई 400 IU, जिंक 25 मिलीग्राम और कॉपर 2 मिलीग्राम शामिल है¹⁾। धूम्रपान AMD के जोखिम को काफी बढ़ा देता है, इसलिए धूम्रपान बंद करना महत्वपूर्ण है। लंबी श्रृंखला वाले ओमेगा-3 पॉलीअनसेचुरेटेड फैटी एसिड से भरपूर मछली और हरी पत्तेदार सब्जियों का सेवन बढ़ाने वाला आहार भी अनुशंसित है। नियमित रूप से नेत्र चिकित्सक से मिलें और एम्सलर ग्रिड से स्व-निगरानी जारी रखें।

Q यदि केवल एक आंख में रोग होता है, तो क्या दूसरी आंख में भी होगा?

RAP एक अत्यधिक उच्च द्विपक्षीय घटना दर वाला रोग है। भले ही केवल एक आंख प्रभावित हो, दूसरी आंख में भी इसके विकसित होने का जोखिम अन्य AMD उपप्रकारों की तुलना में अधिक होता है। एक आंख में रोग होने पर दूसरी आंख की नियमित विस्तृत जांच अनिवार्य है।

4. निदान और जांच के तरीके

निश्चित निदान के बिंदु

टाइप 3 MNV को ऑप्थाल्मोस्कोपी या फंडस फोटोग्राफी में देखना मुश्किल है, इसलिए निश्चित निदान के लिए कई इमेजिंग परीक्षणों को संयोजित करने वाला एक व्यवस्थित मूल्यांकन आवश्यक है¹⁾।

निदान प्रक्रिया इस प्रकार है।

नैदानिक संदेह : बुजुर्ग रोगियों में जिनमें दोनों आँखों में अनेक नरम ड्रूज़न और पश्च ध्रुव पर रेटिना रक्तस्राव हो, टाइप 3 MNV का संदेह करें।
OCT परीक्षण : प्रारंभिक अवस्था में सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा दिखाई देती है, और bump sign (RPE के टूटने जैसा द्रव्यमान प्रतिबिंब) मिलने पर इसकी प्रबल संभावना होती है। PED का जुड़ना रोग की प्रगति को दर्शाता है।
OCTA परीक्षण : B-स्कैन छवि में सतही रेटिना वाहिकाओं से bump sign की ओर जाने वाला निरंतर रक्त प्रवाह संकेत देखें। यह गैर-आक्रामक है और विशेष रूप से उन बुजुर्गों के लिए उपयोगी है जिनमें कंट्रास्ट परीक्षण कठिन होता है।
FA/ICGA परीक्षण : FA में गांठदार अतिप्रतिदीप्ति (हॉट स्पॉट) और देर से प्रचुर प्रतिदीप्ति रिसाव देखा जाता है। ICGA में हॉट स्पॉट के रूप में RRA/RCA दिखाई देता है, जो रोग अवस्था निर्धारण में सहायक होता है।

गतिविधि का आकलन मुख्यतः OCT पर आधारित होता है, जो IRF, SRF और sub-RPE द्रव की उपस्थिति का गैर-आक्रामक रूप से निर्धारण करता है ¹⁾। सीरस PED और रक्तस्रावी PED का अंतर OCT में सामग्री की चमक से किया जाता है: मध्यम चमक ड्रूज़न, कम चमक सीरस को इंगित करती है।

विभेदक निदान

मैक्यूलर टेलैंजिएक्टेसिया टाइप 2 (MacTel type 2) से विभेदक निदान

MacTel टाइप 2, RAP की तरह मैक्युला में घाव उत्पन्न करता है और उपरेटिनल नववाहिकीकरण से जटिल हो सकता है, इसलिए विभेदक निदान महत्वपूर्ण है ⁵⁾।

विभेदक बिंदु	RAP (टाइप 3 MNV)	MacTel type 2
शुरुआत की आयु	वृद्ध (अक्सर 70 वर्ष से अधिक)	मध्यम आयु (50-60 वर्ष)
पृष्ठभूमि निष्कर्ष	अनेक नरम ड्रूज़न और RPD	फोविया के टेम्पोरल रेटिना पारदर्शिता में कमी
OCT	bump sign, PED, सिस्टॉइड एडिमा	एलिप्सॉइड ज़ोन दोष, रेटिनल कैविटी (बिना मोटाई के)
प्रगति की गति	तेज़ (मुख्यतः रिसाव/रक्तस्राव)	धीमी (मुख्यतः रेटिनल शोष)

MacTel टाइप 2 में, राइट-एंगल्ड वेन्यूल (छोटी शिराएँ जो समकोण पर मुड़कर रेटिना की गहरी परतों में जाती हैं) और क्रिस्टलिन जैसे जमाव विशिष्ट निष्कर्ष हैं। रेड-फ्री इमेज (विशेष रूप से कॉन्फोकल ब्लू लाइट रिफ्लेक्टेंस) में मैक्युला में एक रिंग या क्षैतिज अंडाकार उच्च-परावर्तन दिखता है, जो शुरुआती चरणों से देखा जाता है, इसलिए निदान में उपयोगी है ⁵⁾। इसके अलावा, OCT में रेटिना के मोटे होने के बिना रेटिनल कैविटी (retinal cavity) विशिष्ट है, और प्रगति पर बाहरी परत लैमेलर होल या मैक्युलर होल बन सकते हैं ⁵⁾।

दूसरी ओर, RAP में IA पर हॉट स्पॉट और सॉफ्ट ड्रूज़न का समूहन होता है, और OCT में बंप साइन और सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा प्रमुख होते हैं, जो MacTel से स्पष्ट रूप से अलग करते हैं। MacTel मुख्यतः रेटिनल शोष के साथ धीरे-धीरे बढ़ता है, जबकि RAP में रिसाव और रक्तस्राव प्रमुख होते हैं और तेज़ी से बढ़ता है।

पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी (PCV) से विभेदक निदान

PCV में IA पर पॉलीपॉइड घाव (गांठदार अतिप्रतिदीप्ति) और असामान्य संवहनी नेटवर्क (branching vascular network) दिखते हैं, और OCT में आंतरिक कम-प्रतिध्वनि गुहा के साथ तीव्र RPE उभार विशिष्ट है ¹⁾। फंडस फोटोग्राफ में नारंगी-लाल उभरे हुए घाव देखे जाते हैं। RAP में IA पर हॉट स्पॉट प्रमुख होता है और सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा सामने आती है, जिससे अंतर किया जाता है। PCV में अक्सर कोरॉइड का मोटा होना (पैकीकोरॉइड) होता है, जबकि RAP में पृष्ठभूमि में सॉफ्ट ड्रूज़न और RPD का समूहन होता है।

विशिष्ट AMD (टाइप 1 और 2 MNV) से विभेदक निदान

विशिष्ट AMD में कोरॉइड से उत्पन्न नव संवहन प्रमुख होता है। टाइप 1 MNV RPE के नीचे होता है और OCT में डबल लेयर साइन दिखाता है। टाइप 2 MNV RPE के ऊपर (सबरेटिनल स्पेस) में होता है, और OCT में सबरेटिनल मध्यम-परावर्तन द्रव्यमान के रूप में पाया जाता है ¹⁾। RAP में रेटिनल वाहिकाओं से उत्पन्न नव संवहन रेटिना के अंदर होता है, इसलिए शुरुआती चरणों में सिस्टॉइड मैक्युलर एडिमा और बंप साइन दिखते हैं, जो अंतर करने में मदद करते हैं। इसके अलावा, RAP अक्सर द्विपक्षीय होता है और सॉफ्ट ड्रूज़न के बहुतायत से जुड़ा होता है।

5. मानक उपचार

एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (प्रथम पंक्ति)

नव संवहनी AMD के लिए प्रथम पंक्ति का उपचार एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन है ¹⁾। टाइप 3 MNV के लिए भी सभी एंटी-VEGF दवाओं ने दृश्य तीक्ष्णता में सुधार दिखाया है।

वर्तमान में, नव संवहनी AMD के लिए उपलब्ध एंटी-VEGF दवाएं इस प्रकार हैं ¹⁾।

रैनिबिज़ुमैब (ल्यूसेंटिस/रैनिबिज़ुमैब BS) : MARINA परीक्षण में, 24 महीनों में शैम समूह में 14.9 अक्षरों की दृष्टि हानि हुई, जबकि मासिक रैनिबिज़ुमैब समूह में 6.6 अक्षरों का सुधार हुआ ¹⁴⁾। ANCHOR परीक्षण में भी PDT समूह पर श्रेष्ठता दिखाई गई ¹⁵⁾।
एफ्लिबरसेप्ट 2 मिग्रा (आइलिया) : VIEW 1/2 परीक्षणों में, प्रेरण चरण में 3 खुराक के बाद हर 8 सप्ताह में दी जाने वाली खुराक ने मासिक रैनिबिज़ुमैब की तुलना में दृष्टि बनाए रखने में गैर-हीनता दिखाई ⁶⁾।
ब्रोलुसिज़ुमैब 6 मिग्रा (बीओव्यू) : HAWK/HARRIER परीक्षणों में, प्रेरण चरण में 3 खुराक के बाद हर 8-12 सप्ताह में दी जाने वाली खुराक ने एफ्लिबरसेप्ट की तुलना में दृष्टि सुधार में गैर-हीनता दिखाई, और केंद्रीय रेटिना मोटाई में कमी में श्रेष्ठता पाई गई ⁷⁾।
फैरिसिमैब (वैबिस्मो) : VEGF और एंजियोपोइटिन-2 के विरुद्ध द्विविशिष्ट एंटीबॉडी। TENAYA/LUCERNE परीक्षणों में, प्रेरण चरण में 4 खुराक के बाद हर 8-16 सप्ताह में दी जाने वाली खुराक ने एफ्लिबरसेप्ट के साथ गैर-हीनता दिखाई ⁸⁾।

प्रशासन विधि

प्रेरण चरण में प्रति माह एक बार, सामान्यतः लगातार 3 खुराकें (फैरिसिमैब के लिए 4) दी जाती हैं, जिससे दृष्टि में सुधार होता है ¹⁾।

अनुरक्षण चरण में प्रशासन के निम्नलिखित विकल्प हैं।

निश्चित खुराक विधि : नैदानिक परीक्षणों में उपयोग की जाने वाली विधि। नियमित अंतराल (जैसे हर 8 सप्ताह) पर खुराक दी जाती है।
आवश्यकतानुसार खुराक विधि (PRN) : प्रति माह अनुवर्ती जांच की जाती है और केवल रोग सक्रियता दिखने पर ही खुराक दी जाती है। हालांकि, दीर्घकालिक रूप से PRN विधि से दृष्टि में गिरावट की सूचना मिली है ^{1, 13)}।
ट्रीट-एंड-एक्सटेंड (T&E) विधि : रोग सक्रियता के अनुसार खुराक अंतराल को धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है, जो वर्तमान में सबसे अनुशंसित अनुरक्षण चिकित्सा है। मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि यह मासिक खुराक के समान दृष्टि सुधार बनाए रखता है और PRN विधि से बेहतर दृष्टि परिणाम देता है ¹⁾।

जापानी रोगियों पर किए गए ALTAIR परीक्षण में, एफ्लिबरसेप्ट के T&E विधि (हर 2 या 4 सप्ताह में अंतराल समायोजन) द्वारा 96 सप्ताह तक दृष्टि और रेटिना मोटाई में सुधार बनाए रखने की सूचना दी गई ⁹⁾। T&E विधि को कब तक जारी रखना है, इस पर कोई सहमति नहीं है; यह रोगी की स्थिति और सामाजिक परिस्थितियों के आधार पर तय किया जाता है ¹⁾।

उपचार के दौरान रोग सक्रियता का मूल्यांकन

उपचार प्रभावशीलता के आकलन के लिए OCT मुख्य उपकरण है। MNV के आसपास द्रव (IRF, SRF, उप-RPE द्रव) का बने रहना या पुनः प्रकट होना सक्रियता का संकेत है ¹⁾। टाइप 3 MNV में रेटिना के अंदर नव संवहनीकरण हमेशा फोविया तक सीमित नहीं होता, इसलिए पूरे मैक्युला या पूरे घाव को स्कैन करके मूल्यांकन करने की सिफारिश की जाती है।

दवा परिवर्तन

यदि उपचार के दौरान प्रभाव कम हो (उपचार-प्रतिरोधी मामले) या प्रभाव कमजोर हो जाए (प्रतिरोध का विकास), तो दूसरी एंटी-VEGF दवा पर स्विच करना प्रभावी हो सकता है ¹⁾। RAP एक ऐसा प्रकार है जो उपचार-प्रतिरोध दिखाने की प्रवृत्ति रखता है, इसलिए खराब प्रतिक्रिया पर जल्दी स्विच करना महत्वपूर्ण है। उपचार के बोझ को ध्यान में रखते हुए भी दवा बदलने पर विचार किया जा सकता है।

फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT)

टाइप 3 MNV के लिए अकेले PDT की वर्तमान में अनुशंसा नहीं की जाती है ¹⁾। एंटी-VEGF के प्रति प्रतिरोधी मामलों में PDT के संयोजन पर विचार किया जा सकता है, लेकिन लंबे समय में PDT मैक्यूलर एट्रोफी को बढ़ा सकता है। पतली कोरॉइड वाले या पहले से मैक्यूलर एट्रोफी वाले मामलों में इसे टालना वांछनीय है ¹⁾।

PDT के संयोजन में नुस्खा इस प्रकार है:

वर्टेपोर्फिन (विसुडाइन) : 6 mg/शरीर सतह क्षेत्र (m²) 10 मिनट में अंतःशिरा द्वारा
लेज़र विकिरण : इंजेक्शन शुरू होने के 15 मिनट बाद (689 nm, 600 mW/cm², 83 सेकंड)
विकिरण क्षेत्र : कंट्रास्ट निष्कर्षों के आधार पर घाव का अधिकतम व्यास + 1,000 μm का स्पॉट आकार
एंटी-VEGF संयोजन का समय : PDT से 1 सप्ताह पहले या PDT के उसी दिन (प्रकाश-संरक्षित) दिया जाए
पश्चात प्रबंधन : उपचार के बाद 2 दिनों तक सीधी धूप से बचाव आवश्यक है

दीर्घकालिक प्रबंधन

नव संवहनी AMD का पूर्ण इलाज वर्तमान में संभव नहीं है; उचित उपचार और दीर्घकालिक प्रबंधन के बिना अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि होती है ¹⁾। RAP को विशेष रूप से निम्नलिखित बिंदुओं पर दीर्घकालिक ध्यान देने की आवश्यकता है:

MNV की सक्रियता शांत होने पर भी लंबे समय में पुनरावृत्ति हो सकती है
बार-बार रिसाव से एट्रोफिक परिवर्तन या रेशेदार निशान हो सकते हैं। लंबे समय में रेटिनल एट्रोफी (भौगोलिक एट्रोफी) आसानी से होती है, जो अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि का मुख्य कारण है
दूसरी आंख में भी उच्च दर पर MNV विकसित होता है

गंभीर दृश्य हानि होने पर, आवर्धक चश्मा या आवर्धक पठन उपकरणों के साथ कम दृष्टि देखभाल पर सक्रिय रूप से विचार करें। चूंकि नव संवहनी AMD का पूर्ण इलाज संभव नहीं है, रोगी की सामाजिक स्थिति और दूसरी आंख की स्थिति को ध्यान में रखते हुए, रोगी के साथ एक स्थायी प्रबंधन योजना साझा करना वांछनीय है ¹⁾।

ब्रोलुसिज़ुमैब (बेओव्यू) में अन्य एंटी-VEGF दवाओं की तुलना में रेटिनल वैस्कुलाइटिस और रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन सहित इंट्राओकुलर सूजन की रिपोर्ट अधिक होती है। उपयोग करते समय, इंट्राओकुलर सूजन का शीघ्र पता लगाने और उसके अनुसार प्रतिक्रिया करने का प्रयास करना चाहिए¹⁾।
RAP में उपचार के प्रति प्रतिक्रिया के बाद भी पुनरावृत्ति दर अधिक होती है। नियमित OCT द्वारा गतिविधि का मूल्यांकन जारी रखना और पुनरावर्तन के संकेतों को नज़रअंदाज़ न करना महत्वपूर्ण है।
द्विपक्षीय रोग होने के कारण, लक्षण रहित दूसरी आँख की भी नियमित रूप से जाँच करना आवश्यक है।
PDT से मैक्यूलर एट्रोफी बढ़ने का जोखिम होता है, इसलिए कोरॉइडल पतलेपन या पहले से मौजूद एट्रोफी के मामलों में सावधानीपूर्वक संकेत का निर्धारण करना चाहिए¹⁾।

Q कितने इंजेक्शन की आवश्यकता है?

व्यक्तिगत अंतर बहुत होते हैं, लेकिन प्रेरण चरण में तीन (फ़ारिसिमैब के लिए चार) लगातार खुराकों के बाद, treat-and-extend विधि द्वारा खुराक अंतराल को समायोजित किया जाता है¹⁾। RAP अन्य AMD उपप्रकारों की तुलना में उपचार के प्रति अधिक प्रतिरोधी होता है और कई इंजेक्शनों की आवश्यकता हो सकती है। जापानी रोगियों पर किए गए ALTAIR परीक्षण में 96 सप्ताह तक उपचार प्रभाव के रखरखाव की पुष्टि हुई⁹⁾। फ़ारिसिमैब जैसी नई दवाओं के साथ, अधिकतम 16 सप्ताह के अंतराल पर रखरखाव उपचार संभव है, जिससे उपचार का बोझ कम होने की उम्मीद है⁸⁾।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

नववाहिका उत्पत्ति का स्रोत

RAP का सार रेटिना की गहरी केशिका जाल से उत्पन्न होने वाली इंट्रारेटिनल नववाहिका है। यही कारण है कि इसे ‘टाइप 3 MNV’ नाम दिया गया, और इसका उत्पत्ति तंत्र कोरॉइड से उत्पन्न होने वाले टाइप 1 और टाइप 2 MNV से मौलिक रूप से भिन्न है¹⁾।

MNV वर्गीकरण में टाइप 3 MNV की स्थिति इस प्रकार है:

टाइप 1 MNV : RPE के नीचे स्थित कोरॉइडल मूल की नववाहिका (ऑकल्ट CNV के अनुरूप)
टाइप 2 MNV : RPE के ऊपर (सबरेटिनल स्पेस में) स्थित कोरॉइडल मूल की नववाहिका (क्लासिक CNV के अनुरूप)
टाइप 3 MNV : रेटिनल वाहिकाओं से उत्पन्न नववाहिका (RAP)¹⁾

पूर्ववर्ती घाव और RAP निर्माण की प्रक्रिया

नरम ड्रूज़न का समूहन और RPD पूर्ववर्ती घावों के रूप में महत्वपूर्ण हैं। RPD सामान्य ड्रूज़न (RPE के नीचे स्थित जमा) से भिन्न होते हैं, ये RPE के ऊपर स्थित त्रिकोणीय आकार के जमा होते हैं। OCT में, ये RPE सतह से रेटिना की ओर उभरे हुए आकार के रूप में दिखाई देते हैं, और कुछ एलिप्सॉइड ज़ोन को पार करके बाहरी सीमा झिल्ली तक पहुँचते हैं। RPD एट्रोफिक AMD और टाइप 3 MNV (RAP) से निकटता से संबंधित हैं, और RAP के विकास के पूर्वानुमान कारक के रूप में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण माने जाते हैं ¹⁾।

RPD और नरम ड्रूज़न के संचय की पृष्ठभूमि में, RPE और फोटोरिसेप्टर की शिथिलता बढ़ती है। पुरानी हाइपोक्सिक स्थिति में, VEGF सहित एंजियोजेनिक प्रमोटर कारक उत्पन्न और संचित होते हैं, और गहरे केशिका जाल से नव संवहनी अंकुरण प्रेरित होता है। नव संवहनी निम्नलिखित चरणों में धीरे-धीरे बढ़ता है।

चरण 1: गहरे केशिका जाल के भीतर नव संवहनी गठन (इंट्रारेटिनल नव संवहनी)
चरण 2: उपरेटिनल स्थान में विस्तार
चरण 3: वर्णक उपकला पृथक्करण की जटिलता
चरण 4: कोरॉइडल नव संवहनी के साथ एनास्टोमोसिस गठन (रेटिना-कोरॉइडल संवहनी एनास्टोमोसिस)

विकास मार्गों पर चर्चा

2001 में Yannuzzi और सहकर्मियों की मूल रिपोर्ट में रेटिना से कोरॉइड की ओर बढ़ने का एक मॉडल प्रस्तावित किया गया था ³⁾। हालांकि, हाल के वर्षों में, OCT की प्रगति के साथ, कोरॉइडल पक्ष से नव संवहनी शुरू होकर रेटिना वाहिकाओं के साथ एनास्टोमोसिस बनाने के रूप भी रिपोर्ट किए गए हैं। Freund और सहकर्मी रेटिना-कोरॉइडल संवहनी एनास्टोमोसिस उत्पन्न करने वाले नव संवहनी को ‘टाइप 3 नव संवहनी’ कहते हैं और मानते हैं कि चरण वर्गीकरण आवश्यक नहीं है ⁴⁾।

वर्तमान में, निम्नलिखित तीन मार्गों की कल्पना की गई है।

रेटिना वाहिकाएँ → रेटिना की बाहरी परत → RPE → कोरॉइड (शास्त्रीय मार्ग)
कोरॉइडल नव संवहनी → RPE → रेटिना (प्रतिगामी मार्ग)
दोनों दिशाओं से द्विदिशीय प्रगति

किसी भी मार्ग में, RPE और फोटोरिसेप्टर की क्षति VEGF उत्पादन में वृद्धि का प्रारंभिक बिंदु है। एक बार रेटिना-कोरॉइडल एनास्टोमोसिस पूरा हो जाने पर, उपचार प्रतिरोध और बढ़ जाता है और रेशेदार निशान की ओर प्रगति तेज हो जाती है, इसलिए जितनी जल्दी हो सके नव संवहनी गतिविधि को दबाना महत्वपूर्ण है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

फैरिसिमैब के दीर्घकालिक परिणाम

TENAYA और LUCERNE परीक्षणों के दो वर्षों के परिणामों (Khanani एट अल. 2024 रिपोर्ट) में, फैरिसिमैब (एंटी-VEGF/एंटी-Ang-2 द्विविशिष्ट एंटीबॉडी) ने एफ्लिबरसेप्ट 2 मिलीग्राम की तुलना में दृश्य और शारीरिक परिणामों में गैर-हीनता बनाए रखी, और लगभग आधे रोगियों ने 16 सप्ताह तक के अंतराल पर रखरखाव उपचार प्राप्त किया ⁸⁾। Ang-2 के अवरोध द्वारा संवहनी स्थिरीकरण और स्त्राव दमन के सहक्रियात्मक प्रभाव की उम्मीद है।

एफ्लिबरसेप्ट 8 मिलीग्राम उच्च खुराक फॉर्मूलेशन

एफ्लिबरसेप्ट 8 मिलीग्राम (उच्च खुराक फॉर्मूलेशन) मौजूदा 2 मिलीग्राम फॉर्मूलेशन की तुलना में अधिक सांद्र है, और PULSAR परीक्षण में 16 से 20 सप्ताह तक के अंतराल पर रखरखाव उपचार का अध्ययन किया जा रहा है ²⁾। RAP जैसे कई इंजेक्शन की आवश्यकता वाले रोग प्रकारों में, इंजेक्शन अंतराल के बढ़ने से उपचार के बोझ में कमी की उम्मीद है।

OCTA द्वारा अनुवर्ती में प्रगति

OCTA एक गैर-आक्रामक तकनीक है जो रेटिना में नव संवहनी गतिविधि का मूल्यांकन कर सकती है, और इसका नैदानिक परिचय तेजी से बढ़ रहा है ¹⁰⁾। RAP, जिसमें रेटिना के भीतर नव संवहनी होते हैं, OCTA द्वारा चित्रण के लिए उपयुक्त है, और यह उन बुजुर्ग रोगियों के लिए एक विकल्प के रूप में उम्मीद की जाती है जिनके लिए बार-बार कंट्रास्ट परीक्षण कठिन होते हैं। भविष्य में, OCTA के मात्रात्मक विश्लेषण द्वारा उपचार निर्णय एल्गोरिदम का विकास एक चुनौती है।

जीन-आधारित व्यक्तिगत उपचार और रोकथाम रणनीतियाँ

ARMS2 और CFH जीन बहुरूपताओं के आधार पर रोग विकास के जोखिम स्तरीकरण और व्यक्तिगत उपचार रणनीतियों पर अनुसंधान प्रगति पर है ¹¹⁾। जीन प्रोफाइल के अनुसार उपचार चयन और निवारक हस्तक्षेप का कार्यान्वयन भविष्य की चुनौतियाँ मानी जाती हैं। मध्यवर्ती AMD के चरण में उच्च आनुवंशिक जोखिम वाले रोगियों की पहचान करके और प्रारंभिक उपचार हस्तक्षेप करके दृश्य पूर्वानुमान में सुधार की संभावना तलाशी जा रही है।

सबमैक्यूलर हेमेटोमा के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप

RAP सहित नव संवहनी AMD में, बड़े पैमाने पर सबमैक्यूलर रक्तस्राव से तीव्र दृष्टि हानि हो सकती है। प्रारंभिक चरण में, इंट्राविट्रियल गैस इंजेक्शन (SF6 या C3F8 0.3-0.5 mL इंजेक्शन + लापरवाह स्थिति) या विट्रेक्टॉमी द्वारा हेमेटोमा स्थानांतरण दृष्टि सुधार में प्रभावी हो सकता है। ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर (tPA) के सहवर्ती उपयोग का भी प्रयास किया गया है, लेकिन संकेतों के लिए और अध्ययन की आवश्यकता है ¹⁾।

8. संदर्भ

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